脑脊液漏

腰池引流（腰大池引流）是神经外科经常使用的一项治疗技术。它主要用于控制中枢神经系统感染（颅内感染）、治疗脑脊液漏、术中降低颅压有利于手术暴露病变，利于病变切除，是个非常有用的治疗手段。腰池（腰大池）为腰部椎管内蛛网膜下腔，内有脑脊液，正常情况下和颅内大脑周围的脑脊液是相通的，因此通过腰池引流，可以引流颅内脑脊液。腰池引流：是在局部麻醉下经腰部椎管间隙穿刺置管到腰池，可以引流脑脊液。当颅内出现感染，或出血进入蛛网膜下腔时，腰池引流可以把感染的炎性脑脊液，或者血性脑脊液引出，加速炎症控制，或者加速血性脑脊液排出，促进恢复。腰池引流一般在床旁就可以进行，不需要到手术室，住院医师就可以操作。腰池引流护理问题：1.头部高度：根据患者舒服程度取任意高度。2.流速：5-15ml每小时，多数控制在10ml每小时，这个数值只是大致，不需要非常精确，最关键是保持相对匀速，避免过快或过慢！过慢或过快均容易堵管，过快容易引起低颅压头痛。正常人每天产生约500ml脑脊液，是不断产生的，不断被吸收进血液，保持动态平衡，始终有一部分脑脊液在颅内和椎管内蛛网膜下腔，腰池即为椎管内蛛网膜下腔的一部分。针对脑脊液漏的患者，流速以不再出现脑脊液漏为准。针对感染控制或引流血性脑脊液，一般24小时150-300ml。3.如何保持引流相对匀速：流速调节主要取决于头部和引流瓶高度差，以及脑脊液的粘滞程度（这个短时间变化不大）。因此主要取决于头部和引流瓶高度差，当头部高度相对固定时，我们调节引流瓶高度，就可以调节流速。可以每2-4小时观察一下引流瓶内液体量，比如目标引流速度是每小时10ml时，4小时内引流瓶内有62ml时，我们就把引流瓶挂绳适当抬高，使引流速度减慢，但不能不流。反之，如果4小时只有20ml，则引流瓶挂绳调低，使引流速度加快。最终调整引流瓶在一个合适高度时，一般就不需要频繁调节了。患者家属用笔记录每4小时引流量，每4小时把引流瓶放空，记录下一个4小时引流量。4.背部穿刺点如果发现漏液，及时局部处理缝合，如果还漏液，需要拔除引流管，必要时重新置管腰池引流。5.患者翻身时需要注意防止引流管脱落打折。腰池引流期间，不能下床活动上厕所等。6.引流时长：针对脑脊液漏，一般连续不漏后继续引流7天左右直接拔管，局部缝合一针，防止脑脊液漏。针对感染，视情况引流，一般5-7天左右。必要时拔除后间隔几天再重新腰池引流。7.引流管内沉渣比较多时，及时更换引流瓶。8.脑脊液化验频率根据病情决定，不需要每天化验。

原301解放军总医院第七医学中心脑昏迷促醒康复中心焦辉主任医师。北京天坛普华医院重症促醒组患者陈某某，男，31岁。目前处于呼吸机辅助呼吸，呼吸机监测间断自主呼吸，血压心率平稳；神志深昏迷，四肢反射。双侧瞳孔等大，约4.0mm,对光反射消失。双侧去骨瓣减压，骨窗塌陷，双侧切口缝合不佳，右侧切口感染伤口破溃至颅内，且有皮瓣糜烂，有分泌物。留置脑室外引流管，一直无引流液。初步诊断：1.脑死亡，手术后脑积水；2.垂体Rathke囊肿术后；3.垂体功能低下；4.甲状腺功能减退症；5.低蛋白血症；6.脑水肿；7.颅内血管未见显影。家属想法，毕竟他太年轻，是尽一切方法，使最大金钱支持，希望博得一线生机。期望到天坛医院ICU救治，目前已联络广州到北京急救SOS飞机，已与主治医生确认患者情况可上移动SOS飞机。只要北京同意接收，就可以立刻乘飞机转院。无论结果如何，家属表示都会接受，恳请天坛医院能够接收患者。南方医科大学珠江医院姓名:陈某某，科别:重症医学科病区区号:30住星号:85482M13号:20555152024-01-23病情简介陈某某、男。31岁，已婚，广东广州市，因反复头晕4天于2023年10月7日步行入病房。患者于2023-10月11日行经鼻行垂体囊肿切除术、术后7天恢复出院。2023-10～28发现脑积水急诊入院，行脑室腹腔分流术，设定初始压力设为110毫米汞柱，术中顺利，术后患者清醒，术后15天内，因为脑室大小，回缩情况不稳定，调压6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。进行多次调压，2003年11月21日发现患者单侧室扩大、颅内积气明显，考虑鼻瘘，当天急诊经鼻修补引流术，术后凌量4:30左右患者出现左鼻孔出血、血压下降90/20毫米汞柱。意识不醒，转重症进行治疗。2023-11-23日昏迷加重。