气管异物

代表食物：坚硬的水果和蔬菜块（比如苹果块，胡萝卜块），整粒的坚果，爆米花，硬而难咬的饼干，整粒硬糖，高粘软糖或点心，整粒葡萄，整粒小番茄，带膜的香肠或肉肠，樱桃、枣等带核的水果，带骨头的肉或者较硬的肉块。 有窒息风险的食物，我们需要格外谨慎。孩子一旦窒息，又没有及时施救的话，就可能付出生命的代价。3-5周岁内的孩子都应警惕。 有窒息风险的食物，有些可以通过简单加工降低或消除风险后给孩子吃。比如，可以将硬的蔬菜块煮软烂一些，硬的水果切片给孩子吃，有核有骨头的可以去掉，圆形的蔬果可以对半切开，而整粒的坚果则可以切细或磨碎等。 有些窒息风险的食物，比如硬糖，高粘软糖或点心，爆米花等，从营养角度也不建议给孩子吃，因此直接不吃更理想。

气管有异物最重要的是给医生提醒有没有异物史，也就是说患者吃东西或者喝东西的时候，有没有突然发生呛咳、脸红、气促。气管有异物出现症状就需要鉴别诊断，患者到医院后医生会听诊，患者是一侧的呼吸不畅或者两侧；X线会提醒其是不是有肺气肿或者肺不张；更进一步医生还可以用CT或者电子支气管镜来判断是否有异物呛到气管或者肺内。疾病健康教育非常重要，南方人煲粥喜欢放些鸡骨、猪骨或者鱼骨，这种呼吸道异物发生率比较高。我们提醒五岁以内的小孩，尽量要避免吃瓜子、花生，因为他的防御系统不佳，在进食过程中容易呛入气管内。

儿童气管异物咳嗽的分辨要提醒有没有异物史，这是最重要的一点。另外，就是通过症状问病史、体征分辨以及X线、电子纤维镜来鉴别。症状方面就是一种阵发性的、活动后的呛咳；炎症往往局限在一侧，通过听诊可能发现一侧的肺气肿或者肺不张，甚至在呛到气管上段的时候，可以听见明显的气管拍击音，就是撞击声门的一种表现。这种咳嗽往往不像其他肺炎的咳嗽，通过症状、病史、体征，是可以区别的。确诊需要用到支气管镜来进行探查，进一步明确他咳嗽的性质。

气管存在异物以后，进食期间咳嗽一定是会剧烈的，一旦进入到肺内或者进入比较低位的气管里，会发生异物相对固定，在临床上叫做呼吸的平静期。这个时候他的咳嗽不见得一直有咳嗽，但是一旦呼吸道异物活动、引起并发症或者伴有发烧，经过系统或者保守治疗咳嗽不见好转的时候，他一直伴随这个症状或者活动后反复有咳嗽，需要考虑呼吸道异物，特别是要询问家长，患者有没有异物的呛入史，这非常重要。

若儿童的气道进入异物，即可出现剧烈的呛咳症状，因为异物进入气管，刺激气管黏膜则会出现严重的咳嗽，此为身体反射性的咳嗽症状，主要目的是将异物排出。但因儿童气管直径相对较小、呼吸肌力量有限，通常异物进入气管后，较难排出，继而可能出现儿憋气、口唇青紫、缺氧症状，严重者甚至出现昏迷，丧失意识。因此，若出现相应的症状，需立刻到较近的医疗机构寻求帮助。

