脊柱侧弯

成年人骨骼已经成熟，目前普遍认为如果侧弯角度小于30°，往往比较稳定，可以通过形体训练控制进展甚至部分矫形；但是，如果侧弯角度超过30°，脊柱力线失衡，脊柱侧弯处于一个失代偿状态，后期侧弯还可能继续加重。因此成年人脊柱侧弯超过30°以及30°以下伴随明显腰背疼痛不适的患者，需要更为积极的治疗。但由于成人患者骨骼肌肉韧带比较僵硬，单纯通过形体训练矫正往往比较困难，为了获得更好的治疗效果，积极配合支具以及强化康复治疗对成年人脊柱侧弯病情的控制、矫形、改善症状有较大帮助，并且可以减轻远期由于侧弯力线改变后引起的脊柱退变的影响。

一个人的气质，就藏在体态中。侧面看，耳垂、肩、臀、膝、脚踝应在一条直线上，很多人因各种不良生活习惯，让这条「中轴线」慢慢松弛，出现一系列体态问题，驼背、头颈前移、骨盆倾斜……不仅影响气质，还会损害健康。

近几年脊柱侧凸比例逐年增加，上升之快已成为继近视、肥胖后危害青少年健康的“第三大杀手”。往往近视和肥胖，父母会早期觉察，而且中小学生每年查体中也都会常规体检，早发现后也会早期及时干预。北京协和医院骨科在手术治疗青少年特发性脊柱侧凸方面积攒了丰富的经验，手术创伤小、出血少、手术时间短，并发症少，术后患者恢复快，矫形效果良好，患者术后满意度高。来看看被骨科届定义为“金字塔尖”的高难度手术，下面以王升儒副教授的两例日常病例患者为例，看看脊柱侧凸矫形手术在协和医院骨科是如何常规化开展的。小何姑娘（化名），今年12岁，发现背不平1年，就诊于我院，排除手术禁忌后，在全麻下行后路T9-L3每节段关节突截骨松解、脊柱侧凸矫形内固定、植骨融合术（T8-L3），目前患者恢复好，四肢活动良好，复查X线提示内固定物位置良好，矫形满意。矫形度数从术前的46°减少至6°，患者术后体态明显改变，如获新生。同样来到北京协和医院骨科治疗青少年特发性脊柱侧弯的还有小张同学，今年12岁，无意中发现背部不平半月余。多方打听后来到北京协和医院骨科王升儒副教授门诊，积极进行术前检查、检验、准备，排除手术禁忌症后，在全麻下行脊柱后路经关节突截骨（T6-L3Ponte截骨）、侧凸矫形、内固定、植骨融合术（T2-L4）。术后第二天查房时，小张就激动地说，自己明显感觉体态更好了，能正常躺平睡觉了。来看看她术前术后的影像学对比。出院时，张同学还俏皮地说，感谢协和医院骨科让她增高不少。

