甲亢

何咏茹，刘东方甲状腺＆碘甲状腺相关疾病越来越常见，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节、桥本甲状腺炎、甲状腺癌等。大多数甲状腺疾病患者都会问一个问题：我到底能不能吃碘呢？事实上低碘还是适碘饮食是根据不同疾病情况所决定的。正常人应摄入多少碘？碘是人体不可缺少的微量元素，具有重要的生理功能，如促进神经系统发育，促进生长发育，调节新陈代谢等。碘的生理功能主要通过甲状腺激素来完成。因此不同的甲状腺疾病摄入碘的量应有所不同。下表列出了正常人不同年龄阶段推荐碘摄入量及最高碘摄入量。对于妊娠、哺乳妇女、婴幼儿等特殊人群，合理的碘营养状况十分关键。妊娠和哺乳妇女的日常碘需求高于普通人。如何评估体内碘水平？我们可以通过尿碘的检测评估体内碘水平，儿童、一般人群碘营养水平适宜标准是尿碘中位数在100-199ug/L。食物中的碘含量人体摄入的碘主要来源于食物和水，在沿海地区，食物和水含碘量丰富，而内陆地区则主要通过加碘盐补充碘元素。通常我们从含碘盐中（按每天5g食盐计算）可获得约100ug的碘。而不同的食物含碘量并不一样，部分海产品含碘量较高，如海带、紫菜等；蛋类含碘量也较高，肉类其次；不同奶类含碘量差别大；水果和蔬菜含碘量较低。不同甲状腺疾病与碘摄入甲亢——碘是甲状腺激素合成的重要原料，甲亢患者甲状腺激素合成、分泌过多，对碘的利用能力增强，因此减少碘的摄入可以限制甲状腺激素的合成。而甲亢患者的代谢增加，足量的蛋白质和维生素有助于补充高代谢消耗的能量。因此甲亢患者需限制碘的摄入，尽可能忌用富碘食物和药物，同时高蛋白、高热量、高维生素饮食。甲亢患者一定要戒烟戒酒，避免熬夜，避免强光照射眼部，尤其是有甲状腺突眼症状的患者。甲减——是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。甲减是否需要低碘看病因：1）甲状腺全切或完全破坏时，需终生口服左甲状腺素钠，所以吃不吃碘无明显影响，因为已经没有甲状腺组织去利用碘了；2）甲状腺部分切除时，可适碘饮食，跟正常人一样进食；3）对于碘缺乏引起的甲减，需食用加碘盐和含碘丰富的食物；4）碘过量所致甲减通常较轻，可能是亚临床甲减，需查找碘过量的原因，对这些患者要限制碘的摄入。5）对于桥本甲状腺炎，则需要适碘饮食，避免高碘饮食。碘过量可能加重自身免疫反应，建议可以食用加碘盐，但限制海带、紫菜等富碘食物的摄入。甲状腺结节——甲状腺结节的发病人数越来越多，甲状腺结节是甲状腺功能异常、遗传、自身免疫等因素导致的甲状腺组织增生，其病因并不明确。现阶段甲状腺结节以随访为主，部分需要手术治疗。对于无需手术治疗的结节，要保证充足的碘供给，避免低碘饮食。然而合并甲亢或者甲减的患者则需要按照甲亢或甲减的饮食原则。甲状腺癌——并没有发现补碘与甲状腺癌发病率升高之间的相关性，甲状腺癌患者可正常碘饮食。如果手术后需要进行放射性碘-131的治疗，治疗前则需要低碘饮食。 甲状腺疾病复杂多样，每种疾病病因和发病机制不同，对于不同甲状腺疾病患者是否需要补碘，应遵循内分泌专科医生的建议。本文转载于“重医附二院内分泌代谢病科”官方公众号，欢迎大家关注！

甲状腺功能亢进症是较常见的内分泌疾病，目前治疗方法主要有抗甲状腺药物、放射碘和外科手术治疗，但这些方法均存在难以避免的缺陷。药物治疗复发率较高，有肝损害和骨髓抑制风险，放射碘治疗往往导致永久性甲减，外科手术治疗可重复操作性差、创伤大，会产生手术疤痕。因此临床上存在不少这样的甲亢患者，他们并不满足于上述治疗方法，或经过多种治疗后病情仍难以得到有效控制，导致症状反复，从而形成所谓的“难治性”甲亢，这些患者往往需长年甚至终身服用抗甲亢药物，身心健康遭受严重影响。随着2022年甲亢热消融微创治疗“中国专家共识”的颁布，这些难治性甲亢患者便正式有了一种全新的治疗方式。通俗而言，甲亢热消融是指在超声引导下将一根小小的针精准定位到甲状腺病灶，通过短时释放大量热量使病灶组织发生凝固性坏死，并最终被机体吸收，从而达到不开刀消除病灶、治疗甲亢的目的。越来越多的国内外研究报道甲亢热消融治疗具有疗效显著、创伤轻微、治疗过程简便、局麻高效、可重复性好等外科手术不具备的优势，且能有效弥补现有甲亢治疗手段的不足，可为难治性甲亢患者提供一种新的治疗选择。南医三院内分泌代谢科作为广东省高水平临床重点专科，是国内最早独立开展超声引导下甲状（旁）腺穿刺和热消融一体化微创诊疗的少数内分泌专科之一，目前已形成鲜明的诊疗特色，在华南地区具有一定影响力，吸引包括东南亚、港澳台以及广东省内外大量病源，近5年平均住院患者占科室总数20%。