门静脉血栓形成

门静脉血栓是指门静脉主干或者门静脉左右分支发生血栓，伴或者不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成，是肝硬化的常见并发症之一。急性门静脉血栓主要以腹痛症状入院。病情危重，有时发展迅速，部分病人就诊已肠道濒临坏死或者已坏死。门静脉血栓治疗：病情较轻，无肠道严重缺血和坏死首选抗凝治疗，若抗凝治疗无效或者症状加重者及就诊肠道坏死或者濒临坏死者需紧急行手术治疗，首选经TIPS途径门静脉血栓吸栓溶栓术。不仅能够清除门静脉血栓，同时可放置TIPS支架，改善门静脉回流，增强抗凝效果。

门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）指的是门静脉主干和/或分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成，是肝外门静脉阻塞最常见的病因，在慢性情况下起病隐匿，常在体检或肝癌筛查时偶然发现。取决于病因和血栓形成的程度，急性血栓扩展至肠系膜上静脉可能产生肠缺血和坏死。未被发现或未经治疗，PVT可以转为慢性发生海绵样变，可能会使得门-门，肠系膜-门和／或门体侧支形成，导致门脉高压等。 鉴别诊断门静脉癌栓常表现为门静脉扩张、血栓强化、新生血管、临近血栓的肿瘤形成或血清甲胎蛋白水平>1000ng/dl:若满足以上3个或3个以上表现,则考虑为门静脉癌栓。 病因分期确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。肝硬化患者若存在急性腹痛（发病初期，症状与体征不一致）、恶心、呕吐等PVT相关症状，则定义为急性症状性PVT；若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。严重程度国内学者将肝硬化PVT的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔。阻塞性和条索化PVT常伴有门静脉海绵样变性。 治疗1、抗凝治疗急性症状性PVT应尽早启用抗凝药物治疗,以再通血管并预防血栓蔓延，但抗凝对慢性PVT作用有限。对于非肝硬化PVT，研究发现抗凝越早，门静脉再通率越高，第一周开始抗凝，再通率为69%，第二周则降至25%。无血栓形成危险因素患者，抗凝至少6个月，需再次监测门静脉通畅性，以决定是否继续应用抗凝药物。对于合并肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、有遗传性血栓形成倾向者，应长期抗凝。对于肝硬化PVT，肝硬化通常被认为是一种出血性疾病，抗凝治疗一直被认为是肝硬化患者的禁忌证，但是越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗安全有效。抗凝治疗的风险主要来源于高危GEV和严重血小板减少症。伴有食管胃底静脉曲张（GEV）出血或高危GEV的肝硬化PVT患者应在控制静脉曲张后再酌情启用抗凝药物治疗;经内镜和药物治疗后CEV仍反复出血的肝硬化PVT患者应积极考虑TIPS。血小板计数<50x109/L的肝硬化患者出血风险增高,特别是Child-PughC级患者,需谨慎考虑抗凝治疗。PVT程度<50%且血栓尚未累及肠系膜静脉的患者可随访观察,其中一部分患者的血栓可能在随访期间减轻或消失而无需抗凝药物治疗,而另一部分患者的血栓发生进展后可酌情启用抗凝药物治疗;若血栓占据门静脉管腔≥50%或伴肠系膜静脉血栓,则需考虑启用抗凝药治疗。抗凝入院首选低分子肝素，出院后口服首选利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂。 2、血栓清除出现血栓进展或腹部症状加重时，建议予以微创血栓清除手术。介入的路径包括经颈静脉入路伴或不伴颈静脉肝内门静脉分流放置，或直接经肝或经脾方法，应用血管内介入技术（球囊扩张术、血栓抽吸术、局部溶栓等）开通受阻的门静脉血流通道。 3、肠切除急性症状性PVT抗凝治疗无效且出现肠坏死表现时，应积极请胃肠外科医师会诊,探讨肠切除的必要性和可行性。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

患者男性43岁，因反复腹痛半个月，加重4天于2024年2月28日急诊入院，当天ct提示门脉主干及肠系膜上静脉广泛血栓。患者血栓负荷大，腹痛明显，及时抗凝治疗同时急诊采取经肠系膜上动脉置管溶栓治疗。7天后复查见门脉血栓明显减少。患者症状基本消失，拔除溶栓导管，出院继续口服利伐沙班抗凝。2个月后复查：继续密切观察，继续抗凝治疗，利伐沙班20毫克，qd。点评：门脉血栓临床多见，治疗方案选择也存在一定的争议，我们既往采取抗凝治疗联合经肠系膜上动脉置管溶栓治疗不同程度门脉血栓患者均取得良好效果。此患者就诊时候血栓负荷较大且腹胀腹痛症状明显，但是没有出血及肠坏死表现，故暂不考虑tips途径，但考虑单纯抗凝效果较慢，我们采取肠系膜上动脉置管溶栓加抗凝的方案。七天后复查血栓明显减少，且患者腹痛症状基本消失，故停止溶栓，继续口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝两个月后复查，血栓基本消失，继续抗凝治疗。这个案例或许提示即使在血栓负荷较重的患者采取这个方案依然可能取得满意的疗效，值得更多尝试。对于门脉血栓负荷较重的患者，介入同道曾尝试经皮经肝穿刺取栓及置管溶栓的方案，近年来也有不少同道采取直接tips通道抽栓及溶栓的方案，这两个方案风险费用均远高于经肠系膜上动脉置管溶栓，但是效果是否优于经肠系膜上动脉置管溶栓仍然存在争议。根据肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）引用一项随机对照试验比较了经肠系膜上动脉持续泵入尿激酶（剂量为15000IU·kg⁻¹·ｄ⁻¹）与TIPS治疗肝硬化PVT的疗效差异，虽然两组间的门静脉主干血栓的再通率相近，但溶栓组的肠系膜上静脉及脾静脉血栓的再通率显著高于TIPS组，且肝性脑病发生率明显更低。提示该共识意见似乎更倾向于推荐采取经肠系膜上动脉置管溶栓的方案。

中国科大附一院介入科成功为门静脉主干血栓伴海绵样变的消化道出血患者施实TIPS治疗近日，中国科大附一院介入科又传来喜讯，成功完成一例超声内镜辅助经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗门静脉主干血栓伴海绵样变，为以往被认为很难治疗的患者提供新的机会。至今3个月已过，患者状态良好。25岁的小庞因反复消化道出血及腹泻来到中国科大附一院介入科就诊。此前小庞已在北京上海等多家三甲医院就诊，确诊小庞为门静脉血栓及海绵样变，门静脉海绵样变性是指肝门部或者是肝内静脉分支，部分或者是完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，会引起门静脉压力增高，形成门静脉海绵样变性。这种病变手术难度大，风险高，就诊医院均对其进行保守治疗但效果不佳。  面对小庞及家属的期盼，中国科大附一院介入科决定收治其入院！面对复杂的病情，介入科团队充分评估病情，拟定数套介入手术方式。在得到患者及家属的认可后，吕维富、侯昌龙主任带领介入科团队决定为小庞行经皮经肝穿刺球囊辅助下经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及胃冠状静脉栓塞术。手术全程局麻下进行，历时1个半小时，团队先是经肝脏穿刺，从错综复杂的海绵状血管中找到并打通原本已经闭塞的门静脉主干。再经颈静脉穿刺到达肝静脉，从肝静脉穿刺门静脉，成功建立分流道，同时将出血血管成功栓塞，手术获得成功！术后5天，小庞平安出院。至今3个月已过，小庞状态良好，未再出现消化道出血及腹泻症状。                科普小课堂各种原因的肝硬化会导致门静脉高压，门静脉高压的患者会出现消化道出血、腹水、脾大等一系列并发症。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）就是一种治疗门静脉高压并发症的高难度介入手术。这项技术需要医生在X光引导下采用极微创方式在人体的肝静脉与肝脏的门静脉之间建立分流通道，从而降低门静脉压力以达到控制出血和腹水的目的。这项技术难度高、风险大、并发症多，需要医护人员拥有高超的技术和丰富的经验，难以广泛开展。各种原因引起的门静脉主干血栓及海绵样变会导致正常血管管腔结构消失，极大增加了分流道建立的难度和风险。以往手术成功率仅为67%～78%，且危险高并发症多，一度成为TIPS手术禁忌证，全国多数医院对于此类患者束手无策。在吕维富主任带领下，侯昌龙主任医师、周春泽副主任医师及团队成员创新性采用多途径（经皮经肝、经脾、经侧枝血管、联合经腹经肠系膜静脉等）精准分流的理念和技术，将该类型患者手术的成功率提升至95.2%，1年支架通畅率从50%～68.4%提升至95%以上，极大改善此类患者的生存。近10余年来，中科大附一院介入团队经过不断的探索和实践，至今已成功完成TIPS手术1200余例，近3年年均手术量超过200例，成功率99.5%以上，手术死亡率低于0.5%，均位于全国先进行列。中科大附一院介入科团队在医院领导下，科室多年来不断追求医疗技术创新和提升服务质量，未来将继续深入研究和推广该项技术，为更多门静脉高压症患者提供高效、安全的治疗方案，助力健康中国建设。 侯昌龙主任医师，医学博士，硕士生导师，介入科主任。擅长肝硬化门脉高压症（出血、腹水）介入治疗；实体恶性肿瘤综合介入治疗:经导管动脉化疗栓塞、消融及碘粒子植入治疗;各种管腔良、恶性狭窄介入治疗；外周血管盆腔淤血综合征、子宫肌瘤腺肌症、布加综合征、肝血管瘤等；。门诊时间：周三上午（总院） 

