幻肢疼痛

幻肢痛(phantomlimbpain)也被称为肢幻觉痛，是截肢后最常见的并发症之一，严重影响病人术后残肢功能及康复。幻肢痛最早由法国外科军医AmbrosePare提出，是指因外伤或疾病等病因截除相关肢体后，病人时常主观感知到已经被截除的肢体仍然存在（具体表现为仍能感觉到所截除肢体的形状、位置及相应的冷、热和触感，甚至还可以自主尝试活动并支配其活动），且伴随不同性质和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的发生率为50%～80%，通常发生在截肢后的1月或1年之内，且多发生在残肢的远端。其疼痛性质通常表现为绞榨样痛、刀割样痛或钻孔样痛等，属于慢性神经病理性疼痛。另外，幻肢痛不仅发生于四肢，身体其他部位的切除也可诱发幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev Neurosci,2006,7:873-881.外周机制：病人在截肢后，其受损的周围神经系统会发生一系列异常的解剖和功能变化，包括残端神经瘤体产生、损伤部位异常的伤害性神经信号传入、脊髓背根节神经元及交感神经异常放电等。上述周围神经系统的解剖结构与神经功能的异常变化可直接诱发幻肢痛[2,4]。一方面，神经纤维损伤后所释放的致痛物质，如P物质、组胺、神经生长因子和缓激肽等，可直接刺激外周伤害性感受器，导致神经冲动频率显著增强，诱发幻肢痛。而鉴于大脑对截肢之前的各种感觉（包括疼痛）保留有记忆，上述记忆可能导致截肢后的残存外周神经所发放的感觉信号被大脑识别成损伤前的原位感觉，并据此认为失去的肢体依旧存在。另一方面，截肢后残端神经瘤的异常放电也会持续刺激脊髓背根节神经元，诱导神经元去极化，引发幻肢痛。而交感神经的异常放电，会导致去甲肾上腺素分泌增加，提高残端神经瘤的电活动水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中枢机制：包括脊髓机制、高位中枢机制、心理机制1）脊髓机制：脊髓作为初级中枢，在接收外周伤害性传入信息的同时，会对传入信息给予初步处理和整合。幻肢痛的脊髓机制主要有外周神经损伤后的脊髓背角神经元持续敏化、突触重塑及脊髓中枢的去抑制作用减弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以让脊髓局部神经抑制作用减弱，从而使未出现幻肢痛的病人出现类似幻肢痛症状。2） 高位中枢机制（1）大脑皮质功能重组理论：大脑皮质功能重组是目前普遍被接受的幻肢痛高位中枢病理生理机制之一。该理论认为大脑某一部位感觉皮质区发生功能损伤后，邻近的感觉皮质区能最大限度地代偿受损皮质区功能，产生功能重组。磁共振成像技术研究显示给予臂丛麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出现大脑中的面与手的代表区分界线出现明显移位，疼痛明显得到缓解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大脑皮质的重组程度和幻肢痛的疼痛程度及病程时间紧密相关；功能重组程度和范围越大，幻肢痛愈严重。另有学者认为，截肢后因为病人的感觉传入缺失而引起大脑最大限度的皮质重组，而持续性的伤害性信息传入则会促使大脑皮质出现重组。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘脑调控：丘脑被认为是感知嗅觉之外的各种感觉的高位中枢部位。对于痛觉而言，脊髓接受各种外周伤害性信息的传入，然后将信息上传至丘脑，经丘脑换元后，进一步向不同的大脑皮质区域投射。外周伤害性刺激能兴奋丘脑中的板内核群、中央下核及腹内/外侧核等核团，还能抑制某些核团（如丘脑网状核）神经元的兴奋。截肢后，由于在丘脑中代表被截肢区域的核团（如丘脑腹后核）的功能依旧存在，因此刺激这部分核团可能会发生幻肢感觉，包括诱发幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神经可塑性理论：很多证据表明，截除单侧肢体或传入神经阻滞后会改变躯体感觉及运动皮层的结构和功能，这种改变包括神经可塑性的改变。