脑室系统扩大、具内较积气，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左侧额外低密度影，其内积气较前减少，患者脑水肿出现，引流管堵塞拔出。呼吸机辅助呼吸，瞳孔散大，对光反射消失。2023-11-24，双侧睡礼散大、时光及射消关，深成反射消失。双侧去骨瓣减压术，呼吸机监测间新自主呼吸，神志深昏迷，全身无任何反应，瞳孔等大，4mm，对光反射消失，减压营窗塌陷，头颅片：双切口愈合不佳，切口棉感染应响到颅内，有分泌物泌物：脑室外引配管，引流不畅拔出。初步诊断:1.手术后脑积水;2.垂体Rathke囊肿:3.垂体功能低下:4.甲状腺功能减退旅:在低白血症:敏水肿:7颅内感染;脑育液不误综合证，9.颅内积气;。2024年1月27日会诊发现，患者已经出现脑死亡表现，救治困难。分析病情全过程。从开始手术，感染，鼻瘘出现开颅减压，昏迷加重，到脑死亡。主要是营养不良造成。如果手术前给予人血白蛋白一支术中给予一支，术后五天都每天一支，鼻瘘和感染就很难出现。那为什么不能给输营养药物呢。当地医生解释是不符合用白蛋白的标准。我认为垂体囊肿手术属于脑科四级手术。就怕鼻瘘感染入脑危机生命。所以我们强调，为了防止感染，必须要注意增加患者的免疫力，才能确保术前术中，术后身体和伤口的恢复的顺利。我们觉得医学标准指南固然重要，也应该是符合医学标准，但是也要顾及到临床经验的重要性，在脑科手术，尤其是垂体瘤手术，很多患者会出现并发症，比如电解质紊乱，嗅觉消失，吃饭无味，不想吃饭，身体抵抗力和下降，营养不良，可以危机生命，出现颅内感染和肺部及泌尿系统感染，低蛋白血症、贫血。所以要关键时刻用七天人血白蛋白。保证手术顺利度过难关，确保患者伤口痊愈，不出现鼻瘘。你认为对吗。不能因为一个小孔鼻瘘，出现开颅手术后双侧缝合处溃烂不愈合，颅内积气，脑组织受压，脑组织膨无法恢复。酿成这么大脑死亡，生命危险，应该吸取教训，不容鼻瘘出现。不能因为术后营养不良，电解质紊乱，伤口溃烂不愈合，缝合处穿透颅内积气，小孔引发生命危险。

对于一些单侧鼻子长期流水样鼻涕的患者来说，如果诊断鼻炎但是治疗没有效果的话，一定要注意排查是不是有脑脊液鼻漏的情况发生。脑脊液鼻漏是流鼻涕的一种罕见原因，在处理长期流水样鼻涕的患者时应将其视为鉴别诊断。应该怀疑脑脊液鼻漏的症状包括长期、单侧、透明、水样分泌物，且对抗组胺药、血管收缩剂或鼻类固醇治疗没有反应。β-痕量蛋白或β-2转铁蛋白测定是诊断脑脊液鼻漏的最佳实验室测试。发现脑脊液鼻漏应立即转诊至耳鼻喉外科医生处进行相应的鼻内镜微创手术治疗。关于鼻子的疾病，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

刘女士一直有流涕的毛病，周围的亲戚朋友都说是鼻炎，平时工作繁忙，她也没有在意，但这几年连续发生几次脑膜炎，一次还送到了ICU进行抢救，要不是治疗及时差点丢了性命。最近刘女士的鼻涕越来越多，而且有些特别的是她只有一侧鼻子流，鼻涕很清亮，像纯净水一样，她到底是什么病呢？在当地医院一直也没有诊断清楚。后经人介绍刘女士慕名来到北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科找到王旻医生就诊，当被告知得的是“脑脊液鼻漏”，不及时治疗非常危险时，可把刘女士吓了一跳，后来经过王旻医生内镜下微创手术治疗，刘女士的“脑脊液鼻漏”被治好了，此后再也没有出现脑膜炎的情况。每个人都可能会流鼻涕，大部分情况并不严重，但如果鼻涕是一侧的清水样涕，就可能是脑脊液鼻流，脑脊液鼻漏到底是一个什么样的疾病呢？又如何诊断治疗呢？下面我们一起来了解一下这个疾病：清亮的液体从单侧鼻腔流出正常人的脑组织和颅骨之间有清亮的液体称为脑脊液，脑脊液是由脑室脉络丛产生，主要成分包括无机盐、葡萄糖、微量蛋白，成人每天脑脊液约120ml，起到缓冲压力、调节颅压、保护营养脑组织的作用。当颅底的骨质、硬脑膜、蛛网膜破损，脑脊液就可以流入鼻腔及鼻咽部，称为“脑脊液鼻漏”。脑脊液鼻漏的病因和分类：脑脊液鼻漏主要分四种:·外伤性:车祸、外伤损伤颅底引起·自发性:由于某些原因导致颅内压力增高、鼻窦过度气化、病变破坏等因素，出现脑脊液鼻漏·医源性：在鼻窦手术时损伤颅底，出现脑脊液鼻漏·脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出，有些患者先天颅底缺损，脑膜、脑组织可以从颅底疝入道鼻窦，膨出的脑组织多为无功能性的。