淋病

作者特别注明，本文中涉及到的某些应激性处置治疗方法不得照搬应用，否则后果自负。（高危以后）尿道口溢脓中医谓之“淋”证，很多临床医师一看流脓就立即诊断淋病，但是问题的真相并非完全尽然，以下就是作者行医近40年遇到的种种教训，以餐读者，故事如有雷同，实属巧合：教训1---不规范诊疗流脓的惨痛教训：20多年前，某一天，我运动回家在外就餐，突然有一患者来给我付费，我一眼认出就是前几段时间流脓没有愿意在我处就诊的一位患者，我一下就明白他可能潜在的动机，当即严正拒绝（也不可能让患者付费）。原来不久以前，该患者在残疾人办的按摩院与技师发生无套高危性交，2天以后尿道口流脓，即来我处诊疗，该患者要求立即打一针，我当即严正拒绝，并告知，必须在系统检查（分泌物尿道拭子特殊细菌涂片、一般细菌培养、淋球菌培养，沙眼衣原体抗原、解脲支原体培养，当时还没有生殖支原体RNA检查）之基础上才能经验性治疗或根据培养结果系统治疗，并忠告他盲目打针可能导致极端后果。该患者拒绝检查，并听信一外科副院长的谗言，说我的团队要敲诈他（实际上他之前多次“中标”均在我处治愈的，人性的贪婪驱使他去找），该患者于是选择当地某人民医院一小儿泌尿外科研究生，那位医生一看就告诉他是急性淋病，注射头孢曲松钠，结果脓没有止住，该患者心慌意乱马不停蹄坐飞机到四川省人民医院、华西医院就诊培养均为阴性，又在成都某中医学院服用中药无效，依然流脓，这才想到了我，求我诊治，无奈培养一切阴性，持续每天早上流脓，无奈我只有放弃，告之无治，以后多少次遇到都说治不好，后悔没有听我的，最终该患者心境大乱，离异，做金融期货，全部输光1000多万积蓄，沦为素人。教训（1）规范诊疗非常重要；（2）医疗事故往往是同行捣乱。教训2---不规范诊疗流脓的导致肾脏摘除之惨痛教训：20多年前，某一天，我参加一个“朋友”的婚礼，婚礼上遇到该“朋友”的上司，一企业厂长，告诉我他持续尿道口流脓已经半年了，并承认多次高危性交，我告诉他上班时间来我处系统检查，第二天周一到我处，立即涂片检查，结果表明就是慢性淋病并复合性感染（细胞内外均见革兰氏阴性双球菌呈肾型排列），建议把根留住（所谓“把根留住”就是在应用抗生素之前仔细检查特异性感染与非特异性感染以便未来有针对性的用药）系统治疗，然而该患者听信我那个所谓“朋友”的谗言（当时我如日中天，声名大震，引旁人嫉妒；人面多狡诈）说慢性淋病可能要花很多钱，该患者拒绝治疗，去了隔壁泌尿外科，（就诊时隐瞒了其高危不洁性行为病史，泌尿外科医师思维呆板）当即被当成一般的感染而作一般性抗感染治疗（没有意识到慢性淋菌性前列腺炎可能因为盲目应用抗生素而一、合并难治性感染导致上尿路感染二、慢性淋病的专科用药的重要特殊性），没有经过系统治疗，最终导致右肾感染，最终在川大华西医院摘除一个肾脏，这是一个要钱不要命的惨痛教训。教训3复合性多重感染当成淋病：10多年前作者年前，作者有事外出出差不在攀，一位患者高危以后流脓，来找我隔壁的男科医生，当即这位男科医生不分青红皂白就给这位患者注射头孢曲松钠，结果浓止不住，最后停药30多天以后培养发现为金黄色葡萄球菌与多重耐药肠杆菌感染，根据药敏而治愈。教训4--慢性淋病失治致射精管输精管得而致绝育：本系统青年男性，高危以后流脓，在我处紧紧张张问了一下以后，就慌慌张张走了，惧怕隐私曝光，结果在外面私人诊所不规范诊疗，落下射精管堵塞，虽多方寻医问药，仍然终身不育，寻一有子少妇了此余生。故事5：救人胜造七级浮图的故事：20多年前一个深夜，作者被来自深圳的电话吵醒了，作者一个朋友在深圳出差，高危性行为以后尿道口溢脓，非常着急，电话中告诉我当地医生一不做检查涂片（只查了尿常规），二开琥乙红霉素与头孢克肟，我告诉他必须强烈要求医生规范医疗行为，否则“拼命”，我的这位朋友第二天找到一个大型三甲医院，按我的要求做检查，确诊为急性淋病，我告知其系统规范治疗方案，在当地寻医问药，一次性治愈，最后顺利回攀。