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薛恺主任医师 上海瑞金医院 血液科 一．什么是慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病（CML）是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润等。 二．病理病因机制 慢性粒细胞白血病是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病，细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。 三．临床分期 四．临床表现 1．患者发病年龄以30-40岁居多，儿童少见。 2．CML进展缓慢，所以很多病人没有症状，但根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。早期的病人，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有： a.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等； b.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞； c.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起； d.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。 五．临床治疗 1．慢性期 治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。 治疗方案： 1）酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐） （1）伊马替尼 400mg 口服 1/日。 （2）尼罗替尼 300mg 口服 2/日 （3）达沙替尼 100mg 口服 1/日。 2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。 加速期和急变期 2．疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。 治疗方案: 1）酪氨酸激酶抑制剂：尼罗替尼 或者达沙替尼 2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。 3）可采用新药临床试验。 一些病人诊断时外周血出现大量的白细胞，引起血液循环阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血症等，需要通过白细胞分离术或化疗来降低白血病细胞数量。同时需要大量补液，将细胞坏死释放出来的毒性物质排除体外。2021年06月28日
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尹俊杰副主任医师 新乡市中心医院 血液科 慢性粒细胞白血病于1845年由Gragie等首先记载，，全世界慢性粒细胞白血病的发病率并不一致，以澳大利亚为最高，美国、日本、哥伦比亚、加拿大次之。国内资料表明慢性粒细胞白血病发病率为 0 . 36 /10万，在各类白血病发病率中占第 3位。本病可见于各年龄组，在美国以青年及中年人居多，我国以中老年人为多，其中50 -59岁年龄组形成一高峰。 男性高于女性，男女之比为 3:2。（ 一）起病特征慢性粒细胞白血病起病缓慢，其自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期 4个阶段，多数患者是在症状出现之后方去就诊并得以诊断。 只有极少数患者在体检和因为其他原因检查血液时才发现血液异常，此时脾脏可能已有轻度肿大或不肿大。Kamada及Vchino研究了20例无症状时诊断的慢性粒细胞白血病患者，其中16例为原子弹爆炸幸存者定期随访中发现的，4例为白细胞<42xl09 /L时诊断的，所有患者皆出现Ph染色体，而其中10例患者白细胞＜ 14 xl 0 9 /L时已发现。 说明Ph染色体阳性克隆在白细胞异常之前即取代正常髓系造血细胞。 如果以白细胞开始上升至白细胞达100xl0 9 /L这段时间为临 床前期（时间平均为9个月），并以白细胞在此期增长速率代表白细胞克隆的增长速率，那么即可推算出染色体开始出现异常至出现典型症状这段时间约为6.3年，该期即被命名为增殖期，如以慢性粒细胞白血病确诊后中位生存期为 3.5年计算，整个慢性粒细胞白血病的中位生存 期约为9. 8年。（二）慢性期本病最早出现的自觉症状是乏力、头晕、腹部不适等表现，也可出现全身不适、耐力减低、恶心等症状。也可表现为基础代谢增高的特点，如怕热、盗汗、多汗、体重减轻、低热、心悸和精神紧张等。 随疾病进展，可出现器官增大相关症状，如脾大会引起腹胀、左上腹沉重感或左上腹疼痛、食后饱胀感等。早期出血症状少见，后期约有30%患者表现不同程度的皮肤、黏膜及消化道出血，女性可有月经过多，颅内出血少见。骨痛、关节痛是初诊时少见的症状，可因脾周围炎或脾梗死而表现为急性左下胸或左上腹剧痛。消化道溃疡较正常发生率高，可能与组胺释放过多相关。罕见的症状为痛风性关节炎，常与高尿酸血症有关。阴茎异常勃起，可能与白血病浸润或海绵体 血栓所致。最常见的体征是脾大、面色苍白、胸骨压痛。肝大、淋巴结肿大、皮肤紫瘢也可见。40% ~70%患者在初诊时脾脏在肋下10cm左右，通常无触痛。 如有脾周围炎可有触痛或摩擦感。胸骨压痛常局限于胸骨体。部分患者在诊断时可触及淋巴结肿大。早 期多无面色苍白，随病情加重而显著，如伴有骨髓纤维化则更为明显。晚期常伴有髓外浸润表现。实验室检查：一般来说，实验室检查异常经常出现于症状出现之前，约有 15%的患者是在无症状时依据实验室检查发现而确诊。白细胞数增加是本病的显著特征，诊断时白细胞通常在(30~90) xl09 /L, 少数高达100xl09/L以上。白细胞数增加与脾脏肿大呈正相关性。分类以成熟粒细胞为主，可见到各阶段原始及幼稚粒细胞，以中幼粒及晚幼粒细胞为主，原始细胞＋早幼粒细胞<10%。多数患者嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞比例增多。本人认为相当一部分病人因体检就诊。其中还有一个经常无偿献血的患者，因血站当时以其血液不合格让其到医院就诊，当时白血病细胞已大于100,xl09 /L其后予以进口药物维持治疗6年，目前仍存活。2019年10月18日2808