陈志主治医师长期致力于甲状（旁）腺穿刺/热消融的临床和科研10多年，前期已在甲状腺良性大结节（多、大、难特征）、原发性甲旁亢和继发性甲旁亢等高技术热消融治疗积累了丰富经验，近年来陈志医生在本专业领域率先探索并成功开展难治性甲亢的热消融微创治疗，取得满意疗效，手术并发症少，技术水平达到国内先进，处华南地区领先。难治性甲亢被“一针”治愈来自粤北22岁女孩小玲尽管年龄不大，但患甲亢伴颈部肿大有5年了，先后经历两次规范药物治疗，两次停药复发，为此小玲不得不长期服用抗甲亢药物治疗，而肿大的脖子多年未有丝毫缩小，这也让她经常十分苦恼。2023年6月，小玲经当地医生介绍慕名求诊南医三院内分泌科陈志主治医师，陈志医生仔细分析病情后，决定给小玲实施一种新的治疗方法----甲亢热消融微创术。经充分沟通和术前准备，陈志医生应用“近全甲亢腺体热消融理念”，一次性成功为小玲完成甲亢微波消融治疗，整个术程十分顺畅，消融时长40min，围手术期心率波动很小。由于热消融是“针孔级”术口，创伤小、出血少，小玲恢复很快，术后观察1天便能顺利康复出院。之后陈志医生对小玲进行了规范随访，多次远程指导化验和调药，术后2周小玲就实现了停药，术后1月和3月检测甲功均正常。2023年12月29日，当术后半年的小玲返院复查时，原来肿大的脖子不见了，颈部外观恢复如初，进一步化验甲功和促甲状腺素受体抗体均在正常范围，这意味着小玲现在就如常人一样，困扰她多年的甲亢在南医三院内分泌代谢科以一根“神奇”的针彻底治愈了。“老甲亢”受困二十年，热消融微创一朝除“老广”吴女士饱受甲亢之苦达20多年，曾接受过多疗程抗甲亢药内科治疗以及一次甲状腺外科手术，但病情迁延不愈。近年来吴女士的脖子明显肿大，甲功指标也难以控制，导致并发严重的甲亢性心脏病，2022年以来曾两次因“心衰、房颤”住院抢救治疗，因此她平日不但要服用高剂量的抗甲亢药物，还要服用多种抗心衰药以及抗凝药。2023年7月吴女士来到南医三院找到陈志主治医师看诊后，这些复杂问题开始得到根本性解决。陈志医生详细了解病情后，认为吴女士很适合甲亢热消融微创治疗，于是经过精心准备后，陈志医生成功为吴女士实施了一次性甲亢微波消融术。术后吴女士恢复非常满意，除肿大的脖子明显缩小外，术后2月就已停用全部抗心衰和抗凝药，目前只需极低剂量的抗甲亢药物，就能维持甲功正常，而导致吴女士甲亢反复的病因学指标----促甲状腺素受体抗体在术后1周便急剧下降，且随访期间一直在持续降低，后续也有望实现甲亢停药和完全治愈。在医学已经步入“微创、精准”时代，微创已进入了“保器官、保功能”时代，甲亢热消融治疗是目前典型的“以针代刀”先进的微创精准治疗方法，具有创伤小、恢复快、安全可靠、可重复性、缓解率高等特点，具有良好的应用前景，有望成为继药物治疗、放射碘和外科手术治疗之后第四大甲亢治疗手段。

在内分泌门诊或甲状腺门诊经常会遇到一些初步化验结果为TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者，他们究竟是不是桥本甲亢？熟练掌握下列甲状腺疾病诊断术语的内涵，将有助于TPOAb阳性「甲亢」患者的临诊应对。1什么是桥本甲状腺炎、桥本甲状腺毒症？（1）桥本甲状腺炎（HT）HT是以各种细胞免疫和抗体免疫介导的免疫反应导致甲状腺细胞破坏为特征的慢性疾病，HT最初是一个组织学诊断，于1912年由在德国柏林工作的日裔外科医生HakaruHashimoto首次发现报导。HT最常见的抗体包括抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白（TGAb），以及较少见的TSH受体阻断抗体，然而，大约10~15%HT患者的血清抗体检查呈阴性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲状腺通常肿大，但也可能大小正常或萎缩。自身免疫反应对甲状腺细胞的破坏以及TBII对甲状腺功能的抑制，都导致甲状腺功能受损，所以，HT的最终结局是甲状腺激素产生和分泌不足，甲状腺功能减退。目前，HT是美国6岁以上人口甲状腺功能减退的最常见病因，也是世界上碘摄入充足国家和地区甲状腺功能减退的主要原因。进入甲状腺功能减退期的HT患者应进行左甲状腺素替代治疗。（2）桥本甲状腺毒症（HT甲状腺毒症）HT甲状腺毒症发生率不足5%，主要见于HT发病初期，患者年龄往往较小，临床症状通常呈一过性和典型的自限性。