脾切除手术

脾脏的重要性脾脏的解剖脾脏是人体重要的免疫器官，它参与血液的过滤、免疫细胞的生成和储存、以及血液成分的调节，具有抗感染、抗肿瘤、抗血栓等作用。在某些疾病或外伤情况下，脾脏可能需要切除。然而，传统的脾脏全切除术可能会增加患者罹患肿瘤、感染、血栓形成等风险。因此，保留脾脏功能的手术显得尤为重要。切脾的远期并发症随着脾脏外科学的发展，脾脏的重要生理作用被人们广泛认识，外科医生的保脾理念逐渐增加，病人对于保脾治疗的需求意愿也随之升高。保留脾脏的手术已成为脾脏外科疾病治疗的重要方法之一。微创保脾技术优势▷与传统的脾脏全切除术相比较，该类手术的优势在于：1，最大限度保留了正常脾脏的体积和功能，或几乎不丢失正常脾脏组织，能够较好地维持脾脏的生理功能，使脾脏的免疫、滤过及储血功能不至于丧失；血栓风险、远期出现凶险性感染或爆发性感染的几率也因此降低。2，微创手术：手术创伤小、术后疼痛轻、住院时间短节约医疗资源，同时手术切口小兼具更好的美容效果保脾技术难点▷该类手术也存在以下难点：1，脾实质富含血窦，质地脆，对于切除中的出血控制是第一大难点，也是手术失败的主要原因。脾脏部分切除至少要保留25%以上血供良好的脾脏体积方能维持脾脏的功能。2，脾的解剖位置：“深藏”在左上腹，腔镜下暴露和操作空间有限。3，脾肿物精确定位：术前需要充分的影像学评估以及术中超声协助定位。作为国内最早开始探索腹腔镜下脾脏部分切除术的团队，彭兵/李永彬教授团队已成功完成了150余例腹腔镜下保脾手术，手术难度及数量均位于全国前列。该类术式不仅能够有效治疗脾脏疾病，而且最大限度地保留脾脏功能，避免远期并发症发生，为患者提供了更微创、更安全的治疗选择。代表性病例01，第一例：患者陈某，女，28岁，8+年前患者无明显诱因出现左上腹胀痛，运动后加重。2016年5月于外院行“脾囊肿开窗引流术”症状稍缓解，2019年7月因再发“脾囊肿”于外院行硬化剂注射。近期又出现上腹部胀痛不适，检查发现近14cm脾囊肿(从脾下极至上极)，遂门诊就诊收治入院。入院后我院彩超提示：脾脏形态失常，内查见大小约13.6x12.2x9.1cm的无回声团，边界较清，形态较规则，内透声差，囊壁可见点片状强回声，未见明显血流信号，余脾脏实质回声均匀。术前CT切除后创面考虑到患者已经反复复发脾囊肿，经彭兵教授/李永彬团队评估后，决定为患者实施“腹腔镜下巨大脾囊肿剥离术”，手术过程顺利并吸出囊肿内800余毫升浑浊囊液。既治疗了脾脏本身病变，又避免了脾切除和部分脾切除，几乎不丢失正常脾脏组织，最大限度保留了正常脾脏的体积和功能，避免了脾切除术后感染、血栓和肿瘤的发生。患者术后恢复良好，在术后第2天拔除腹腔引流管，第3天顺利出院。02第二例：患者张某，女，29岁，2+年前在外院体检发现脾脏占位，后期随访发现脾脏实性占位逐渐增大，分别位于脾脏上极及下极，较大者达5.85.3cm，后经多方求医，经由彭兵教授门诊收治入院。术前CT切除后创面该患者脾脏占位大且分别位于脾脏上极和下极，常规情况下无法进行保脾手术，但是考虑到患者为年轻女性，微创保脾意愿强烈，经彭兵/李永彬教授讨论后，经过充分术前评估和准备决定为患者实施首例腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合脾下极切除术，术中完整切除脾脏上极及下极的肿瘤并保留脾脏中段，以及剩余脾脏动脉血供和静脉回流，最大限度的保留正常脾脏的体积和功能，尽可能避免脾脏切术后的远期并发症。完整切除两个肿瘤标本彭兵/李永彬带领团队成功为其实施的腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合下极切除术，也是团队完成的首例该术式，查阅了国内外文献，尚未发现相关的报道。患者术后恢复良好，于第3天顺利出院。03第三例：患者庄某，女，18岁，体检发现脾脏囊性占位8+月，从内蒙古慕名而来，门诊收治入院后完善相关术前准备，我院CT上腹部平扫+血管三维成像增强扫描提示：脾脏体积增大，脾脏实质见囊状低密度团块影，大小约8.9x8.8cm，形态规则、边界清楚，增强扫描未见强化，邻近胃腔及胰腺尾部受压、移位，上述多系脾脏囊肿。术前CT完整剥离脾囊肿患者脾囊肿占位较大，若行脾囊肿开窗引流术后容易复发，且患者为青少年，免疫系统发育不完全，脾切除以后感染、血栓形成等风险增加。经彭兵/李永彬团队讨论后，决定为患者实施“腹腔镜下巨大脾囊肿剥离术”，术中完整剥离囊肿并最大限度保留了正常脾脏的体积和功能。患者术后恢复良好，于第4天出院。04第四例：患者毛某，男，14岁，一年前在外院行阑尾切除术时发现脾脏中段占位，后期随访发现脾脏实性占位逐渐增大，达到5.95.0cm，后经多方求医，最终在彭兵/李永彬教授团队成功实施了首例腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术。手术不仅完整切除了肿瘤并且最大限度保留正常脾脏的体积和功能。术前CT完整切除中段肿瘤该患者脾脏占位较大且位于脾脏中段，仅保留脾上极或脾下极不足以满足最小剩余脾脏体积的要求（25%），但是考虑患者年仅14岁，为未成年人，免疫系统发育不完全，全脾切除以后罹患肿瘤、感染、血栓形成等风险大大增加。经反复讨论以及充分的术前评估，彭兵/李永彬教授团队决定为该患者实施腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术，术中需要完整切除脾脏中段肿瘤并保留了剩余脾脏动脉血供和静脉回流，以保证正常脾脏的体积和功能。患者术后恢复良好，于第7天顺利出院这也是我们团队实施的首例腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术，且查阅了国内外文献，尚未发现相关的报道。该患者术后恢复良好，于第7天顺利出院。上述几位患者术后复查剩余脾脏血供均良好，脾脏动静脉通畅，均于术后3-7天内顺利出院。腹腔镜脾脏中段切除术、腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合下极切除术等首例手术的成功实施，不仅是团队技术的革新，也极大地减轻了患者的手术创伤，加速了康复进程，提升了治疗效果，也更加符合当代精准外科的理念—微创，精准，器官保留，也将是众多保脾手术患者的福音门诊联系我们脾脏外科是一门非常古老的学科，最早可追溯到16世纪的欧洲，1549年意大利的Zaccarello成功完成世界首例脾脏切除术，从此脾脏外科应运而生。在此之后的四百多年时间里开腹脾脏切除术一直是治疗脾脏外科相关性疾病的标准术式。自从上世纪八十年代末期以来，各种微创外科技术渐渐广泛应用于普通外科各个领域，以腹腔镜技术为代表的微创外科技术，由于其本身具有的优势，如术中出血少、创伤小、术后伤口疼痛轻、住院时间短以及美容效果好等等，现今已成为许多外科手术首选术式。1自2004年彭兵教授团队开展第一例腹腔镜脾切除术起，目前已累计完成各类腹腔镜脾脏手术1000余例。2同时彭兵教授团队报道了国内第一例单孔腹腔镜脾切除术，在国际上首先提出脾上极入路的腹腔镜脾切除术，选择性脾蒂阻断技术在腹腔镜脾脏部分切除术中的应用，提高了腹腔镜脾脏手术的安全性和保脾的几率。3根据临床实践及参阅权威相关性书籍，提出极低血小板的免疫性血小板减少性紫癜的患者，只要凝血功能正常，术前、术中是不需要输注血小板，甚至是术前血小板低于1×109/L的患者。因此血小板即使低于20×109/L只要凝血功能正常不再是手术切脾的绝对禁忌症，目前也得到国际上的认可。4微创保脾自2011年起，彭兵教授团队共完成超过150例的腹腔镜脾脏部分切除术，手术难度及数量均位于全国前列。另外还常规开展了腹腔镜下巨脾切除术及腹腔镜下脾切除术联合选择性贲门周围血管离断术等高难度手术，通过对临床经验的总结，发表脾脏相关论文50余篇，其中被SCI收录的近30篇，主编了人民卫生出版社出版的国内第一部腹腔镜脾脏外科专著—《腹腔镜脾脏外科手术学》。微创保脾手术还可以这样做https://mp.weixin.qq.com/s/M6O-Cimtj10Ex2j2dLRT0A