又例，30年前，作者求学假期返校路上，在去成都的火车上，刚上车就碰巧遇到一个朋友，他紧急告诉我上车24前高危性交的事情，该朋友告诉我尿道口痒流半清稀半浓稠的分泌物，尿道刺痒并开始出现微微刺痛，并带我去车上厕所观察发现尿道口脓正在变为黄色浓稠有淋之特殊气味，我立即联系列车餐厅老板，委托他通过铁路电话联系西昌车站给餐车送货的朋友紧急购买诺氟沙星一盒、四环素一瓶（当时没有无线手机，四环素是1000片一瓶的，4元人民币，氟哌酸（那个时代是最好的喹诺酮类抗生素）1.5元，当然包括餐车代购之劳务费），内裤几条，高锰酸钾一袋，三金片一盒，本以为办不到的事情，结果火车还没有到西昌站，果然刚到西昌南站（马道车站）我们所需之药品就全部送上车来，朋友不胜感激餐车老板，我立即让朋友口服氟哌酸1.0g(0.1x10粒)，四环素首剂0.25gx4，二药间隔二小时服用（老成昆线攀枝花到成都普快需要15～17个小时，所以有充足的时间治疗），三金片首剂服用6粒，并立即去列车厕所用餐车提供的一次性纸杯子，用温开水加盐巴3---5g左右，微量高锰酸钾（1992到1995年还没有碘伏）混合浸泡外生殖器，以预防其他性传播疾病、淋菌性龟头炎等，结果第二天早上列车进入双流境内朋友醒来告知脓已经没有流了，尿道症状轻微，下车后我嘱其去我母校附属医院找关系补打罗氏芬（那时候罗氏芬每瓶0.25，加小安瓶利多卡因注射液，连续注射3天），同时氟哌酸，每天2次，每次400毫克（0.4）、四环素每天早晚各0.5，同时加服利福平胶囊，每天早晚各0.3（持续7---10天），并三金片照说明服用，多喝水，并建议，尽量疗程长一些（必要时抽血验肝肾功能血尿常规），结果一周后到学校研究生宿舍看我感谢我，告知所有症状彻底消失。这是在紧急情况下，无奈的经验性治疗，从此以后，我没有再尝试此方法，毕竟有误诊误治的巨大风险。什么是急性非淋菌性尿道炎、化脓性尿道炎的不规范诊疗：1、不问、不追根到底是否高危、是否多从性伴侣病史，即对病史认识的偏差导致了治疗的巨大偏差。2、遇见尿道口溢脓不做一般细菌涂片（针对一般细菌培养加药敏更有意义）、不做淋球菌涂片染色而直接用药。（涂片的厚薄、涂片染色的严谨操作技术、涂片技师的经验问题）。或单纯地考虑淋球菌感染而不考虑复合性感染，而导致治疗用药的极大偏差。3、缺乏经验，认识不到高危以后尿道口出现不同种类分泌物的特点。4、针对急性尿道口流脓认识高度有问题，极其轻率地应用阿莫西林、庆大霉素、头孢克肟（注意急性淋病如果要用头孢克肟也是要一次性用1克而不是0.1tid，bid）、头孢他啶等包括第三代头孢菌素在内的非强效专科用药。即或是日本明治制果株式会社开发的新的酯型口服三代广谱头孢菌素头孢妥仑酯而是值得疑问的，而留下种种问题：淋球菌可能耐药、复发、短期内涂片RNA无法查出NG。（实际上如果是急性淋病，急性期不用治疗凭借机体免疫修复能力，它都会自动慢慢“好了”，即成为慢性淋病）5、用药剂量不规范，害人不浅，如（1）个别医务人员在治疗可能是生殖支原体感染的过程中，美满霉素每天只半剂量用药只用0.1。（2）抗生素间歇性应用，如有个别医务人员在治疗前列腺炎、非淋菌性尿道炎过程中，让患者间歇性服用阿奇霉素、盐酸多西环素，对于非常容易发生耐药的生殖支原体与沙眼衣原体其后果可想而知。（3）头孢曲松钠治疗化脓性尿道炎剂量超大剂量，浪费药物，如个别诊所居然用到了6克，导致肾脏负担加重，长期尿液沉淀物增多，而导致患者认为是“淋丝”。6、甚至更有私立医疗机构在患者急性流脓期间居然为了某利而胆大妄为：急性尿道插管灌注抗生素，造成人为的急性（反流性、化学性、感染性）前列腺炎、慢性淋病、甚至急性化脓性附睾睾丸炎。7、有的医生对感染性、细菌性前列腺炎的难治性认识不到位，居然在患者有明显尿道刺激症状（尿痛流分泌物）的同时狠狠按前列腺，留下种种可恶的后果。