在HT发病初期，甲状腺内预先已经形成的T4和T3从因自身免疫性炎症而受损的甲状腺滤泡细胞裂隙中「泄漏」到血液循环中，出现一过性的甲状腺毒症，表现为TPOAb阳性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，这种情况就称为HT甲状腺毒症。极少数的HT甲状腺毒症表现为TPOAb阴性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲状腺毒症发生时的甲状腺功能是低下的，因为反映甲状腺功能状态的放射性碘摄取（RAIU）此时明显降低，这也是HT甲状腺毒症时甲状腺功能不亢进的证据，是HT甲状腺毒症与甲亢的重要鉴别点。HT甲状腺毒症的治疗是对症治疗，不使用抗甲状腺药物（ATD)治疗。2什么是甲亢、Graves病、甲状腺毒症、桥本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一组因甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表现为交感神经兴奋和高代谢状态的综合症。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）等是常见的甲状腺功能亢进症，不同病因的甲亢治疗方案不一样。（2）Graves病（GD）Graves病（GD）是一种由促甲状腺激素受体抗体（TRAb）引起的自身免疫性甲状腺功能亢进症，是最常见的一种甲亢和甲状腺毒症，Graves病占世界不同地区甲状腺毒症所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲状腺弥漫性肿大、甲状腺眼病、胫前粘液水肿、高代谢状态、交感神经兴奋综合症、TRAb阳性，RAIU常明显升高或高峰前移。GD患者TRAb的阳性率为90%，大约10%的GD患者TRAb持续阴性，还有不少GD患者除了TRAb阳性外，还伴有TPOAb、TGAb阳性。根据病情和医生的治疗习惯，GD的治疗可以选择抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘治疗或手术治疗，目前多数研究认为，ATD治疗是GD的一线治疗。（3）甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺毒症是一组由各种不同病因导致的血甲状腺激素(T3、T4)浓度增高综合症，常见的病因有甲亢、甲状腺炎、服用过量的甲状腺素、食用动物甲状腺等。不同病因的甲状腺毒症选择不同的治疗方案。（4）桥本甲亢桥本甲亢是指Graves病患者合并桥本甲状腺炎，患者的甲状腺吸碘率不降低，FT3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb阳性，同时患者血TPOAb或TGAb也呈强阳性；桥本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲状腺自身合成和分泌T3、T4过多所致，与桥本甲状腺毒症的那种漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。桥本甲亢很常见，手术后病理证实的桥本甲亢发生率为20%~37%。与Graves病相比，桥本甲亢自发性甲减的发生率很高，最新的《Graves病患者抗甲状腺药物治疗后25年结局研究》发现，未接受放射性碘消融、手术治疗，仅接受ATD治疗的90名Graves病患者25年后有23名（26%）发生甲减，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈强阳性，是桥本甲亢患者。桥本甲亢患者对ATD治疗敏感，首选治疗是小剂量ATD治疗，用药过程中应密切监测甲状腺功能的变化。桥本甲亢的甲亢缓解后自发性甲状腺功能减退风险很大，应告知患者并牢记这一点，终生随访。3TPOAb阳性「甲亢」的临诊应对（1）首先进行TRAb检查熟悉以上这些TPOAb阳性「甲亢」患者临诊应对过程中常见甲状腺疾病的诊断术语后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者临诊应对的第一步是检查血TRAb。如果TRAb呈阳性，患者有明显甲状腺毒症临床表现，一般来讲，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑GD诊断，按GD处理。