按照Virchow三定律的原则，即血栓的形成与血管内皮损伤、血流动力学改变及血液高凝状态有关。按照这种原则，门脉海绵样变性、门脉高压是血栓形成的高危因素，并且，血管搭桥、曲张静脉结扎、脾脏切除、内镜下套扎或者注射硬化剂等这些后续治疗，都增加了血管内血栓形成的风险。所以，建议，术后应积极抗凝，静脉选择方面，肝素和低分子肝素都是可以的，肝素可能增加出血的风险，且可能诱导血小板减少、血小板减少性血栓形成，但肝素有鱼精蛋白拮抗，且对肾功能影响小，选择时需考虑

患者青年男性乙肝肝硬化重度脾亢门脉高压套扎治疗期间出现门脉血栓。行脾动脉主干栓塞后抗凝治疗及脾微波消融治疗。治疗后门脉血栓明显减少，继续抗凝治疗。治疗前巨脾并门脉血栓。脾动脉主干栓塞后行脾微波消融及利伐沙班抗凝治疗。脾门高密度为脾动脉主干弹簧圈。脾微波消融治疗后脾脏可见大片坏死。治疗后门脉血栓明显减少。点评：巨脾重度脾亢门脉高压并门脉血栓是临床比较难处理的情况，因为门脉高压及重度脾亢会限制我们抗凝和溶栓治疗的使用。但是如果不积极干预，门脉血栓会逐渐进展导致难以逆转并发症发生。我们采取先脾动脉主干弹簧圈栓塞降低门脉压力提高抗凝治疗的安全性后，给予小剂量抗凝治疗，同时通过脾消融进一步纠正脾亢，慢慢达到既降低门脉压力和纠正脾亢又逐渐消除门脉血栓的目的。这个方案还可以纠正脾动脉盗血从而改善肝功能，值得临床进一步尝试和验证。

今日阅读综合介入的一篇文献，来自JournalofClinicalMedicine。标题是《PortalVeinThrombosisintheSettingofCirrhosis:AComprehensiveReview》《肝硬化背景下门静脉血栓形成:综述》   共同通讯作者，JavierCrespo，来自西班牙瓦尔德基拉侯爵大学医院。  JoséIgnacioFortea  Abstract：门静脉血栓形成是肝硬化患者最常见的血栓形成事件，在晚期肝病的背景下，门静脉血栓形成的发生率增加。尽管门静脉血栓形成是常见的肝硬化并发症，但门静脉血栓形成对肝脏失代偿和总死亡率的影响仍然存在争议。直接口服抗凝剂和用于门静脉再通的介入技术的出现扩大了我们的治疗手段。然而，缺乏大型前瞻性观察研究和随机试验导致了当前指南的异质性诊断和治疗建议。本文就肝硬化患者门静脉血栓形成的病理生理、临床特点、诊断和治疗作一综述。 Text：1.Introduction 门静脉阻塞可因恶性肿瘤(通常但不恰当地称为恶性血栓形成)而发生，其中阻塞继发于门静脉狭窄，和/或肿瘤直接侵犯门静脉，或由于非恶性门静脉血栓形成(PVT)。后者被定义为发展于门静脉主干和肝内门静脉分支的血栓，也可能涉及脾静脉(SV)或肠系膜上静脉(SMV)。 在没有再通的情况下，门静脉腔被消除，门静脉-门静脉侧支形成，导致门静脉海绵瘤。非恶性PVT可在两种情况下发生，取决于有无肝硬化。这种区分是至关重要的，因为病因、表现、自然史和治疗方案不同。以前的早期文献将这两种情况下的患者合并在一起，应该考虑到这一点以便更好地解释结果。 本文就肝硬化PVT的病理生理、临床特点、诊断和治疗作一综述。尽管PVT是众所周知的肝硬化并发症，但其对肝功能失代偿和总死亡率的贡献仍然存在争议。因此，对其最佳管理没有共识，临床指南或共识会议中也没有明确的建议。 2.AnatomyoftheVenousPortalSystem 肝脏是一个血管丰富的器官，从双重血液供应中接收高达总心输出量的25%。肝动脉输送氧合良好的血液，约占肝脏总血流量的25%，而其余75%是由门静脉供应的脱氧血。这两个传入血管系统流入肝脏的改良毛细血管网络，由有孔的窦组成。血液从窦状窦流入中央静脉，再流入肝静脉，然后流入下腔静脉。 肝门静脉系统是体内最著名的门静脉系统，因此得名。后者被定义为一种循环系统，其中静脉连接两个毛细血管床而不首先将血液输送到心脏。 在肝门静脉系统中，来自整个胃肠道(食道上部和直肠远端除外)、胰腺、胆囊和脾的毛细血管血液被输送到肝窦。 门静脉是一条8厘米长的无瓣管道，起始于胰颈后方SMV和SV的汇合处。肠系膜下静脉(IMV)是一种分支血管，通常在SV内引流(高达40%的病例)。然而，在这个静脉的引流中有许多变种。 IMV进入SV与SMV汇合角(30%)或SMV(20%)。其他较不常见的变异(10%)包括进入SV或SMV的肠系膜副静脉。 门静脉在妊娠第二个月和第三个月由两个卵黄静脉发育而成，它们排出卵黄囊。这些静脉彼此之间形成很少的吻合，从而导致门静脉的形成。偏离这些吻合口的正常过程会导致门静脉分支模式的变化。它在肝脏内的分布是节段性的，与肝动脉密切相关。 程勇等人将这些肝内门静脉变异分为五种不同的类型：   肝内门静脉呈节段性分布，与肝动脉密切相关。(A) I型(65-80%):门静脉主干(MPV)进入门静脉后分为较大的门静脉右支(RPV)和较小的门静脉左支(LPV)。RPV分为前支(供应V、VIII段)和后支(供应VI、VII段)。LVP水平向左走，然后向内侧走(供应I、II、III、IV段)。(B) II型(10~15%)：MVP三分叉，分为右前支、后支和LPV。(C) III型(0.3%~7%)：门静脉右后支起于门静脉右前支后，为第一支，左门静脉为终末支。(D) IV型(0.6~2.7%):RPV分叉，其中VII段分支为RPV的第1支。(E) V型(1.3-2.4%)：右室静脉三分叉，其中VI段的分支作为右室静脉的一个独立分支出现较早。(F) 肠系膜下静脉(IMV)引流的不同变种。I：脾静脉引流(SV)。II：肠系膜上静脉(SMV)与SV汇合处的引流。III：向SMV引流 3.Classification 在文献中，PVT的术语和分类系统差异很大，大多数仅在肝移植(LT)人群中出现。表1列出了已出版的四种主要PVT分类系统：   最近，美国肝脏研究学会(AmericanAssociationfortheStudyoftheLiver,AASLD)关于血管疾病的最新指南和BavenoVII研讨会推动建立描述PVT的标准化术语，以便对未来的研究进行比较和外部验证。他们建议对初始部位、管腔梗阻范围/程度和PVT慢性化进行系统性记录，以便后续评估自发病程和/或对治疗的反应。 门静脉血栓形成的分类。(A) 确定门静脉血栓的范围及其与门静脉主干(MPV)的关系至关重要。肠系膜上静脉(SMV)和脾静脉(SV)受累的特点对预后和治疗有重要意义。(B) 门静脉海绵样变。慢性PVT继发的MPV萎缩(以红色标出)导致门静脉血管肥大，并伴有门静脉-门静脉分流。 与上述一致，PVT的初始描述必须详细说明血栓的位置和范围，明确是否累及肝内分支、门静脉主干、SV和/或SMV。这些位置的管腔闭塞的百分比被分为完全闭塞(没有持续的管腔)、部分闭塞(血栓阻塞50%的原始血管管腔)和轻微闭塞(血栓阻塞50%的原始血管管腔)。如果有，则必须报告海绵样变(即未见原始门静脉的大体门静脉-门静脉侧支)。这不仅对于治疗决策和评估治疗反应非常重要，而且对于确定血栓形成部位与PVT临床表现之间的相关性也非常重要。事实上，SMV受累可能导致肠缺血和异位静脉曲张的发生，而SV血栓形成可能导致胃底静脉曲张的出现。 就血栓形成的时间进程而言，如果假定PVT存在少于6个月，则将PVT归类为新近PVT，如果PVT持续时间超过该时间框架，则归类为慢性PVT。术语近期比急性更受欢迎，因为后者意味着临床症状，而PVT通常是无症状和偶然诊断的。这就是为什么在相当大比例的患者中不可能进行精确的年代测定。6个月阈值的选择是基于对102例近期非肝硬化性PVT患者的前瞻性研究的数据。 在这项研究中，尽管持续抗凝，但PVT诊断后6个月内未能再通导致大多数患者发生海绵状转化。在肝硬化组中也观察到类似的结果。当慢性梗阻持续并发生海绵样变时，首选后者。然而，海绵样变不是慢性PVT的同义词，因为这种发现可以在PVT发病后1-3周内表现出来。 最后，根据自发病程和/或对治疗的反应，PVT可分为进行性(血栓增大或完全闭塞)、稳定型(大小和闭塞无变化)或消退型(血栓减小或闭塞程度减小)。 4.PathophysiologyandRiskFactors与任何其他血栓一样，PVT的发病机制通常是多因素的，目前认为主要由Virchow三联征中的三个生理因素(血流缓慢、高凝状态和内皮损伤)的相互作用决定。然而，这些因素对PVT发展的确切作用尚未完全阐明。 4.1.ReducedBloodFlow 门静脉血流速度下降继发于门静脉侧支循环的“窃血效应”，加上临床上常见的门静脉高压症(CSPH)患者门静脉内径的增加，似乎是肝硬变患者发生门静脉高压症的最重要因素。具体地说，提出了门脉流速15厘米/秒的阈值来识别发生PVT的高风险患者。这是由Zocco等人在一项对100名肝硬变患者进行为期一年的前瞻性研究中首次报道的。从那时起，其他回顾和前瞻性研究证实了这一发现。 然而，一项针对肝细胞癌的超声筛查前瞻性试验的大型卫星研究并未证实这一点，并对门静脉血流速度测量的重复性提出了担忧，从而使特定阈值的推广变得不确定。在这方面的进一步间接数据来自确定门静脉内径较大和存在较大的门静脉侧支血管作为发生门静脉血栓的危险因素的研究。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)通过增加门静脉血流恢复PVT通畅的有效性也支持门静脉血流动力学改变在PVT发展中的这一主要作用。 由于非选择性β阻滞剂（NSBB）可能通过减少心输出量和引起内脏动脉收缩来减少门静脉血流量，因此有人认为它们可能增加门静脉血栓形成的风险。 