病因：包括肥胖、高颅压、睡眠呼吸暂停低通气综合征、鼻窦过度气化等因素，均可诱发此病。临床表现：·鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，多为单侧；·低头用力、压迫颈静脉时液体流出量增加（Furstenbergtest）。·外伤性的CSF可见血性液体，中央红色，周边清澈，不结痂；·反复脑膜炎；·咳嗽,吸入性肺炎；诊断：定性诊断·病史·脑脊液常规及生化检查，脑脊液葡萄糖含量在1.7mmol/L以上；·β-2转铁蛋白检测、β-2示踪蛋白检测等，一般医院没有此类方法；定位诊断·鼻内镜；·高分辨CT：颅底骨质缺损、病变部位软组织影；·MRI，水成像；·脑池造影；·荧光素鞘内注射；（IntrathecalFluoresceinInjection）鉴别诊断：变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等；鼻窦黏膜下囊肿；伴有哮喘的鼻鼻窦炎；治疗：保守治疗包括·卧床头抬高30度；·润肠通便、避免用力增加颅压、腹压的动作；·避免打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、憋气；·药物治疗：抗生素预防感染，乙酰唑胺、甘露醇降低颅压等；手术治疗：保守治疗无效则需要及时进行手术治疗，防止出现颅内感染危及生命。目前主流的手术方式是内镜下进行脑脊液鼻漏修补手术，手术的关键是找到漏口，根据漏口的大小、位置，选择合适的手术入路进行修补。常用的修补材料包括：自体材料如游离或者带蒂的鼻腔粘膜、鼻中隔软骨和骨质、大腿阔筋膜、脂肪肌肉，异体材料如：人工硬膜、脱细胞真皮、止血纱布等。内镜手术的优点很多：创伤小、恢复快、手术视野清晰、准确判断漏点、方便选取鼻腔黏膜软骨进行修补等，但对医生的手术技术要求高，有些特殊部位的漏点如：额窦、蝶窦外侧隐窝的暴露困难，对术者技术要求更高。如果内镜治疗无效可以联合外进路联合治疗。预后脑脊液鼻漏一般预后良好，但如果合并颅压增高，则需要请神经内外科会诊降低颅压，否则即使手术很成功，还有再次复发的可能。红色箭头所指的就是额窦后壁巨大颅底缺损的一例脑积液鼻漏、脑膜脑膨出的患者，这位患者有脑部肿瘤病史，经过前期多次外路手术失败，经内镜下修补后成功解决问题；

经鼻蝶垂体瘤术后如果产生脑脊液漏，一个方面就严密观察，看脑脊液漏是否严重，如果是漏的量比较大要及时进行再一次的手术修补，如果是漏的不严重或者是比较轻微的就主要保持适当的体位，防止倒流。另外就是要注意鼻腔清洁，保守治疗无效，需要立即手术修补。

摘要：因鼻子流水就医的中年女性，检查后发现是颅底脑膜脑膨出、继发脑脊液鼻漏。患者鼻腔流水明显、喘气费力，而且脑脊液鼻漏极易诱发颅内感染、甚至危及生命。但幸而就医还算及时，我们通过经鼻蝶内镜手术成功修补了颅底，挽救了患者的生命、改善了患者的生存质量。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。【基本信息】女，46岁【疾病类型】脑脊液鼻漏【就诊医院】中国医学科学院肿瘤医院【就诊时间】2021-3【治疗方案】全麻下行内镜下经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术。【治疗周期】住院10天，每半年门诊随访。【治疗效果】术后患者脑脊液鼻漏消失，呼吸顺畅。一、初次面诊   患者自诉“鼻腔流水半年、加重3个月”，初来门诊时一般情况挺好的，但需要不断擦拭鼻腔流出的液体。经过问诊了解到：患者半年前出现鼻腔流清水，近3个月症状加重，低头时明显，自觉喘气费力，无头痛、发热症状。于当地医院就诊、行头颅CT：提示自发性脑脊液鼻漏可能；当地医生说手术复杂、风险较大，建议转院治疗。这时患者内心充满了恐惧，意识到病情较严重，于是来到我院就诊，寻求进一步治疗。二、治疗经过   患者来院时一般情况可，院查体：神清，精神可，言语流利，高级智能检查正常。嗅觉粗测正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。双侧面部针刺觉对称。眼睑无下垂，双侧额纹、鼻唇沟对称正常。鼻腔持续流出清亮液体。双耳听力粗测正常。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称。双侧咽反射灵敏。