髋关节炎

陶可(北京大学人民医院骨关节科)慢性髋关节疼痛通常与衰老有关，但青少年和年轻人出现髋痛症状可能是髋关节发育不良的征兆，即髋关节发育的不正常。在健康的髋关节，股骨（大腿骨）的上端与髋臼相接，像圆球/碗盖一样配合在一起，球在髋臼中自由旋转。髋关节软骨是一种光滑的保护组织，排列在骨骼表面，在运动过程中限制骨骼表面之间的接触与摩擦。另一块称为髋臼盂唇的软组织，是由纤维软骨制成，位于髋关节窝边缘，缓冲关节摩擦，并有助于将“圆球”（股骨头）固定到髋臼窝内。在患有髋关节发育不良的患者中，髋臼没有完全发育，使其太浅而无法充分容纳和支撑股骨头。当出现这种异常时，髋臼球窝就会错位，盂唇最终会承受本应分布在整个髋关节的应力（很容易在扭伤、屈髋、盘腿、极度一字劈叉、跷二郎腿等扭转髋关节时，出现盂唇及软骨损伤，进而出现髋明显疼痛）。此外，更多的应力被施加在髋关节软骨和骨骼的较小表面上（应力集中），导致数年就会出现髋骨关节炎的表现（如X线片上可见：髋臼及股骨头局部硬化、囊性变、骨赘形成等）。盂唇和有助于将关节固定到位的髋关节囊韧带受伤会增加软骨的疼痛和磨损。髋关节发育不良的严重程度有很大差异，从轻微错位到股骨头和髋臼完全脱位。如果不及时治疗，髋关节发育不良会导致早期退变——髋骨关节炎，其中软骨磨损，髋关节骨头与骨头摩擦，疼痛明显。在晚期病例中，患者可能过早地需要进行髋关节置换术。髋臼异常发育的确切原因尚不清楚。研究表明：第一胎女孩、臀位分娩和发育不良家族史，婴幼儿的蜡烛样紧紧包裹等是高危因素。髋关节发育不良（也称为小儿髋关节发育不良或发育性髋关节发育不良）筛查是美国新生儿的常规护理，但不可能检测出新生儿期最终发育不良的所有病例。其中一些异常相对较轻，可能无法及早发现或直到个体进入青春期或更晚才引起症状。根据10年间在挪威髋关节置换登记处收集的数据，髋关节置换全部患者中，有高达26%的患者是未经治疗的髋关节发育不良。一些专家认为这个数字更高。髋关节发育不良最常发生在身体的左侧，但右侧或双侧髋关节都可能发病。最新研究，畸形在40%的患者中是双侧的（发生在两髋），两侧的严重程度可不相同。髋关节发育不良在女性中比在男性中更常见，这种现象可能是由于女性骨盆的解剖学差异以及女性韧带更松弛所致（女性发病人数10-12：男性发病人数1)。

髋关节解剖髋关节是一个多轴关节，由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。可以绕着多条轴线活动。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过。能屈曲、伸展、内收、外展和旋转，由于其具有球臼的造型，可以绕任何轴线完成居于这些基本运动之间的运动。髋关节肌肉考虑到该关节能够向这么多不同的方向运动，它的周围还必须具有能够把股骨向这些方向拉动的肌肉。髋关节周围的肌肉从各个角度附着在髋关节上，使关节能够有效地运动。如果这些肌肉中任何一块变得紧绷了，关节的活动度就会受到限制。股四头肌股四头肌位于大腿前侧，这个肌群中的四块肌肉的远端都附着在相同的位置，即髌骨下方的大凸起（胫骨粗隆）处，但它们的近端并不附着在同一位置上。股四头肌位于大腿前侧，这个肌群中的四块肌肉的远端都附着在相同的位置，即髌骨下方的大凸起（胫骨粗隆）处，它们的近端并不附着在同一位置上。股内侧肌、股外侧肌和股中间肌仅附着于股骨上，它们的功能是伸膝。股直肌的近端并不附着于股骨上，而是附着髂前下棘的小隆起处。这样股直肌不仅能像前三块肌肉那样使膝关节产生运动，而且还能使髋关节产生运动，能拉动骨盆使之前倾。因为股直肌是一块双关节肌，它跨过了膝关节和髋关节。对双关节肌而言，其中一个关节的姿势会影响肌肉张力的大小，也影响另一个关节的活动能力。腘绳肌腘绳肌的拉丁名“ischiotibialisgroup”可译为“坐胫肌群”和股四头肌一样，腘绳肌也是双关节肌，因此一个关节的姿势会影响肌肉的张力，进而影响肌肉另一端所跨过的关节。腘绳肌中的股二头肌的近端附着于坐骨（坐骨结节），远端与这一肌群中的另外两块肌肉（半腱肌、半膜肌）一起跨过膝关节。半膜肌和半腱肌附着于膝关节内侧。股二头肌附着于膝关节外侧、腓骨的顶端。内收肌内收肌位于大腿前侧和内侧。主要功能是完成内收和髋屈动作。内收肌协助我们向前方抬腿（屈髋），将腿拉向身体中线（内收），以及使腿向内侧旋转（内旋）。同时，它们限制腿部向后、向外运动以及向外旋转。内收肌的近端附着在构成骨盆的耻骨上，远端附着在一条沿股骨后侧向下走行的嵴（即粗线）上。下列肌肉都属于内收肌：长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌和股薄肌。因为这些肌肉附着在耻骨上，所以它们还会对骨盆的姿势产生影响。它们可以将骨盆前侧向下牵拉，从而使骨盆前倾。这可以发生于骨盆的一侧或两侧。瑜伽体式中最容易受内收肌约束的是束角式。这个体式要求我们做出两个和这些肌肉的收缩方向相反的动作。在束角式中，我们需要使股骨（髋关节）外展并外旋，这与内收肌收缩方向相反。腹股沟的紧张会让我们感受到内收肌的限制作用，另外，我们还能看到或感受到这些肌肉的附着处突出来。耻骨下支内收肌中的大收肌附着于耻骨支中较低的那一支上，这个附着位置称作“耻骨下支”。如果仔细观察，你就会发现耻骨下支与坐骨相延续，而腘绳肌就是附着于坐骨上。大收肌的附着点很靠后，因此该肌肉最后侧的部分常与腘绳肌共同参与伸髋动作。出于这一原因，大收肌有时被称为“第四腘绳肌”。关节囊关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子间嵴的内侧（距转子间嵴约1厘米处），因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。髋关节周围有韧带加强，主要是前面的髂股韧带，长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。髂股韧带可限制大腿过度后伸，对维持直立姿势具有重要意义。髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2/3，所以关节头与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力，因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性则甚差。关节软骨是髋关节的一个重要组成部分。由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。 关节疼痛及功能障碍临床上较常见原因髋关节骨性关节炎髋关节周围炎髋骨滑囊炎髋关节周围肌肉损伤临床表现发病前70%患者有全身其他部位的感染及外伤史。全身症状：起病急、寒战、高热，呈典型急性感染中毒症状。局部症状：患髋痛，屈曲，外展，外旋被动体位。儿童患者膝关节痛，体温高，脉快，髋前有压痛。叩击痛、托马氏症(+)，血液检查：WBC高，中性分叶细胞高，ESR高，CRP(+)髋关节疼痛特点开始多为轻至中度钝痛，有时也呈急性剧痛，疼痛多在活动时及劳累后发生，尤其是负重时明显，休息后缓解。