泪器病

今天来和溢泪患者谈一谈---泪道置管，到底靠不靠谱？2012年前泪道阻塞的治疗以经皮肤鼻泪道吻合术（外路）为主，总体印象几乎99%的患者为鼻泪管堵塞和慢性泪囊炎，很少遇到泪小管出问题的患者（除了外伤）。那时候既没有鼻腔内窥镜检查吻合口，也没有各种泪道支撑材料，但这个目前仍然是泪道手术金标准的术式的成功率至少有90-95%，国内外专业论文已经认可这个结论。笔者自1997年起完成的近5000例的外路手术也验证了这一点。而且这么多年，如果没有疤痕体质，也没遇到几例因为皮肤疤痕而严重影响外观的。目前对疤痕的顾虑有点放大，尤其是中老年人因为皱纹的原因术后皮肤伤口更不明显。所谓金标准的术式，就是一个任何自称疗效好的新方法、新技术必须经过严格的随访，验证，与最经典的术式的疗效相比较，才能得到专业人士的广泛认可，而非自说自话。随着鼻内窥镜技术的发展，各种泪道置管的设计，泪道内窥镜的发明，我们似乎进入了所谓的“泪道微创时代”，然而治疗效果有的时候并不尽如人意，并且带来了新的问题。（泪道疾病系列之后文章会专门阐述，什么情况下应该首选外路，比较内外路鼻泪道吻合手术的差别。）回到泪道置管这个话题，各种置管的设计和改进本身没有问题，一定提高了泪道手术的成功率，解决了以前遇到的困难，但是以下几个问题值得探讨：1、是不是所有的泪道阻塞都可以使用这个方法？2、泪道置管长期成功率高吗？3、做了泪道置管有哪些问题？会不会因为做了反而最终影响最终的治愈率？一、我自己掌握的泪道置管原则A：以下情况不做1、有过急性泪囊炎发作的；选择成功率最高的方法解决；2、做过一次泪道置管、泪道激光的，除非患者希望再试一次；3、不能除外泪道肿瘤的；4、泪囊囊肿明显膨大的；5、需要进行白内障、视网膜脱落、青光眼、眼内注药、义眼座手术的；因为很多情况下置管以后，泪道分泌物依然存在，会耽误上述疾病的治疗；6、有外伤的：包括泪小管损伤以及眼眶内下壁、骨性鼻泪管骨折的7、做过鼻泪道吻合手术的。B：以下情况可以首选1、1岁前后先天性或者获得性泪道阻塞，希望增加手术成功率；2、下泪小管阻塞，在复杂手术之前；3、6岁以内泪道阻塞，我的经验成功率90%，明显高于成人；4、泪小管有狭窄或炎症的。C：以下情况可以一试1、12岁以内泪道阻塞，年龄越小，成功率越高；如果成功，损伤确实较小；2、因为置管手术平均操作5-10分钟，成人一般门诊局麻进行，所以暂时不打算全麻下内外路鼻泪道吻合手术的或者对改道手术心存顾虑和畏惧的；3、全麻有禁忌的成年人可以一试；4、在泪小管外伤和鼻泪道吻合手术中配合使用，提高手术成功率。二、关于成功率的高低，其实看看专业的医学文章、专业会议的疾病诊疗共识，同时问问医院里的泪道专业和非泪道专业的眼科医生，甚至你信赖的医生朋友，也许是最靠谱的方法，多数情况下比网上检索准确率高。为什么鼻泪道吻合手术的成功率高是由于手术设计原理决定的，改道的吻合口可以达到15mm，最终历经创伤愈合，鼻内镜下观察成功手术后的吻合口不过3mm左右，可见相关黏膜的强大愈合能力。而置管无法突破的骨性鼻泪管直径也就4mm左右，这是造成两种治疗方法成功率有差别的核心因素，就像房屋的下水管道如果直径不够大，原路解决不了，不如另铺一路管径大的排水系统，一劳永逸。置管的原理类似于耳环打孔的过程，核心步骤两个：1、泪道机械性探通，需要操作规范，避免假道；反复操作需要避免；2、放置合适的置管。