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力不高，肌力正常。病理征(-)。颈软，脑膜刺激征（-）。为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅CT和MRI检查，结果提示：右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出，局部骨质不连续，脑组织向外膨出至右侧蝶窦侧隐窝下外侧，右侧脑室颞角前部明显扩大、前移，颞极脑组织菲薄；右侧蝶窦积液，提示脑脊液鼻漏。根据病史和临床症状，并结合头颅MRI的结果，初步诊断为自发性脑脊液鼻漏、右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、修补颅底，避免颅内感染、危及生命。术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，耗时2小时。患者清醒后安返病房。术后颅底膨出组织标本送病理学检查。术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。三、治疗效果术后病人恢复良好，体温正常，术后第2天下床活动、恢复饮食。查体：神志清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各项运动正常。颈部柔软、无强直。术后第7天拔除鼻腔碘仿纱条，鼻腔干燥、无异常渗出，呼吸顺畅。术后第8天顺利出院。病理结果回报：脑组织，伴胶质细胞增生，局部纤维组织增生及炎细胞浸润，符合脑膨出改变。术后当天复查头颅CT：提示颅底重建良好。四、注意事项1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。3、术后做好鼻腔手术通道的管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏，防止脑脊液漏。4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，避免感冒咳嗽、搬动重物、用力大便等动作，防止脑脊液漏发生。7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。8、3个月后回院复查头颅MRI等。五、个人感悟  脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出的“清鼻涕”，经过鼻腔流出体外。不过脑脊液鼻漏与真正的“鼻涕”不尽相同，其主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，但没有鼻涕的粘性，可助患者进行初步分辨。  脑脊液鼻漏的病因涉及多个方面：其中90%以上是创伤性脑脊液漏，而创伤性脑脊液鼻漏又分为外伤性脑脊液鼻漏和医源性脑脊液鼻漏两种；小部分的是自发性脑脊液鼻漏，可能是先天性颅底发育不良导致脑膜脑膨出、颅底肿瘤或感染破坏继发等等。   病因的多样也就导致了不同病因患者的临床变现不同，常见表现除鼻腔间接或持续流出清亮、水样液体外，部分患者伴嗅觉减退或者消失，还有一小部分患者会出现反复发作的化脓性脑膜炎（可出现发热、头痛、恶心呕吐等症状）。而外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。  如果脑脊液鼻漏症状长时间得不到愈合，很容易导致逆行性的感染，引起脑膜炎，导致患者出现明显的头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、昏迷等，甚至危及生命。不仅如此，长时间脑脊液鼻漏还会给患者的全身健康都带来一定的影响，有些患者可能会出现呼吸困难、精神萎靡、食欲不振等症状，最为严重的还可能诱发低颅压和颅内感染等并发症产生，由此可见该疾病的严重性。本例患者是自发性脑脊液鼻漏，与颅底部位发育不良导致的脑膜脑膨出有关。漏口位于蝶窦侧隐窝、中颅底的内侧，传统开颅手术修补困难、对脑组牵拉损伤大；而内镜经鼻蝶-翼突入路，能够很好的显露蝶窦侧隐窝的漏口和膨出组织，术中利用翼腭窝的脂肪和带蒂鼻中隔粘膜瓣能够很好的修复颅底，而且经鼻手术损伤小、恢复快。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。