疼痛缓慢进展，后期休息时也疼痛，病程长者出现“休息痛”，且常伴夜间痛醒，有时出现关节肿胀或肌肉萎缩。另一常见症状是髋关节活动受限，活动范围逐渐缩小，患者常感行走、上下楼梯和由坐位站立时困难，有些患者可伴有跛行。体格检查髋关节压痛阳性，Patrick试验阳性。对患者生活自理能力和生活质量造成严重的影响。 治疗方法非药物治疗：包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。手术治疗：髋关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此实施人工关节置换手术需要谨慎。注射治疗风险股动脉内注射局麻药，每次注射局麻药前注意回抽可避免血管内注射的发生。股神经麻醉，进针时出现触电样感觉异常应退针，重复插入时注意进一步横向插入关联疗法理疗，包括桌上悬吊训练。热-浴-运动疗法，髋关节牵引治疗。整形外科技术的提供，例如，用脚跟进行缓冲。医疗运动疗法。离子电渗疗法。经皮电神经刺激（TENS）。根据Kneipp，可行大腿水疗。

儿童感冒发烧拉肚子，都可能引起髋关节积液。因为孩子常常说同侧膝盖疼痛，就更容易漏诊。如果核磁发现的早，一般经过适当治疗，积液就消失了，大部分儿童也不会留下后遗症。但是如果治疗不及时积液反复发作，就会因为关节囊膨胀导致股骨头外移，严重的甚至脱位。股骨头外移，股骨头和髋臼窝承重位置改变，对股骨头生长板力学刺激改变就会引起形状改变。比如股骨头变扁变大，臼窝变浅变宽。就像下面的图一样。严重的成为扁平髋，轻度的可能成为髋发育不良。当然髋发育不良还有遗传等因素。

髋关节骨关节炎严重程度：Tönnis分级作者：BorisKovalenko,PrashobanBremjit,NavinFernando.作者单位:UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科） 历史髋骨关节炎是影响老年人的最常见疾病之一，除了带来巨大的社会经济负担外，一直被列为功能障碍的最常见原因之一。世界卫生组织发布的报告表明，60岁以上的男性和女性中约有10%和18%患有症状性骨关节炎。功能残疾的程度可能存在很大差异，但据估计，大约80%的骨关节炎患者的运动受到一定程度的限制，其中多达三分之一可被视为“严重残疾”。随着时间的推移，这个问题的发病率只会增加，因为据估计，到2050年，60岁以上人口的比例将增加两倍。Ackerman等使用来自5个国家的登记数据审查了男性和女性的终生全髋关节置换术(THA)风险，发现到2013年，挪威女性的终生风险高达七分之一，芬兰男性的终生风险高达十分之一；在审查中，女性终生全髋关节置换术(THA)风险始终较高。评估髋骨关节炎的流行病学研究表明，该疾病的患病率存在显着的地区差异，亚洲人和非洲人的患病率分别为1.2%和2.8%，北美人和欧洲人的患病率分别为7.2%和20.1%。已经提出了许多髋骨关节炎的分类系统，包括Tönnis分类、Croft分类以及Kellgren-Lawrence分类。Tönnis分类最初源于德国多特蒙德DietrichTönnis教授及其同事于1972年发表的一系列研究文章。这些研究的目的是开发一种定量方法来区分正常和发育不良青少年的髋关节。在题为“髋关节X线学评估的新方法-髋关节因素”的文章中，作者评估了817例成人髋关节X线片（患者年龄21-50岁，不包括接受过髋关节手术的患者），以开发一种定量测量方法评估髋关节发育不良，即“髋关节因素”。作为分析的一部分，作者根据标准前后位(AP)骨盆X线片的评估将患者分为3个不同的骨关节炎等级，这成为现在以Tönnis的名字命名的分类方案的基础。目的可以出于多种原因为特定病理创建新的分类系统，例如为了提高提供者和/或研究人员之间的沟通的有效性或者甚至为了规定病理的管理。Tönnis的分类最初由他和他的同事创建，用于研究目的，作为成人退行性放射学变化严重程度的定性分级，后来被Tönnis用于将股骨/髋臼前倾角与关节病的严重程度相关联。在这些文章中，没有提及根据当时已经发布的其他系统选择创建一个新系统。作为基于骨盆前后位(AP)平片的定性分析，与需要高级成像或定量测量的方案相比，Tönnis分类具有易于应用于临床环境的优点。这些特征使得该方案在日常临床实践中作为帮助细分手术管理的潜在工具具有吸引力。这值得探索Tönnis分类的可靠性以及指导手术管理的可能性。Tönnis分类的描述Tönnis分类，最初由Busse等于1972年描述，由髋部3个渐进程度的退行性变化组成；后来Tönnis和Heinecke于1999年重新发表，并添加了0级，即髋部无关节病。1级表示关节间隙轻微变窄，关节边缘轻微骨赘形成，股骨头或髋臼轻微硬化；2级表示存在小骨囊肿，关节间隙进一步变窄，股骨头球形度中度丧失；3级是最严重的，表示囊肿大、关节间隙严重狭窄、股骨头严重畸形和股骨头缺血性坏死（表1）。表1. 髋骨关节炎Tönnis分级量表除了Tönnis分类之外，还有许多其他详细描述的骨关节炎分类方案；这些包括Croft、Kellgren-Lawrence、国际膝关节文献委员会、Fairbank、Altman等和Ahlback发布的方案。在上述分类中，只有Kellgren-Lawrence和Croft分类适用于髋骨关节炎，其余分类标准仅涉及膝关节骨关节炎。Kellgren-Lawrence量表是一个从0到4的5级分级量表；0表示没有关节间隙狭窄或反应性变化（没有骨关节炎[OA]）；1表示可疑的关节间隙变窄，可能伴有轻微骨赘（可疑OA）；2表示明确的骨赘，可能伴有关节间隙变窄（轻度OA）；3表示中度骨赘，伴有明确的关节间隙狭窄、部分硬化和可能的骨畸形（中度OA）；4表示进展为大骨赘、严重硬化和明确的骨端畸形（严重OA）。Croft等设计了从0到5的6分评分标准；0表示无放射学异常；1表示仅骨赘增生；2表示仅关节间隙变窄；3表示存在下列中的两种：骨赘病、关节间隙变窄、囊肿的存在和软骨下硬化；4表示上述标准中的三个；5表示进展为股骨头畸形。验证和可靠性Tönnis分类被关节矫形外科医生、关节镜外科医生、风湿科医生、放射科医生和物理治疗师广泛使用。尽管Tönnis分类得到广泛使用，但其实用性一直存在争议，因为有关其可靠性的数据相互矛盾。在2008年的一项研究中，Steppacher等纳入了63名大约20年前接受过伯尔尼髋臼周围截骨术的患者。使用两名矫形外科医生在两个不同的场合对50个骨盆X线片进行分级，评估了Tönnis分类的有效性。他们使用标准化的Landis和Koch一致性基准，发现了显着的观察者间可靠性(κ=0.74)和观察者内可靠性(κ=0.73-0.76)。Clohisy等使用77名患有股骨髋臼撞击、髋关节发育不良或无髋部疼痛的患者评估了可靠性，发现可靠性略低于Steppacher等的结果。具有中等的观察者间可靠性(κ=0.59)和观察者内可靠性(κ=0.60)。他们的研究使用了5名髋关节专家和一名研究员来解释这些图像。作者将其报告中与Steppacher相比较低的一致性归因于纳入了对照组。相比之下，对Tönnis分类的严格审查使用了3位骨科医生对61名患者的髋部X线片按Tönnis分级进行分类，分为两组（一组包括髋关节保留手术的患者，而对照组由没有髋部疼痛的患者组成）。