腮腺混合瘤

腮腺多形性腺瘤（pleomorphic）又名混合瘤，是唾液腺中最常见的良性肿瘤。具有以下临床特点：1）好发于30～50岁，女性多于男性；2）生长速度缓慢,触诊发现肿物表面光滑或呈结节状,与周围组织界限清楚,与皮肤或基底组织无粘连,活动度可,无明显压痛,质地中等硬；3）可囊性变:当肿块出现明显分层,触诊发现其间有较软的结节时,应考虑囊性变的可能；4）有恶变倾向:当肿块突然生长迅速,并与周围组织粘连而固定,甚至出现疼痛或面神经麻痹等症状时,应考虑恶变的可能性。  腮腺多形性腺瘤治疗以手术切除为主，因为多形性腺瘤很多没有完整包膜，因此不能作单纯肿瘤切除，可作部分腮腺切除，以减少局部凹陷以及味觉－出汗综合症等并发症的发生。

腮腺手术是腮腺肿瘤的常规治疗方法。在行腮腺手术之后出现面部尤其是耳垂周围麻木的情况属于正常的，因为手术会损伤很多皮下的神经导致出现耳朵麻木感，有的时候血运也会受到影响。传统的腮腺肿瘤切除术，重点强调的是面神经的保护，一般不单独解剖保护耳大神经，在手术进程中，容易切断、牺牲耳大神经主干及各分支，导致术后患者耳垂及耳周麻木。枕小神经耳大神经、颈横神经、锁骨上神经等等众多神经，随着现在认识的加深，在这个过程中医生也加重了对耳大神经的保护，这种腮腺手术后麻木的发生也在逐渐降低。但是一些患者肿瘤生长的部位就在耳大神经的走行区，例如腮腺下级的肿瘤，或者靠近外耳道，耳前区的肿瘤必须要牺牲耳大神经才有可能将肿瘤连同部分腮腺组织一并做完整切除。耳大神经来源于颈丛神经，为颈浅丛神经的最大分支。该神经由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜后，在胸锁乳突肌浅面，向前上斜行到胸锁乳突肌前缘后，在腮腺筋膜表面与颈阔肌深面之间行走。耳大神经是感觉神经，负责耳廓后下部分、乳突区、腮腺-咬肌区下半部分的感觉。当出现耳周皮肤的麻木，可以进行以下的处理（1）可以进行按摩，反复的揉搓耳前耳后还有耳廓周围，促进耳部的血液循环，能够有效的减轻耳朵麻木的情况，（2）同时也可以口服一些改善循环，营养神经类的药物，比如说银杏叶提取物片、胞磷胆碱钠胶囊或者是甲钴胺分散片，都能够有效缓解术后不适的症状。积极处理之后病情应该就会有明显的改善，手术之后需要定期的到医院去复查，同时需要合理的作息，这样有利于疾病的恢复。

头颈部肿瘤主要涵盖以下六个解剖部位的肿瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉，大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺），甲状腺。包括良性肿瘤及恶性肿瘤，其中良性肿瘤对身体健康危害较小，根据解剖部位细胞组成不同可以形成囊肿、腺瘤、神经鞘瘤、乳头状瘤等多种形式的良性肿块，由于良性肿瘤难以通过药物根除，往往逐渐增大，有些肿块还有逐步恶变的倾向，往往也需要择期手术治疗（非紧急手术，可以挑相对方便的时间尽早手术治疗即可）。 头颈部恶性肿瘤种类繁杂，但大多数为鳞状细胞癌，简称鳞癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉部），大涎腺恶性肿瘤类型及恶性程度多样（常见类型有粘液表皮样癌、腺样囊性癌等），甲状腺恶性肿瘤最常见为乳头状癌（其余还有滤泡癌、髓样癌、未分化癌等），少数为淋巴瘤、软组织肉瘤等。 