这一点非常重要，因为NSBB的适应症最近有所扩大，现在不仅被推荐用于静脉曲张出血的一级或二级预防，而且还被推荐用于预防代偿性晚期慢性肝病和CSPH患者的失代偿。 最近的一项系统回顾和荟萃分析显示，接受NSSB治疗的患者发生门静脉血栓形成的风险增加(OR4.62，95%可信区间2.50-8.53；p<0.00001)。然而，在样本大小、PVT定义和肝病分期方面存在高度的异质性，并且大多数研究没有评估混杂因素的潜在作用。 事实上，在两项大型前瞻性研究中，在调整了与门静脉高压症严重程度相关的变量后，NSBB与门静脉高压症风险增加无关。因此，NSBB的使用不应基于这一担忧而受到限制，考虑到其在肝硬变患者中的更大益处，更应如此。 4.2.AlterationsinCoagulation 长期以来，肝硬化被认为是血小板减少和常规凝血试验异常导致的获得性出血性疾病。然而，与遗传性凝血病不同，肝硬化影响凝血级联的整个谱(即促凝和抗凝因子)，并且与血小板活性亢进和血管性血友病因子水平升高相关，所有这些都导致“止血再平衡”。 这种新的平衡是脆弱的，很容易倾向于出血前表型或血栓前表型。此外，有人认为这种潜在的血栓前状态与肝病的进展密切相关，也可能与PVT的发生有关。 几项研究已经评估了与肝硬变相关的止血改变是否会增加PVT的风险，并在其他地方进行了广泛的综述。传统的凝血试验(例如凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)不能充分反映这种新的止血平衡，因为它们没有考虑抗凝剂因素对凝血酶的抑制。 长期以来，FVIII和蛋白C之间的比值被认为反映了凝血潜能的增加，尽管最近有数据挑战了这一假设，表明尽管可以预测肝硬变并发症的发展，但它与肝硬变患者的凝血状态无关。关于它在PVT中的作用，发表了相互矛盾的结果。在其他与肝硬变相关的止血变化中也观察到了类似的发现，如因子II与蛋白C的比率、凝血因子水平、血栓调节蛋白抵抗、纤溶标志物、纤溶酶原激活物抑制物1水平或粘弹性参数。 值得注意的是，前述研究评估了全身血液中的凝血因子，很少有研究评估门静脉是否代表高凝的血管床。虽然最初的研究描述了这一区域存在相对高凝状态，但最近的一项研究未能在接受TIPS置入术的肝硬变患者中重复这一发现。它在PVT发生中的假设作用没有得到检验，因为这些研究中没有一项评估了PVT患者。 关于血小板聚集在PVT发生中的作用的数据较少。与先前的研究相反，最近的研究表明，在这些患者中，尤其是在失代偿期和门静脉中，血小板功能亢进。此外，这种增加的血小板聚集能力与进一步失代偿、死亡和PVT的风险更高相关。与这些发现一致，最近的一项研究表明，ADAMTS-13/vonWillebrand因子比值可预测PVT。这些结果为评价抗血小板药物预防PVT和阻止疾病进展的使用奠定了合理的基础。 其他可能导致肝硬变患者血液高凝的因素是全身性炎症，这是失代偿性肝硬变以及肝细胞癌的公认特征。对前者的研究很少，结果相互矛盾。 最近的一篇论文发现，血清白蛋白与PVT呈负相关，并提示白蛋白通过抑制氧化应激而减少血小板的激活，从而调节止血系统。根据作者的说法，这些发现建立了随机干预研究的理论基础，以调查白蛋白预防肝硬变PVT的有益效果。在长期的白蛋白给药试验中没有提供这方面的信息。 就肝细胞癌而言，越来越多的证据表明，它与血栓前改变(即血小板活化和功能增强、凝血酶生成增强、纤溶功能低下和血栓前微泡水平升高)有关，这些改变可能协同促进高凝状态和血栓形成。 关于遗传性和其他获得性血栓前疾病在PVT发生中的作用，目前的数据是相互矛盾的。现有的有限数量的研究大多是小样本量的病例对照研究。他们的研究设计、目标人群(不同种族和地理位置)、PVT的诊断标准以及对血栓形成情况的评估差异很大，导致结果不一致。此外，这些研究中没有一项正确评估血栓形成是否会影响疾病的进展速度或治疗反应。 在不同的亲血栓基因缺陷中，因子VLeiden和凝血酶原G20210A突变是研究最多的。三项荟萃分析得出结论，它们增加了肝硬变患者门静脉血栓形成的风险，尽管其中一项研究没有显示出与凝血酶原突变的相关性，而且所有这些研究都受到纳入研究质量的影响。 遗传性蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷因同时存在肝脏合成功能障碍而难以检测。然而，它们的水平似乎与PVT的发展无关。亚甲基四氢叶酸还原酶C677T和纤溶酶原激活物抑制剂1型4G-4G突变也被认为是PVT的独立预测因素，尽管这些多态性与血栓形成风险增加并无明确关联。 其他获得性血栓前疾病在肝硬化合并PVT患者中的作用较少评估。与非肝硬化PVT相比，骨髓增殖性疾病和抗磷脂综合征的相关性迄今尚无定论。 由于数据相互矛盾，目前的指南并没有强烈建议在PVT诊断前或血栓形成后对这些疾病进行筛查。 总之，并无确凿证据表明肝硬化相关的止血改变或遗传性和其他获得性血栓前疾病导致的高凝状态在PVT的病理生理学中起主要作用。 4.3.EndothelialDamage内皮损伤 在Virchow三联征的三个组成部分中，内皮功能障碍在PVT生成中的假设作用研究最少，部分原因是内脏区域难以进入。因此，我们需要开展更多研究来比较合并或不合并PVT的肝硬化患者汇管区血液中的内皮特异性标志物。 硬化治疗、既往腹部手术史、脾切除和门体分流手术造成的内皮损伤也被认为是PVT的危险因素，尽管其中一些手术引起的门静脉血流改变也促进了血栓的形成。 5.Epidemiology 流行病学 PVT是肝硬化最常见的血栓事件。由于所纳入人群(接受肝移植的患者是研究最多的)、PVT的定义以及用于诊断PVT的检测方面的研究存在异质性，因此很难确定PVT的发病率和患病率。 少数前瞻性研究报告的1年内发病率在1.6%至4.6%之间。最近的一项荟萃分析显示，一年和三年的累积发病率分别为4.8%和9.3%。 这种发生率在代偿和失代偿患者中有所不同。在后一项荟萃分析中，Child-PughA级和Child-PughB-C级PVT的总发生率分别为9.9%和18.3%。肝癌的发生率更高(高达40%)。 发病率也因疾病病因而异，有证据表明PVT更常与非酒精性脂肪性肝病相关。 6.ClinicalManifestationsandPrognosticImpact 临床表现和预后影响 PVT的诊断通常是无症状的，通常通过常规的影像检查发现。PVT的症状是非特异性的，包括恶心、呕吐、轻度腹痛、腹泻和食欲不振。由于PVT延伸至SMV而导致的肠系膜缺血是很少见的。 晚期肝硬变患者比非肝硬变患者更容易避免这种并发症的发生，这是因为门静脉系统侧支的频繁存在实现了减压。 因此，在PVT特征(病程、闭塞程度和肝病分期)和临床表现之间建立相关性是很重要的。例如，在急性腹痛的情况下，超声(US)发现部分闭塞的PVT不应推迟进行对比增强计算机断层扫描(CT)或磁共振(MR)扫描，以排除腹痛的其他原因(例如毛囊炎或门静脉恶性浸润)，并更好地确定PVT的真正范围。 在其他情况下，PVT的诊断与肝脏失代偿一致，同样，时间关系不应直接解释为因果关系的证据。事实上，PVT对肝硬变的自然病程和预后的影响是有争议的，PVT是进展性疾病的表现，还是疾病进展的实际原因仍有待阐明。 在患者选择标准(代偿性vs.失代偿性)、血栓形成的程度和范围(闭塞性vs.非闭塞性)、治疗策略(抗凝vs.非抗凝)、样本量和随访时间方面，不同研究之间的差异导致了相互矛盾的数据。 因此，几项前瞻性和回顾性研究表明，PVT不是疾病进展或死亡率增加的原因，而一项随机研究——Villa等人的研究间接提出了相反的观点。在这项小型对照试验中，ChildB-C级(7~10分)肝硬化患者接受为期12个月的4,000IU/d依诺肝素治疗不仅预防了PVT，而且改善了生存率和失代偿。 此外，PVT被证明与静脉曲张出血的高风险以及内窥镜下控制出血和再出血的失败独立相关。 在肝移植受者中，门静脉血栓对肝移植术后存活率的影响似乎取决于手术时门静脉血栓的大小和程度。两个大型移植数据库的分析表明，PVT是移植后存活的一个强有力的独立预测变量，但没有根据PVT的级别对这种风险进行分层。 其他研究和荟萃分析表明，只有完全闭塞的PVT才会增加移植后的死亡率。结果更差的门静脉血栓延长的阈值尚不清楚，但可能与非解剖门静脉重建(肾门静脉吻合、腔静脉半转位或门静脉动脉化)的需要有关。由于增加了技术难度和增加了移植物缺血时间，这些病例的预后更差。 遗憾的是，没有随机对照试验表明PVT治疗可改善移植后生存率。由于这些不一致的结果和缺乏随机对照试验，指南的建议存在差异。因此，AASLD关于血管疾病的指南指出，没有足够的数据建议以改善移植后结局为目标的移植前PVT治疗。BavenoVII共识建议对潜在的肝移植受者进行抗凝治疗，其目的是防止血栓再形成或血栓进展，以促进肝移植中充分的门静脉吻合，降低术后发病率和死亡率。 同样，一些指南只建议在筛查肝细胞癌时对潜在的肝移植候选者进行门静脉血栓的筛查，而其他指南则没有提出任何具体建议。 7.NaturalHistory     PVT在自然病史方面也是一种异质性疾病，这种异质性使得PVT在静脉血栓中显得独特。一方面，PVT的自发性再通被广泛描述。最近一项比较抗凝与未抗凝的肝硬变门静脉血栓患者的Meta分析显示，自发性门静脉再通率为42%。这种事件的发生概率在代偿性肝硬变或部分门静脉血栓形成(高达70%)中较高，而在失代偿期肝硬变和肝移植患者中则低得多。用于分期血栓范围的不同成像技术也导致了所报道的自发再通率或进展率的异质性。除了这些因素之外，目前尚不清楚PVT自发改善或进展的其他预测因素，因此难以评估用于治疗PVT的不同治疗方法的真实疗效。必须指出的是，虽然PVT可能会自发消退，尤其是在非闭塞性和代偿性肝硬化的情况下，但在未经治疗的患者中，有33%发生了PVT进展。 