这项研究发现，观察者间可靠性（κ=0.173-0.397）和观察者内可靠性（κ=0.364-0.397）仅为少许至一般。本研究中最常见的分歧原因涉及区分0级和1级髋关节。Nepple等还在一项研究中重点关注患有髋部疼痛的年轻患者，评估了70名接受髋关节保留手术的患者的发育不良和OA的25个放射学参数。四位髋关节专家对射线照片进行了解读。患者平均年龄为31岁，70名患者中有55名患有股骨髋臼撞击症，其余被诊断为髋臼发育不良。他们发现通过Tönnis分类对患者进行分级，仅具有中等的观察者间可靠性(κ=0.22)和中等的观察者内可靠性(κ=0.53)。就像Valera等一样，本研究中的放射线照片严重偏重于早期骨关节炎，只有4.5%的患者被评为2级或3级髋骨关节炎。相比之下，关节间隙宽度被发现具有显着的观察者间和观察者内可靠性（κ=0.62和0.71）。Carlisle等的另一项可靠性分析，发现使用5名不同学科和培训水平的医生来评估45名患有髋关节发育不良、股骨髋臼撞击或正常解剖结构的患者。一名骨科主治医师、两名理疗科主治医师、一名骨科研究员和两名骨科住院医师解读这些图像。他们发现Tönnis分级的观察者间仅有轻微一致性(κ=0.17)，但观察者内的再现性中等(κ=0.57)。Troelsen等的一项研究中，4名观察员（医学生、骨科住院医师、骨科主治医师和放射科主治医师）审查了25张盆腔X线片及其相关的CT扫描，并根据Tönnis分类对其进行分级。他们发现观察者间的可靠性较差，κ值范围为-0.02至0.33；他们发现，当Tönnis分级分为0至1级和2至级（κ值0.20-0.39）时，观察者间的一致性增加，并且平片上关节间隙宽度<2mm是OA更可靠的标志（κ值0.40-0.46）。局限性Tönnis分类系统的开发基于以下研究：特别集中在髋关节，通过扩展，它最直接地适用于通过纤维软骨（髋臼盂唇）的存在而增强的球形（即球窝）滑膜关节。由于其他关节关节具有不同的解剖结构，并且在负重和运动中发挥不同的作用，因此Tönnis分级系统无法广泛应用于所有关节。对分类的研究似乎表明其较低等级的有效性较低，因为低等级OA数量较多的研究表明Tönnis分类的有效性较低。这在Tönnis分类的一个常见应用中尤其重要，该分类旨在帮助指导决定患者是否适合进行髋关节保留手术，而众所周知，即使是患有轻度关节炎的患者，保留髋关节手术的效果也较差。此外，由于Tönnis分类完全依赖于影像学结果，因此显然没有考虑可能对髋关节保留手术成功发挥作用的其他变量（例如关节软骨健康、三维股骨髋臼解剖结构、盂唇完整性等），根据Tönnis的标准，对这些因素的充分评估通常需要先进的成像技术。最终，对Tönnis分类系统的一个主要批评是它是主观的。Tönnis分类因其术语不明确以及参数重叠而受到批评。分类中使用了5种主要的放射学检查结果：是否存在硬化、关节间隙宽度、股骨头部球形度、囊肿大小和骨赘形成，后者被描述为“关节边缘骨赘”。这些参数都不包含定量定义。例如，Tönnis2级关节炎包括“小”软骨下囊肿，3级定义为“大”囊肿，但原始文章中没有指定大小。此外，如果一张X线片上出现两个不同等级的结果，Tönnis的原始文章无法帮助决定使用哪个等级。例如，如果患者股骨头球形度中度丧失（Tönnis2级发现），同时关节仅有轻微狭窄（1级发现），例如早期Legg-Calvé-Perthes患者可能会出现这种疾病情况——Tönnis分类尚不清楚该患者是否患有1级或2级骨关节炎。相反，分类假设逐步进展，其中根据所描述的分类，所有参数在放射照相上均等地随时间恶化，但情况并非总是如此。正如Valera等所指出的，虽然股骨头的球形度是Tönnis使用的更可靠、可重复的参数之一，但它很容易导致非退行性凸轮畸形，且无OA影像学表现的患者分级混乱。结论尽管Tönnis分类有局限性，但它仍然是一个简单的系统，可以对常见的髋关节放射成像进行定性描述，并继续在临床实践和研究中频繁使用。它依赖于前后位AP骨盆X线片的视觉评估，不需要额外的时间或资源来对X线片进行数字或手动测量。该分类的主观性以及对其可靠性缺乏共识（特别是在髋关节炎的早期阶段，希望区分0级和1级），因此很难推荐其广泛使用，特别是考虑到包括Kellgren-Lawrence和Croft系统在内的替代分类方案已在研究中被证明是更可靠的措施。在Reijman等的可靠性研究中，Kellgren-Lawrence系统比Croft系统（κ=0.52）具有更高的观察者间可靠性（κ=0.68），并且证明与髋关节OA的临床症状有更强的相关性，并且可以预测最终需要进行髋关节置换术。同样，其他研究尤其证明了对Kellgren-Lawrence方案有效性的支持。多项研究发现，接受髋关节保留手术的Tönnis分级较高的患者报告的结果评分较差，并且更有可能过早转为THA。这表明，尽管存在可靠性问题，但在适当的情况下，Tönnis分类作为沟通、预测和研究的工具可能会取得良好的效果。我们认为，Tönnis分类是对髋关节OA直接定性描述，但在研究环境中的实用性有限。它的可靠性并未始终表现出优于其他分类系统的优势。最终，如果没有更有力的证据支持其可靠性或有效性，它不能推荐作为常规指导手术管理和治疗选择的工具。ClassificationsinBrief:TönnisClassificationofHipOsteoarthritis.HistoryHiposteoarthritisrepresentsoneofthemostprevalentdiseasesaffectingolderadults,consistentlyrankingasoneofthemostcommoncausesoffunctionaldisabilityinadditiontocarryinganimmensesocioeconomicburden[20].PublishedreportsfromtheWorldHealthOrganizationindicatethatapproximately10%ofmenand18%ofwomenolderthan60yearsofagehavesymptomaticosteoarthritis[29].Theleveloffunctionaldisabilitycanbehighlyvariable,butitisestimatedthatapproximately80%ofthosewithosteoarthritishavesomelimitationinmovementanduptoone-thirdofthemcanbeconsidered“severelydisabled.”Itisanissuethatwillonlyincreaseinincidenceovertime,becauseitisestimatedthattheproportionofpeopleolderthan60yearsofagewilltripleby2050[29]Ackermanetal.