该理论认为因各种伤害性刺激，如创伤或者疾病等引起的中枢神经元和胶质细胞在细胞及分子水平的可塑性变化，会促进大脑皮质功能重组，进而形成幻肢痛。（4）机体图式理论：任何肢体在大脑皮质区都有各自的代表区域，且始终处于动态变化之中。即使身体出现截肢等结构上的变化，由于大脑皮质功能代表区仍存在，故大脑仍能感觉到被截除肢体的虚拟存在。（5）本体感觉记忆假说：基于本体感觉传入理论，有学者认为截肢病人可能会保留和记忆截肢前最后阶段的躯体和四肢本体感觉传入信息。截肢前，病人因躯体感觉系统的信号对要被截肢的肢体位置存在记忆。因此，截肢后病人所能感知的肢体活动位置实际上应是术前肢体位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理机制幻肢痛可能也与病人的心理因素及过去的生活经验有关。截肢作为一种不可逆的严重身体创伤，给病人带来了沉重的精神压力，而其劳动能力的丧失会进一步加重个人、家庭及社会负担。病人不仅承受了巨大的身心创伤，而且还可能受到术后多种并发症的困扰和煎熬，这些因素共同影响着病人的日常生活。有研究显示，20%～60%的截肢病人会表现出抑郁的临床症状，而抑郁也会加剧疼痛的严重程度。其次，当病人缺乏应对截肢后所面临各种问题的策略或对疼痛容易产生恐惧时，也会促使病人产生恐惧不安等情绪，诱发幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛诱发心理改变，还是心理改变诱发幻肢痛。有研究认为，幻肢痛可能是多种机制共同参与的结果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.

残肢痛，幻肢痛是比较少见的疼痛。但是其疼痛程度非常严重。尝尝难以忍受。患者往往伴有焦虑，抑郁，轻生的心理。 残肢痛是指被截肢保留部分的疼痛，针刺样，电灼样。 幻肢痛是指患者感觉被截取的一部分肢体仍然在疼痛，包括内脏切除也会有被切除部分的疼痛感。 治疗办法 首选药物治疗，止疼药，抗癫痫药，抗抑郁药，镇静药物等。 神经阻滞治疗，包括局部阻滞，星状神经节阻滞，交感神经阻滞等。 神经调控治疗，脊髓电刺激，运动皮层电刺激。脑深部电刺激等。 其他一些理疗方法。效果都不确切。

大腿截肢后，为什么还会出现“脚”疼？ 半个月前，一位严重脉管炎患者前来住院，右足已经坏死。血管造影显示膝关节以下基本没有血流。万般不奈，只能选择从大腿中下段截肢，手术顺利，回病房后病情平稳。术后一周，患者跟我说：“伤口不疼了，但是我的脚还是有点疼，能不能再给用点止疼药？”我问他：“您确定是脚疼吗？您是从大腿截肢，脚已经没有了。”患者回答：“确实是脚疼，我也奇怪呢，明明脚都没有了，为啥还是脚疼呢？”我说：“您这是幻肢痛，过一段时间会慢慢缓解并消失的。”患者说：“患肢痛？我的患肢伤口不太疼，只是脚疼。”我连忙解释：“我说的幻肢痛，是幻觉的幻，不是患病的患。意思是脚虽然不在了，但还感觉脚疼，这是一种幻觉。”患者似懂非懂。 什么是幻肢痛？ 幻肢痛是指患者在截肢后感觉已经截除的肢体依然存在并有剧烈疼痛的现象，疼痛多在断肢的远端，如手指、手掌或足趾、足底，甚至可以感受到这部分肢体非正常的肌肉运动，肢体不在正常位置，或能感觉到肢体长度、大小和温度的变化，实际上这一部分肢体已被截除，因此这是一种幻觉。 疼痛的性质可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。常在安静时或夜间发作。情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。男女比例无差别。疼痛通常在截肢后一周或数周内出现。对大多数患者来说，幻肢痛会随着时间的推移而减退。 为什么会出现幻肢痛？ 幻肢痛发生机制目前并不十分清楚。