如果TRAb呈阳性，但患者无明显的甲状腺毒症临床表现，对这一类TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑桥本甲亢诊断，按桥本甲亢处理。注意TPOAb、TGAb的监测，必要时做甲状腺针穿刺活检(FNAC)，明确诊断。（2）如果，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb阴性，该如何应对呢？研究发现，90%的GD患者TRAb阳性，大约10%的GD患者表现为TRAb持续阴性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱阳性。因此，TRAb阴性、TPOAb阳性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是桥本甲状腺毒症，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲状腺疾病。所以，在甲状腺疾病的临诊应对时，在全面收集病史、体检资料基础上，合理选择甲状腺彩超、甲状腺吸碘率（RAIU）、甲状腺ECT、甲状腺FNAC等检查，才能得出正确合理的诊断。（3）进一步检查后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的临诊应对根据患者的病史、体检资料，以及患者甲状腺吸碘率、甲状腺扫描、甲状腺彩超、甲状腺ECT等相关检查的结果，合理的确定TPOAb阳性甲状腺毒症患者的诊断。①对于甲状腺弥漫性肿大、高代谢状态、甲状腺眼病、胫前粘液水肿，24小时RAIU明显增高或高峰前移，甲状腺彩超、甲状腺ECT没有发现结节的TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，虽然TRAb阴性，仍应考虑Graves病诊断，建议抗甲状腺药物治疗观察。②对于TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求发现甲状腺结节，RAIU降低，考虑桥本甲状腺毒症诊断，建议对症治疗。③对于TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后颈部压痛、血沉降率升高、RAIU低或测不出的患者，应考虑HT合并亚急性甲状腺炎的诊断，这类患者的病程为自限性，对症治疗观察即可。④如果是老年患者，除了血检发现TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲状腺触诊或彩超检查发现多个结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描发现多个热结节，但患者的甲状腺毒症临床表现很轻或不明显。这类患者应考虑HT合并多结节性毒性甲状腺肿（Plummerdisease）诊断，建议选择手术治疗。⑤如果TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲状腺触诊、甲状腺彩超检查发现孤立的甲状腺结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描明确是孤立的热结节，考虑HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）诊断，优先选择放射性同位素碘治疗。⑥无甲状腺肿、无甲状腺压痛及结节，TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲状腺球蛋白水平低，RAIU低或测不出，但有甲状腺毒症表现的患者，如果发现有服用甲状腺制品、左甲状腺素药物的证据，应考虑HT合并人为性或医源性甲状腺毒症诊断，对症治疗观察。⑦除了TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、绒毛膜癌和睾丸胚胎癌病史，妊娠试验阳性，应考虑HT并β-人绒毛膜促性腺激素诱导的甲状腺毒症，建议转诊到妇瘤科治疗。