[1]reviewedthelifetimeriskofTHAinmalesandfemalesusingregistrydatafromfivecountries,findingthelifetimerisktobeashighasoneinsevenwomeninNorwayandonein10meninFinlandby2013;womenconsistentlyhadhigherlifetimerisksofTHAintheirreview.EpidemiologicstudiesevaluatinghiposteoarthritishavedemonstratedmarkedregionaldifferencesintheprevalenceofthediseasewithAsiansandAfricanshavingaprevalenceof1.2%and2.8%andNorthAmericansandEuropeanshavingaprevalenceof7.2%and20.1%,respectively[12,14]. Numerousclassificationsystemsforhiposteoarthritishavebeenproposed,includingtheTönnisclassification,Croftclassification[13]aswellastheKellgren-Lawrenceclassificationpreviouslyreviewedinthissection[17]. TheTönnisclassificationoriginallyrosefromaseriesofresearcharticlespublishedin1972byProfessorDietrichTönnisandhiscolleaguesinDortmund,Germany[5,6].Theaimofthesestudieswastodevelopaquantitativemethodtodifferentiatebetweennormalanddysplasticjuvenilehips.Intheirarticleentitled“ANewMethodforRoentgenologicEvaluationoftheHipJoint—theHipFactor,”theauthorsassessed817adulthipradiographs(patientage21-50years,excludingpatientswhohadundergonehipsurgery)todevelopaquantitativemeasurementforassessinghipdysplasia,ie,“thehipfactor.”Aspartoftheanalysis,theauthorsgroupedthepatientsintothreeseparategradesofosteoarthritisbasedontheevaluationofastandardAPpelvisradiograph,whichbecamethefoundationoftheclassificationschemenowbearingTönnis’name[6]. PurposeCreatinganewclassificationsystemforaparticularpathologymaybedoneforanumberofreasonssuchastoimproveeffectivenessofcommunicationamongprovidersand/orresearchersoreventodictatemanagementofthepathology.Tönnis’classificationwasinitiallycreatedbyhimandhiscolleaguesforthepurposesofresearchtoserveasaqualitativegradeforseverityofdegenerativeradiographicchangesinadults[6]andwaslaterusedbyTönnistocorrelatefemoral/acetabularanteversiontoseverityofarthrosis[25].Inthesearticles,nothingissaidregardingthechoicetocreateanewsysteminlightofothersystemshavingalreadybeenpublishedatthattime[16]. AsaqualitativeanalysisbasedoffofaplainAPradiographofthepelvis,theTönnisclassificationofferstheadvantageofeasyapplicationtoaclinicsettingwhencomparedwithschemesrequiringadvancedimagingorquantitativemeasurements.Suchcharacteristicsmaketheschemeappealingforuseindailyclinicalpracticeasapotentialtooltohelpsubdividesurgicalmanagement.Thiswarrantsexplorationintothereliability,andmoreoverthepossibilityinguidingmanagement,oftheTönnisclassification. DescriptionoftheTönnisClassificationTheTönnisclassification,asoriginallydescribedin1972byBusseetal.[6],consistsofthreeprogressivedegreesofdegenerativechangestothehip;itwaslaterrepublishedbyTönnisandHeineckein1999[25]withtheadditionofaGrade0,orhipabsentofarthrosis.Grade1indicatesslightnarrowingofthejointspace,slightlippingatthejointmargin,andslightsclerosisofthefemoralheadoracetabulum;Grade2indicatesthepresenceofsmallbonycysts,furthernarrowingofthejointspace,andmoderatelossoffemoralheadsphericity;Grade3isthemostsevereandindicateslargecysts,severenarrowingofthejointspace,severefemoralheaddeformity,andavascularnecrosis(Table​(Table1).Table1.Tönnisgradingscaleofhiposteoarthritis InadditiontoTönnis’classification,therehavebeenanumberofotherwell-describedclassificationschemesforosteoarthritis;theseincludeschemespublishedbyCroft[13],Kellgren-Lawrence[16],theInternationalKneeDocumentationCommittee[30],Fairbank[15],Altmanetal.