故事背景1个月前，一位极重度先天性脊柱侧凸的患者结束了在北京协和医院的脊柱畸形治疗，术后矫形效果满意，在这里把她的故事分享给大家。病情加重，赴京求医来自西藏的小伽（化名）十年前就发现自己的后背与同龄人有些不同，出现了明显可见的剃刀背和躯体偏斜。更为严重的是，随着脊柱侧弯程度的逐渐加重，小伽出现了呼吸急促、心肺功能下降的情况，严重影响生活质量。当地医院建议来北京协和医院仉建国-王升儒教授团队咨询。最终，小伽来到了北京协和医院仉主任的门诊。仉主任对病情进行了专业和全面的分析，顺利收住院治疗。个体化治疗方案当小伽住进北京协和医院骨科的第一天开始，仉主任-王升儒教授团队就对脊柱畸形的情况进行了详细的评估。对于极重度的先天性脊柱侧后凸已经出现心肺功能障碍的患者来说，防止侧弯继续进展、恢复正常的生活质量是第一目的。所以经过全面的检查和评估之后，团队给出了头盆环牵引后二期手术矫形融合治疗的方案。为什么是先牵引?头盆环是目前较为常用的骨牵引方式，患者在头上装上一个头环，骨盆上装上一个盆环。两个环之间安装上四根可以伸缩的连接杆。头环和骨盆环形成了坚强的骨性固定，再通过定期调整连接杆的长度，将头和骨盆之间的畸形脊柱拉开。这样的牵引特别针对僵硬的极重度的先天性脊柱侧凸有非常好的牵引效果。必须承认的是，头盆环牵引的过程要相对痛苦且漫长一些，但是这种牵引对于减少手术风险、松解脊柱和软组织僵硬度、增强脊髓耐受度有很大的帮助。牵引收获的成果也是非常喜人的。经过3个月的头盆环牵引，小伽的身高从150cm增高值162cm，足足长高了12cm。矫形手术，首战即决战经过进一步的评估，仉主任-王升儒教授团队认为到了最终融合的最佳时机。2023年1月25日，团队经过6个小时的手术，成功为小伽进行了脊柱矫形手术，手术过程十分顺利，脊髓监测信号正常，双下肢活动良好，矫形效果满意。严重僵硬性先天性脊柱侧后凸严重僵硬性先天性脊柱侧后凸患者多合并胸腔容积受限、肺发育障碍，患者长期严重脊柱畸形，一期矫形手术难度大，手术时间长，围术期出血量大，术后恢复时间长，护理难度大，患者围手术期各种并发症发生率明显增加。对于此类病例，一期矫形手术很难取得满意疗效。头盆环作为一种成熟的牵引装置，构造简单、价格低廉，可以给重度脊柱畸形的患者提供有效、持续、可控的矫正力度，可以有效降低二期矫形术中风险，提高矫形效果。北京协和医院脊柱外科团队在仉建国教授的带领下，熟练掌握头盆环牵引作为治疗严重僵硬性先天性脊柱侧后凸的技术，为脊柱侧弯患者带来福音。在未来，我科将在仉主任的带领下，加快建设国际一流的脊柱矫形医教研诊疗中心，为中国和世界的脊柱矫形事业做出我们的一份贡献。