区卫健委“孕妇课堂”，儿科常见病的居家观察、预防及生长发育科普视频公开课(可转发微信里打开)https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229全文详见医学界儿科频道. https://mp.weixin.qq.com/s/FmkaiBCI7P461hmo3ZY_gQ 当心小问题处理不好，变成大问题！临近春节,无论是走进线下商场,还是打开线上网络商城, 瓜果梨枣都在琳琅满目中展示着生活的富足幸福，营养丰富的豌豆也是其中一员。看到豌豆，总能想起安徒生童话故事中那个被压在二十床垫子和二十床鸭绒被下面的一粒豌豆硌得全身发紫、彻夜难眠的《豌豆公主》。今天我要讲的这三个儿科门急诊病例，是黎民百姓家的小王子、小公主吃豌豆相关意外伤害的诊疗故事。一、诊疗经过【病例一】1岁女孩进诊室时哭闹，爸爸拿出一粒豌豆塞入女孩口中，儿科医生恐慌地惊叫：“不能这样哄孩子呀！”1岁女孩被奶奶拥抱在怀中，静静地在儿科诊室外边候诊，爸爸拿着诊疗相关的病例本、病例卡及化验、检查单据，还有儿童奶瓶、奶粉及零食。20分钟过去了，终于听到了呼叫声：“15号XXX,请到9号诊室就诊!”“终于等到了，快，我们进去看病！”奶奶边说边抱着孩子站起来，爸爸也拎着东西站起来。1岁小女孩也许是想起了之前看病的不舒服经历，突然大声哭叫起来，挣扎着、踢腾着、哭闹着不愿意进诊室！爸爸推开儿科诊室门，拿出一粒香酥豌豆塞到小女孩口中，说：“不哭不哭，宝宝不哭，宝宝吃香酥豆！”小女孩口含着香酥豆，无法哭叫了，但依然满脸惊恐地看着医生。儿科医生看到此情此景，吓得立马惊恐地站起身，摆手示意爸爸停止前进、停止喂食，因担心大声说话惊吓了孩子，小心而急促地说：“不能这样哄孩子，不能用食物堵住孩子哭叫的嘴巴，豆子会卡坏孩子的！孩子口腔里有东西是不能看医生的，看到医生孩子哭叫，口腔有食物有可能卡住孩子的，这样很危险！现在，你们退出诊室，别惹孩子哭了，看看可否把孩子口腔里的豌豆弄出，弄不出就让孩子慢慢吃下去，然后喝点水把口腔冲干净。确认口腔了没有东西了，再到诊室来看病啊！”爸爸和奶奶都说：“没事的，这孩子喜欢吃这个豆子，她会吃！”儿科医生说：“1岁的孩子吃这样坚硬的豌豆字危险，建议5岁前不要让孩子吃这些坚果类。现在，不要惹孩子哭叫，找个安静的地方，把孩子口腔弄干净再来诊室！”候诊的其他家长也纷纷说：“你们没看到网络新闻中说的，小孩子被豆子卡住喉咙、卡住肺、卡住食道的，有的孩子幸运点化很多钱、费很大事取出来了，还有不少丢了性命的！”“是呀，妞妞爸爸年轻没经验，现在孩子看起来还可以，这次也算是有惊无险，以后就知道了。孩子病不重，先不着急看病！安全第一，先去把孩子口腔弄干净，爸爸一会儿也可上网搜搜相关的案例和防护措施。”又过了20分钟，奶奶抱着孩子走进诊室说：“医生，孩子口腔弄干净了，没事了，您给看看吧，我们还着急尽早回家过年呢！”拎着儿童用品的爸爸仍然陪在左右，说：“刚刚我上网搜了搜，真的挺吓人的，搜到了那么多儿童吃东西卡住喉咙、卡住肺、卡住食道的病例，以后我记住了，不再给孩子这样吃了，谢谢医生啊！”【病例二】8岁男孩口腔痛7天，吃药输液治疗均无效，原来是豌豆壳卡在了牙缝中！这个8岁男孩个子不高，胖嘟嘟的，但说话做事像个小大人，语言表达能力强，自己把病史和前后诊疗经过讲得很清楚，陪伴的家长拿着他的衣物和书包，欣赏地看着他，自豪地听他诉说着。胖男孩说，7天前他吃饭时突然感到空腔痛，因为之前上火啊之类的引起的口腔痛，吃点清热消炎药就好了，就先吃了2天清热药。但这次没用，口腔还痛，特别是吃东西时疼得更明显，好像是牙痛，就去医院口腔科看看，医生说没见到牙龈和牙齿发炎的地方，考虑到已经口腔疼痛3天了，就吃点抗生素看看效果。吃了2天头孢，疼得更厉害了，想着以前都是吃药治不好就输液，马上就要考试了，病不能再拖了，就到儿科这里要求输液治疗。医生仔细看了看口腔，说没见到什么严重问题，既然口腔疼吃药不好转，输液也可以。输液治疗了2天，每天输注头孢菌素和阿奇霉素两种药，还是不见好转。今天又挂了儿科专家号，请专家好好给看看，为啥这口腔疼痛持续7天了，怎么治疗都没有用处。儿科专家认真地听着、看着、思考着，这个大男孩没有发热、咳嗽、声音嘶哑、腹泻、呕吐等问题，只是口腔痛，但吃喝拉撒睡玩都不影响，那么，如果真的有什么病变，应该就在口腔或者咽部。“好孩子，真棒，把自己的病史说得这么清楚”，儿科专家一边夸奖着孩子，一边拿着压舌板准备给孩子做体格检查： “听起来，病变应该就在口咽部，现在，你努力张大嘴巴，配合我仔细看看里边到底有无问题，好吗？”胖男孩点头表示配合，张大了口腔。儿科专家用压舌板压下舌头看看咽喉部，没有特殊异常；又扒开左右面颊，仔细检查着牙龈、牙齿及每个牙缝，突然说：“后边这个大牙缝里卡了个什么东西呀？透明的、像塑料一样的，孩子别动，我拿个棉签擦擦看啊。”在胖男孩右侧下边第2、3磨牙间，卡了个无色透明塑料一样的东西，儿科专家用棉签擦了一下，孩子哎呀一声，闭上嘴巴、后退一步，用手摸着右侧面颊：“应该就是这里痛，好像每次吃东西时这里痛得更明显，我再张开嘴巴坚持下，医生你把它弄出来我看看！”