扩张型心肌病

扩张型心肌病是小儿心脏内科里最难诊治的疾病之一。随着对疾病认识的加深，越来越多的扩张型心肌病被找到了病因，比如心动过速性心肌病、室性早搏导致的心肌病、心室预激导致的扩张型心肌病、原发性肉碱缺乏导致的心肌病、线粒体心肌病、化疗药物相关性扩心病……这些可纠正的病因承载着治疗的希望，因为如果这些病因是可逆的，扩心病也就有可能被治愈。找不到病因的扩心病被称为特发性扩张型心肌病，对于特发性扩张型心肌病患儿来说，相当部分患儿即便经过严格规范的抗心衰治疗依然要面对心脏移植。心脏移植不仅供体来源有限，费用高昂，10年后可能面临二次移植……最近两年我经治了几例扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞的儿童患者，手术前我就查阅了大量的相关文献，这些患儿是否真的适合行心脏同步化治疗？完全性左束支传导阻滞时左室电激动落后，因此左室的机械收缩也是落后的，这种电-机械收缩的延迟对心功能危害很大。解除了电激动的延迟能让机械收缩同步起来吗？毕竟成人心脏同步化治疗(Cardiacsynchronization，CRT)里也有1/3的患者对治疗是无反应的。如何筛选适合做心脏同步化的患者？毕竟同步化治疗需要植入心脏起搏器，还要面临费用与可能发生的并发症问题，而且儿童因为血管细，传统的CRT实施起来困难重重。在筛选病例的时候，除了看心电图是真正的完全性左束支传导阻滞（部分患者并非真正的完全性左束支传导阻滞，而是因为左室肥厚，左前分支阻滞或非特异性室内传导阻滞），还需要看是否真的存在电机械不同步，在判断是否真的存在电机械不同步方面，2-Dstrain最具备优势，文献报道成人患者若符合经典的超声不同步的特点，对CRT反应率达90%以上。如果适合CRT治疗，如何实施？心外膜、心内膜还是传统CRT？开胸手术创伤大，对于心功能极差的患儿来说，风险更大，一旦术中室颤，非常麻烦。传统CRT需要植入3根电极，对于体重接近成人的青少年可以考虑。从电激动与传导来说，心内膜途径优于心外膜。生理性起搏是最优选择，而His起搏在年龄小的儿童也是实现的难度太大，左束支起搏作为一种新兴的相对比较生理的起搏方式可以选择。我们前期已经积累了丰富的左束支起搏的相关经验，这也有利于我们开展工作。当然，对于体重低于10kg的儿童，通常还是需要开胸于左室植入心外膜电极。在我们的精心计划与谨慎地操作下，4例患儿都取得了不错的转归，1例患者心功能和心脏大小已完全正常。是否这些患者可以被诊断为完全性左束支传导阻滞(CLBBB)导致的扩张型心肌病(DCM)？通常认为CLBBB导致的DCM的CLBBB发生在DCM的前几年，而且该诊断为“后验”性诊断，即解决了左束支传导阻滞的问题，扩心病完全缓解。事实上扩心病与完全性左束支传导阻滞之间的关系非常复杂，类似于鸡和蛋的关系，孰先孰后很难分辨。也有约15%的DCM合并CLBBB患者（并非CLBBB导致的DCM）对CRT效果非常好，甚至有心功能完全恢复正常的报道，且还有心功能正常后停止起搏治疗后心功能仍持续正常的报道。当然，这是极个别的病例报道。这方面的工作是在韩玲主任的支持与鼓励下开展的，非常具有挑战性的，也是非常有意义的，因为这能给一个家庭带去希望。从目前的结果看，我是乐观的。如果是完全性左束支传导阻滞导致的扩张型心肌病，完全应该治疗，因为治疗后心功能能够完全恢复正常；如果是扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞，只要存在电-机械的不同步，同样是良好的CRT适应症，去除电-机械的不同步这个不利因素，有利于心功能的提升和左室重构的改善。哪怕是将心脏移植延迟几年，我们认为也是值得的。因为生命是无价的，孩子的生命更需要我们全力以赴。我相信会与更多的儿童受益于该项治疗。    谨以此文献给母亲节！不幸患病的孩子们的母亲更是艰难与伟大的。