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刘兵城主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 白细胞数升高是本病的显著特征，诊断时白细胞通常在25×１０９／L以上，一半以上患者白细胞大于高达１００×１０９／L以上，未治疗的患者白细胞进行性升高。白细胞数增加与脾脏肿大呈正相关性。分类中可见到各阶段原始及幼稚粒细胞，形态基本正常；嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞比例/绝对值增加。中性粒细胞功能轻度异常，粒细胞数量的显著升高可弥补粒细胞功能的缺陷，因此CP期患者罕有发生常见或机会型感染。血红蛋白及红细胞早期可正常，血片中可以见到少量有核红细胞，尤其是合并骨髓纤维化的患者。网织红细胞正常或偏高，临床溶血罕见。疾病发展过程中因出血、溶血、骨髓红细胞生成减少而出现血红蛋白下降。贫血多为正细胞正色素性。红细胞改变很少，部分出现红细胞分布宽度增加，红细胞畸形罕见，例如椭圆形或不规则性红细胞。血小板多数增高或正常，50%患者血小板在诊断是升高，中位水平为4００×１０９／L，部分可达１０００×１０９／L以上，增高程度与白细胞水平无相关性。血小板形态正常，功能多异常，尽管血小板升高，但血小板升高相关的血栓性事件少见，血小板功能异常相关的出血时间亦少见；少数患者血小板可减少。CML患者诊断时淋巴细胞总数升高，主要是T辅助和T抑制细胞数增加，脾脏的T淋巴细胞亦增加。B淋巴细胞数无明显增加。本文系刘兵城医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月29日23742
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刘兵城主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 CML起病缓慢，其自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期４个阶段，多数患者是在症状出现之后方去就诊并得以诊断。只有极少数患者在体检和因为其他原因检验血液时才发现血液异常，此时脾脏可能已有轻肿大或不肿大。无症状期：患者无明显不适，部分患者常规体检发现血常规异常而就诊。部分研究显示CML致病性的Ph染色体阳性克隆在白细胞异常之前即取代正常髓系造血细胞。Ph染色体开始出现异常至出现典型症状（白细胞达１００×１０９／L）时间约为６.３年。慢性期：常见症状包括乏力、头晕、腹部不适等，伴有基础代谢增高的相关症状，如怕热、盗汗、多汗、体重减轻、低热、心悸和精神紧张等。脾脏肿大引起的相关症状常见，如腹胀、左上腹沉重感或左上腹疼痛、食后饱胀感等。出血症状少见，尤其是疾病早期，后期约有３０％患者表现不同程度的出血，以皮肤黏膜出血为主，脏器出血少见。骨痛、关节痛是初诊时少见的症状，可因脾周围炎或脾梗死而表现为急性左下胸或左上腹剧痛。消化道溃疡较正常发生率高，可能与组胺释放过多相关。罕见的症状包括痛风性关节炎，常与高尿酸血症有关；阴茎异常勃起，可能与白血病浸润或海绵体血栓所致。进展期(包括加速期和急变期)：加速期是CM L进入急变期的过渡阶段，也是患者病情恶化的转折点，其临床表现是一个循序渐进、逐渐加剧的过程，难以绝对分开，并且约有２０％～２５％的患者不经加速期而直接进入急变期。进展期在临床上以不明原因的低热、乏力、纳差、盗汗、消瘦加重为特点，伴有与白细胞不成比例的脾脏迅速肿大伴压痛，淋巴结突然肿大， 胸骨压痛明显和骨骼发生溶骨性变化而骨骼疼痛等体征，贫血常进行性加重，对传统药物白消安或羟基脲治疗无效。进入急变期，除伴有上述症状外还表现为全身骨痛，肝、脾、淋巴结肿大， 髓外浸润表现如皮肤结节，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现绿色瘤等。 严重的中性粒细胞缺乏常导致难以控制的细菌、真菌感染，表现为持续高热不退，甚至发生败血症。严重的血小板缺乏引起出血趋势加重，甚至发生脑出血而死亡。CML最突出的表现除上述主观症状不适外，最明显的体征是脾大、面色苍白、胸骨压痛。肝大、淋巴结肿大、皮肤紫癜也可见。脾肿大程度不一，轻则肋下刚及，重则达脐部，甚至于盆腔。４０％～７０％患者在初诊时脾脏在肋下１０cm左右，脾肿大程度与患者病情、病程及白细胞数密切相关。胸骨压痛也是常见的体征。部分患者在诊断时可触及淋巴结肿大，以颈部、锁骨上窝及腋窝多见。面色苍白也是本病特征性改变，早期可不明显，随病情加重而显著，如伴有骨髓纤维化则更为明显。本文系刘兵城医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月29日6624
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