[3],andAhlbäck[2].Oftheaforementionedclassifications,onlytheKellgren-LawrenceandCroftclassificationsareapplicabletothehipwiththeremainderdescribingthekneespecifically.TheKellgren-Lawrencescaleisa5-pointgradingscalefrom0to4;0indicatesnojointspacenarrowingnorreactivechanges(noosteoarthritis[OA]);1indicatesdoubtfuljointspacenarrowingwithpossiblelippingosteophytes(doubtfulOA);2indicatesdefiniteosteophyteswithpossiblejointspacenarrowing(mildOA);3indicatesmoderateosteophyteswithdefinitejointspacenarrowing,somesclerosis,andpossiblebonydeformity(moderateOA);and4indicatesprogressiontolargeosteophytes,severesclerosis,anddefiniteboneenddeformity(severeOA).Croftetal.[13]deviseda6-pointgradingscalefrom0to5;0indicatesnoradiographicabnormalities;1indicatesonlyosteophytosis;2indicatesjointspacenarrowingonly;3indicatesthepresenceoftwooutofthefollowing:osteophytosis,jointspacenarrowing,presenceofcysts,andsubchondralsclerosis;4indicatesthreeoftheaforementionedcriteria;and5indicatesprogressiontofemoralheaddeformity. ValidationandReliabilityTheTönnisclassificationiswidelyutilizedbyarthroplastysurgeons,arthroscopicsurgeons,rheumatologists,radiologists,andphysicaltherapists[4,9,10,24].Despiteitswidespreaduse,theutilityoftheTönnisclassificationhasbeenapointofcontentionbecauseofconflictingdataregardingitsreliability[7,11,18,19,23,27,28]. Ina2008studythatincluded63patientswhounderwentaBerneseperiacetabularosteotomyapproximately20yearsprior,Steppacheretal.[23]evaluatedthevalidityoftheTönnisclassificationusingtwoorthopaedicsurgeonstograde50pelvicradiographsontwoseparateoccasions.Theyfoundsubstantialinterobserver(κ=0.74)andintraobserverreliability(κ=0.73-0.76)usingthestandardizedLandisandKochbenchmarksforagreement[18,23]. Clohisyetal.[11]evaluatedreliabilityusing77patientswithfemoroacetabularimpingement,developmentaldysplasiaofthehip,ornohippainandfoundslightlylowerreliabilitythanthatofSteppacheretal.withmoderateinterobserverreliability(κ=0.59)andintraobserverreliability(κ=0.60).Theirstudyusedfivehipspecialistsaswellasafellowtointerprettheimages.TheauthorsattributedtheloweragreementintheirreportcomparedwiththatofSteppachertotheinclusionofacontrolgroup. Bycontrast,acriticalreviewoftheTönnisclassificationusedthreeorthopaedicsurgeonstoclassifythehipradiographsof61patientsbyTönnisgrade,dividedintotwocohorts(oneincludedcandidatesforhippreservationsurgery,whereasthecontrolgroupconsistedofpatientswithouthippain).Thisstudyfoundonlyslighttofairinterobserverreliability(κ=0.173-0.397)andfairintraobserverreliability(κ=0.364-0.397).ThemostfrequentcauseofdisagreementinthisstudyinvolveddifferentiatingGrade0fromGrade1hips[28]. Neppleetal.