目前我院至少包含5种，市面上更多，不在于价格，在于是否合适，其实设计者和厂家在不断根据临床设计改进，临床医生必须充分了解其适应症和特点合理选用。泪道置管的存在一定是有意义的，解决了以往狭窄泪道的塌陷、组织创伤再次粘连的问题，但它也一定是把双刃剑，置管的操作带来的创伤使得那些未曾触碰过的泪道黏膜结构有影响，稍有不慎，给后续治疗带来很多问题。因此目前门诊中遇到溢泪的患者我们询问的第一个问题就是：你做过什么治疗？做过，请把相关病历、资料拿来看看。需要特别强调的是：目前市面上除了结膜囊鼻泪道吻合术中使用的人工泪管，国内FDA允许长期放置以外，其他所有置管都不是永久植入物，最终都需要取出。三、这些年，置管带来的问题包括以下内容，应该尽量避免：1、术前检查不充分，漏诊泪道恶性肿瘤，因为泪道新生物绝大部分为恶性，探通和激光之类的操作会把肿瘤细胞带入鼻腔，引发更大问题；2、泪小点损伤，闭塞或者呈现线性扩大，失去了正常的泪点虹吸作用，即使后续手术成功，流泪改善可能不明显；3、探通置管过程损伤下泪小管，造成粘连阻塞，使患者失去治疗机会（针对下泪小管阻塞会专门发文）；4、置管残留，长期未取出；术中才被发现，患者一无所知；5、泪囊疤痕化，肉芽化，无论做内路还是外路，术中发现，处理相当棘手，手术成功率直线下降；6、探通形成假道，再次鼻泪道吻合术时结构混乱；7、探通顶破泪囊骨壁，再次手术局部粘连明显，容易出血，在泪囊中找到碎骨片。上述3、4、5、6，7问题的存在以及严重程度很多时候不上手术台，不足以发现。2，3，5的问题屡见不鲜。因此现阶段对于曾经做过泪道置管而没有成功的病例的再次手术要特别慎重。在每年一次的五官科医院进修医生和年轻医生讲课内容中，有30分钟的内容是关于泪道疾病诊治的，文后附上部分和这个话题有关的PPT讲义内容。

泪道疾病系列之一：泪道旁肿块的诊治（团队合作的SCI论文）泪道旁的肿块有时虽小，但诊治并不容易，原因如下：1、临床所见或在皮下，或在表面，颜色大小不一。因为邻近或起自泪小点、泪小管甚至泪囊，治疗有难度，术前评估困难。而临床上泪囊起源的原发肿块往往恶性居多。（我院每年遇到泪囊恶性肿瘤10-15例，绝大部分都不同程度延误诊治。因为发病率低，很多医生工作数十年未曾遇见，漏诊肿瘤，盲目进行泪道微创手术、置管，导致肿瘤扩散的不在少数。之后泪道系列科普文章会专门予以详解）2、常规的CT、核磁共振因为肿块太小往往不显影或者无法提供肿块和泪道的关系，无法指导治疗。3、依靠我院强大的影像学诊断团队（医学硕士是最低门槛，医学博士也不在少数）利用UBM和特殊超声检查，收集患者手术前后资料、完成手术，发表专业文章于国外专业期刊，希望对罹患此病的患者的诊治有帮助！因为术前告知术后流泪是每家医院必须谈及的，患者往往心理负担很重。A：检查的意义在于术前对肿块和泪道的关系有充分了解，知道风险所在，以便和患者充分沟通B：如果邻近泪道，治疗应该有预案，准备泪道吻合设备和器械，手术医生应该具备泪小管吻合能力，而不是临时满世界找救兵。C：明确病变是否起自泪道，避免漏诊泪道起源的恶性肿瘤。D：很多时候，肿块完整摘除与否其实决定是否今后复发，而完整摘除意味着泪道有可能损伤，即使修复，也存在最终泪道阻塞、术后流泪的可能，优秀的外科医生能够找到平衡点并让患者理解这一点。