张磊李剑昂，复旦大学附属中山医院胰腺外科绘图：金依宁当医生提出胰体尾切除术时候，往往会提到需要切除脾脏。有不少小伙伴，会提出疑问，为何切除胰体尾，同时需要切除脾脏？这是，因为脾脏的解剖关系。脾脏的血供来源于脾动脉及脾静脉，而脾动脉走行在胰体尾上缘，脾静脉则是在胰体尾实质中，见图1，白色箭头所指为脾动脉，蓝色箭头所指为脾静脉。这两根血管和胰体尾都有非常多的交通支，所以在切除胰体尾的时候，较为简单的处理方式，就是联和脾脏一起切除。那么脾脏是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是储血功能，滤血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，儿童尤为重要），部分造血功能。那胰体尾切除手术，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，针对胰腺癌，因为牵涉到根治性切除的目的，包括切除范围及淋巴结清扫，目前不提倡保脾，针对胰体尾的良性肿瘤，我们可以进行保留脾脏的胰体尾切除手术。主流的有两种手术方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通过精细的手术技术、将脾动脉及脾静脉从胰腺中分离开来，并安全处理这两根血管的许多细小分支。需要精湛的手术操作。而Warshaw法，更多的是通过对于解剖的熟悉应用，切除脾动静脉，但需要保留胃网膜左血管、胃短血管，从而维持脾蒂的血供，达到保留脾脏的目的。该方法利用了解剖结构，并简化了手术操作，但有20%脾梗死概率。见图2，图3，提示脾动脉离断，保留胃网膜左动脉，从而维持脾脏血供。如果用武功来形容的话，Kimura法像华山派的剑宗，通过各种不同精妙招数的应用达到保留脾脏的目的。而Warshaw法更像气宗，注重对于解剖学的应用，简化招式，以不变应万变。其实这两种方法都有各自的优缺点，Kimura明显的操作难度更大一些，而Warshaw法则有潜在脾梗死可能。重剑不重气，重气不重剑都是不对的。没有解剖的外科技术是危险的，没有外科技术的解剖是短命的。对于胰腺外科医生来说，这两种技术，都应掌握。

脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除后最危险的并发症就是严重感染，最常见的是肺炎、脑膜炎，重症败血症可能危及生命。在脾切除后的第1年风险最高。为了降低严重感染的风险，可以采用以下的措施：（1）疫苗接种：包括肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型流感嗜血杆菌疫苗和灭活流感疫苗。最好在计划脾切除术前>2周接种疫苗。（2）家庭备用抗生素，如果出现任何感染的表现（尤其是发热），尽快口服抗生素，并立即到医院急诊就诊，进一步评估静脉注射抗生素。口服抗生素可以选择阿莫西林克拉维酸；如果青霉素过敏，可以服用头孢地尼，或左氧氟沙星，或莫西沙星。静脉输液首选头孢曲松，必要时加用万古霉素，头孢过敏的患者可使用氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。（3）免疫功能低下的患者或者既往出现过脓毒症的患者，建议长期抗生素预防。可以采用青霉素V钾，或阿莫西林，或头孢氨苄、阿奇霉素。（4）鼻窦手术或气道手术术前预防：操作前30-60分钟给予阿莫西林。

西医所说的脾脏不同于中医脏腑学说的“脾”概念。中医的脾是一个抽象的系统功能，而西医的脾脏则是一个实质脏器，位于左上腹，与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠脾曲为邻。脾脏具有如下的功能：1、免疫功能，体内最大且高效免疫器官，分泌免疫因子，细胞免疫与体液免疫的发生中心，起着免疫监视、调控作用、过滤功能。2、造血、储血、滤血的功能。相对于其他实质器官，我们对脾脏功能的研究甚少，缺乏全面理解。因此，脾脏常常被视为人体生命非必需器官，全脾切除曾是治疗各种脾脏相关疾病的标准手术，甚至在胰体尾肿瘤手术中也会被无辜切除。但全脾切除后有时也会引起一系列严重并发症：如脾切除术后暴发性感染、脾血管血栓等血栓性疾病和免疫力低下等。随着对脾脏功能的深入理解、腹腔镜技术突飞猛进的发展和保脾手术的安全性不断提高，保留脾功能的手术逐渐兴起、完善和推广。不过，并不是所有的胰体尾或者脾脏疾病都适合保脾手术，还是需要医生根据疾病类型和程度进行具体分析而定。1、哪些疾病适合全脾切除术：胰体尾部癌；胃癌、结肠癌等恶性肿瘤累及脾脏；脾转移性恶性肿瘤；脾淋巴瘤；门脉高压所引起的脾肿大/脾功能亢进；重度脾破裂出血；血液病相关疾病。2、哪些疾病可避免全脾无辜性切除：胰体尾良性及低度恶性肿瘤；胰尾部胰腺炎；胰腺尾部外伤等疾病切除胰体尾时，可以通过Kimura法或者Warshaw法保留脾脏。3、哪些疾病适合脾部分切除术：脾轻度破裂出血；脾良性肿瘤（囊肿、脉管瘤、血管瘤等）；脾炎症性疾病。并且剩余正常脾组织占比超过25%。针对脾门脾蒂内血管的精准解剖，通过精细分离并结扎病灶所在脾段的供应血管，精准切除部分脾脏。