脊柱侧弯症，听起来很复杂，其实就是脊柱在某些地方“弯了”。这种弯曲不仅仅是在一个方向上，而是三维立体的，包括冠状位、矢状位和轴位。想象一下，脊柱原本是一条直线，但现在它有些地方偏离了这条直线，向侧边弯曲，形成了一个弧度。这种弯曲通常会伴随着脊柱的旋转，以及矢状面上后突或前突的变化。同时，肋骨和骨盆也可能受到影响，变得不对称（图1）。这种脊柱畸形不仅会影响外观，还可能对心肺功能造成影响。青少年，特别是女孩子，更容易得这种病。在青春期，由于脊柱生长迅速，所以发病的几率也比较大。女孩的发病年龄通常在11-12岁，男孩则在14岁左右。大多数脊柱侧弯症患者是在这个时候被诊断出来的。脊柱侧弯的严重程度跟它继续恶化的风险有关。弯曲的角度越大，恶化的风险也越大。但是，当脊柱发育成熟后，弯曲角度小于30度的侧弯基本上就不会再恶化了。如果你或者你的朋友有脊柱侧弯症，可能会出现一些症状，比如站立时姿态不对称、双肩不等高、弯腰时背部不对称（剃刀背）、翼状肩胛等。严重的话，胸廓也会旋转畸形，导致两侧乳房不对称、上身倾斜、躯干缩短等。还可能会有呼吸困难、腰部僵硬等症状。脊柱侧弯按病因通常可以分为四类：4.1姿势性侧弯：这类侧弯的形成与不良姿势有关。长期的不良姿势造成脊柱旁肌肉的张力异常，从而形成侧弯（图4A）。4.2特发性侧弯：这类侧弯就是我们上文所说的侧弯。其发病机理尚不明确，骨质形态正常。形成于青少年，女性多见（图4B）。4.3发育性侧弯：这类侧弯在x线下可见到明确的骨质发育异常（图5A）。4.4神经肌肉型侧弯：这类侧弯多继发于神经肌肉疾病，如小儿麻痹症（图5B）。按形态脊柱侧弯可分为两类：C类和S类（图6）脊柱侧弯的严重程度多通过对侧弯曲角度的测量得以评估，而角度测量最常采用的是Cobb角度测量方法（图7）。用于测量的X线片为脊柱标准全长的正位相。第一步：确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。第二步：在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。第三步：该二垂直线的交角就是Cobb角。对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于Cobb角。Cobb角＜10°为正常；10°＜Cobb角＜25°，可以进行康复锻炼体操矫正；25°＜Cobb角＜50°，建议支具治疗；Cobb角＞50°，建议手术治疗。（下述方法引自南小峰主编《德国施罗斯矫形体系治疗脊柱侧弯》）自我康复锻炼对于脊柱侧弯症患者来说是非常重要的，可以帮助改善姿势，增强肌肉力量，提高脊柱的稳定性。以下是一些建议的自我康复锻炼方法：6.1施罗斯S形脊柱侧弯锻炼法（胸右腰左）以最常见的胸右腰左侧弯为例，练习者取左侧位躺下，头枕于左胳膊上，右手扶肩外展对抗抗胸椎旋转，左侧腰部加垫矫正腰弯。左腿屈髋屈膝90°,右腿与身体平行放置在小凳上。腰部可以拉牵引带也可以不用。准备好姿势后，头向上顶，同时脚后跟向下蹬，主动牵引脊柱，每天练习15分钟（图8）。腰椎侧弯度数大的患者，腰垫相应地也要垫得高一些，右手插于髋部（图9）。单胸弯曲的腰垫要略低一些。另一种更加简单的练习体式为左膝着地，右下肢向外侧伸直。左手插于腰部对抗腰椎侧弯，右手扶肩外展对抗抗胸椎旋转（图10）。6.2侧移运动和提拉运动（1）侧移运动对于胸段侧弯矫正，建议采用侧移运动。侧移运动是指躯干向弯曲凹陷部位侧向位移。在采取侧移站立位时，通过减轻或逆转下终椎的侧向倾斜，从而矫正弯曲（图11）。练习者使躯干向弯曲凹陷侧偏移，并在采取站立位时保持该侧移姿势10秒钟，在采取坐立位时保持侧移姿势不动。对于双主弯，则治疗须针对较大的弯曲。（2）提拉运动对于腰段侧弯的矫正，建议进行提拉运动。练习者在保持髋关节和膝关节伸直时，提起位于弯曲凸侧的脚跟，并保持该姿势10秒钟。在保持提拉姿势时，弯曲凸侧的骨盆升高，导致下终椎侧向倾斜降低或逆转，从而矫正弯曲（图12）。图12提拉运动（动图演示）（3）提拉+侧移运动对于胸腰段单弯或脊柱双主弯的矫正，建议采用提拉+侧移运动。①胸腰段单弯矫正练习者先将躯干移向侧弯凹陷侧（侧移运动），再提起位于侧弯凸侧的脚跟（提拉运动），维持10秒钟（图13,14）。图14提拉+侧移运动矫正胸腰段单弯（动图演示）②脊柱双主弯矫正练习者提起位于下弯凸侧的脚跟（提拉运动），并利用手臂保持下弯稳定，同时将躯干移向上弯凹陷侧（侧移运动）（图15,16）。图16提拉+侧移运动矫正脊柱双主弯（动图演示）需要注意的是，自我康复锻炼方法应在医生的指导下进行，以确保安全和有效。同时，锻炼过程中要保持呼吸顺畅，不要憋气或过度用力。如果出现任何不适或疼痛，应立即停止锻炼，并咨询医生或专业人士的意见。（注意：对于患有腰椎间盘突出症等神经卡压症状的患者，提拉侧移有可能加重神经刺激症状）