4、在肺炎疫情期间，关心新闻的人，针对＆教育部和科技部联合发文关于SCI论文的评价，应该有些了解，医生的本职工作应该是治病救人。新的评价体系有助于医生把时间合理配置、分清主次。（SCI论文长期以来都是职称晋升、课题申请的重要评价指标）5、在外科医生这个职业中，手术和论文同等重要。我相信任何的医学论文最终应该结合临床，经得起同行检验，并为患者服务！6、论文解读论文题目：运用UBM检查评估内眦区肿块发表于2019年临床和实验眼科杂志袁一飞医生为论文通讯作者团队所有成员都付出努力！陈倩教授为我院影像学检查负责人，临床经验丰富，对论文贡献巨大，汾阳路83号总院周四上午影像学专科门诊由她主持，很多疑难病例的确诊有赖于她的团队，包括眼内肿瘤的良恶性鉴别、眼眶肿瘤的B超检查等。我们的术前评估也是在这个专科门诊完成。A：英文好的人不妨阅读原文，了解医学的严谨和复杂性；当很多人在娱乐休闲的时候，医生在晚上写论文、写科普，请尊敬他们！说到底，这些文章公开发表是为了人类共同的敌人---疾病！B：论文图2、图3的肿块均完整摘除（病理诊断为良性病变囊肿）把复发率降到了最低，手术在显微镜下完成，内眦韧带或泪小管处都有紧密粘连，肿块很小，其实手术非常艰难、充满变数。但富有挑战性正是我这个专业的魅力所在。C：图4为泪囊憩室，以前只在教科书看到，工作26年只见这一例，很幸运地找到影像学证据，指导了治疗并成功地完成了手术D：图5为泪道内肉芽肿性病变，起自于泪道内E：即使泪道损伤，笔者也有能力吻合泪道，争取泪道最终通畅，减少术后流泪的风险。备注：论文图片后列出的两张图片可以让患者更好地理解泪道附近肿块的概念。

每到刮风的季节，来眼科就诊的“流泪”病人总是特别多。任何一个因为“流泪”来就诊的患者，专业医生都会通过合理的检查，首先排除泪液产生过多的原因如倒睫、角膜炎、干眼症、结膜松弛等，再去明确泪道排出系统有无阻塞，阻塞部位以及程度，然后根据病因，采取合适的治疗方法。流泪带来的困扰泪液自泪腺产生后，经由眼球表面，汇集在眼部内侧，经过泪小点、泪小管、泪囊自鼻腔内排出。当产生和排出不平衡时，即会表现出流泪症状。就像下雨天，雨量过大，即使排水系统正常，道路也会积水；倘若下水道阻塞，正常的雨量，也会出现状况。泪液是人体的自我保护机制之一，它可以稀释并排出一些外来物质，某些时候对眼睛有保护滋润的作用，比如眼部有异物或受到刺激时；但如果多数情况下，它不能及时通过引流系统排出，就会带来新的问题，比如视物模糊、长期频繁擦拭泪水造成下眼睑皮肤问题、眼睑外翻等，有时甚至在社交场合造成尴尬。更重要的是，泪道阻塞类似“下水道阻塞，水会有异味”的原理，部分病人会有黏液甚至脓液集聚，这时就演变成慢性泪囊炎，存在急性泪囊炎发作的风险。一旦发作，感染累及颜面部，有眼眶感染累及颅内的可能，另一方面即使炎症控制后，必须手术治疗预防二次发作，而此时手术治疗成功率明显降低。当慢性泪囊炎存在时，任何内眼手术均是禁忌，必须首先解决以防眼内感染。临床上经常遇到高龄老人因为要治疗老年性白内障行超声乳化手术，或因为黄斑变性需要眼内注药等内眼手术前，不得不在有许多老年内科疾患的情况下，冒更大风险去解决泪道阻塞的问题。因此，泪道手术最好在70岁以前完成，75岁后由于手术的风险，多数只能进行泪囊摘除术，仅消除感染灶，流泪症状无法解决。