亚临床甲亢要不要用药？亚临床甲亢亚临床甲亢是指无明显临床症状，TSH水平低于正常范围，而FT4、TT3和FT3水平正常同时排除其他导致TSH降低的甲状腺疾病。亚临床甲亢包括外源性亚临床甲亢即由药物（主要包括超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等）引起的及内源性亚临床甲亢即由于甲状腺疾病（主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿以及自主功能性甲状腺腺瘤）而引起的。临床危害：（1）亚临床甲亢其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢；（2）增加心血管疾病的发生风险；（3）可能增加骨中矿物质的丢失，显著增加骨质疏松性骨折的风险；（4）亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。治疗建议：亚临床甲亢是否需要治疗，一般根据分类及病因决定。（1）外源性亚临床甲亢一般根据患者服用L-T4的目的来决定处理原则。对于因服用L-T4进行生理性的替代治疗而出现亚临床甲亢。一般将L-T4剂量适当减少，通过剂量调整将血清TSH浓度维持在正常范围内即可。对于服用L-T4进行抑制治疗预防甲状腺癌术后复发而出现的亚临床甲亢，由于该结果恰恰是部分甲状腺癌患者手术后L-T4抑制治疗的目的（用于减少肿瘤复发风险），因而该类患者需要根据甲状腺癌术后复发风险分层及服用L-T4致骨质疏松等风险程度来制定患者个体化的TSH控制目标，L-T4剂量有可能减少或维持原剂量。（2）内源性亚临床甲亢内源性亚临床甲亢的病因众多，目前并没有明确的临床治疗决策。一般是根据病因及内源性亚临床甲亢并发症的临床风险和TSH抑制程度决定是否需要治疗，并根据不同的病因采取不同的治疗方法。对于危害风险高的患者即存在骨质疏松或心脏并发症等风险高的患者，例如年龄≥65岁、有心血管疾病或心血管风险因素存在、存在骨质疏松或骨质疏松相关风险的绝经后女性。TSH水平持续低下（3~6个月后复查TSH仍异常）<0.1mU/L；或为0.1~0.5mU/L但存在基础心血管疾病、骨密度减低或有甲亢临床症状，此类患者要给予治疗；对于危害风险低的患者即不伴骨质疏松或心脏并发症等危险因素的患者，包括年龄<65岁、绝经前女性，尤其是伴有甲状腺毒症的临床症状时，如果患者血清TSH持续<0.1mU/L者，须给予治疗。无症状者可以观察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切观察，每6个月检测一次TSH、游离T4和游离T3。具体治疗方法如下：对于>65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的内源性亚临床甲亢患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选碘131或手术治疗；Graves病引起的亚临床甲亢可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑每天5~10mg，将血清TSH维持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可给予抗甲状腺药物如甲巯咪唑，每天5~10mg，辅以β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗；此外对于无法明确亚临床甲亢病因的一类患者如果TSH持续低于0.1mU/L，可考虑小剂量甲巯咪唑治疗，TSH为0.1~0.5mU/L的患者如果亚临床甲亢危害风险高也考虑给予小剂量甲巯咪唑治疗，风险低的患者可以密切观察。特别提示：甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般无需处理，因为甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般是暂时性的，随时间延长TSH会恢复正常甚至高于正常出现亚临床甲减或临床甲减；妊娠期亚临床甲亢不增加妊娠不良结局风险，为胎儿安全，切勿服用抗甲状腺药物治疗。参考来源内分泌时间