儿科专家又用棉签，在那个无色透明塑料一样东西的不同地方擦了两下，一个直径如豌豆大小的、不规则圆形的无色透明壳状物出来了。“还好，没有出血，孩子你7天前吃什么东西了？像是什么壳，绿豆、豌豆的壳？” 儿科专家把那个无色透明壳状物放在一张白纸上，好奇地问。胖男孩的爸爸妈妈也好奇地看着，像猜谜语一样地说：“是豌豆壳？他喜欢吃美国大青豆，就是焦酥豌豆，但豌豆是绿色的呀？这个是无色的，胖胖，你还痛吗？”胖男孩又用手摸摸、捶捶右侧面颊，原地蹦着转了一圈，说：“不痛了，没有原来那个像刺扎一样的痛疼了！就是它，我刷牙、漱口，怎么没把它弄出来呢。想起来了，7天前，我是吃的那个香酥豆就是豌豆，皮不是太绿。”儿科专家：“应该是可以确定了，孩子这7天的口腔疼痛就是这个豌豆壳引起的。经过7天的口腔唾液及喝水吃饭的冲洗，豌豆壳的颜色也许变淡了。这个豌豆壳卡的地方较深、较紧，确实难发现。孩子毕竟小，漱口、刷牙的清洁技能也许还需提高。”【病例三】2岁女孩吃豌豆后咳嗽呕吐，胸腹部联合X线片、腹部B超检查均无异常发现，原来是豌豆壳贴在了咽喉壁！ 这个2岁女孩，是在大人的看管下吃的香酥豌豆，吃着吃着，突然咳嗽呕吐起来，爸爸妈妈想到了儿童异物卡喉的故事，立即拨打120电话请求急救医疗服务，同时拍打婴儿背部。120急救医生到达现场后，发现孩子哭声响亮，发音正常，不像是异物卡喉了；但是，孩子仍然间断性发作咳嗽呕吐。爸爸妈妈说：“今天吃这个豌豆前好好的，没有咳嗽呕吐等任何不适。吃这个香酥豌豆中，突然咳嗽呕吐起来，吐的都是吃进去的东西”2岁女孩被120急救车送到医院后，又做了胸腹部联合X线片和腹部B超检查，均无异常发现。儿科医生又给孩子做了仔细的体格检查，头颅、颈部、胸部心肺、腹部等部位望触叩听均无异常发现，脊柱和四肢活动自如无异常。看看口咽部，咽后壁上好像贴了个东西，用棉棒擦出，原来是小半个豌豆壳！棉棒擦出这小半个豌豆壳后，2岁女孩开心愉快的笑了，没有再出现咳嗽呕吐情况。原来是这小半个豌豆壳贴在了咽喉壁，引发的咳嗽呕吐啊！二、病例解惑进食坚果引起的气道异物是儿科门急诊常见的急症，多见于3个月-7岁儿童，是导致4岁以下儿童死亡的重要原因之一。日常生活中儿童容易接触的食物、细小玩具等，都可以成为气道异物而造成儿童意外伤害。约40%的气道异物来自坚果类食物，其中以花生、瓜子和豆类食物最为多见。气管异物的黄金抢救时间为4-10分钟，如果家长发现儿童有这种表现，需要立即抢救，千万不能耽搁，同时要尽快拨打120急救电话。春节将至，瓜果梨枣琳琅满目中，避免儿童意外伤害，预防坚果类食物误吸窒息很重要，需要家长朋友们时刻提高警惕。本文记述的这3个病例，应该都算是幸运儿，都没有发生致命的气道异物。这3个病例也提醒大家，瓜果梨枣造成儿童意外伤害的方式多种多样。5岁以下的儿童咀嚼、吞咽能力均差，尽量不要喂食坚果类食物，同时也要避免儿童接触到坚果类的瓜果梨枣等食物。除了坚果类食物，儿童在进食普通食物时，如果哭闹、欢笑、说话，都容易将本该进入食管的食物、或者玩具异物误吸到气管内。所以，在孩子哭叫、害怕、惊恐的状态下，千万不要拿食物塞到嘴巴里来哄孩子。拿食物塞住嘴巴哄孩子，是个极其危险的动作！特别提醒家长朋友们注意，在医院就诊时，儿科医生诊疗疾病时一般都会检查儿童的口咽部，有时还会让孩子深吸气配合体格检查，因此，候诊时尽量不要给孩子吃食物，可以喝清水、乳汁类的流质食物，但尽量不要把胃填满，防止儿童见了医生哭闹后引起胃食管返流、误吸。儿童被异物梗住呼吸道后，会出现咳嗽、呕吐、吞咽困难等表现。如果异物太大，完全堵死气道后，儿童就不能咳嗽了，多会表现出典型的动作：双手卡住自己的脖子，想咳嗽但是咳不出来。如果儿童还能咳嗽，家长要鼓励儿童咳嗽，通过咳嗽的力量将异物咳出来。参考文献：1.王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.2.徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3. 徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.4. 江载芳、申昆玲、沈颖. 《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.【为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿技能，也培养孩子看书学习的好习惯，我撰写出版了科普图书《儿科急诊急症解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，为2019年上海市优秀科普图书《儿科常见病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本书您均可在各大购书网点购买，可选择最便宜的买】