大家经常听到科普介绍，人体的脾脏如何如何。那脾脏到底在我们身体的哪个部位、具体有什么作用呢？脾的功能人的脾脏位于左侧季肋部深面，腹腔左上方、胃的左后方，呈卵圆形，是人体最大的淋巴器官。脾质软而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成为急腹症。最早期的时候，大家认为脾脏是成人可有可无的器官，一旦有问题时就立马切除。但随着对脾脏功能的进一步认识，发现脾脏作用还是巨大的。一般来讲，脾脏有三大功能：首先，它是人体的“血库”。当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将贮存的血液排送到血循环中以增加血容量；脾内含有少量造血干细胞，当机体严重缺血或某些病理状态下，脾可以恢复造血功能。其次，脾脏像一个“垃圾处理站”或者“过滤器”。血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其处理。人血液中衰老的红细胞、白细胞和血小板也是主要通过脾脏来处理回收。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。第三，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的重要部位。什么情况下需要切除脾脏？（1）脾脏破裂。由于脾脏比较脆，虽然有左侧肋骨的保护，但在外伤、车祸等情况下，比较容易发生脾破裂。一旦脾脏破裂，就会引起大出血，绝大多数情况下需要紧急手术，往往需要做脾脏切除。（2）脾脏良恶性肿瘤。较大的脾脏囊肿、血管瘤等良性疾病；脾脏的恶性肿瘤比如淋巴肉瘤或者脾脏转移癌。（3）脾功能亢进，引起红细胞、血小板、白细胞明显减少。肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进。（4）某些血液疾病比如：原发性血小板减少紫癜、自身免疫性贫血、地中海贫血、慢性粒细胞白血病等。（5）临近脏器恶性肿瘤侵及脾脏。比如胃体部癌、结肠脾曲癌、胰腺癌等侵犯到脾脏或者转移到脾门淋巴结，为达到根治肿瘤的目的，往往需要合并脾脏的切除。能不能既治疗疾病又能保留脾脏？既然脾脏有这么多功能，能不能尽量不切除脾脏而达到治病的目的？答案是：对有些疾病是可以的。（1）脾脏破裂修补术。对于不是非常严重的表浅的脾破裂，也可以试行脾破裂修补术，以避免切除整个脾脏。单纯上极或者下极的破裂，也可以做部分切除术。但保留部分脾脏也有再次出血的风险。（2）良性肿瘤的脾脏部分切除术。新近随着外科技术的进步，脾脏的节段性切除或者半脾切除逐渐开展起来。只把有病变的部分脾脏切除，而尽量保留没有病变的脾脏部分。恶性肿瘤一般不能做保留脾脏的手术，因为容易复发。（3）补救性措施，自体脾移植术。对于脾脏破裂严重，无法修补者，切除脾脏后可以做自体脾组织移植术，一般可以放在大网膜内，由于脾组织生长能力超强，大部分脾组织都可以逐渐增生而发挥部分脾脏功能的。第二个适应症就是：良性肿瘤太大，或者肿瘤位于脾脏正中，无法整段保留脾脏。这时候可以在完整切除肿瘤及脾脏后，把正常的脾组织裁剪，再做自体移植。上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科施宝民教授团队近年来，采用腹腔镜下脾脏部分切除、节段性脾脏切除、自体脾组织移植术治疗脾脏良性疾病，积累了丰富经验。不仅是微创手术，创伤小恢复快，而且自体脾脏组织移植成功率高，生长快。为大多数患者切除了病变的同时，又保留了脾脏的大部分功能。

大家知道，脾脏是重要的免疫器官，它含有丰富B细胞、T细胞及NK细胞，这些免疫细胞是抗体、补体以及多种细胞因子生成器，对病源体能起重要的免疫应答反应。脾切除以后机体的免疫功能下降，尤其是对含荚膜细菌感染抵抗力下降，容易招致难以应对的脾切除术后凶险感染（Overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI），死亡率高达50％。预防胜于治疗，注射疫苗可以有效防止OPSI。Q：注射什么疫苗？答：肺炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗。Q：什么时候注射疫苗？答：最佳时间是术前1周至术后2周内。Q:疫苗可以管多久？答：每4∽5年需要再接种一次。