多数学者认为肢体虽然被截除，但这部分肢体在大脑皮层投影并没有消失（在一段时间内持续存在），所以尽管没有了被截的肢体，仍然感觉肢体疼痛。当病人的大脑逐渐“反应”过来并适应情况后就不会再痛了。就如同一个和我们朝夕相处的家人或朋友，突然不在身边，我们有时会下意识喊他的名字。喊完后对方没有回应，这才反应过来，他已经不在这里了。如果术后多年出现疼痛则不应该考虑幻肢痛，更应该考虑神经瘤。 也有的学者认为：截肢后正常进入脊髓痛觉传导通路的抑制作用减少，平衡被打破，导致传递通路的兴奋性相对增高，引起幻肢痛。 有少数幻肢痛病人甚至在碰触身体其他部位或情绪变化时，也会引起或极大地增强这种疼痛。这种现象还不能用现有的生理学知识来解释。 怎么办？ 目前尚无特别有效的治疗方法。以对症治疗为主。 心理治疗：如催眠、松弛、合理情绪疗法等有助于缓解症状。 药物疗法：常用的有英太青、依托考昔、曲马多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液，阿米替林、加巴喷丁和吗啡等。 物理治疗：如经皮神经电刺激、针灸等具有一定疗效；尽早穿戴假肢可减轻幻肢痛。 侵袭性疗法：包括神经阻滞、侵袭性神经调节和损毁性手术。 神经阻滞：上肢痛可行T2、 T3 交感神经节封闭；下肢痛可行L1,L2或L3 交感神经节封闭。 侵袭性神经调节：用于那些对各种非侵袭性疗法均无效患者，如脊髓刺激术（SCS）、深部脑刺激（DBS）和运动皮质刺激（MCS）。 损毁性手术：包括神经根切断术、脊髓神经根切除术、丘脑切开术以及背根神经进入区损毁等。因其可导致神经组织和功能的永久性损伤，虽然早期疼痛缓解率高，但并发症多且复发率高，所以仅限于少数剧烈、顽固性疼痛且预期寿命短的患者。

今天来谈谈截肢术后的疼痛问题，截肢术后的疼痛主要有两种，一种是神经瘤引起的疼痛，一种是幻肢痛。神经瘤是由于截肢后，神经由于截断了，神经都有努力继续生长的性质（再生），但是原来的神经不存在了，再生的神经在神经断端不断的扭曲成团，形成了神经瘤，几乎所有的截肢患者都伴有神经瘤的形成，但是并不是所有的神经瘤都有症状，有症状的神经瘤仅仅是一部分，表现为在肢体残端自发性的疼痛或不适，有时为肢体接触时疼痛，一般能够明确的致命部位，传统的手术方式是将神经瘤切除，神经的断端采用结扎、烧灼、封闭等方式防止神经瘤的再次生长，犹如治水采用阻止的方法，其结果是往往导致复发，症状再次出现，有一些方法比如埋入邻近的肌肉血管等等，相当于给神经再生找了个空间，但是当神经长入时，此类组织中往往已经存在神经末梢，导致新的神经没法长入，相当于将水引入新的已经装水的湖泊，必然引起再次泛滥，导致神经在断端再次生长扭曲形成神经瘤，还是不能阻止神经瘤的形成。 那有没有一种好的方法，可以阻止神经断端神经瘤的再次出现呢？我的导师Paul S. Cederna教授是密西根大学整形外科主任，本身为整形外科和engineering 的双科教授，他研究的主要方向为截肢术后人工智能肢体的重建工作，在研究如何利用肢体的残端控制肢体时发现建立神经界面的残肢不会有神经瘤的发生，对于截肢的同时进行预防性神经界面建立的患者会100%的预防神经瘤和幻肢痛，而对于治疗效果可以使得71%的神经瘤患者和53%的幻肢痛患者减轻疼痛【1】。现在密歇根大学医院的整形外科在处理截肢的患者时常规进行神经界面的建立，我也跟随Cederna教授学习和见证了大量的病人。对于，即将截肢的患者或者截肢术后患者存在疼痛的患者，希望能够有一些帮助。 1.Woo SL, Kung TA, Brown DL, Leonard JA, Kelly BM, Cederna PS.Regenerative Peripheral Nerve Interfaces for the Treatment of Postamputation Neuroma Pain: A Pilot Study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Dec 27;4(12):e1038. doi: 10.1097/GOX.0000000000001038.