另一方面，抗凝后的门静脉再通率明显低于其他血栓，特别是在陈旧性血栓中。Driever等人最近对这一发现提出了解释。在他们的研究中，他们描述了79名患者在肝移植期间收集的非恶性肝硬变PVT的成分和结构。他们观察到，所有的PVT都包括门静脉血管壁内膜增厚，外观类似于内膜纤维化，只有三分之一的血栓含有额外的富含纤维蛋白的血栓。基于这些发现，他们建议将PVT的名称改为门静脉狭窄，并且大多数患者缺乏纤维蛋白可能解释了抗凝治疗再通率低的原因。 8.Diagnosis门静脉血栓的初步诊断通常用多普勒超声，这种诊断技术是门静脉血栓的首选筛查方法。 支持这种恶性侵袭的发现包括门静脉内径增大、注射造影剂时动脉相血栓强化、新生血管、肿瘤到血栓的距离小于2厘米、肿瘤大小>5厘米。最近提出的Avena标准综合了所有这些发现，除了肿瘤大小，还包括甲胎蛋白>1000ng/dL。对于达到以上其中3项的患者，可以准确地做出恶性侵犯的诊断(100%敏感性、94%特异性、80%阳性预测值和100%阴性预测值)。 关于门静脉血栓的“年龄”，近期门静脉血栓的特征包括低回声和低密度血栓，门静脉平扫时门静脉密度增加，门静脉密度增加，增强CT扫描中心透明。相关的肝脏血流灌注改变也可以表现为动脉期肝实质增强，门脉期增强减弱。相反，血栓壁内的钙化和海绵状肿瘤的存在提示慢性(图3)。必须指出的是，前者只能用US或CT发现，而不能用MR检查，而且在PVT发病后1-3周内可发生海绵状改变（图4）。 图3.CT增强扫描门静脉血栓形成的不同表现。(A)轴向面显示门脉主干部分闭塞性门静脉血栓形成，无侧支或其他门脉高压间接征象。(B)门静脉血栓形成时出现侧支循环伴脐静脉再开放和脾脏肿大。(C)斜平面示门脉主干部分闭塞性门静脉血栓形成，右叶下段肝灌注缺损。(D)肝硬化患者的慢性门静脉血栓形成。注意门静脉钙化是慢性的间接征象。萎缩性肝伴脾肿大、侧支和腹水常出现在肝硬化的情况下。   图4.门静脉海绵样变。(A)显示门静脉主干被起源于门静脉血管的门静脉侧支取代的轴位平面。(B)门静脉的冠状面及其海绵样变与构成门静脉侧支的新血管的缠绕。9.Prophylaxis 只有一项试验评估了抗凝在预防PVT中的作用。在Villa等人的这项研究中，70名肝硬变患者(ChildB7-C10)被随机分成两组，一组接受预防性剂量的依诺肝素(每天4000IU，共48周)，另一组不接受治疗。 接受依诺肝素治疗的患者的门静脉血栓发生率较低，失代偿事件的持续减少超出了门静脉血栓减少的预期。作者暗示依诺肝素诱导的肠道屏障功能的改善和减少细菌易位是一个潜在的机制。也有人推测，这些有益的作用也可能与抗凝的抗纤维化作用有关。 事实上，越来越多的证据表明，与肝硬变相关的潜在血栓前状态可能会导致肝纤维化的发展和肝病的进展，可能是通过在肝脏微循环中产生血栓导致实质消退，以及通过凝血酶和凝血因子Xa通过蛋白酶激活的受体激活肝星状细胞。一项使用利巴罗班代替依诺肝素的验证性研究结果令人热切期待。 10. Treatment 在肝硬变的背景下是否治疗门静脉血栓取决于血栓的年龄和范围、症状的存在和患者的移植状态。 对于担心肠缺血的患者，建议尽早开始抗凝，并立即咨询手术、危重护理、介入放射学和血液学。在没有缺血症状的患者中，现有关于治疗有益效果的薄弱证据以及PVT对肝硬变自然病程的不确定影响解释了当前指南的异质性建议。在这种情况下，治疗的目的是防止血栓扩大，这可能会导致门脉高压的进展，阻碍未来的肝移植，或阻止传统的门静脉端到端吻合，从而降低移植后的发病率和死亡率。总体而言，尤其是在非LT候选患者中，治疗应在个案基础上加以考虑。表2显示了关于治疗适应症和其他问题的不同指南的建议。      10.1.NoTreatment 对于抗凝治疗的生存获益不确定性较大的无症状非肝移植候选者，通常考虑采用保守方法。在这种情况下，最近的指南建议对小的肝内门静脉分支血栓形成或门静脉微阻塞(管腔阻塞50%)采取保守的方法。如果连续成像出现进展，则应考虑抗凝治疗。 后一种策略也可以应用于门静脉血栓慢性完全闭塞或门静脉海绵样变性的患者，这些患者没有明确的抗凝治疗益处。这些患者抗凝的主要目的是防止血栓复发，并在较小程度上再通。在这种情况下的决策过程应该基于出血风险、SMV受累、是否存在血栓形成、LT候选和患者喜好。因此，美国胃肠病学会关于肝脏和肠系膜循环障碍的指南建议，只有当有(I)遗传性血栓形成倾向的证据，(Ii)血栓的进展，(Iii)由于血栓延伸到肠系膜静脉而导致的肠缺血病史，或(Iv)等待LT的患者有PVT时，慢性PVT患者才能抗凝。 10.2.Anticoagulation 抗凝是PVT治疗的主要手段。大多数评估肝硬变患者抗凝药物安全性和有效性的研究都是小规模的回顾性研究，这些研究在纳入标准、PVT的大小(以部分闭塞的PVT为主)、抗凝的时机和类型以及结果的评估方面各不相同。此外，抗凝决定是基于提供者的判断，而不是基于预定义的方案。 由于这些局限性，这些研究和汇总数据Meta分析的数据表明，抗凝在实现门静脉再通方面是安全有效的，但其对生存期的影响仍不确定。 在有效性方面，后者的Meta分析显示，任何程度的再通的再通率在66.6%至71.5%之间，完全门静脉再通的再通率在40.8%至53%之间。相比之下，尽管抗凝，血栓进展率在5.7%到9%之间。早期应用抗凝药物(一项研究<14天或其他研究<6个月)对于治疗成功至关重要，平均再通时间为5.5至8个月。然而，据报道，即使在治疗一年后也有延迟反应。 与良好应答相关的其他因素包括较低的疾病晚期、较低的广泛血栓形成、SMV闭塞程度<50%、较低的血小板计数、既往无PHT相关出血以及基线时较低的脾脏厚度。重要的是，当停止抗凝治疗时，30-40%的患者会复发PVT。从停止抗凝治疗到血栓复发的时间为2~5个月。所有这些发现解释了现行指南中关于抗凝治疗至少6个月，以及在肝移植前维持抗凝治疗的建议(表2)。值得注意的是，无论决定是否开始抗凝治疗，均缺乏证据建议具体的影像学检查时间或类型。AASLD建议每2~3个月进行1次系列影像学检查，以评估治疗应答情况，如果选择保守治疗，则每3个月进行1次影像学检查，但如果PVT进展，则考虑抗凝治疗。 接受抗凝治疗的患者早期再通率明显高于未接受治疗的患者(总再通率为25%~42%，优势比为2.61~4.8；完全性门静脉再通为33%，优势比为2.14~3.4)。同样，PVT进展在未经治疗的患者中更有可能(33%，优势比在0.06至0.26之间)。 抗凝治疗下这些较高的再通率的影响仍不确定，两项荟萃分析显示静脉曲张出血风险降低，另一项荟萃分析显示总存活率提高。一项未发表的个体患者数据荟萃分析也显示总体存活率增加，并发现抗凝的益处很大程度上取决于门静脉再通。 无论影响如何，抗凝治疗被证明是安全的，与未接受治疗的患者相比，大出血和小出血的发生率相似(10.3~11%)。此外，在发生上消化道出血的肝硬化患者中，抗凝治疗与5天治疗失败或6周死亡率的增加无关。在接受抗凝治疗的肝硬化PVT患者中，血小板计数低于50×109/L是任何部位出血的危险因素。这些患者发生PVT的风险也较高，因此应根据具体情况评估治疗方案。 目前的抗凝选择包括维生素K拮抗剂(VKAs)、普通肝素、低分子肝素(LMWH)、磺达肝素和直接口服抗凝剂(DOAC)。表3显示了每种治疗方案的主要特点。大多数已发表的研究都使用了VKA和LMWH，两者似乎都有类似的效果。  10.2.1.UnfractionatedHeparin普通肝素 在存在肾功能不全和/或担心肠缺血的患者中，可以使用普通肝素治疗PVT，因为抗凝作用可能迅速逆转。然而，静脉给药排除了将其用作长期治疗的可能性。 10.2.2.LowMolecularWeightHeparin(LMWH)低分子肝素 低分子肝素传统上被认为是PVT的首选治疗方法。由于其非肠道给药，患者的依从性和生活质量可能会受到影响。 因此，对于最终将接受VKA或DOAC的患者，它通常被用作一种“过渡”疗法。这种“过桥”疗法的持续时间在不同的中心有很大的不同，一些中心同时启动LMWH和VKA(一旦INR达到2-3的治疗范围就停止LMWH)，而另一些中心(与我们的中心类似)将口服抗凝推迟一个月。然而，在某些特定的患者中，LMWH可能比VKA更合适，例如对于需要定期穿刺术的顽固性腹水患者或INR延长的患者。 就剂量而言，一项小型研究表明，每天两次服用依诺肝素1毫克/公斤具有类似的疗效，但并发症少于每天1.5毫克/公斤。对于出血风险高的患者(例如，严重的血小板减少症)，是否有必要减少剂量尚不清楚，一项小型研究表明，减少剂量与疗效下降无关。在晚期疾病患者中，由于抗凝血酶III(与低分子肝素结合的底物)水平较低，测量抗凝血因子Xa活性以监测低分子肝素的抗凝效果可能会导致治疗过量。因此，尽管有足够的抗凝作用，但肝硬变患者的抗Xa水平显著降低。尽管有这个限制，我们仍然使用抗Xa水平来帮助我们调整LMWH治疗中有出血并发症的患者的剂量，尤其是在存在肾功能障碍和病态肥胖的患者。 10.2.3.Fondaparinux 磺达肝癸钠磺达肝素通过与抗凝血酶III选择性高亲和力结合来抑制活化因子X。与肝素不同，磺达肝素不直接抑制凝血酶或血小板第四因子。因此，肝素引起的血小板减少的风险要低得多。它每天给药一次，比大多数LMWH更方便。 关于磺达肝素的有效性和安全性，在一项包括124名肝硬化和PVT患者的回顾性研究中，将磺达肝素与低分子肝素进行了比较。磺达肝素在36个月时显示出较高的门静脉血栓消退率(77%对51%；p=0.001)，但出血率也较高(27%对13%；p=0.06)。在提出正式建议之前，还需要进行进一步的前瞻性研究。 10.2.4.VitaminKAntagonists  维生素K拮抗剂在等候名单和非等候名单队列中，采用上述“过桥”战略的VKA被证明是安全和有效的。