由于分类众多，每个癌种又有不同的分期和优缺点各异的治疗方案，即使专业的医生选择治疗方案有时也会犹豫，让患者自行选择就更加困难了。笔者在诊治许多的头颈肿瘤患者的过程中，也确实能够感觉到这种难处，在此就头颈部最常见的鳞状细胞癌（以下简称“头颈部鳞癌”）治疗方案向大家做简要的介绍，便于有需要的患者朋友能够选择最适合自己的治疗方案。 头颈部鳞癌主要位于口鼻咽喉处，与面颈部外形、言语、呼吸、吞咽功能密切相关，且邻近颈部重要血管神经，不仅威胁生命健康，也严重影响生活质量。 目前主要的治疗方案为手术、放疗、化疗，以及近年兴起的靶向及免疫治疗。每种治疗都有其优缺点，手术治疗是最经典的治疗方式，尽管手术有一定程度的创伤，对于晚期肿瘤往往大范围的切除会牺牲重要器官功能，但是度过手术后短期的风险期后，大多数患者的恢复过程会逐渐稳定。放疗也是非常重要的治疗方式，不同于手术的切除，放射线可以比较精准的定位在肿瘤上发挥“隔山打牛”的作用，对于患者头颈部的功能保留很有优势，特别是鼻咽癌对于放疗非常敏感，国内外均作为首选的治疗方式；但是放疗难免对于周围的正常组织也有破坏，甚至很长时间后有放射线诱发新的肿瘤的风险；另外有的肿瘤对于放疗不敏感，肿瘤复发后由于放射线对周围组织的损害和瘢痕形成，再手术的风险和并发症会高很多。化疗由于难以通过药物根除头颈部鳞癌，目前主要用于配合晚期患者手术或者放疗的综合治疗。此外还有之前提到的靶向及免疫治疗，可以近似理解为新型的化疗（都属于药物治疗），由于疗效及副反应还缺乏充足的应用经验，目前也仅应用于晚期患者综合治疗或者常规治疗手段失败后的挽救治疗。 对于早期头颈部鳞癌，一般单纯手术或者单纯放疗即可达到根治性的治疗效果，不需要综合治疗增加治疗费用及副作用。早期肿瘤范围一般比较小，手术切除如果不会带来重要功能影响的话，一般首选手术治疗，优点是切除范围清晰，根治效果好，远期的后遗症比较少，治疗周期短（根治性放疗一般需要6-7周治疗时间，费用一般也远高于手术治疗）。尤其对于部分咽喉部早期肿瘤的患者，可以采取经口激光或者经口机器人微创手术的方式，获得快速康复和较高的生活质量。 对于晚期鳞癌患者，由于肿瘤发展快、生存率低、器官功能保留困难，一般均采取综合治疗的方案，以获得更长的生存时间和更高的生活质量。经常采取的模式是诱导化疗缩小肿瘤后，进行保留重要器官功能的手术治疗，然后再追加术后放疗或放化疗（具体根据术后病理报告决定是否添加术后化疗）。对于大手术对器官功能毁损严重（如全喉切除不能正常发声）、患者保留功能意愿强烈的情况，也可以选择同步放化疗（放疗过程中穿插数次化疗），在口咽癌、下咽癌等肿瘤中也可以获得和大手术接近的生存时间（一般会略低些），但是大概率能获得更高的生活质量。 其实，在不考虑治疗时间、治疗费用等社会因素的情况下，头颈部鳞癌的治疗往往是生存时间和生活质量的一种博弈。在这里，作为一个头颈肿瘤外科医生，我们一定是先强调生存时间，没有生存时间作为基础，提高生活质量就是空谈，正如古语云“留得青山在，不怕没柴烧”，所以一定是先争取“活得长”，后讲究“活得好”。 综上所述，对于头颈部肿瘤，我们首选的方案最好是在现有条件下选择根治效果最好的，尽可能地保留头颈部重要器官的功能，以达到“生存”和“质量”的双重获益。在选择肿瘤外科治疗时，我们往往会考虑生存、功能、美观三要素，但一定是生存＞功能＞美观，微创技术和美容切口均非难事，但前提是能达到和大手术相似的效果，切勿舍本逐末，否则得不偿失。 最后，我们对于咽喉头颈部的不适，尤其是2-4周不能缓解的，要及时重视并于正规医院就诊。“早发现、早诊断、早治疗”，才能获得头颈肿瘤治疗的最佳效果。

