皮肤念珠菌病

侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为2.1~21/100 000，病死率为40%~60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%~70%。我国ICU患者调查结果显示，ICU侵袭性念珠菌发病率为0.32%，白念为主，占41.8%，其次为近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌（分别占23.8%，17.6%和12.3%）。抗真菌药物治疗基本原则首先尽可能寻找和明确感染部位，开展相关检查以期获得微生物学证据，明确致病菌后可根据感染部位、严重程度、患者情况以及病原菌及药敏情况等制定个体化治疗方案。其次，对于严重感染的患者，在未明确病原菌前可以给予经验性抗真菌治疗，明确病菌后可根据治疗疗效和药敏结果调整给药方案。念珠菌治疗细则念珠菌血症未获得药敏试验结果时，首选棘白菌素类抗真菌药物（高等级，强推荐），对于病情相对不重、没有唑类抗真菌药物暴露史，并且对唑类耐药可能性小的患者，可选用氟康唑（高等级，强推荐）。一旦获得菌种和药敏试验结果，应根据药敏试验结果调整用药；敏感菌株推荐首选棘白菌素，尤其是光滑念珠菌感染，其次可以选氟康唑或伏立康唑（高等级，强推荐）。在初始治疗病情稳定、血培养转阴5~7 d后（初始治疗10 d以上），可采用降阶梯治疗策略（中等级，强推荐），即改用静脉或口服唑类药物治疗。播散性念珠菌病无论急性还是慢性播散性念珠菌病，推荐的治疗分为初始治疗和维持治疗。对于急性播散性念珠菌病，可首选棘白菌素单用或联用氟咆嘧啶用于初始治疗，也可选用两性霉素B或其脂质体。多选用氟康唑或伏立康唑用于恢复期的维持治疗。对于慢性播散性念珠菌病，首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体（低等级，强推荐）；对于病情较轻且为氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑（400~800 mg/d）治疗（低等级，强推荐）用于初始治疗。治疗数周病情稳定后，推荐长期口服氟康唑400~800 mg/d（6~12 mg·kg-1·d-1）治疗（低等级，强推荐）用于维持治疗。伏立康唑作为备选药物，主要用于对氟康唑天然耐药的克柔念珠菌病。腹腔念珠菌病它的治疗原则包括尽早抗真菌治疗和局部感染灶的紧急处理（高等级，强推荐）。抗真菌药物治疗策略与念珠菌血症的相同，根据菌种和当地念珠菌耐药情况选择药物（中等级，强推荐）。疗程取决于临床疗效和感染源控制状况，通常目标治疗疗程至少10~14 d（低等级，强推荐）。中枢神经系统念珠菌病该感染有多种治疗方案。目前推荐两性霉素B（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗（中等级，强推荐）。氟康唑单用或与氟咆嘧啶联合可以作为次选方案。其次两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗。黏膜念珠菌病口咽部念珠菌病 轻症患者1%~4%碳酸氢钠溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素悬液（10万单位/ml）每日4次，每次4~6 ml，疗程7~14 d。中重度患者口服氟康唑200~400 mg/d，伊曲康唑口服液可用做替代方案。念珠菌食管炎 首选氟康唑口服，每日200~400 mg，疗程14~21 d；口服不耐受时，可静脉滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素类，或给予两性霉素B（高等级，强推荐）。外阴阴道念珠菌病 局部用药包括咪康唑软胶囊、克霉唑阴道片或制霉菌素泡腾片；也可选用氟康唑150 mg单剂口服，可达90%以上疗效。对于严重急性外阴阴道念珠菌病，给予氟康唑每3天150 mg，2-3次。对于复发性外阴阴道念珠菌病，可选氟康唑或伊曲康唑治疗6个月。泌尿系统念珠菌病 氟康唑为治疗敏感菌株感染的首选。对于无症状菌尿患者，多为定植，主要去除易感因素；对于有粒细胞缺乏、准备开展泌尿系统手术等侵入性操作的菌尿患者，建议口服氟康唑400 mg/d，或静脉滴注两性霉素B 0.3~0.6 mg·kg-1·d-1，手术患者在术前、术后数天内使用。对于有症状的膀胱炎患者建议氟康唑200~300 mg/d口服，治疗2周；复发患者可联合氟胞嘧啶口服，每次25 mg/kg，每日4次，疗程7~14 d。