[19]alsofocusedonyoungerpatientswithhippaininastudyevaluating25radiologicparametersofdysplasiaandOAin70patientsundergoinghippreservationsurgery.Fourhipspecialistsinterpretedtheradiographs.Theaveragepatientagewas31years,and55ofthe70patientshadfemoroacetabularimpingementwiththeremainderdiagnosedwithacetabulardysplasia.TheyfoundgradingpatientsbytheTönnisclassificationhadonlyfairinterobserverreliability(κ=0.22)andmoderateintraobserverreliability(κ=0.53).LikeValeraetal.[28],theradiographsinthisstudywereweightedheavilytowardearlyarthritiswithonly4.5%ofpatientsgradedaseitherGrade2or3.Incontrast,jointspacewidthwasfoundtohavesubstantialinter-andintraobserverreliability(κ=0.62and0.71,respectively)[19]. AnotherreliabilityanalysisbyCarlisleetal.usedfivephysiciansofvariousdisciplinesandlevelsoftrainingtoevaluate45patientswithdevelopmentaldysplasiaofthehip,femoroacetabularimpingement,ornormalanatomy.Oneorthopaedicattending,twophysiatryattendings,oneorthopaedicfellow,andtwoorthopaedicresidentsinterpretedtheimages.TheyfoundonlyslightinterobserveragreementforTönnisgrade(κ=0.17)butmoderateintraobserverreproducibility(κ=0.57)[7]. InastudybyTroelsenetal.[26],fourobservers(medicalstudent,orthopaedicresident,orthopaedicattending,andradiologyattending)reviewed25pelvicradiographsandsubsequentlytheirassociatedCTscansandgradedthemaccordingtoTönnis’classification.Theyfoundpoorinterobserverreliabilitywithκvaluesrangingfrom-0.02to0.33;theyfoundthatinterobserveragreementincreasedwhenTönnisgradewasdichotomizedtoGrades0to1and2to3(κvalues0.20-0.39)andthatjointspacewidth<2mmonplainradiographswasamorereliablemarkerofOA(κvalues0.40-0.46)[27]. LimitationsThedevelopmentoftheTönnisclassificationsystemwasbasedonstudiesthatspecificallyfocusedonthehip.Byextension,itmostdirectlyappliestoaspheroidal(ie,ball-and-socket)synovialjointthatisreinforcedbythepresenceofafibrocartilaginouslip(theacetabularlabrum).Becauseotherdiarthrodialjointshavedifferentanatomy,anddifferentrolesinweightbearingandmotion,theTönnisgradingsystemcannotbeappliedbroadlytoalljoints. Studiesontheclassificationseemtosuggestlessvalidityinitslowergradesbecausestudieswithhighernumbersoflow-gradeOAdemonstratelowervalidityfortheTönnisclassification[11].ThisisespeciallyimportantinonecommonapplicationoftheTönnisclassification,whichistohelpguidethedecisionofwhetherapatientmaybeagoodcandidateforhippreservationsurgery,whichisknowntobelesseffectiveinpatientswhohaveevenmildarthritis[31].Inaddition,becausetheTönnisclassificationreliesexclusivelyonradiographicfindings,othervariablesthatmayplayaroleinthesuccessofhippreservationsurgery(suchasarticularcartilagehealth,three-dimensionalfemoroacetabularanatomy,labralintegrity,amongothers)obviouslyarenotconsideredundertheTönnisrubric,andadequateevaluationofthosefactorsgenerallycallsforadvancedimaging. Ultimately,amajorcriticismoftheTönnisclassificationsystemisthatitissubjective.TheTönnisclassificationhasbeencriticizedasbeingunclearinitsterminologyaswellasforitsfailureofoverlappingparameters[28].Fivemajorradiographicfindingsareusedintheclassification:presenceofsclerosis,jointspacewidth,headsphericity,cystsize,andosteophyteformation,thelatterofwhichisdescribedas“lippingatthejointmargins.”Noneoftheseparametersincludesquantitativedefinitions.Forexample,TönnisGrade2arthritisincludes“small”subchondralcysts,andGrade3isdefinedby“large”cysts,buttherearenosizesdesignatedintheoriginalarticle.Inaddition,Tönnis’originalarticledoesnothelptheuserdecidewhichgradetouseiffindingsfromtwodifferentgradesarepresentononeradiograph.Forexample,ifapatienthasmoderatelossofsphericityofthefemoralhead(aTönnisGrade2finding)alongsideonlyslightnarrowingofthejoint(aGrade1finding)—suchasmightoccurinapatientwithearlyLegg-Calvé-Perthesdisease—theTönnisclassificationisunclearaboutwhetherthiswouldbeapatientwithGrade1orGrade2arthritis.Instead,theclassificationassumesastepwiseprogressioninwhichallparametersradiographicallyworsenovertimeequallyinaccordancewiththedescribedclassification,whichisnotalwaysthecase.AsnotedbyValeraetal.[28],althoughsphericityofthefemoralheadisoneofthemorereliablyreproducibleparametersusedbyTönnis,itcouldeasilyleadtoconfusioningradinginpatientswithnondegenerativecamdeformityandnoradiographicfindingsofOA.ConclusionsAlthoughtheTönnisclassificationhaslimitations,itremainsasimplesystemthatprovidesaqualitativedescriptionofcommonlyobtainedradiographicimagingofthehipandcontinuestobefrequentlyusedinclinicalpracticeaswellasresearch.ItreliesonthevisualassessmentofanAPpelvisradiographanddoesnotrequireadditionaltimeorresourcestomakedigitalormanualmeasurementsoftheradiographs.Thesubjectivenatureoftheclassificationandthelackofconsensusonitsreliability(particularlyatearlystagesofhiparthritis,wheretheuserwishestodistinguishGrade0fromGrade1[11,19,28])makeitdifficulttorecommenditswidespreaduse,particularlygiventhatalternativeclassificationschemesincludingtheKellgren-LawrenceandCroftsystemshavebeendemonstratedinstudiestobemorereliablemeasures.InareliabilitystudybyReijmanetal.[22],theKellgren-Lawrencesystemhadhigherinterobserverreliability(κ=0.68)thanCroft’s(κ=0.52)anddemonstratedbothastrongerassociationwithclinicalsymptomsofhipOAaswellasbeingpredictiveoftheeventualneedforhipreplacement.Similarly,additionalstudieshavedemonstratedsupportforthevalidityoftheKellgren-Lawrenceschemeinparticular[21].SeveralstudieshavefoundthatpatientswithhighergradeTönnisgradeswhoundergohippreservationsurgeryhavepoorerpatient-reportedoutcomescoresandaremorelikelytoundergoprematureconversiontoTHA[8].Thissuggeststhatdespitetheproblemsofreliability,theTönnisclassificationmaybeusedtogoodeffectasatoolofcommunication,prognosis,andresearchintherightcircumstances.Inouropinion,theTönnisclassificationisastraightforwardqualitativedescriptionofastepwisepatternofhipOAbuthaslimitedutilityintheresearchsetting.Itsreliabilityhasnotconsistentlydemonstratedsuperiorityoverotherclassificationsystems.Ultimately,withoutstrongerevidencesupportingitsreliabilityorvalidity,itcannotberecommendedasatoolwithwhichtoroutinelyguidemanagementandtreatmentoptions.文献出处：BorisKovalenko,PrashobanBremjit,NavinFernando.ClassificationsinBrief:TönnisClassificationofHipOsteoarthritis.ClinOrthopRelatRes.2018Aug;476(8):1680-1684.doi:10.1097/01.blo.0000534679.75870.5f. 