每年的健康体检后，都会有很多朋友在拿到甲状腺超声报告单上时，看见这样的字眼——甲状腺弥漫性病变。甚至一大批患者会因此感到恐慌，认为“病变”就是得了“大病”、得了“癌症”。其实不然！今天就给大家讲一讲什么是甲状腺弥漫性病变，消除大家的恐慌。什么是甲状腺弥漫性病变甲状腺弥漫性病变是由于一些甲状腺的疾病累积到整个或者大部分甲状腺组织，利用超声检查可以看到的一种疾病的影像学改变。其中最常见于甲亢（Greaves病）和桥本甲状腺炎（桥本氏病）、结节性甲状腺肿。有极少数人没有甲状腺的任何疾病，但超声检查依然可以看见”弥漫性病变“这样的描述，大家可以理解为有些人的皮肤很光滑，但有些人的皮肤会粗糙一些，而皮肤粗糙并不一定是疾病。而对于大家最恐惧的甲状腺癌，往往在超声报告中会有“甲状腺结节”这样的描述，甲状腺结节多数是甲状腺局部组织的改变，很少为弥漫性改变。此外，甲状腺癌在所有的甲状腺结节中也仅仅占1%~5%。甲状腺弥漫性病变有什么症状如果是甲亢引起的甲状腺弥漫性病变，患者会有甲状腺肿大、心悸、乏力、多汗、手抖、体重减轻、易饥、大便次数增多等等表现。如果是桥本氏病引起的甲状腺弥漫性病变，有时也会表现为甲状腺肿大。得了甲状腺弥漫性病变该怎么办如果您的超声报告上出现“弥漫性病变”这样的描述，建议您首先不要恐慌，可以到医院内分泌科找专业医生做进一步检查，大多数患者仅仅是桥本甲状腺炎，如果累及甲状腺功能医生会给您针对的药物治疗；如果没有累及甲状腺功能，您是不需要药物治疗的。在生活上，注意保持规律的作息、避免熬夜、保持心情愉悦、少吃辛辣刺激的食物、戒烟限酒。总之，在众多的甲状腺疾病中，甲状腺弥漫性病变是比较常见的，请您放宽心态、找专业医生咨询、客观对待就可以。

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，可发生于任何年龄，其中20-40岁是发病的高峰期，女性多于男性。甲亢患者可出现心率改变、怕热出汗、饥饿感、消瘦、乏力等表现，具体如下：1、一般表现：一般患者有神经质、怕热多汗、皮肤潮湿、心悸乏力和体重减轻等。2、甲状腺肿大：不少患者是以甲状腺肿大为主诉就诊，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称或者肿大不明显。3、心动过速：心动过速是心血管系统最早最突出的表现。绝大多数为窦性心动过速，心率多在90~120/分钟。有的患者症状并不十分明显，或者仅感到胸部不适，常常不被病人注意。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，尤其以老年人多见。老年甲亢和病史较久未能良好控制的甲亢患者，可有明显心律失常，甚至心脏扩大和心力衰竭。。4、怕热出汗：病人表现出比平时或比别人怕热，稍微活动就出汗，特别是在夜间常有大汗，以胸、颈、腹部更明显，体温偏高但不超过38℃。5、饥饿感明显：食欲亢进是甲亢的突出表现之一，吃的多还常有饥饿感，常与心烦混合在一起。但少数老年患者可出现厌食。肠蠕动增加使得大便次数增多，呈软便或糊状便。6、消瘦无力：肌无力、肌肉萎缩。消瘦在不知不觉中发生，病人稍活动后则感到无力。7、细震颤：由于神经肌肉兴奋性增高，可出现双手细震颤。8、情绪及内分泌功能变化：病人情绪易激动、失眠、性功能降低，女性可发生闭经或月经不调。男性多阳痿。9、眼球突出：是甲亢相关眼病的常见表现之一，有的患者可能会出现单侧眼球突出或进行性双侧眼球突出。有的严重者可出现眼睛不能闭合，结膜角膜外露，充血水肿，角膜溃疡，眼球炎等。

顾名思义，桥本甲亢就是桥本甲状腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是桥本甲状腺炎引起的甲状腺破坏，甲状腺激素释放入血引起的暂时性甲亢，这是完全不同的两个概念！争议临床上是否存在桥本甲亢？目前还存在争议。有的学者认为，桥本甲亢其实就是Graves病甲亢，不过是由于甲状腺自身免疫紊乱，所以同时出现了桥本甲状腺炎相关的自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但也有学者认为，桥本甲亢的临床特征与Graves病甲亢并不完全一样，临床上桥本甲亢还是存在的！桥本甲亢目前还没有一个相对应的比较准确的英文名称，虽然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻译成桥本甲状腺毒症更加合适。桥本甲状腺毒症是新出现的概念，指一类比较罕见的自身免疫性甲状腺疾病。该病最初表现为甲亢和甲状腺碘摄取增高，原因为体内存在促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，随后淋巴细胞浸润甲状腺，导致出现桥本甲状腺炎自身免疫介导的甲状腺组织破坏，有可能引起甲状腺功能减退。但桥本甲状腺毒症还包括由于炎症破坏甲状腺细胞所引起的一过性甲亢。而桥本甲亢是指桥本甲状腺炎和Graves病甲亢这两种疾病共存的一种疾病。