患者自述：上周有过一次高危性行为，然后过了二三天就开始有点发炎的感觉，下面很不舒服，过了一两天就开始流分泌物，自己吃了一些消炎药，情况也没有好转，越来越严重，尿疼，不停的流黄绿色分泌物，这让朱先生内心很害怕，于是急匆匆的来看诊.涂肇中主任提醒大家：淋病主要通过性接触传播，传染源是淋病患者，此外含有淋球菌分泌物的物品也可能被传染，所以大家一定要注重性安全，卫生、避免多个性伴侣。

患者表现：近几天有过一次无安全保护的性生活，晨起发现尿道有东西糊住了，用力尿出来，感觉火辣辣的，白天有很多黄色液体从尿道里流出来。张医生诊断：需要考虑淋病可能，由淋病双球菌感染引起，主要通过性生活传播，其潜伏期短、传播速度快（一般感染后2～10天，快者几小时就能发作），传染性强（口X也会传播），如果高危性生活后几小时或第二天出现生殖器症状，最大的可能就是淋病。以下淋病相关的知识、治疗、预防策略分享给你：一、带你初步认识淋病1.1淋病的历史淋病是人类最早有记载的古老疾病之一。早在公元前1500年，圣经的利未记中就有记载，罗马人把它称作“维纳斯病”（维纳斯是古罗马神话中的爱神），即性传播所致，对它的传播途径有了初步认识。直到1879年，奈瑟（Neisser）才发现了淋病是双球菌感染所示，也被命名为淋病奈瑟双球菌。1.2医学对淋病的认识淋病在我国性传播疾病中占首位，其病原体淋病双球菌，是一种革兰氏阴性双球菌，人对淋球菌有易感性，也是淋球菌的唯一宿主，离开人体不易生存，一般消毒剂容易将其灭杀。1.3淋病是如何传染的（传播途径）？淋病主要通过性接触传染，淋病患者是其传染源，一次性交男性传染给女性的感染率为50~90%，女性传染给男性的为25~50%，感染率与性交次数成正比。少数情况下也可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣裤、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被传染，女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染；母婴传播，新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部被感染可引起新生儿淋菌性结膜炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔导致胎儿感染；此外，淋球菌还可侵犯咽部、直肠等处，表现为淋菌性肠炎、淋菌性咽炎等。1.4临床表现初始表现：淋病的典型症状以尿路刺激症为主，初始时出现尿道口灼热、刺痛等，继之出现尿道外口红肿，尿道口有少量粘液性分泌物、排尿灼痛等，并且可以触及到双侧腹股沟处淋巴结肿大。约3～4天后：因细菌感染导致尿道粘膜上皮局灶性坏死，会产生大量黄绿色脓性分泌物，龟头及包皮红肿、外翻。早晨起床时尿道口可结脓痂，即“糊口”现象。如果此时不及时治疗会迁延为慢性淋病，当人体抵抗力减低时，如过度劳累、饮酒、性交等时，即又出现尿道炎症状。迁延不治：可致不育！如果尿道长期存在炎症，炎症向后尿道、前列腺及精囊扩散，容易并发前列腺炎、精囊炎，甚至附睾炎；淋病奈瑟菌的破坏力很强，经常引起结疤（瘢痕修复），引起尿道狭窄、输精管狭窄，降低男性的生育力，甚至造成不育！二、如何尽早检测明确是否是淋病呢？尽早就诊正规医院的性病、泌尿外科、男科门诊，避免误诊延误治疗，通过以下方式进行确诊：（1）患者近期有不洁性接触史；（2）患者有典型症状和体征，详见1.4临床表现。（3）实验室检查：①分泌物涂片，革兰氏染色，可找到多型核白细胞内革兰氏阴性双球菌；急性男患者阳性率达95%以上，女性患者阳性率在60%以下；②淋病奈瑟菌分离培养（金标准）；③核酸检测：用PCR等技术检测各类临床标本中淋球菌核酸阳性。