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

髋关节病表现可以十分轻微，应仔细寻找细微的骨赘或侵蚀性改变并应记住脊椎关节病常伴随髋关节异常(在强直性脊柱炎>50％)。年轻人有髋关节痛应考虑脊椎关节病并且如果发现有前突或其他异常则应检查骶髂关节。1骨关节炎可以表现为早期囊性结构、非常小的骨赘、股骨颈或禽距(calcar)的突出。这些异常可单独表现并可十分轻微。有20％的骨关节炎的病人发生前突而不是更常见的上外侧半脱位。一种骨关节炎不常见的方式是Otto骨盆(原发性前突)，这种在年龄很小时即可明确前突和变性改变，常见于女性，且有遗传性，可能是由于缺乏髋臼骨化或重塑。早期骨关节炎也可源于股骨骺滑移。如果股骨头相对于股骨颈向内侧移位，股骨骺滑移可考虑为继发性骨关节炎的原因。2风湿性关节炎：可以表现为典型的骨质减少，均匀的软骨破坏和侵蚀性改变。但在早期阶段髋关节常正常。MRI可显示血管翳。髋关节也可呈典型表现即大量积液通过薄弱的前侧囊进入髂腰滑膜囊而减压，因此，风湿性关节炎的病人可以在X线上表现正常而腹股沟前方出现肿块，这种滑膜囊积液在CT和MRI上容易诊断。病人也可发生肌腱破裂，可见于髋关节周围。3类风湿性髋关节炎：是一种病因未明的全身性慢性炎性疾病，可累及全身各关节，多为多侧。有慢性倾向，自发性发作和缓解为其特点。典型表现为反复发作的髋关节或其它部位关节炎症状，最终导致髋关节破坏和畸形。病理：初期滑膜充血、水肿、增厚，关节渗出液增多，滑膜逐渐增厚，形成血管翳，侵入软骨和骨表面，炎症细胞增生反应，加重软骨破坏，关节纤维素性渗出、吸收后形成纤维强直，关节囊纤维化、韧带松驰、肌肉痉挛和萎缩，关节畸形。X线平片是诊断重要手段，MRI在早期诊断和观察病变活动性方面有很高价值。1）平片：早期髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，邻近骨质疏松；随着关节软骨的退行性变和破坏，髋关节间隙逐渐变窄，以中心部较明显，同时软骨下骨质硬化，以髋臼上方明显，负重区软骨下囊变；晚期股骨头变扁，但无死骨出现，也不发生塌陷，可伴髋关节半脱位，关节强直。2）CT：与平片相同，晚期周围肌肉萎缩，关节屈曲变形、强直。3）MRI：早期关节积液及炎性滑膜增生，增强可见血管翳，软骨破坏、软骨下囊变。3痛风性关节病表现为软骨钙质沉着症，软骨下囊肿是其典型表现。色素沉着绒毛结节性滑膜炎也可有明显的囊肿并在所有MRI序列上呈典型的低信号。滑膜性骨软骨瘤病可有侵蚀且常表现多个相似大小的圆形小体，但在疾病早期阶段小体有时并无钙化。

PAO截骨术后1双脚踝泵训练2股四头肌锻炼-平卧位3股四头肌锻炼-坐位4蚌式运动5侧卧位-侧抬大腿6侧卧位-侧抬大腿-2,加强锻炼（5公斤弹力带）7大腿绷紧后方抬起锻炼8单腿后伸9单腿后伸-加强锻炼（5公斤弹力带）10单屈髋-双屈髋11仰卧位-足踝部滚动锻炼12非负重蹲起锻炼13站立位,大腿伸直向侧方抬起锻炼（外展肌群：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌）14大腿侧后伸直抬起锻炼（后伸肌群：臀大肌）15双下肢前后交叉锻炼（内收肌群：长收肌、大收肌、耻骨肌等）16核心肌群训练模块-1：靠墙蹲起锻炼16核心肌群训练模块-2：靠墙蹲起锻炼17核心肌群训练模块-1——太极式蹲起锻炼18改良平板支撑训练19核心肌群训练模块-3——站立伸腿、屈髋屈膝20核心肌群训练模块-4——弓步箭步蹲式训练