我们前期专门做过两期内容，分别为《为什么口腔癌手术后还可能复发》及《肿瘤专家谈肿瘤之腮腺篇》，里面分别介绍了口腔癌术后存在复发的原因及腮腺肿瘤相关知识（包括临床表现，诊断，治疗方法）。在此基础上，我们了解了腮腺肿瘤的相关内容及存在复发的可能性。那么，这期我们主要谈谈腮腺肿瘤一旦复发了应如何处理。其实，腮腺肿瘤无论是良性的还是恶性的，都存在复发的可能性，只是恶性肿瘤复发的几率更高，处理起来也更加棘手。其中，多形性腺瘤是腮腺肿瘤最常见的一种类型，由于其包膜外不完整及包膜外生长等特性易复发，此外，血管瘤、腺淋巴瘤、腮腺恶性肿瘤均存在一定程度复发率。腮腺肿瘤术后的患者应定期至医院进行复诊复查，及早的发现问题并解决。一旦怀疑复发，应先行B超及CT检查。对于明确复发的患者，应到当地医院或上级医院进行诊治。目前，针对腮腺复发性肿瘤，其首要治疗方法为手术治疗，根据肿瘤部位（位于浅叶）、术中冰冻结果（良性病变）多采用肿瘤及腮腺浅叶切除术；位于深叶者建议腮腺全切术；恶性病变建议扩大切除并行淋巴结清扫术，术后辅助放射治疗；病变侵犯面神经，术中可切除神经，并行神经移植术。

(1) 腮腺的主要功能是什么? 腮腺主三大唾液腺之一，要功能是分泌唾液，俗称口水。 2、腮腺术后饮食指导: 1）禁食辛辣刺激、过酸、过甜食物(包括水果)，清淡为主，避免食荤腥较重食物。荤腥较重食物:目的使残留体萎缩，预防术后积液或涎瘘的发生。腮腺的最大功能是分泌唾液(口水)，我们吃饭或看到别人吃美味食物或者较酸的食物时，往往会忍不住分泌口水，由于我们腮腺刚做完手术，局部还未完全愈合，分泌的口水可能会往外走，而不往口腔内流，最终影响伤口愈合。所以，术后饮食注意很重要，不仅自己不能吃，家属也不能当着患者吃，甚至做饭的气味都会影响，患者日常饮食中放一点点盐就可以了，不要放味精等调味料，比如蒸鸡蛋少放一点盐都是可以的。总之，会刺激患者分泌口水的事情都少做。 2）健侧咀嚼: 术后嘱托患者用健侧咀嚼，减轻伤口张力。 3）进食软食:减少因用力咀嚼而增加的伤口张力。同时咀嚼过硬的也会引起唾液分泌。 4）总之，腮腺肿瘤术后患者饮食非常重要！！ 特别对于平时食欲比较好的人来说更要注意。如果您术后突然发现伤口处鼓了一个小包，不要太紧张，很可能是局部唾液(口水)积聚，至门诊抽出并之后局部配合加压大部分可恢复正常。对于少部分患者，我们最终也有治疗方法，选择小剂量放疗控制顽固的涎漏 3、腮腺术后为什么要使用弹力套加压? 1）流出伤口内的渗出物:通俗说就是刚手术完，术区肯定会有或多或少液体分泌如果液体不能顺利的流出而滞留于伤口内，就会影响伤口愈合。 2）压迫残留腺体促进其萎缩:腮腺的最大功能是分泌唾液，我们吃饭或看到别人吃美味食物或者较酸的食物时，往往会忍不住分泌口水，由于我们腮腺刚做完手术，局部还未完全愈合，分泌的口水可能会往外走，而不往口腔内流，最终影响伤口愈合，形象地讲就是头套加压可以抑制局部口水往外走了。 3）压迫行使腮腺手术时翻起的肌皮瓣使之与内部创面贴合，利于伤口恢复。通俗说，手术时，肿瘤周围的皮是要掀起来以保证肿瘤彻底切除，手术结束我们会复位回去，加压可以使掀起来的这块皮和底下组织更好的贴合，以利于伤口愈合。同时，部分患者肿瘤切除范围较大，术后局部肿瘤被切掉之后，可能会有一个空腔(即原来肿瘤所占据的位置)，加压有利于消除这个空腔。 为便于患者理解，本文用词较口语化，最终解释权以医嘱为准