鉴别诊断：非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎和淋病表现有什么区别吗？一般来说，非淋菌性尿道炎的发病比较缓慢，在传染后1～3周或更久发病，而淋病多在传染后1～3天内急性发作。非淋菌性尿道炎的症状相对轻，尿道分泌物比较少，多为稀薄粘液，有时仅为痂皮封口或污秽裤裆，但持续时间较长，而且容易反复发作；而淋病症状重，分泌物脓稠，持续时间相对短，治愈后复发较少。如果做分泌物涂片或培养，淋病可见到淋病双球菌，而非淋菌性尿道炎则没有，但经常可培养出衣原体或支原体。三、淋病的治疗3.1治疗原则淋病的治疗需要遵守一些原则，这是疗效的保证：早诊断早治疗；用药及时、足量；防止传播给他人；同时诊治性伴侣；治疗后要复诊检查；注意是否合并其他性传播疾病。3.2治疗措施3.2.1健康教育处方消除患者恐惧心理。注意清洁卫生，避免不洁性生活。治疗期间避免性行为，注意性伴的治疗。做好家庭内部清洁卫生患者衣物、床单等煮沸消毒，浴盆、便器等用消毒剂消毒，防止生活用品的污染。建议应用阴茎套或阴茎套与杀精剂合用。3.2.2药物治疗处方处方1：适用于单纯性子宫颈、尿道和直肠淋球菌感染。①头孢曲松250mg单次肌注加多西环素100mg口服每天1次×7d；②或大观霉素2g（宫颈炎4g）肌注每天1次；③或头孢克肟400mg口服每天1次；④或头孢泊肟酯400mg口服每天1次；⑤或环丙沙星500mg口服每天1次；⑥或单剂量注射性头孢菌素方案加阿奇霉素1g口服每天1次；⑦或氧氟沙星400mg每天1次或左氧氟沙星250mg口服每天1次；⑧阿奇霉素2.0g口服每天1次；说明：a.对头孢曲松的敏感性降低的菌株比例正不断增多，多推荐二联疗法，即在头孢曲松基础上联用多西环素或阿奇霉素，妊娠选用后一种方案；b.其他单剂量注射性除头孢曲松外的头孢菌素方案安全且对单纯性泌尿生殖道和肛门直肠淋球菌感染高度有效；大观霉素对单纯性泌尿生殖道和直肠感染治愈率为98.2%，对咽部感染治愈率为51.8%。c.泌尿生殖道感染时注射其他头孢菌素方案疗效均不超过头孢曲松方案，且头孢菌素方案对咽部感染疗效不太确定；d.头孢克肟在咽部淋球菌感染时疗效有限，治疗前应询问有无口腔的性接触，如果答案是肯定的，应使用头孢曲松治疗；e.阿奇霉素2g口服对单纯性淋球菌感染治愈率为99.2%，但能致淋球菌对大环内酯类抗生素耐药，应限制其使用。阿奇霉素1g口服治疗单纯性淋病比口服2g更容易产生耐药性，均不推荐使用。处方2：适用于单纯性咽部淋球菌感染。①头孢曲松250mg单次肌注；②或阿奇霉素1g单次肌注；③或联合多西环素（强力霉素）100mg口服×7d；说明：a.不用大观霉素，如果沙眼衣原体感染未排除，应治疗沙眼衣原体感染；b.单纯性咽部淋球菌感染按以上推荐方案或替代方案治疗后无需常规评价治疗效果，治疗后仍持续有症状者予培养检查评价疗效，对治疗失败患者分离的菌株做抗生素敏感试验。处方3：适用于淋球菌性结膜炎。头孢曲松250mg单次肌注；说明：a.用0.9%氯化钠溶液冲洗感染眼球一次；b.淋球菌结膜炎应视同合并沙眼衣原体感染，治疗方案同上；处方4：适用于散播淋球菌感染，推荐住院治疗。①头孢曲松1g单次肌注；②或头孢噻肟1g静脉注射每天隔8小时1次；③或头孢唑肟1g静脉注射每天隔8小时1次；说明：a.上述治疗持续到症状改善后24～48h，改为头孢克肟400mg口服，2次/日，再继续治疗至少1周；b.推荐方案尚无治疗失败的报告。处方5：适用于淋球菌脑膜炎和心脏内膜炎。头孢曲松1～2g静脉注射每天隔12小时1次；说明：治疗脑膜炎的疗程为10~14天；治疗心内膜炎的疗程为至少4周。