常用的检查方法泪道冲洗是最常见的检查方法，还有鼻内镜检查，由于人体结构的个体化差异，许多患者治疗前需进行CT检查。需要特别提醒的是，泪道也会生肿瘤。当CT检查不能完全排除肿瘤时，还需要完善泪道造影或MRI检查以便在治疗前明确诊断，任何不审慎的治疗都会将病变扩散到更远的地方。如果发现泪水里有血，或在泪囊区（内眼角偏下方）能明显摸到肿块，甚至在CT上发现可疑时，须明确病变性质后再治疗。手术进入微创时代根据上述泪道阻塞的规律，治疗方法中成功率最高的是“改道”手术，即鼻泪道吻合术，即绕开原有阻塞的部位，将泪囊直接与中鼻道相通。传统的经皮肤切口手术成功率达到90%以上，至今仍然采用，多数患者皮肤疤痕并不明显；现代鼻内镜技术的发展，可以从鼻腔内部完成上述改道，对年轻患者或有瘢痕体质者可以减少对疤痕的心理负担。所谓“流水不腐”，手术成功后不仅流泪症状消失，感染风险也基本杜绝。当您因为流泪去就诊时，还应该主动告诉医生下面几件事，因为关系到医生的正确判断和疗效：是否曾做过泪道手术？是否做过鼻腔手术？是否服用过阿司匹林等药物？是否有过头面部外伤？如果回答是肯定的，医生将会根据个体状况，选择合适的治疗手段。本文系袁一飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眼睛是一直都在分泌眼泪的，但是一般情况下我们都没有发觉有眼泪流出来，也没有热泪盈眶的感觉，这并非眼泪太少被蒸发掉了，也不是眼睛自己吸收掉了，而是通过眼睛的下水道流走了。眼睛上下眼睑缘的内眼角处都有一小孔，这就是眼睛下水道的入口，叫泪小点。上、下泪小点各自通过上、下泪小管汇集成泪总管。泪小管和泪总管形成的“Y”型处于眼睑缘内。泪总管很短，垂直与泪囊相连，此处大致是内眼角指向鼻梁侧边的地方。泪囊通过鼻泪管与鼻腔相通。自然分泌的眼泪多数被鼻粘膜吸收，过多的就被咽下了。回想一下，哭的时候是不是老在咽口水啊，其实那大部分是眼泪。还有经常滴了某些眼药水后会发现口苦，都是因为这个下水道的排泄作用。在感冒鼻塞的时候，常常觉得眼泪很多，易流眼泪，那是鼻粘膜水肿，鼻泪管受阻所致。眼睛的这套下水道系统虽然很隐秘，但是也很娇弱，常常会因为外伤、感染、炎症而损坏，影响眼泪排泄，这样就常觉得眼泪汪汪或者流眼泪。因此对于眼角外伤的，需要明确有无泪道损伤；对于眼睛感染的要及时治疗；对于有鼻炎或的要保持鼻子通气。本文系李庆春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多流泪的小宝宝来到医院，都会听到医生的建议：冲洗泪道。这个冲洗泪道到底怎么个冲法呢? 孩子会不会疼？这是很多年轻爸妈们经常在门诊问道的问题。其实泪道冲洗是一种治疗和检查的方法，不属于手术，冲洗泪道的操作基本上是无创的。这里我给大家介绍一下医院进行泪道冲洗的方法：首先，是局部制动，护士会给宝宝包好约束带，保证小手不会乱抓眼睛，同时脑后是非常柔软有弹性的硅胶定型枕，可以保证孩子不会乱动头，再有护士阿姨的保护和固定，基本上，不用担心小宝宝不听话引起的副损伤。第二步，护士会给宝宝泪点部位点表面麻醉剂，这种麻醉剂起效非常快，麻醉效果好，用量小，还没有什么副作用，我们都叫它“一滴麻”。第三步，我们的护士会用一个弯的冲洗针头，它是没有尖的，头端是平的，有一个过水的小眼，就是直接扎在皮肤上也不会有一点痛。