与LMWH相比，再通率和不良反应似乎相似。VKA的主要局限性是治疗窗口狭窄，以及由于在晚期肝硬变患者中观察到INR基线升高而导致剂量不足的风险。 10.2.5.DirectOralAnticoagulants 直接口服抗凝剂 DOAC，包括直接凝血酶抑制剂(Dabigatran)和凝血因子Xa抑制剂(rivaroxaban、apixaban和edoxaban)，最近被添加到PVT治疗中。它们的主要优点是固定剂量的口服，与其他药物的相互作用较差。目前可用的数据表明，在Child-PughA级患者中使用DOAC没有重大的安全性问题，在Child-PughB级患者中应谨慎使用(一些作者不推荐在这些患者中使用利伐沙班，因为它们的血药浓度和药效学效应增加)。在Child-PughC级患者中，不推荐使用DOAC。 关于它们在肝硬变中的药代动力学，我们知之甚少。使用失代偿期肝硬变患者血浆进行的体外研究表明，用凝血酶生成试验测定抗凝血酶的效力存在差异。药物代谢的各个步骤的缺陷，如血浆蛋白结合、细胞色素P450功能、胆汁排泄和潜在的肝硬变引起的肾脏清除的缺陷，可能部分解释了这些结果，尽管还需要更大的体内研究。 几项回顾性研究和荟萃分析观察到，在受心房颤动、静脉血栓栓塞或pvt影响的肝硬化患者中，doac与vka相比，在出血并发症方面具有相似或更好的安全性。Nisly等人进行了一项系统综述和荟萃分析，只考虑根据国际血栓与止血学会(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis)定义，主要安全性结局为大出血的研究。他们发现DOACS和传统抗凝剂在这方面没有重大差异。然而，必须指出的是，晚期肝硬化患者的出血风险增加。在一项回顾性研究中，Semmler等观察到自发性出血与肝病严重程度显著相关。 由于越来越多的证据，它们更容易给药，以及逆转剂(达比加兰的idarucizumab和利伐沙班和apixaban的andexanetalfa)的存在，这些药物的使用越来越多。目前的障碍，除了对晚期肝病患者的安全性问题外，还有它们的高成本和有限的可获得性。 10.3.TransjugularIntrahepaticPorto-SystemicShunt   TIPS术 PVT此前被认为是创建TIPS的禁忌症。然而，新的介入放射学技术的引入使技术成功率提高到86.7-95%。必须强调的是，大多数可用数据来自在纳入标准和采用的处理方法上不同的小型、非受控和回溯性队列。此外，传统治疗难以解决的门脉高压并发症，而不是门脉高压本身，是肝硬变和门静脉高压症患者放置门静脉高压症的最常见的适应症。 两项荟萃分析显示，TIPS术后再通率为81-84.4%，完全再通率为73%。主要并发症发生率为10%。与抗凝相比，TIPS在门静脉再通方面具有更高的有效性。 关于门静脉高压相关并发症，两项随机对照试验评估了TIPS与标准疗法(内镜套扎+普萘洛尔+抗凝)相比，在肝硬化PVT患者中预防静脉曲张再出血的有效性。两项研究均显示，TIPS在预防再出血和PVT再通方面更有效，且不增加肝性脑病和不良反应的风险。然而，这些有益作用并未转化为生存期的改善。 这两个试验都在TIPS后使用了抗凝，尽管TIPS后的抗凝指征尚不清楚。事实上，目前的证据不支持使用它来进一步提高再通率，尽管在静脉血栓扩大到SMV的情况下可以考虑使用它。 门脉海绵状肿瘤或无可辨认的肝内门脉主干或分支的患者是最具挑战性的。对于这些患者，改良的经脾或被称为门静脉再通-TIPS的方法被证明将技术成功率提高到90%以上(范围为75-100%)。 在这些操作中，门静脉再通是通过血管成形术/支架置入和随后的TIPS置入来确保系统流出。TIPS失败的原因可能是门静脉远端或脾-肠系膜汇合处缺乏锚定区。根据上述情况，目前的指南建议对有肝硬变和门静脉血栓的患者考虑以下适应症的提示：(1)抗凝反应不充分或禁忌症；(2)慢性门静脉高压相关并发症，难以治疗；(3)阻碍移植物与受体门静脉之间生理性吻合的慢性门静脉高压症。 图5显示了根据最新的BavenoVII共识的治疗算法。   10.4.Thrombolysis 溶栓 局部或全身溶栓被认为是近期PVT抗凝治疗的辅助手段。小病例系列报告的有效率与单用抗凝治疗相似，但具有与手术相关的发病率和死亡率的高风险。基于这些初步观察，目前的指南只建议在专门的中心对尽管抗凝但仍存在肠道缺血的非常特定的患者进行溶栓治疗。 10.5.OtherConsiderations 其他考虑事项 门静脉高压症并发症的处理不应与其他肝硬变患者不同。必须在实施适当的胃肠道出血预防措施后开始抗凝。因此，未接受NSBB的失代偿期患者应接受筛查内窥镜检查，而具有明确临床显著门静脉高压症状的代偿性晚期慢性肝病患者可直接开始接受NSBB。否则，上消化道内窥镜检查应在不符合BavenoVI标准的患者中实施。如果符合这些标准，这一决定应根据PVT的年龄和程度以及是否开始抗凝治疗而个体化。重要的是，最近的数据表明，抗凝不应推迟，直到静脉曲张被根除或β完全阻断。本建议也适用于二级预防措施的设置。 事实上，通过预防性的内窥镜精索静脉曲张结扎术持续低分子肝素治疗不会增加肝硬变患者的出血风险，在非肝硬变的门静脉高压症患者中也有类似的发现。在这方面需要更多的数据。肝细胞癌侵犯门静脉的患者不能从抗凝中受益。 然而，在少数情况下，最初的“恶性”血栓会导致血流停滞，从而导致血栓形成和症状性门静脉血栓形成(例如，肠缺血)。在这种罕见的情况下，在权衡风险和益处后，可能会考虑抗凝。对于与癌症相关的近期(非肝硬化性)内脏静脉血栓形成，国际血栓和止血学会推荐使用低分子肝素或DOAC。他们建议将低分子肝素应用于腔性胃肠癌、活动性胃肠粘膜异常、泌尿生殖道癌出血风险高的患者，或正在接受与DOAC有潜在相关药物相互作用的现有系统治疗的患者。 最后，我们对肝移植后PVT的预防有几点看法。肝移植前PVT是PVT复发的危险因素，如果进行非解剖吻合术，或者如果肝移植前PVT的程度和范围很大，风险更大。根据西班牙肝移植学会和西班牙血栓和止血学会最近达成的共识，对于没有凝血障碍、肝移植功能障碍或低血小板计数(<30,000-50,000/微升)的有PVT危险因素的患者，建议在术后24小时内开始治疗性低分子肝素(即1mg/kg)。危险因素包括肝移植前门静脉血栓形成、门静脉血流缓慢(再通后)<1300毫升/分或<65毫升/分/100克、取栓过程中血栓部分切除或静脉内膜损伤、非生理性门静脉回流重建和受体亲血栓形成障碍。在无并发症的情况下，应在肝移植后至少延长治疗2个月，然后进行个体化治疗。 11.Conclusions 门静脉血栓形成是肝硬变患者最常见的血栓形成事件。最近DOAC的加入和新的门静脉再通放射学技术是治疗这一并发症的重大突破。然而，缺乏大型前瞻性观察研究和随机试验解释了其对肝硬变自然病程的影响的不确定性，以及当前指南中的异质性诊断和治疗建议。因此，需要未来的研究来填补目前的知识空白，并可能需要多中心合作。    

患者中年女性肝硬化多年，因腹胀进一步检查发现门脉血栓，内镜提示食管静脉曲张。门脉主干血栓冠状位提示门脉主干血栓堵塞约90%管腔。本拟行经肠系膜上动脉溶栓治疗，患者因为来例假暂停介入手术，先改口服利伐沙班治疗。两周复查门脉血栓基本消失。门脉血栓基本消失。提示：目前对于门脉血栓的治疗包括抗凝治疗，经肠系膜上动脉溶栓经皮经肝穿刺门脉溶栓及经tips通道溶栓均有不少报道。此案例仅抗凝就获得满意疗效，或许提示我们对于类似患者未必需要一开始就给予太多积极的介入手段干预。个人认为经肠系膜上动脉溶栓简单便宜风险较低可以作为抗凝之外的首选。经皮经肝穿刺门脉途径溶栓应该谨慎选择。tips通道途径溶栓优于经皮经肝的途径溶栓但除非合并消化道出血的患者也应该慎用。

当我刚在医院工作时，如果有人问：“什么是Rex手术？”我肯定无言以对。因为在医学院教科书上根本没有这样一种术式，现在刚进医院的年轻医生，跟我当时一样，也是不知道什么是Rex手术，为什么叫Rex手术。即使我工作多年后，并且将Rex手术治疗小儿肝外门脉高压作为自己的研究方向后，我依然不明白为什么叫Rex手术。因为它的发明人不叫Rex，而是叫DeVilleDeGoyetJ。当我检索了很多英文文献后，在一篇比较老旧的文章上，我发现了“Rexrecessus”这个词所指代的意思就是Rex手术分流入肝内的部位，才明白Rex手术是以解剖部位Rex隐窝（Rexrecessus）来命名的。因此，我给它做了一个定义：Rex手术就是指通过搭桥或转位分流血管的方式，将肝外门静脉血液分流入Rex隐窝（Rexrecessus）内的肝内门静脉左支，实现门静脉血液重新分流进入肝脏的目的。其之所以被称为Rex手术是因为肝外门静脉血液分流入肝内门静脉的部位在肝脏Rex隐窝内（肝脏第III和IV段间，肝圆韧带根部，图1）。2008年我们开始在国内实施Rex手术至今已开展了14年，但Rex手术是怎么出现？又是如何发展的呢？我希望通过本文谈谈它的前世今生。1990年，deVille在比利时布鲁塞尔给3岁肝硬化女孩实施肝移植后出现门静脉血栓，他创造性的将颈内静脉作为搭桥血管，将其移植在肠系膜上静脉和门静脉左支之间治疗该部分肝移植后肝外门脉高压患者，该手术通过重建门脉血流，成功缓解了肝外门脉高压的症状。该案例被其发表在1992年的Transplantation杂志上。此后，deVille报道了采用该手术治疗肝外门静脉血栓的几个个案。1999年，deVille才在欧洲外科杂志（EurJSurg）上系统报道了该方法治疗儿童EHPVO。同年，德国移植外科医生A.M.Stenger在Chirurg杂志上将该手术方法称为MesentericoportalerRex-Shunt(deVille称其为Mesenteric-to-leftportalveinbypass)。2000年，美国移植外科医生Superina在美国小儿外科杂志（JPediatricSurg）上称该术式为Rexshunt。此后，为了方便，将肠系膜上静脉-门静脉左支分流术称为Rexshunt或meso-Rexshunt。中文翻译为Rex手术、Rex分流、Rex分流手术或肠-门分流手术。经历30年的发展，Rex手术已经经历肠-门分流术、胃-门分流术、脾-门分流术和门-门分流术的发展（图2）。因其可重建门静脉入肝血流，恢复肝脏供血的作用，Rex手术已经成为治疗儿童EHPVO的最主流手术方法。参考文献：ZhangJ,LiL.RexShuntforExtra-HepaticPortalVenousObstructioninChildren.Children.2022;9(2):297.张金山.小儿门脉高压答疑宝典.贵州科技出版社.2021,9.