10岁小女孩是不幸的，因为在她出生后10个月时因为心衰被国内某著名儿童医学中心诊断为扩张性心肌病，并被告知心脏移植可能是她未来唯一的出路！从此她的全家终日生活在阴影之中！今年以来孩子又开始出现症状，心脏扩大，超过正常成年人心脏大小，并出现重度的肺动脉高压！通过好大夫平台，她的父母找到了我！经过仔细评估，她得的不是扩张性心肌病，而是先天性二尖瓣瓣下乳头肌及瓣叶发育异常所致的先天性二尖瓣关闭不全！我和我的团队成功为她进行了全胸腔镜微创二尖瓣修复成型手术！从此，笼罩在她家庭的阴影不复存在，等待她的一定是一个健康快乐的未来！

什么是扩张型心肌病？患者心肌无力，无法正常泵血。 心脏的主要泵血腔室为“左心室”。扩张型心肌病患者会出现左心室腔增大，右心室腔也可能增大。 最初往往没有症状。但随着病情加重，可导致： ●呼吸困难，尤其是运动时 ●躺卧或睡眠时呼吸困难 ●难以进行体力活动或运动 ●双足、双脚踝或双腿肿胀

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂： 这类药物本身是属于降糖药物，但近期国际多中心大型临床研究证实，恩格列净，达格列净等药物可以在目前标准抗心衰药物治疗基础上降低收缩性心衰患者的心血管原因死亡率或心衰再住院率等事件，而且有改善肾功能趋势，不论患者原来是否有糖尿病。 因此，目前在扩张型心肌病（属于收缩性心衰的病因之一）患者也建议应用恩格列净或达格列净等药物。治疗心衰的剂量一般是一次10mg，一天一次。需要注意泌尿系感染的风险。

醛固酮受体（盐皮质激素）拮抗剂：主要包括螺内酯（安体舒通）和依普利酮。目前国内主要是螺内酯。 螺内酯本身是一种保钾利尿剂，但在心衰中的治疗，不是作为利尿剂使用，而是作为能改善心衰预后的药使用。 螺内酯的剂量一般每天10～20mg即可，一天一次，不需要更大剂量或使用更多次数。 因为螺内酯有保钾作用，与泮利尿剂（呋塞米，托拉塞米，布美他尼）等合用，可以减少后者发生低钾血症的风险。 螺内酯使用过程中要注意肾功能和电解质水平。 螺内酯的主要副作用之一是会导致男性乳腺增生，可能会有乳房疼痛或结节，如果出现这种情况，应该及时停药，多数都能恢复。

beita受体阻滞剂：目前在收缩性心衰患者治疗中证实有效的主要是琥珀酸美托洛尔缓释片，比索洛尔和卡维地洛。可以减少心衰病死率，降低心脏性猝死风险。此外，还有酒石酸美托洛尔，只有少量小样本研究证实其有效，因在国内应用时间长，也推荐使用，国外未应用这个药。 目前推荐有症状的扩张型心肌病心衰患者都应长期使用，除非有禁忌证或不能耐受。从极小剂量起始，2～4周调整剂量，直到最大耐受剂量或指南推荐的最大剂量。对于急性心衰患者，推荐血流动力学稳定情况下尽早使用。 用药过程中尽量维持干体重，维持晨起静息心率50～60次/分之间。 对于beita受体阻滞剂已足量，但心率仍快，＞70次/分，且为窦性心律（不是房颤），可以考虑联合应用伊伐布雷定。