冲洗针头沿着宝宝的泪小点插入，将生理盐水冲到泪道里，如果泪道是通畅的，就会听到宝宝吞咽水的声音，如果泪道不通，水就会从泪点反流出来，就像流眼泪一样的。用冲洗泪道来判断宝宝泪道是否有阻塞是非常科学，有效地方法。而且还可以达到清洗泪道分泌物的目的，帮助宝宝更好的将眼药水吸收，治疗泪道炎症。所以说我们经常看到的宝宝在治疗室冲泪道，妈妈在门外哇哇哭，其实是没有必要的。宝宝见到这种架势肯定会哭的，不过其实单纯操作并不疼，爸爸妈妈大可不必担心太多。不过当然是要建议家长带宝宝到正规的儿童眼科就诊，因为如果因为操作手法粗暴，固定不好，引起的泪点撕裂，泪点变形，也会引起宝宝流泪质量差，甚至加重溢泪，那就得不偿失了。

----------泪道内窥镜诊治泪道疾病是眼科常见病之一，可引起眼部流泪，溢脓，严重者引起眼部感染导致失明，所以，早期诊治十分重要，但传统治疗方法疗效较差。近年来，虽然激光和置管治疗方法提高了成功率，但术中易形成假道，术后瘢痕增生，且部分病人复发，而导致手术失败。应用泪道内窥镜系统则可在直视下进行泪道检查和探通治疗，微创，它是目前唯一的一种可以直接观察到泪道粘膜情况的最好检查技术，它还可以为鼻腔泪囊吻合术提供指导性意见，还可与激光配合使用进行损伤最小的泪道重建术，从而极大地提高了泪道手术成功率。该泪道内窥镜系统主要用于泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎和鼻腔泪囊吻合术后再阻塞等多种泪道疾病。

泪腺混合瘤具有多形性组织成分，有多向分化潜力的上皮细胞，是泪腺最常见的肿瘤，这种肿瘤呈侵袭性生长，其治疗主要采用手术一次性连同包膜完整切除瘤体。该病复发率高，主要原因是术前局部活检、穿刺损伤包膜，或瘤体没有一次性完全切除，致肿瘤细胞种植或扩散。初次手术操作十分重要，手术过程如果处理不当，往往会有看不到的瘤芽脱落，导致种植复发，复发易恶化。多次手术后复发病例常可见包膜为不完整或破裂，周围组织侵犯，不仅手术难度大，且肿瘤细胞易残留，导致复发。总之，手术切缘处瘤体细胞残留是术后复发和恶性变的主要因素。所以我们认为术前如能对泪腺混合瘤做出定性诊断，避免局部活检、穿刺，在术中尤其是初次手术时，将瘤体连同包膜一次性完整切除，可避免复发，预后良好。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

泪道激光应用于泪道阻塞的治疗有很长时间了，但如何正确掌握泪道激光手术适应症仍是目前需要注意的问题，泪道激光主要用于泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者，对于幼儿不建议首选泪道激光治疗。 泪道激光手术目前多用于成人泪道疾病，简单的讲，就是拿激光把阻塞泪道打一个洞就通了。国内目前对于泪道激光手术应用于儿童泪道有扩大化的趋势，但是我们不主张过早给儿童做泪道激光手术，为什么呢？因为打完激光以后短期内可能通了，但长一点时间后出现一个问题，激光打完洞的地方会对泪道组织产生灼伤，灼伤的地方很容易又长肉把泪道重新堵死了，而且造成的粘连瘢痕更严重。所以我们提醒家长，儿童泪道手术，尤其是年龄小的婴幼儿泪道阻塞，泪道激光手术是禁忌，泪道激光手术只适合于骨性狭窄，泪道缺如、泪道阻塞较重、疤痕明显的泪道阻塞患者。