门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病隐匿，常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确定。有些医院已将经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS）用于肝硬化PVT的治疗，但其具体适用人群有待商榷。迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，历时1年余，撰写完成本专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。本专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和meta分析结果。一、肝硬化PVT的流行病学共识意见1：PVT是肝硬化的常见并发症之一。肝硬化患者PVT患病率为5%~20%［1-2］，年发病率为3%~17%［3-6］。由于不同研究纳入肝硬化患者的性别、年龄、病因、临床表现、肝功能严重程度和诊断方法各异，报道的患病率和发病率差异也较大。在2项以Child-PughA级患者为主的队列研究中，PVT的1年、3年累积发病率分别为4.6%、8.2%和3.7%、7.6%［3-4］。在另外2项以Child-PughB或C级患者为主的队列研究中，PVT的1年累积发病率分别为16.4%和17.9%［5-6］。国内多中心、回顾性研究表明，伴有急性失代偿事件的肝硬化患者PVT患病率高于无急性失代偿事件的肝硬化患者（9.36%比5.24%）［7］。这些研究结果均表明PVT是肝硬化患者的常见并发症，且与肝功能损害严重程度相关。二、PVT对肝硬化预后的影响共识意见2：PVT影响肝硬化患者预后。PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险［8-9］。临床医师需结合PVT分期、严重程度和范围评价其对肝硬化患者预后的影响。PVT和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化患者预后的潜在因素。Senzolo等［10］发现抗凝治疗后未再通的PVT仅增高Child-PughB和C级患者的病死率；而纳入Child-PughA和B级患者的研究显示，PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险［3］。因此，PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。若PVT蔓延至肠系膜静脉，将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。三、肝硬化PVT的危险因素菲尔绍（Virchow）静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤和血液高凝状态［11］，也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。（一）门静脉血流速度降低共识意见3：门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低。多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度＜15cm/s，肝硬化患者发生PVT的风险将增加10~20倍［5-6,12］。非选择性β受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的药物之一，可降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍［13-14］。（二）局部血管损伤共识意见4：脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。腹部手术是肝硬化PVT形成最主要的局部血管损伤因素。脾切除术是国内最常用于治疗肝硬化门静脉高压和脾功能亢进的外科治疗方式［15］，开腹或腹腔镜脾切除术后PVT发生率约为22%。脾切除术可导致PVT发生风险增加10倍以上［16］。因此，对食管胃静脉曲张（gastroesophagealvarices,GEV）伴脾功能亢进患者行脾切除术应特别慎重，术后需预防PVT。（三）易栓症共识意见5：遗传性易栓症可能不是我国肝硬化PVT的主要危险因素，获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。易栓症继发于止血缺陷的遗传性或获得性血液高凝状态［17］。静脉血栓栓塞相关的遗传性易栓症的主要危险因素包括亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）C677T基因突变、凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变、遗传性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺乏等［18-20］。相关meta分析证实，MTHFR C677T纯合突变、凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变与肝硬化PVT有关，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏与肝硬化PVT并无显著相关性［21-23］。我国汉族人群罕有凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变，其对我国肝硬化患者PVT的影响可能非常微弱［24］。获得性因素包括骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、抗磷脂综合征、妊娠、产后、口服避孕药、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高同型半胱氨酸血症等，也可能是肝硬化患者PVT的潜在危险因素［25］。尤其是伴有脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化PVT患者，应特别注意骨髓增殖性肿瘤的可能［26］。（四）炎症共识意见6：门静脉、腹腔和肠道炎症可能是肝硬化PVT的重要危险因素。肝硬化患者常存在肠源性内毒素水平升高，其与肝硬化患者门静脉系统的凝血酶生成潜力增强有关，可导致血液高凝状态［27-28］。Huang等［29］发现，肝硬化合并GEV的患者中，PVT组的IL-6和TNF-α水平均显著高于无PVT组。四、肝硬化PVT的影像学检查共识意见7：多普勒超声是诊断肝硬化PVT的初筛影像学检查方法，增强CT和MRI检查有助于明确诊断。影像学检查可诊断和评估PVT的分期、严重程度、海绵样变性侧支血管，这与肝硬化患者的预后和治疗方法的选择密切相关。主要的影像学检查手段包括多普勒超声、增强CT、MRI和血管造影。多普勒超声操作简单、便捷，可作为肝硬化患者PVT临床筛查和评估的首选方法。多普勒超声诊断PVT的灵敏度为89%~93%，特异度为92%~99%［30］。PVT表现为管腔内高回声或等回声填充物，急性期可表现为血管腔扩张。多普勒超声还可用于测定门静脉血流速度；门静脉海绵样变性表现为门静脉周围多发小血管影。然而，多普勒超声常受到操作者诊断水平，以及腹水和气体的影响。CT和MRI检查，尤其是门静脉重建，可用于进一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓和脾静脉血栓的诊断更具优势。PVT表现为门静脉管腔内充盈缺损；新发PVT在CT平扫和MRI扫描下可表现为门静脉管腔内高密度影；门静脉海绵样变性在CT增强和MRI扫描下表现为阻塞的门静脉周围有诸多细小、迂曲的侧支血管。CT检查还可评判肠缺血和肠坏死。门静脉直接或间接血管造影检查属于有创操作，目前很少用于PVT的诊断，而主要用于血管介入治疗前的评估；此外，血管造影对附壁或部分性PVT的诊断未必优于增强CT检查。五、肝硬化PVT的诊断和病情评估共识意见8：根据慢性肝病病史和典型的影像学表现，可诊断肝硬化PVT。对于影像学检查发现有PVT，但肝硬化诊断证据不足者，肝脏穿刺活组织检查是肝硬化最重要的诊断方法。需结合生物化学指标、血清甲胎蛋白水平、影像学特征和病理结果等，并注意与非肝硬化PVT和门静脉癌栓进行鉴别。