所以桥本甲状腺毒症并不完全等同于桥本甲亢。虽然没有一个准确的英文名称，但是桥本甲亢这个术语更加合适！观点糖甲大院认为：桥本甲亢临床上是存在的！首先，桥本甲状腺炎和Graves病甲亢都属于甲状腺自身免疫性疾病，二者的发病机制是一样的，都是由于甲状腺自身免疫紊乱导致。因此，共同的发病机制是可以导致这两种疾病共存的。第二，甲状腺病理可以看到桥本甲亢患者的甲状腺同时具有桥本甲状腺炎和Graves病甲亢的病理表现。梅奥诊所在1971年首次回顾分析了做过甲状腺手术的甲亢患者的甲状腺病理，发现其中一些患者的甲状腺组织可见大量淋巴细胞浸润等典型的桥本甲状腺炎的表现，同时局部或混合存在滤泡细胞乳头状、高柱状增生等Graves病的典型表现。这些是最早被认定为“桥本甲亢”的患者，具有甲亢的临床特征，同时有Graves病甲亢和HT的病理表现。第三，临床上常见部分桥本甲状腺炎患者在病程中可转变成真正的甲亢，有典型的甲亢临床表现如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲状腺摄碘率增高，Graves病甲亢特异性的抗体包括促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)明显增高。同样地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自发地转变成甲减，出现典型的甲减症状，即使停用抗甲状腺药物，但仍然出现明显的甲减。上述Graves病甲亢和桥本甲状腺炎间的转换，其实就是桥本甲亢不同的表型，这取决于Graves病甲亢和桥本哪个占优势，如果甲亢占优势，就以Graves病甲亢的临床表现为主，相反，如果桥本占优势，就以桥本甲状腺炎的临床表现为主。虽然存在桥本甲亢，但是临床诊断桥本甲亢有一定难度。虽然桥本甲亢往往同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。但是单纯通过甲状腺抗体来诊断桥本甲亢并不是十分可靠。因为单纯Graves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出现阳性，而单纯桥本甲状腺炎患者中也可出现TRAb阳性。线索那么，临床上如何诊断桥本甲亢呢？糖甲大院认为，如果患者有以下特点，往往提示桥本甲亢的可能：1.桥本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游离T3和游离T4一定是增高的，而促甲状腺激素(TSH)是降低的，甲状腺摄碘率正常或增高，如果甲状腺摄碘率降低，则基本排除桥本甲亢的诊断。2.初诊桥本甲亢患者甲状腺触诊，甲状腺质地往往偏韧，而初诊Graves病甲亢患者的甲状腺质地往往偏软。3.桥本甲亢患者同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，而且持续时间久。单纯Graves病甲亢患者以促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)增高为主，即使伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增高，但滴度较低而且持续时间短。4.甲状腺病理可同时出现桥本甲状腺炎的病理改变如大量淋巴细胞浸润和Graves病甲亢的病理改变如甲状腺滤泡细胞呈功能亢进的高柱状等。5.桥本甲亢对抗甲状腺药物比较敏感，故桥本甲亢患者服用较小剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑每天15mg，一个月后往往甲状腺功能可以恢复正常。相反，如果是桥本甲状腺炎引起的暂时性甲亢，服用甲巯咪唑1个月后肯定会出现比较严重的甲减。总之，糖甲大院认为，桥本甲亢在临床上是存在的，但临床诊断有一定难度，临床上怀疑桥本甲亢时，即使甲亢比较严重，但抗甲状腺药物的剂量切忌太大，建议小剂量治疗，因为桥本甲亢对抗甲状腺药物是比较敏感的。糖甲大院的朋友们如果有不同观点，欢迎在评论区留言探讨，共同提高！参考文献：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.桥本甲亢的鉴别与处理[J].中国实用内科杂志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲状腺功能亢进的疾病.UpToDate临床顾问.