治疗复杂播散性淋病需咨询相关专家。处方6：适用于新生儿淋球菌结膜炎。①头孢曲松25～50mg/kg（总量不超过125mg）肌注或静脉注射每天1次×3d；②头孢噻肟25mg/kg肌注或静脉注射每天1次×7d；③大观霉素40mg/kg肌注每天1次×7d；说明：头孢曲松慎用于未成熟儿和高胆红素血症婴儿。处方7：适用于婴儿播散性淋球菌感染和淋球菌脑膜炎。①头孢曲松25～50mg/（kg·d）静脉滴注或肌注×7d（对脑膜炎者治疗10~14天）；②或头孢噻肟25mg/kg每天隔12小时1次×7d（对脑膜炎者治疗10～14天）；处方8：适用于儿童体重≤45kg淋球菌感染，体重＞45kg患儿推荐方案同成人①头孢曲松125mg单次肌注每天1次；②或头孢曲松50mg/kg（最大剂量lg）静脉滴注或肌注每天1次×7~10d；③或头孢曲松25mg/kg（最大剂量lg）静脉滴注或肌注每天2次×14d；说明：a处方8中的①适用于单纯性淋球菌外阴阴道炎、子宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎患儿；b.处方8中的②适用于合并菌血症或关节炎患儿；c.处方8中的③适用于脑膜炎，治疗心内膜炎的疗程为至少4周。3.2.3治疗处方及个人经验总结（1）无并发症的淋病首选头孢曲松钠，指南要求250mg，im，单次给药；我建议一般是头孢曲松钠1g，肌注或静脉输注，每日一次，连续3天或者隔日一次，连续三天；但是很多医院没有这样的药物，或者头孢曲松钠过敏者可以选择多西环素100mg口服每天2次联合阿奇霉素2.0g口服每天1次×7d；（2）如果淋病治疗后复发，一定要加做非淋的检查，有时候淋病可以合并衣原体、或支原体感染，在淋病严重的时候，非淋的症状被掩盖，一旦治疗有效，反而出现非淋的表现；（3）如果出现并发症，如淋球菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎、脑炎、或播散性淋球菌感染等，治疗疗程均需延长至10天以上；如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物；（4）如合并真菌感染或盆腔炎，需要加用甲硝唑400mg每日2次，共2周治疗。3.3治愈标准治疗过程中满足以下三个条件，可考虑治愈：（1）不适症状及体征全部消失；（2）早晨尿常规检查阴性，没有明显白细胞升高；（3）治疗结束后停药3~7天，从患部再次取材（尿道分泌物）做涂片染色及培养皆阴性。3.4预后本病不遗传，也无免疫性，可重复感染，治疗不彻底可复发，转为慢性，建议淋病治疗结束后4~7天作淋球菌复查；及时诊断和抗感染治疗可完全治愈，有少部分患者没有得到及时治疗可能并发其他问题，或者疾病严重，损害其他脏器或不孕不育，需要其他学科处理而转诊。3.5预防措施人类对淋球菌无自然免疫力，均易感，病后免疫力不强，不能防止再感染，预防措施以加强个人防护为主，包括：1）注意个人卫生，不与他人共用内裤、毛巾等个人物品，日常生活中的内裤、毛巾要晾晒在阳光通风处；2）保持健康良好的个人性卫生习惯，包括：使用安全套、性生活后及时清洗生殖器、性生活结束后排尿一次冲刷尿道等，在一定程度上减少感染风险；3）保持良好的饮食习惯，少吃辛辣、刺激性食物，戒烟酒，多吃水果蔬菜，多喝水，多运动，增加抵抗力；4）避免不洁性行为，夫妻一方一旦感染了性病，需夫妻同治，即使无症状，夫妻双方也要同时治疗，而且期间禁止性生活，避免两人“乒乓球式交叉感染”；治愈后再性交，或鼓励和劝说使用避孕套；5）确诊淋病患者要积极彻底进行治疗，对已治愈的淋病患者要定期进行追踪复查和必要的复治，以求根治，防止复发；为防止无症状性淋病传播，导致晚期病变，在必要时应进行预防性治疗；在未治愈前应自觉不去公共场所，如公共浴室、公共厕所、餐厅等。