（一）诊断和鉴别诊断通常根据慢性肝病病史和典型的影像学表现诊断肝硬化PVT。首选影像学检查方法为多普勒超声，增强CT和MRI检查也可确诊肝硬化PVT，并确定血栓范围。对于影像学检查有PVT表现，但肝硬化诊断证据不足者，肝静脉压力梯度测定和经颈静脉肝脏穿刺活组织检查等是重要的诊断方法。肝硬化PVT需要与非肝硬化PVT和门静脉癌栓鉴别，常可通过临床病史、影像学特征和血清甲胎蛋白水平进行初步鉴别。门静脉癌栓常表现为门静脉扩张、血栓强化、新生血管、临近血栓的肿瘤形成或血清甲胎蛋白水平＞1000ng/dL；若满足以上3个或3个以上表现，则考虑为门静脉癌栓，灵敏度为100%，特异度为94%，阳性预测值为80%，阴性预测值为100%［25］。（二）病情评估1.肝硬化PVT的分期共识意见9：肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。共识意见10：肝硬化患者发生急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT多是在常规影像学检查评估肝硬化严重程度或监测肝癌时偶然被发现，故常难以界定血栓形成时间。本共识并不推荐根据发病时间将肝硬化PVT分为急性和慢性，而推荐根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛（发病初期，症状与体征不一致）、恶心、呕吐等PVT相关症状，则定义为急性症状性PVT；若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。建议肝硬化患者发生腹痛的时间＞24h，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT，均需进行影像学检查确诊；当伴有发热、畏寒，无论有无腹腔感染，推荐进行常规血液细菌培养。2.肝硬化PVT的严重程度共识意见11：肝硬化PVT的严重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和条索化。Yerdel分级是当前最常用的PVT分级系统［31］，包括4个等级：①血栓占据门静脉管腔的50%以内，伴或不伴轻度肠系膜静脉血栓；②血栓占据门静脉管腔的50%以上或完全占据门静脉管腔，伴或不伴轻度肠系膜静脉血栓；③门静脉和近端肠系膜静脉完全血栓；④门静脉、近段和远端肠系膜静脉完全血栓。Yerdel分级主要用于肝移植术前评估手术成功率和术后并发症风险，对于抗血栓治疗选择的价值有待商榷。BavenoⅥ共识［32］提出了PVT评估系统，但并非专注于评估肝硬化患者，而是将恶性肿瘤、非肝硬化、肝移植术后等诸多疾病状态均考虑在内。目前，国内有学者将肝硬化PVT的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化，这更加简易，贴近临床实践，且有助于治疗选择和预后评判。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔［33］；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔［34］。阻塞性和条索化PVT常伴有门静脉海绵样变性。3.肝硬化PVT的转归共识意见12：肝硬化PVT的转归评判主要包括新发、部分再通、完全再通、进展、稳定和复发。临床需动态观察肝硬化PVT的发生和发展，以便及时调整治疗方案。规范肝硬化PVT转归的定义有助于未来研究观察终点的标准化。根据肝硬化PVT发生及其程度的变化，转归评判的定义如下。新发指既往影像学检查提示无血栓，本次首次诊断为血栓；部分再通指血栓严重程度较前降低至少1个等级，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓完全消失；进展指血栓的严重程度较前加重至少1个等级；稳定指血栓的严重程度较前无明显变化；复发指原有血栓完全消失后再次出现血栓。六、肝硬化PVT的治疗流程共识意见13：对于肝硬化急性症状性PVT，一旦出现肠缺血或肠坏死表现，应及时联系外科医师商讨手术的必要性。共识意见14：对于肝硬化非急性症状性PVT，可根据PVT的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗。肝硬化PVT是否需要治疗、何时启动治疗及采用哪种治疗方式，取决于PVT的分期、严重程度、范围，临床表现，门静脉高压并发症、出血风险，以及随访期间血栓动态变化结局等［35］。肝硬化PVT的初步治疗流程（图1）提示，急性症状性PVT应尽早启用抗凝药物治疗，以再通血管并预防血栓蔓延；急性症状性PVT经抗凝治疗无效且出现肠缺血、肠坏死表现，应积极请外科医师会诊，探讨手术的必要性和可行性；伴有GEV出血或高危GEV的肝硬化PVT患者应在控制静脉曲张后再酌情启用抗凝药物治疗；经内镜和药物治疗后GEV仍反复出血的肝硬化PVT患者应积极考虑TIPS；PVT程度＜50%且血栓尚未累及肠系膜静脉的患者可随访观察，其中一部分患者的血栓可能在随访期间减轻或消失而无需抗凝药物治疗，而另一部分患者的血栓发生进展后可酌情启用抗凝药物治疗；若血栓占据门静脉管腔≥50%或伴肠系膜静脉血栓，则需考虑启用抗凝药物治疗。图1肝硬化门静脉血栓的治疗流程七、肝硬化PVT的治疗方法肝硬化PVT的治疗方法主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和TIPS。一部分肝硬化PVT患者在未应用任何抗血栓药物或其他血管介入治疗的情况下可自发再通，即肝硬化一过性PVT［25,36］，但如何准确预判此类患者尚不清楚，影像学检查随访间隔和观察时限也未明确。由于PVT再通率在很大程度上取决于从诊断到启动治疗的时间间隔，越早开始治疗再通率越高［37-38］，目前仍需更多研究明确肝硬化PVT启动治疗的最佳时机。（一）抗凝治疗共识意见15：抗凝治疗的主要适应证为急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成；伴有近期出血史、重度GEV、严重血小板减少症的肝硬化PVT患者应暂缓抗凝治疗。共识意见16：肝硬化PVT患者抗凝治疗前，应进行内镜和血液学检查，充分评估出血风险。共识意见17：存在GEV高危出血风险的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和（或）内镜下治疗进行GEV破裂出血的一级预防。共识意见18：既往有GEV破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和内镜下治疗进行GEV破裂出血的二级预防。尽早抗凝可有效安全治疗非肿瘤、非肝硬化急性PVT已达成共识［39-40］。肝硬化患者常存在GEV破裂出血和鼻出血等出血风险，也常伴有PT、国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）明显延长和血小板计数减少等凝血异常表现。对于肝硬化PVT患者，是否需要抗凝治疗、何时启用抗凝治疗及如何应用抗凝药物均需谨慎评估风险和获益。有2项meta分析研究提示，抗凝治疗后肝硬化PVT的门静脉再通率为66%~71%，门静脉完全再通率为41.5%~53%，血栓进展率为5.7%~9%［41-42］，抗凝治疗较无抗凝治疗可显著提高门静脉再通率和完全再通率，降低PVT进展率；抗凝治疗和无抗凝治疗组出血风险差异无统计学意义。队列研究提示，抗凝治疗可延长肝硬化PVT患者的生存时间，尤其是抗凝治疗后达到门静脉完全再通的患者［43-44］。然而，这些研究在选择抗凝治疗的患者时可能存在潜在偏倚，如非阻塞性PVT、凝血功能和血小板计数相对正常、既往未发生过出血、无或低风险GEV和肝功能更好的患者等。抗凝治疗的风险主要来源于高危GEV和严重血小板减少症。因此，抗凝治疗需在预防上消化道出血措施实施后启动。启用抗凝治疗前，可用非选择性β受体阻滞剂和（或）内镜下治疗预防GEV破裂出血。1.抗凝药物的适应证和禁忌证：肝硬化PVT的抗凝治疗应个体化。主要适应证包括急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓的肝硬化。主要禁忌证包括近期出血史、严重的GEV、严重的血小板减少症。然而，界定严重血小板减少症的阈值仍存争议；国外学者认为血小板计数＜50×109/L的肝硬化患者出血风险增高［17,32］，但国内有学者发现血小板计数＜50×109/L的肝硬化患者采用抗凝治疗并未增加出血风险。进展期肝硬化患者，特别是Child-PughC级患者，需谨慎考虑抗凝治疗［17］。共识意见19：低分子肝素和直接口服抗凝药物对代偿期肝硬化伴PVT患者相对安全、有效。直接口服抗凝药物对于Child-PughC级肝硬化患者的安全性和疗效需进一步评估。2.抗凝药物类型的选择：抗凝药物包括维生素K拮抗剂、肝素类和新型直接口服抗凝药物。维生素K拮抗剂主要是华法林。华法林剂量达标常需密切监测INR，传统认为将INR升高至正常参考值上限的2.0~3.0倍为达标。终末期肝病患者未服用华法林时INR已较高，在肝硬化患者中如何准确监控华法林的使用尚不确定。INR会受食物、药物等因素的干扰，这也给华法林的药效评估带来了困难。肝素类药物主要包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。普通肝素剂量达标常需密切监测活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT），传统认为将APTT升高至正常参考值上限的1.5~2.5倍为达标。