脊柱侧弯是一种常见的骨骼问题，脊柱侧弯较轻时对人体影响不大，但是严重的脊柱侧弯会影响人的外观，甚至影响呼吸和消化功能。发现脊柱侧弯之后我们可以通过专业合理的方式进行调节，才能让脊柱侧弯的情况得到改善。 01如何自测脊柱侧弯脊柱侧弯即脊柱侧凸(scoliosis),是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲或伴有椎体旋转的脊柱畸形。脊柱X光冠状面上Cobb角度大于10°即可诊断为脊柱侧弯。如何自测是否有脊柱侧弯如下图所示，站立双手前平举合掌，身体自然放松的向前向下，这个时候背部脊柱的状态就会呈现出来，是否有脊柱侧弯的问题，一目了然。 02 脊柱侧弯的危害影响脊柱外形和功能脊柱侧弯导致脊柱变形、肩背部不平、胸廓畸形、骨盆倾斜、长短腿、姿势不良等异常形态，同时影响活动度等功能。影响生理健康脊柱变形易导致肩背部、腰部顽固性疼痛，严重者甚至出现神经受损、神经受压、肢体感觉障碍、下肢麻木、大小便异常等症状。影响心肺功能脊柱侧弯患者胸腔容积减小，吸气相和呼气相胸廓容积均低于正常对照组。脊柱侧弯影响气体交换，包括局部通气、血流、通气血流比、弥散等。易发短气、喘气等呼吸障碍，且影响血液循环。影响胃肠系统脊柱侧弯使腹腔容积减小、脊柱神经对内脏的调节功能紊乱，进而引起食欲不振、消化不良等胃肠系统反应  03脊柱侧弯的康复锻炼方式北美标准（NorthAmericaStandard)建议：对于Cobb角为10-25°的患者，医生在开始治疗前应观察曲度变化，但为了防止曲度增加，可以进行一些纠正性训练；对于曲度在25°和45°之间的患者，建议采用支架和锻炼等保守治疗的方式；如超过45°，推荐手术矫正。下面给大家推荐一套轻度脊柱侧弯康复锻炼方法：01背部侧向拉伸双臂伸直，用右臂将左臂往右拉，同时用你的躯干与拉力对抗。重复这个动作10次。02横膈膜呼吸因为脊柱侧弯会影响肺容量，因此要加强膈肌呼吸。手放在腹部和上胸部，吸气时，想象一下从右到左填充右肺和左肺，展开腹部和下肋骨，展开胸腔中部，最后到胸部，在呼气时，想象一下从右到左清空右肺和左肺，清空上胸部，胸腔中部，最后下肺部和腹部。重复五到十次，在任何时候有紧张时，休息一下，呼吸一两口气。03靠墙爬行山式站立，将左手向上滑动保持几秒钟的呼吸，右手向上滑动保持几次呼吸，两侧交替，注意脊柱伸展的感觉直到你能把手舒服的伸到墙上双脚向下按压，抬起脚跟，并将骨盆的向上抬高直到肩膀更靠近臀部，在这里保持五次膈肌呼吸然后脚后跟落地，还原。04仰卧直腿身体扭转仰卧，双腿伸直，双臂伸直在身体两侧张开成一条直线，抬起一条腿，向身体另一侧扭转，每侧重复5次。05背部伸展双手伸直放在凳子上，将身体尽量往下压，注意不要抬头，重复5次。06单边超人式俯卧，双腿双臂伸直，然后抬起手臂的同时抬起对侧的腿。每侧重复5次。07跪资侧桥跪姿侧躺，肘撑地，臀部发力将躯干抬起至身体呈一条直线，缓慢还原至初始位置但髋部不要触地。保证骨盆的稳定性，同时腰背挺直，腹肌收紧。一侧完成15-20次，做2~3组。    

美国预防服务工作队关于青少年特发性脊柱侧弯筛查的证据报告显示:1.青少年特发性脊柱侧弯是最常见的脊柱侧弯形式，发病率为1%至3%。大约三分之二的患者在骨骼成熟之前曲度进展，而较大的曲度(>50°)可能与不良的健康结局相关。2.筛查可以发现特发性脊柱侧弯。3.支具和可能的运动治疗可以中断或减缓青春期弯曲度的发展。4.然而，很少或没有证据表明青春期治疗的长期结果，骨骼成熟时的曲度与成人健康结果之间的关联，侧弯筛查或治疗的危害，或侧弯筛查对成人健康结果的影响。儿童青少年特发性脊柱侧弯早期干预很重要，家长或学校体检发现时，及时来康复医学科看看。