RAS阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体阻断剂（ARB），血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。 ACEI类药物是一类以“普利”结尾的药物，例如卡托普利，培哚普利，依那普利，贝那普利，咪达普利，雷米普利等。所有左心室射血分数（LVEF）＜40%的扩张型心肌病心衰患者都建议长期应用ACEI类药物。 ARB类药物是一类以“沙坦”结尾的药物，例如氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。目前指南一般推荐，对于不耐受ACEI副作用（如咳嗽）的扩张型心肌病心衰患者可以选用ARB类药物。 ARNI是一类新药，是ARB类药物缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂结合成一种药物，目前只有沙库巴曲缬沙坦。可以用于应用ACEI或ARB后效果不佳的患者，停药至少36小时后换用ARNI，也可以用于既往未使用过ACEI或ARB的患者。 使用上述3类RAS阻滞剂都是建议从小剂量起始，每2周左右调整剂量，直到最大耐受剂量或指南推荐的最大剂量。 使用上述RAS阻滞剂，需要定期复查肾功能，血电解质水平等。 对于ARNI，由于对血压影响相对较大，尤其要注意用药后的血压情况，避免严重低血压导致不良预后。

扩张型心肌病合并心衰是典型收缩性心衰的类型，其标准药物治疗主要包括以下几种： 1. 利尿剂，所有有心衰症状或者有液体潴留表现（如下肢水肿，肺水肿）的患者都应该使用利尿剂，首选呋塞米，托拉塞米，布美他尼等泮利尿剂。根据每日出入量情况以及体重等，可适当调整利尿剂剂量。 口服利尿剂的前提是控制入量，同时注意尿量，保证尿量等出量大于入量或者与入量平衡。 在口服利尿剂时需要定期复查血钾等电解质水平，可以适当口服补钾药，避免低钾血症。 对于存在低钠血症的患者可以考虑使用托伐普坦，但要监测血钠浓度。

扩张型心肌病合并心衰症状，属于典型的收缩性心衰类型，其治疗包括以下几个方面： 1. 一般处理，主要指生活方式管理，包括限盐，控水，监测体重，戒烟，限酒，注意休息，适当运动，避免感染等。 2. 药物治疗，主要指抗心衰标准药物，目前包括RAS阻滞剂（包括ACEI普利类，ARB沙坦类，ARNI沙库巴曲缬沙坦），beta受体阻断剂（包括美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等），醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（列净类）这4大类。此外，还包括利尿剂，地高辛，伊伐布雷定等。 3. 非药物治疗，包括有指征的患者应用除颤起搏器（ICD），心脏再同步化治疗（CRT），左心室辅助装置（LVAD）及心脏移植等。

1. 目前临床诊断扩张型心肌病首选超声心动图（心脏彩超）检查，所以，所有怀疑或诊断扩张型心肌病的患者都应行心脏彩超检查评估心脏结构和功能，主要关注左心室舒张末期内径和左心室射血分数，其次注意有无继发的二尖瓣反流及其程度，有无合并肺动脉高压及程度，有无合并左心室血栓等。 2. 普通心电图和至少24小时动态心电图检查，评估有无房颤及其它心律失常及其类型，评估心脏性猝死风险。 3. 对于有典型心绞痛症状或者男性年龄大于40岁或者女性年龄大于50岁的患者，建议行冠脉CT或者冠脉造影检查，明确是否存在冠心病及程度。 4. 心脏磁共振成像检查，进一步评估心脏结构和功能，重点评估心肌情况，注意是否存在延迟强化，有助于评价心肌纤维化及程度，对于判断扩张型心肌病预后有帮助。 5. 血浆利钠肽或脑钠肽，BNP或NT-pro BNP，有助于协助诊断心衰，评估心脏负荷情况，也有助于判断治疗效果，指导治疗。 6. 家系筛查及基因检测，怀疑存在家族性扩张型心肌病的，建议筛查三代以内直系家系。另外，怀疑为遗传性心肌病的，建议首个明确诊断扩张型心肌病的患者先完善心肌病相关基因突变检测，若携带明确致病基因突变，则建议家属也完善相关基因检测，以早期发现携带致病基因突变但临床尚未发病的人。 以上为扩张型心肌病相对比较全面的评估措施，建议有条件的患者均应该完善上述评估。