值得注意的是，普通肝素可引起血小板减少症，常于应用肝素5d后出现，建议在使用后第3至10天复查血小板计数；低分子肝素发生肝素诱导血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）和出血风险低于普通肝素，常无需监测血小板计数，但肾功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用药依从性差，可采取低分子肝素-口服抗凝药物序贯治疗。一项随机对照试验发现，低分子肝素注射治疗1个月后口服华法林5个月的抗凝治疗方案对肝硬化PVT患者安全、有效［45］。亦有研究报道，磺达肝癸钠成功治疗7例失代偿期肝硬化合并PVT患者，未发生出血或HIT等药物不良反应［46］。新型直接口服抗凝药物包括直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制剂（如达比加群），此类抗凝药物的安全性和有效性可能优于传统抗凝药物［47-48］，轻、中度肾功能不全者可以正常使用直接Ⅹa因子抑制剂。肝脏血管病兴趣组进行的多中心调查显示，38例肝硬化PVT患者中，最常应用的直接口服抗凝药物是利伐沙班，其次是达比加群和阿哌沙班；选择直接口服抗凝药物的原因是无需监测INR［49］。一项来自埃及的随机对照试验比较了利伐沙班与华法林治疗慢性丙型肝炎感染、因脾功能亢进行脾切除或化脓性门静脉炎后发生急性PVT、处于代偿期患者的效果和安全性［50］。利伐沙班组门静脉完全再通率（85%比45%）和部分再通率（15%比0）均显著高于华法林组，而利伐沙班组消化道出血发生率（0比43.3%）和病死率（0比36.4%）均显著低于华法林组，结果表明肝病患者PVT抗凝药物应首选利伐沙班，而非华法林。考虑到这项随机对照试验患者选择的局限性，其结论尚需更多高质量研究证实。利伐沙班主要通过肝脏代谢，适用于Child-PughA级患者，慎用于Child-PughB或C级患者。3.抗凝药物剂量的选择：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南推荐皮下注射低分子肝素的剂量为100U/kg，1次/12h［51］。对于肝硬化PVT患者而言，各项研究报道的抗凝药物剂量包括那屈肝素5700U/d［52］、那屈肝素85U·kg-1·12h-1［53］和依诺肝素钠200U·kg-1·d-1［54］。Cui等［55］比较了皮下注射2种不同剂量（1mg/kg，2次/d；1.5mg/kg，1次/d）的依诺肝素钠治疗肝硬化PVT的疗效和安全性，结果表明2种不同剂量组间门静脉再通率和静脉曲张出血率差异均无统计学意义，但1.5mg·kg-1·d-1剂量组出血风险更高。与传统抗凝药物相比，利伐沙班为凝血因子Ⅹa抑制剂，使用时常可按固定剂量给药，无需因食物、体质量、轻度肝肾功能损害调整剂量。共识意见20：对于肠系膜静脉血栓形成或既往有肠缺血、肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。4.抗凝治疗疗程：BavenoⅥ共识和欧洲肝病学会临床实践指南推荐抗凝治疗疗程常为6个月以上；门静脉完全再通后仍需继续抗凝治疗数月或直至肝移植手术；对于肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗［32,56］。一部分肝硬化PVT患者经6个月的抗凝治疗后门静脉未再通，但继续抗凝治疗至12个月可实现门静脉再通［37］。因此，若条件允许，对于抗凝治疗6个月后PVT无明显改善的患者，可尝试持续抗凝治疗至12个月。共识意见21：抗凝治疗过程中发生出血事件，建议根据出血严重程度延缓使用或停用抗凝药物；发生消化道出血时应及早行内镜检查和治疗；发生致命性大出血时，及时使用拮抗剂，并进行红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板输注等替代治疗。5.抗凝治疗过程中的出血管理：首先明确抗凝药物的类型、剂量和末次使用时间，完善血常规、肝功能、肾功能、凝血功能，有条件者评估血浆药物浓度，同时评估出血严重程度。轻度出血应延迟用药或停药，并进行对症治疗，调整抗凝药物的种类和剂量；发生非致命性大出血，应停用抗凝药物，并根据出血部位采用机械按压、补液、输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板替代等对症治疗，也可考虑使用拮抗剂；发生消化道出血时，尽早行内镜检查，明确出血部位和原因，可按相应指南进行处置；发生致命性大出血时，应立即停药，并采取生命支持措施，使用拮抗剂对症处理［54］。共识意见22：抗凝治疗成功后定期监测门静脉通畅性，以评估血栓是否复发。6.抗凝治疗后的监测和随访：抗凝治疗达到门静脉再通后，仍可再发血栓。有研究报道，停用抗凝药物后PVT的复发率分别为27％、38%，中位随访时间分别为1.3、4个月［37,54］。抗凝治疗后3个月内仍需再次监测门静脉通畅性，以决定是否继续应用抗凝药物。（二）溶栓治疗共识意见23：溶栓治疗肝硬化PVT的疗效和安全性需要更多高质量研究证实。溶栓治疗肝硬化PVT的相关证据匮乏，故可参考深静脉血栓的治疗经验,并结合肝硬化PVT自身特点制定溶栓治疗方案。溶栓前需判断以下问题：首先要排除禁忌证，如近期大手术、近期创伤史、近期未控制的活动性出血、严重高血压、主动脉夹层等。其次是评估患者的意愿和整体情况，如年龄、营养状况、肝功能、肾功能、凝血功能等。最后再考虑适应证，溶栓治疗的最佳适应证是急性症状性PVT，伴有血浆D-二聚体水平升高，且门静脉高压症状轻，无门静脉海绵样变性。条索化PVT或广泛门静脉海绵样变性不适合溶栓治疗。溶栓治疗方式主要包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓包括经皮肝穿刺、经颈静脉穿刺或肠系膜上动脉置管溶栓等。鉴于经皮肝穿刺途径的潜在出血风险，应谨慎选择［57］。溶栓治疗期间，需密切动态监测血浆D-二聚体水平和凝血功能，避免出血并发症；溶栓治疗3~5d后评估血管通畅情况；最长溶栓治疗时间≤2周。溶栓治疗后可根据门静脉再通情况和患者整体情况判断是否需要继续口服抗凝药物及其疗程。在一项意大利单中心研究中，9例诊断为近期PVT的肝硬化患者连续静脉泵入0.25mg·kg-1·d-1重组组织型纤溶酶原激活物联合皮下注射低分子肝素，最长疗程为7d；4例患者达到门静脉完全再通，4例患者门静脉部分再通，1例患者PVT稳定；无临床显著的不良事件发生［58］。经肠系膜上动脉间接溶栓或经门静脉直接溶栓可有效、安全地治疗肝硬化急性或亚急性门静脉和肠系膜静脉血栓［59-60］。一项随机对照试验也比较了经肠系膜上动脉持续泵入15000U·kg-1·d-1尿激酶与TIPS治疗肝硬化PVT的疗效差异［60］。虽然溶栓组与TIPS组的门静脉主干血栓的再通率相近，但溶栓组的肠系膜上静脉和脾静脉血栓的再通率显著高于TIPS组，且肝性脑病发生率更低［60］。鉴于溶栓治疗导致出血的潜在风险高，未来仍需更多高质量研究探讨溶栓治疗肝硬化PVT的安全性。（三）TIPS共识意见24：肝硬化PVT患者行TIPS的主要适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并GEV出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT合并GEV出血。TIPS开通PVT的优势为可在肝内建立门腔分流道以加快门静脉血液回流速度，使更多淤积在门静脉系统血管内的血液回流入下腔静脉，对局部血栓产生冲刷效应［61］。TIPS对肝硬化PVT患者的技术可行性已得到认可，但在肝内门静脉闭塞和门静脉海绵变性侧支血管管径细小的患者中,TIPS技术难度仍非常高。TIPS主要的适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并GEV出血但常规内科止血疗效欠佳、急性症状性PVT合并GEV出血。对于高危GEV但未出血的PVT患者，是否可早行TIPS值得进一步探讨。我国西安、成都、北京、昆明等地的研究已报道了TIPS对肝硬化PVT的有效性和安全性数据。与传统内镜联合普萘洛尔和抗凝药物治疗相比，TIPS治疗能明显提高PVT再通率和显著降低再出血率，但对生存率无明显改善［34,62-68］。TIPS术后需警惕发生腹腔内出血和肺栓塞的可能，建议至TIPS经验丰富的医疗单位进行该手术。也应注意TIPS支架将增加未来肝移植手术难度。八、有待解决的问题1.早期识别肝硬化PVT的高风险人群有助于尽早启动预防措施，但目前尚缺少可以准确预测肝硬化PVT风险的模型。旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面检测凝血功能，其在预测肝硬化PVT风险方面的价值应进一步探讨。2.及早启动治疗可增加肝硬化PVT的再通率，但一部分患者可能无需任何抗凝治疗即可达到门静脉再通。因此，应进一步明确肝硬化PVT启动治疗的最佳时机。3.抗凝治疗是肝硬化PVT最重要的治疗手段之一，但抗凝药物的种类、剂量、疗程都可能影响治疗结局。因此，应进一步优化肝硬化PVT抗凝治疗方案。4.出血是抗凝治疗期间最常见的不良反应之一。肝硬化患者存在消化道出血风险，且伴有血小板减少症。早期预测、有效监测可降低或规避出血风险，但尚缺乏特异的方法。未来研究应明确严重血小板减少症的界值以预判启动抗凝治疗的出血风险，也需探讨如何监测肝硬化PVT患者抗凝治疗过程中的出血风险。5.溶栓治疗所致的出血风险高，肝硬化PVT患者溶栓治疗期间如何规避出血相关事件是值得深入探究的问题。