膀胱肿瘤

一例巨大膀胱肿瘤的老年女性患者，90岁，因血尿来我健宫就诊，其既往有高血压、糖尿病、冠心病心律失常房颤病史，入院诊断膀胱癌，心律失常，心室率125次/分，请心内科调控心律，并在心律血糖稳定后，请全院多科室会诊，在全麻下行经尿道膀胱巨大肿瘤切除术，手术顺利，术后因房颤，患者转ICU恢复治疗，2天后心律恢复稳定，转回泌尿外科普通病房，吡柔比星膀胱灌注一次，最终康复出院。

膀胱肿瘤和膀胱结石是困扰老年人的两个常见泌尿外科疾病。膀胱肿瘤多为恶性，治疗方法与膀胱结石差别较大，因此准确区分两者很重要。膀胱肿瘤和膀胱结石表现的状况不同，膀胱肿瘤通常表现为间断尿血，没有尿痛等状况；膀胱结石可能表现为排尿中断、排尿困难，常伴有尿痛等状况。影像检查方面，膀胱肿瘤与膀胱结石表现也不同，通常不难区分，但少数情况下膀胱肿瘤表面长结石，这时需要注意区分。膀胱结石可以活动，没有血管与膀胱相连；而膀胱肿瘤不能活动，有血管与膀胱相连，影像检查结合这两个特点可以区分膀胱肿瘤和膀胱结石。比如说，超声检查除了两者的声像特点不同外，在检查时通过改变体位动态观察，膀胱结石可以观察到在膀胱内活动，从一侧移动到另外一侧，而膀胱肿瘤不会从一侧移动到另外一侧；另外一个区分的要点是膀胱肿瘤可以观察到血流，而膀胱结石则没有血流。

病例介绍：患者男性，59岁。因"肉眼血尿1周入院"。超声及CTU提示膀胱右侧壁2cm大小占位。患者入院后行经尿道铥激光膀胱肿瘤整块剜除术，术后病理提示肌层非浸润性尿路上皮癌。病例总结：传统膀胱肿瘤电切手术是将膀胱肿瘤碎块化切除，易造成肿瘤的膀胱腔内播散及手术创面的种植，这也是膀胱肿瘤术后复发率高的主要原因之一。而铥激光膀胱肿瘤整块剜除，可将肿瘤“连根拔除”，可有效避免肿瘤碎块化造成的播散及种植。而且激光止血效果较电切更好，对于侧壁肿瘤不会引起闭孔神经反射，手术更安全。

膀胱肿瘤尿血一般考虑这3种治疗方法：药物治疗、三腔引流管道冲洗膀胱以及手术切除肿瘤。那么选择哪个治疗方法呢？首先要根据膀胱肿瘤患者的尿血程度来判断。如果尿血程度较轻，就可以采用保守的治疗方式，如多饮用温开水，同时服用云南白药这类止血药物，一般就能有较为不错的治疗效果。但是如果患者血尿情况较为严重，甚至内有大量血块，往往需要患者采用留置三腔导尿管持续行膀胱冲洗，这样能防止血凝块形成，也可以通过放置三腔引流管，用干净盐水冲洗，冲出血凝块。要是患者血尿情况非常严重，并且膀胱内有较大的肿块的话，这种情况下，建议还是选择手术切除肿块。可以采用经尿道膀胱肿瘤电切术，同时要将需要进行切除的肿瘤，进行病理学分析，之后再决定是将膀胱的部分切除，还是全部切除。

80多岁老人发现膀胱肿瘤后，需要到泌尿外科就医，对于膀胱肿瘤的类型不同，其治疗方法也不同，如非肌层浸润性膀胱癌可以进行经尿道膀胱肿瘤电切术，或膀胱镜下进行钬激光膀胱肿瘤切除术治疗。如果为肌层浸润性膀胱癌，则只能通过放疗、化疗等方式进行治疗。1、非肌层浸润性膀胱癌：当老人没有明显的手术禁忌证时，通常可以在全麻下进行经尿道膀胱肿瘤电切术，或在膀胱镜下进行钬激光膀胱肿瘤切除术。术后通常需要膀胱局部灌注化疗，预防肿瘤复发，此时可以明显改善局部肿瘤，改善病人的生存率，延长寿命；2、肌层浸润性膀胱癌：由于80多岁老人年龄较大，无法进行膀胱全切手术或尿流改道手术治疗，由于手术创伤较大，对于80多岁老人通常不能耐受，只能采取放疗、化疗、靶向治疗等方法。膀胱肿瘤常见的病理类型还有上尿路上皮肿瘤，通常会出现上尿路同时伴发肿瘤的可能性。所以，在发现膀胱肿瘤后通常需要进行上尿路检查，如通过CT尿路成像检查，如CTU检查，可以发现肾盂输尿管有无占位性病变。如果同时发现肾盂输尿管有占位性病变时，除治疗膀胱肿瘤外，还需要治疗上尿路上皮肿瘤。上尿路上皮肿瘤通常病变恶性度较高，当发生上尿路上皮肿瘤时，如年龄＜80岁以下，常采用肾、输尿管及膀胱袖状切除术，同时进行经尿道膀胱肿瘤电切术，这样可以明显改善术后生存率。80岁以上的老人发现上尿路同时合并肿瘤时，通常采取保守治疗的方式。