腮腺肿瘤是口腔颌面部常见的肿瘤之一，具有独特的临床病理特征。其中，腮腺淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelial-like carcinoma） 是一种较罕见的原发性涎腺恶性肿瘤，占涎腺所有恶性肿瘤的0.3%~0.4％。淋巴上皮瘤样癌是分化差的鳞状细胞癌或组织学未分化的癌，伴有明显的反应性淋巴细胞浆细胞浸润，其形态与未分化的鼻咽癌相似。 腮腺淋巴上皮瘤样癌由浸润性生长的肿瘤性上皮和淋巴样组织间质构成。肿瘤来源于导管上皮。肿瘤细胞表达 CK、EMA、CEA 等，具有导管上皮细胞特征，同时在超微结构中，肿瘤细胞有桥粒结构和较多的弹力纤维等上皮细胞特征。镜下，瘤组织在淋巴样的背景中呈片状、岛状、索条状分布，间质中有丰富的淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成淋巴滤泡。 发病机制与地域、种族及EB病毒感染等因素相关。在流行地区90%以上与EB病毒相关。EB病毒感染在肿瘤发生发展中有着重要的影响，其可能机制为宿主感染EB病毒后，EB病毒基因通过与宿主基因整合，抑制宿主体内抑癌基因的表达，使得正常细胞修复及清除功能丧失；同时病毒基因产物 LMP1 作为肿瘤坏死因子受体， 影响多个信号通路，促进细胞异常分裂，导致恶性肿瘤的发生。在肿瘤细胞中，通过原位杂交方法可以检测出 EB病毒DNA 的特异性表达，证实了 EB 病毒与涎腺淋巴上皮瘤样癌的密切关系。 淋巴上皮瘤样癌多发生于大涎腺，约82％发生于腮腺和颌下腺。一般认为，男女性别无明显差异，好发于50-70岁年龄组。早期多表现为质地较硬的无痛性肿块。随着病情进展，肿瘤可与深部组织固定，动度逐渐变差，并可出现感觉异常、麻木、疼痛等不适感，累及面神经者可出现面瘫。多发生区域淋巴结转移，远处转移少见。 由于临床表现无特异性，临床诊断较困难。诊断涎腺淋巴上皮癌，需依靠组织病理学检查，同时需排除腺外肿瘤的转移，特别是鼻咽癌转移和腺外低分化癌转移。涎腺淋巴上皮瘤样癌与未分化型鼻咽癌在病理形态学、地区流行性、EB病毒相关性及预后等方面均有极大的相似性，诊断时需结合病史、体格检查、影像学等明确原发灶，必要时可进行鼻咽活检。 治疗是以手术治疗为主体的综合治疗，放疗是重要的辅助治疗手段。淋巴上皮瘤样癌是对放疗敏感的疾病，放疗可以获得满意的局部控制率。

恶性肿瘤的发病率逐年升高。而其中化疗以及靶向治疗是中晚期肿瘤最主要的。治疗手段。但是在临床实践中我们发现，同样的肿瘤不同的人。使用相同化疗方案，有效率有很大区别。肿瘤都是由我们个人的正常细胞突变而来。因此每个人的肿瘤都带有独特的个人特色。因此目前的肿瘤治疗强调的是个体化精准治疗。目前对于晚期肺癌，我们首先通过全基因检测。判断患者最适合的治疗方案到底是靶向或免疫治疗或化疗。不仅是同样的肺癌，在不同人身上使用同种化疗药物的疗效千差万别。更有大量的晚期患者。把常规指南推荐的化疗方案全部使用以后。再也无法找到有效的治疗手段。而眼睁睁面对肿瘤进展，导致严重的后果而束手无策。半年前，我有幸参观了某医科大学附属的第三方医学实验室。接触到了一个我个人认为非常有潜力的新兴技术：肿瘤体外类器官药敏实验。编辑搜图