天津25岁的王先生，近两个月来总是反复呛咳、咽痛，久治未愈，一周前病情突然加重，开始出现咯血等症状，患者家属束手无策之际，后经当地医院介绍，建议转入我院（北京中医药大学东直门医院）寻求进一步治疗。我院呼吸病中心主任王洪武教授接诊了这位25岁的患者，根据其病情，为患者实施了气管镜下介入治疗，尽最大可能帮助患者减轻病痛，保护咽喉气管，恢复健康。了解患者病情主诉：咳嗽2月余，伴咯血1日。现病史：患者于2个月前进食呛咳，伴咽痛，偶痰鸣，就诊于当地诊所，使用抗生素治疗未愈。此次就诊7日前上述症状加重，且伴痰中带血，2日前出现咯血，色暗红，诊为气道异物，经当地医生建议，转入我院就诊。制定诊疗方案 治疗前 管腔仅剩一条缝隙 治疗后 管腔通畅患者转入我院呼吸病中心后，王洪武教授对其进行了细致的检查。胸部CT提示右中间段支气管异常密度影。王洪武教授根据丰富的临床诊治经验，结合患者严重病情，诊断患者右下叶支气管有肿物。为尽快帮助患者治疗，并最大限度帮助患者恢复，王洪武教授果断决定采用微创诊疗方法，即在气管镜引导下进行“取瘤”，避免大型手术对患者造成更大创伤。术中观察与实操患者于全麻后开始接受治疗。王洪武教授运用「王氏插入法」，5秒钟，便迅速将硬镜插入患者气道内，在气管镜下，可见患者右中间段支气管中有一新生物，将管腔完全堵塞。王洪武教授凭借丰富的临床经验，决定采取电圈套器结合二氧化碳冷冻的方式进行“取瘤”，手术顺利实施后，患者的管腔通畅，咽痛、呛咳等症状也得到明显改善，身体逐渐好转起来。经验总结有咳嗽、喘憋，经对症治疗无效时，应注意有无呼吸道梗阻，及时行影像学和气管镜检查。对管内型或管壁型错肿物，可在支气管镜直视下用电圈套器、冻取、热消融(激光或 APC)等削除肿瘤，以减少出血。术中应备好窒息及大出血的抢救。