婴幼儿颈部皱折处常潮湿、不透气，容易出现潮红、浸渍甚至糜烂，伴有一些扁平的痘痘，虽然宝妈已经护理很到位了，宝宝仍难免中招，好多宝妈以以为是单纯的痱子，不太重视，等疹子越来越多才开始着急。其实，这种情况很有可能是念珠菌性皮炎了，不是单纯的痱子。 念珠菌是一种条件致病性真菌，最常见的就是白念珠菌，健康小儿带菌率可达5%－30%，但一般情况下不致病，只有在免疫力低下，以及局部潮湿不透气时才容易发病，长期使用激素及抗生素也是很重要的诱因。 治疗方面，宝妈要尽可能加强护理，避免肥胖，避免皱折部位汗液浸渍，避免长期使用激素及抗生素。配合使用抗真菌类药物，如含制霉菌素、酮康唑成分的药物。

门诊上经常会遇到由于念珠菌感染引起的皮肤病，患者从小孩到老人均可发病，给患者带来不少痛苦，所以有必要和大家聊聊这个疾病家族。 病因： 是由真菌里面的念珠菌感染引起的，主要在皮肤、黏膜，也可以导致内脏感染（严重患者）。 临床表现： 多种多样。主要为白色豆渣样斑点、斑块等，部分有浸渍、红斑、丘脓疱、糜烂面等，个别有臭味（生殖器部位最常见）。 发在口腔的叫鹅口疮，小孩子多见，口腔黏膜上出现白色豆腐渣样斑片，刮掉有糜烂，还有脖子的念珠菌疹和尿布疹（尿布湿过久诱发念珠菌感染）；发在包皮龟头，叫念珠菌性包皮龟头炎；女性患者为念珠菌性阴道炎；发生在手指间为念珠菌性间擦疹；发生在甲为念珠菌性甲沟炎；还有最为严重的慢性黏膜皮肤念珠菌病，这个是先天性免疫缺陷引起的（口腔念珠菌病、皮肤疣状或结节性痂等） 确诊： 通过念珠菌镜检和培养可以确诊。先天性的要结合病理检查。 治疗： 主要是局部和全身应用抗真菌药物。皮肤局部感染以外用药物为主如派瑞松、奥青等。 预防： 皮肤科最常见的就是小孩子的念珠菌疹，成人指间的间擦疹，建议少洗是关键，保持干燥，越洗越严重；出现症状积极治疗，症状消退后，用抗真菌药物预防复发。 注：部分图片来自专业书籍和本人参与主编的皮肤科彩色图谱，版权归原作者所有，在此表示感谢。 本文系郭波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

念珠菌病由白色念珠菌感染引起的，白色念珠菌可寄生于正常人的皮肤和黏膜，但在婴幼儿营养不良时，及重度消耗性疾病时（糖尿病、血液病、肿瘤等），或者长期大量使用广谱抗菌素、皮质激素、免疫抑制剂等，可诱发念珠菌感染，为皮肤粘膜病，极少数情况可引起内脏感染。皮肤可出现边界清楚的红斑或丘疹，可融合成不规则的斑片状；艾滋病可引起念珠菌感染。口腔黏膜念珠菌病可分为三类；1、急性假膜性念珠菌病，又称雪口，形成白色绒毛斑膜，似凝乳，不易擦掉，强行撕掉则形成出血面，不久又会被新的斑膜所覆盖。2、慢性增生性念珠菌病，又称白斑性念珠菌病，口腔黏膜有硬而白的斑块，可存在多年，有时伴有皮肤念珠菌病。3、慢性萎缩性念珠菌病，即托牙性口炎，属于义齿承压区有弥漫性炎症，常伴有口角炎。