消融治疗一个多月后，患者的脸型已基本恢复正常，超声检查腮腺瘤消融区已完全坏死，未见残余，更无新生。消融区的坏死组织，已经呈现吸收、缩小迹象。腮腺肿瘤热消融治疗的应用，相较于甲状腺结节的消融尚未普及，它涉及到的是口腔外科的临床工作，复杂程度丝毫不逊于甲状腺结节热消融。患者术前（左图）和术后（右图）对比图 大约半年前，老先生的老伴发现他似乎有些“发福”，身上没添赘肉，但老脸明显“胖”了起来。仔细一看，好像不对，如果真是脸部发胖，怎么胖的只有左脸呢？老伴伸手一摸，才知不妙，这哪里是长胖，手中摸到的分明是老人左侧脸部的一个肿块！ 家人立即陪同老先生到三甲医院做了CT检查，确认是左侧腮腺肿瘤。当时医生就建议做切除手术。家人想想，老爷子年逾七旬，尽管已不在乎美观与否，可是手术医生告知他，切除肿瘤后有可能导致面瘫的风险，老先生心里还是打起了鼓，托辞回家再考虑考虑。 不久，也许是机缘巧合，老人家的亲戚中有人熟悉上海国际医学中心的某位领导。该领导得知老先生的病情概要后便主动联系了章建全教授，咨询是否可以采用热消融治疗技术来帮助这位老先生摆脱腮腺肿瘤的困扰，而且老先生对不需开刀的热消融技术情有独钟。在给出明确的答复前，章教授希望患者能够来院面诊，以便亲自检查，全面掌握病情，做出准确的评估。 经超声检查发现，老先生左侧面部肿大处确系左侧腮腺肿瘤所致，肿瘤直径已超4厘米，质地相对较硬。尽管临床工作中我们也经常遇到腮腺肿瘤的病例，但此例患者肿瘤之大并不多见，我们判断其性质以良性可能较大。面对老人迫切希望治疗的要求，团队决定采取分期微波消融。 术前二维超声影像术前彩超影像 消融治疗就不会有面瘫的风险吗？非也！ 消融治疗也属于外科手术治疗的一种。由于腮腺内有丰富的面神经分支穿行，所以在做腮腺手术时，无论是采取切除或者是消融，面神经遭受损伤的风险都是相同的。但由于两种治疗方法的术中操作损伤程度相差较大，热消融治疗有超声影像的精准引导，再结合我们独创的、日益精湛的液体隔离技术，所以对保护面部神经免受损伤反而更有利。液体隔离消融治疗 然而此例患者的肿瘤不仅体积大，而且位于腮腺的下极，位置较深，与二腹肌、舌下神经、下牙槽神经、面神经颈支和面动脉主干关系较为紧密，除了保护面神经之外，还需对这些结构做到高度的安全保障。患者家属的希望却还要更进一步，不仅要安全，而且最好一次性消融彻底。 章教授表示，医生在为病人治病时，一定基于患者的最根本利益，在安全前提下会想方设法减少患者痛苦，但是也希望患方多给予医生理解和包容。倒是老先生本人十分豁达，不断地宽慰着章教授，相信章教授会尽力而为。 在实施消融过程中，团队依据术前制订的严密方案密切配合，一丝不苟，环环相扣，步步到位，不仅确保了重要结构的安全保护，而且一次性消融了整个瘤体。术后患者的面部肌肉运动完全正常，舌头运动及感觉等亦均正常。由于术中使用了较多的透明质酸钠凝胶用以保护各项重要结构，因此消融后手术区域反而显得更“胖”了。术前造影，少量超声造影剂灌注术后造影，无造影剂灌注 章教授耐心地向患者家属解释了其中的科学道理，并告知一周左右就会明显消肿。时至今日，我们看到的是患者及其家属满意的神情和赞许的目光，我们团队也自我提升了一把，首次成功消融治疗了4厘米之巨的腮腺肿瘤，为今后治疗更多的腮腺肿瘤患者积累了技术经验。术后一月，彩超影像术后一月，腺瘤由4.19厘米缩小至3.47厘米