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方法。相较于传统的开放手术，TURBT没有皮肤切口，手术时间短，术后恢复快。但TURBT也有其特殊性，下面就和各位患者谈谈对于TURBT这一手术方式，您需要知道的注意事项。1. 为了对膀胱肿瘤进行准确的评估，术前根据需要，会对患者行盆腔磁共振和尿路增强CT的检查。在做这些检查时，和B超一样，需要患者提前1-2小时憋尿，让膀胱充盈起来，这样可以让我们更清晰地看到膀胱肿瘤的大小、位置、浸润深度等信息，有助于更好地制定手术方案。2. TURBT手术虽然没有伤口，但往往需要全身麻醉。这是因为膀胱两侧有闭孔神经穿过，在切除膀胱两侧的肿瘤时，容易发生闭孔发射，造成膀胱穿孔和出血，而全麻可以有效降低闭孔反射的发生率。因此，手术前，病人需要行相关检查评估心肺功能，如果心肺功能不佳的患者，还需要麻醉科医生会诊，评估麻醉风险，决定麻醉方式。3. TURBT术后需要留置导尿和膀胱持续冲洗。留置导尿时间的长短取决于术中切除的深度和范围，大多在3-14天之间，切除范围大，切除深度深的，留置导尿时间相应延长，等膀胱内伤口基本愈合后方可拔除尿管。留置导尿后很多患者会有尿频尿急、甚至漏尿等膀胱刺激症状，这是正常表现，在尿管拔除后，这些症状就会自然消失。如果膀胱刺激症状较为严重，可以适当用一些药物来缓解。留置导尿时间较久的，可以出院后在门诊拔除尿管。4. TURBT术后尿色发红是很常见的。如果表现为淡血性尿液，不必惊慌失措，建议多饮水，避免长时间憋尿、避免用力排便。如果尿液颜色较深较浓，并且伴有多发血块，建议及时来院就诊。5. TURBT术后病理诊断一般需要等待1-2周，在此期间，请耐心等待。后续治疗方案，医生将会依据病理诊断和免疫组化结果，决定是否需膀胱灌注治疗、灌注治疗的药物选择、是否需再次电切、是否需要切除整个膀胱或行全身性治疗等。

临床上，膀胱恶性肿瘤特性就是容易复发，容易转移，这是所有恶性肿瘤的共同特点。跟膀胱恶性肿瘤相反的是膀胱良性肿瘤，它不容易复发，只要手术过程中切除干净，基本上可以达到治愈。由于膀胱良性肿瘤的早期，通过积极手术切除可以达到根治性治疗，术后进行相对应的随访观察即可，很少会出现复发。膀胱良性肿瘤如果不积极进行手术治疗，肿瘤会发生恶变，即使切除膀胱肿瘤后，残余的部位也会容易复发。所以在膀胱良性肿瘤切除后需要定期的随访，在随访的过程中还可以采用综合治疗，比如使用中医中药来调理患者的病情，从而提高患者的生活质量，减少肿瘤复发的概率。所以临床一旦确诊膀胱良性肿瘤，肿瘤较小时一般随访观察即可，肿瘤较大时则以根治性切除为主，以减少术后复发。

前段时间有位70多岁得了膀胱癌的老先生来叶教授门诊，咨询是否可以争取保留膀胱，延续较高的生活质量。这位患者是一位肌层浸润性膀胱癌患者，已辗转多个城市、多家医院，医生均建议行膀胱癌根治术，也就是全膀胱切除术，术后腹部皮肤造口排尿。但是老先生本人非常抗拒膀胱全切手术，不愿意接受术后腹部挂袋子排尿，所以来到叶教授门诊，希望有其他合适的方案争取保留膀胱。膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在我国，膀胱癌的发病率也逐年增加，2020年中国新发膀胱癌病例数为85,694例。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术是目前国内外指南推荐的标准治疗方法。对于高危的非肌层浸润性膀胱癌，在经尿道膀胱肿瘤电切术联合卡介苗膀胱灌注后，若出现治疗失败，也建议首选根治性膀胱切除术。但由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。以复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头的“中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组”去年发布了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》，对于膀胱癌保膀胱治疗做出了针对性、具有中国特色的意见与建议。共识中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌层浸润性膀胱癌患者都适合保膀胱，除了患者本人具有良好依从性、膀胱功能较好以外，肿瘤本身应无淋巴结与远处转移、分期为T2期、肿瘤尽可能通过膀胱电切切干净、无肿瘤压迫导致的肾积水、肿瘤未合并原位癌、肿瘤不呈弥漫性生长等。保膀胱的标准治疗是三联治疗（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，这是TMT治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在于评估患者是否适合保留膀胱。二是标准的放疗，方案为体外放疗（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40Gy，后续膀胱单独增量至46～54Gy，最后肿瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化疗，其作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。目前保膀胱治疗也出现了新的探索方向，特别是以免疫检查点抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体）为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点，包括TMT方案联合单药免疫治疗、单用或双免疫检查点抑制剂联合放疗以及联合使用经尿道膀胱肿瘤电切术、化疗和免疫治疗进行保膀胱治疗等。这位老先生来了叶教授门诊后，经过与其本人及家属的反复沟通，入院进行了膀胱镜检查、泌尿系统造影（CTU）等评估，在确定膀胱内目前无肉眼残留病灶、无上尿路积水后，采用了经尿道膀胱肿瘤电切术后单用PD-1抗体的免疫治疗方案，进行保膀胱治疗。上周患者已接受了6个疗程的PD-1抗体治疗，复查膀胱镜、尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影（CTU）等均为阴性。患者本人对于治疗效果十分满意，目前继续PD-1抗体治疗中。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者治疗效果好，生存率改善出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。虽然膀胱癌术后易复发，但是通过科学、规范的治疗，选择专业的医生团队，膀胱癌患者的生活质量与生存时间，将得到最大化的改善。