一、浅部真菌病【诊断】1、询问卫生习惯、发病与季节关系及有无出汗过多等。2、光滑皮肤部位的损害应注意病损的部位、形态，是否呈环形、弧形，炎症反应程度，鳞屑多寡，有无中央自愈倾向，有无水疱、脓疱或继发性感染，手足有无浸渍、糜烂或角化过度。3、头癣患者应注意头发光泽，有无断发、脱发、发外白鞘、瘢痕、鳞屑、黄癣痂、脓疱、脓肿，引流淋巴结是否肿大，注意病变部位及大小，有无鼠尿臭味。4、甲部损害，应了解病甲数目，甲板是否光滑，甲质色泽如何，有无增厚、碎裂、蛀空、分离或甲沟炎。5、真菌直接镜检阳性为诊断真菌病的重要条件，可能时并作真菌培养，培养可确定致病真菌之种类。【治疗】1、按皮肤科一般护理常规。2、患者的衣、袜、枕巾、鞋、帽等物应用煮沸、过氧乙酸浸泡或福马林熏蒸法消毒。穿用防真菌鞋、袜及鞋垫有预防足癣作用。3、如伴有继发感染或皮炎时，应先予治疗。4、外用治癣药物有水杨酸、苯甲酸、冰醋酸、十一烯酸、十一烯酸锌、克霉唑、益康唑、咪康唑（miconazole）、特比萘芬（terbinafine）、阿莫洛芬（amorolfine）羊蹄草或土槿皮等。以上药物可根据患者年龄、发病部位及病情配成适当浓度剂型外用，防止药物刺激而造成皮炎。5、花斑癣治疗，先用热水洗 去鳞屑，搽40％硫代硫酸钠溶液，干后再搽4％盐酸溶液；或选用10％～30％冰醋酸、1％克霉唑霜、1％特比萘芬霜、2％酮康唑（ketoconazole）洗剂、2.5％硫化硒洗剂（希尔生），或硼砂、枯矾等分共研细末醋调外搽，可配合用滤过紫外线灯检查，以消灭残余皮疹。6、甲癣可用小刀逐日刮除病甲，或用其他方法除去病甲后，外用10％乳酸碘酊，3/d，直至正常甲板重生为止。7、癣病广泛或病情顽固者，包括甲癣与药斑癣，可外用治癣药的同时口服伊曲康唑（itraconazole）、特比萘芬治疗。8、头癣的治疗，可口服伊曲康唑或灰黄霉素。服药期间必须同时做到：①每周剪发1次，连续5～7次（剪下的头发须焚毁）。②每日用温肥皂水洗头1次。③头部外搽2％碘酊及半量复方水杨酸软膏（水杨酸3g、苯甲酸6g，凡士林加至100g），白天搽药膏，晚上洗 头后涂碘酊，连用2～4周。④患者的帽子、枕巾、手巾等均应煮沸或高压蒸气灭菌消毒2～3次。对小片病损，可采取手工拔毛法，用拔毛镊细心将病发连根拔除。拔发后的处理同上。脓癣患者同时，尚须应用抗菌药物。二、皮肤念珠菌病【诊断】1、注意有无慢性消耗性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等，曾否长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制药物，是否经常与水接触。2、检查颈前、指间、腋窝、乳房下、腹股沟、股内侧、臀部、肛周、会阴、外生殖器等皮肤皱折处有无潮红、发白、鳞屑、糜烂，指甲有无变厚、变色，甲周围皮肤有无红肿，压之有无少量分泌物渗出，口角有无糜烂、浸渍或皲裂；对婴儿注意其皮肤有无成群的、附有细圈鳞屑的红色斑丘疹或脓疱，口腔粘膜、舌、齿、龈等处有无乳白色薄膜。3、注意有无内脏病变。4、病损处刮片或留取痰、尿、便等标本作真菌直接镜检或培养，有条件时可作白色念珠菌免疫荧光检查。【治疗】1、按皮肤科一般护理常规。2、去除致病诱因，如患有糖尿病要同时进行治疗。3、对大量使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂者考虑停药或改药。4、皮肤粘膜念珠菌病可选用：①2％甲紫溶液；②制霉菌素粉剂或软膏1万～5万U/g；③2％咪康唑霜、1％益康唑霜或3％两性霉素B软膏。5、系统性念珠菌病和严重的皮肤粘膜念珠菌病患者可采用全身用药方法治疗。可选用氟康唑（fluconazole），口服和静脉给药的日剂量相同，治疗时间取决于病损部位和患者的临床反应。对急性阴道念珠菌病一次口服150mg即可；口腔、食道念珠菌病为50～100mg，1/d，连续1～4周；其他深部念珠菌感染的推荐剂量为第一天400mg，以后200mg，1/d，至少持续4周，症状消失后再维持治疗2周。伊曲康唑对念珠菌病也有良好治疗作用。三、孢子丝菌病【诊断】1、询问病损处有无外伤史，发展缓急。2、注意局部有无结节、溃疡或疣状增生，有无压痛，有无沿淋巴管向心蔓延的多发性皮下结节。3、自病损处取脓液或病变组织作真菌培养，可培养出申克氏孢子丝菌。4、注意与慢性溃疡、皮肤结核及皮肤肿瘤等相鉴别。【治疗】1、内服10％碘化钾深液10ml，3/d。病损消退后，继续服用4～6周，以防复发。2、对碘化钾有过敏者可口服灰黄霉素、伊曲康唑或特比萘芬。3、局部可外用5％～10％碘化钾软膏或2％碘酊，有溃疡渗液时则可采用10％碘化钾溶液湿敷，2/d。