胰体尾脾切除是一种常见的胰腺外科手术，主要用于治疗一些胰腺肿瘤，胰腺囊肿，慢性胰腺炎等。虽然这种手术可以有效治疗疾病，但手术后也有一些可能的并发症，这些并发症包括术后胰尾胰腺内分泌及外分泌功能不足导致的并发症、脾切除术后的并发症以及术后血小板升高等。首先，术后胰腺内分泌及外分泌功能不足导致的并发症，是胰体尾切除术后最常见的并发症之一。胰腺是一个重要的内分泌器官，它负责产生胰岛素和胰高血糖素，帮助人体控制血糖水平。如果手术中切除的胰腺组织较多，可能会导致血糖水平不稳定，甚至出现糖尿病。为了预防这种情况，患者需要密切关注血糖水平，并按照医生的建议进行胰岛素注射和饮食控制。胰腺内分泌功能不足会导致糖尿病的发生，而胰腺还负责分泌消化酶，帮助人体消化食物。如果手术中切除的胰腺组织较多，可能会导致胰腺外分泌功能不足，导致消化不良、腹泻等症状。为了预防这种情况，患者需要按照医生的建议服用消化酶替代剂，帮助消化食物。患者需要注意饮食和药物治疗。尽量少食高糖、高脂肪的食物，避免饮酒，以减轻胰腺的负担。其次，脾切除术后的并发症也需要引起关注。脾切除术后可能会导致感染、出血等问题。为了避免感染，患者需要加强个人卫生和饮食卫生，注意预防呼吸道和肠道感染。而为了防止出血，患者需要注意休息，避免过度活动，避免剧烈运动和劳累。另外，脾脏是一个重要的免疫器官，它可以帮助身体抵御感染。如果手术中切除了脾脏，可能会导致患者容易感染细菌和病毒。为了预防这种情况，患者需要按照医生的建议接种疫苗，特别是肺炎球菌疫苗和流感疫苗，以保护免疫系统。最后，术后血小板升高是脾切除术后比较常见的并发症之一。由于脾脏是人体中最大的淋巴器官之一，而且其中的白细胞和血小板会被脾脏清除掉，因此脾切除术后会导致血小板升高。血小板升高会增加血栓和栓塞的风险，导致心脑血管疾病等并发症的发生。为了降低这种并发症的风险，患者需要密切关注自己的血小板计数，定期进行血液检查，并根据医生的建议采取相应的治疗措施，如使用抗血小板药物、血栓溶解剂等。总之，胰体尾脾切除是一种重要的手术，可以治疗多种疾病，但手术后也存在一些可能的并发症。为了预防这些并发症的发生，患者需要注意饮食和药物治疗，同时密切关注自己的身体状况，遵医嘱进行相关治疗。如果发现任何不正常的症状或问题，应及时联系医生进行咨询和治疗，以便更好地控制病情，促进康复。

2022-07月，阿姨跟家人来门诊复查，好久不见，发现阿姨容光焕发，比起术前，面色好了不少，精神状态也好了许多。还记得2021-09月，阿姨来门诊就诊的时候，面色晦暗，眉头紧锁，焦虑异常。阿姨跟我说2020-12月因门脉高压症在当地医院做的TIPS术及脾栓塞术。术后1个月就再次出现出血，检查显示TIPS支架堵塞，再次做了1次TIPS术，术后又出现黑便，进一步到我们医院门诊就诊，收治入院。入院完善各项检查，于2021-09月行脾切断流术，术后恢复顺利出院。定期复查，一般状况挺好。这次也是复查而来，给我感觉是阿姨面色好了不少。化验指标示白细胞、血小板、血色素正常，凝血正常，肝功基本正常。腹部CT门脉重建显示门静脉结构基本恢复正常。以前记得前辈主任们跟我们说过，门脉高压症的病人由于肝硬化重，肝功能欠佳，很多病人面色晦暗，气色特别不好。但是做了脾切术后，病人肝功都会有所好转，病人面色也会变得更好。前辈主任们戏称为切脾有美容作用。这次见到阿姨的状态、气色，我感觉阿姨做完手术后，的确起到了美容效果。

1年半前因反复呕血、黑便入我科行脾部分切除断流术，近日门诊复查，个人状态好，结果显示血常规、肝功能、凝血功能完全正常。腹部CT重建显示门静脉系统恢复正常，剩余脾脏存活良好。胃镜示食道胃底静脉曲张中度，红色征阴性。脾部分切除断流术后1年半，CT门脉重建显示剩余脾脏存活良好，门静脉系统结构恢复正常。