经常有患者拿着其他医疗机构或科室的甲状腺功能化验结果到内分泌科就诊，结果提示FT3及FT4升高，TSH降低，说想来治疗“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要进一步完善更全面的甲状腺功能检查，同时查甲状腺彩超、血常规、血沉及肝功能，根据结果，可能还需要做甲状腺显像，先明确是“真甲亢”还是“假甲亢”，再决定治疗方案。一、甲状腺毒症    甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，包括怕热多汗、失眠易激动、心悸乏力、食欲亢进、体重减轻、大便次数增多等症状。导致血液中甲状腺激素水平增高的原因主要有两种：一种是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多，释放大量的甲状腺激素，从而导致血中甲状腺激素水平升高；另一种是由于甲状腺滤泡细胞被破坏，储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放增加，致使血中甲状腺激素水平升高。这两种情况均可引起血循环中甲状腺激素水平升高及“甲亢”表现，但两者的本质及治疗方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲状腺被破坏导致甲状腺激素一过性增加，随后很可能发展为甲减，实为“假甲亢”。 二、“真假”甲亢分别见于哪些疾病？    临床最常见的“真甲亢”是弥漫性毒性甲状腺肿（也叫Graves病，约占60-90%），其他还包括桥本甲亢、毒性多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）、垂体性甲亢等。“假甲亢”主要是由于甲状腺滤泡被破坏所致，主要见于各种甲状腺炎的早期阶段，如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本甲状腺炎等。三、如何辨别真假甲亢？1、临床表现    一般说来，“真甲亢”患者怕热多汗、失眠易激动、心悸乏力、食欲亢进、体重减轻等高代谢症状较重，病程较长；“假甲亢”患者高代谢症状相对较轻，症状多呈一过性。亚急性甲状腺炎除上诉症状以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有颈前区或咽喉部疼痛不适，吞咽及触摸时疼痛加重。2、实验室检查    常见指标包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲状腺素受体抗体（TRAb，包括甲状腺刺激抗体TSAb和甲状腺刺激阻断抗体TSBAb两种，在临床中，一般将Graves病患者血清中检出的TRAb视为TSAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲状腺功能均可表现为：TSH降低，FT3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可辅助鉴别真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多为轻度升高，TRAb水平是Graves病诊断的重要标志物，能区别于别的病因引起的甲亢；亚急性甲状腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR显著增快；而桥本氏甲状腺炎TRAb呈阴性，TPOAb、TGAb显著升高。3、甲状腺彩超    “真甲亢”患者，如Graves病甲状腺彩超显示甲状腺血流信号丰富，可见“火海征”。“假甲亢”患者，如亚急性甲状腺炎甲状腺彩超提示受累区域回声减低，呈局灶、多灶或片状弥漫低回声。4、甲状腺核素显像或摄碘率    “真甲亢”患者的甲状腺摄锝及碘功能显著增强，“假甲亢”患者的甲状腺摄锝及碘功能明显减低。因此，临床上可以通过甲状腺核素显像或甲状腺摄碘131率试验对真假甲亢加以鉴别。同时，甲状腺核素显像对甲状腺自主高功能腺瘤诊断有重要意义，肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。四、真假甲亢的治疗    真正的甲亢，根据患者的具体病情，可以选择抗甲亢药物（常用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，由于该类药物有导致白细胞减少及肝功能受损风险，因此用药前后均需密切随访血常规及肝功能）或放射性碘131等治疗；“假甲亢”患者甲状腺毒症呈一过性，其自身合成甲状腺激素的能力是降低的，本身就有发展为甲减的趋势，因此，通常不建议给予抗甲状腺药物治疗，如果患者有心率快、颈部疼痛不适等，可予以普萘洛尔及非甾体类抗炎药等对症处理。    最后，提醒各位患友，如果出现甲状腺功能异常，请到正规医院内分泌科就诊。