预防由于幻肢痛的形成与截肢前疼痛和手术后疼痛有很大的关系，幻肢痛的预防措施主要是提供良好的术前和术后镇痛。术前和术后局部有效镇痛可能会降低截肢术后残肢痛和幻肢痛的发生，但临床研究数据并不令人满意。现在普遍认为围手术期疼痛的处理对截肢慢性术后疼痛的发生至关重要，但现有的临床研究缺乏空白对照。截肢术前即进行超前镇痛被证实可以影响幻肢痛的发生。Flor等认为术前和术后给予硬膜外镇痛可以减少幻肢痛的发生，但是术前、术后提供硬膜外镇痛与术后开始镇痛相比效果没有显著差别。而且术后镇痛只对术后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14个月，无论有无提供术后镇痛，幻肢痛的发生强度和频率都没有明显差别。此外，应重视截肢前的心理教育，术前医生应该清楚地告诉患者截肢后幻肢感发生的可能性，使患者对幻肢痛的发生有心理准备。药物治疗（1）抗癫痫药：包括第一代药物卡马西平，第二代药物加巴喷丁，第三代药物普瑞巴林等。参照神经病理性疼痛的治疗方案，加巴喷丁和普瑞巴林已广泛应用于幻肢痛的治疗。一项双盲研究中，通过比较加巴喷丁和安慰剂发现，19例患者用药6周，剂量从300mg/d加至2400mg/d，加巴喷丁组幻肢痛有明显缓解作用，且长期服用不会出现性格改变等副作用。（2）NMDA受体拮抗剂：NMDA受体是中枢神经系统中兴奋性递质谷氨酸受体的一种类型，参与了中枢敏化、外周敏化及痛敏的产生和维持。Hackworth等报道，2例严重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁药、非甾体类消炎药以及抗癫痫药无效后，给予NMDA受体拮抗剂盐酸美金刚，2例患者的疼痛均得到了明显的缓解，而且无明显的副作用。另有报道，使用连续外周神经阻滞（0.375%罗哌卡因，5ml/小时，连续7天）辅助NMDA受体拮抗剂（盐酸美金刚20～30mg/天，连续4周），发现能缓解幻肢痛长达6个月。（3）三环类抗抑郁药：作为治疗神经病理性疼痛的一线药物，大量的随机对照临床试验表明，三环类抗抑郁药对于不同种类的神经病理性疼痛有效，有研究证实阿米替林能有效缓解幻肢痛，同时可以改变患者的抑郁状态和睡眠状况。（4）降钙素：Simanski等用鲑鱼降钙素静脉给药治疗8例严重幻肢痛患者，其中的6例接受治疗10天后，幻肢痛消失，随访3、6、12月，未发现复发加重，表明降钙素是一种较为有效的治疗幻肢痛的药物。但也有研究认为，对于慢性幻肢痛患者来说，降钙素不能减轻幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛阈值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通过抑制交感神经介导的痛觉传导而减轻慢性幻肢痛。静脉注射利多卡因可以减轻残肢痛，但对幻肢痛无效。Jin等给3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒杆菌素A，结果发现幻肢痛的强度降低，有效期持续了11个月，而且没有副作用。曲马多是单胺能和阿片类受体双重激动剂，可作为阿片类药物长时间治疗后产生耐药的另一种选择。镜像疗法镜像疗法（mirror therapy，MT）是指利用平面镜成像原理，将健侧活动的画面复制到患侧，让患者想象患侧运动，通过视错觉、视觉反馈和虚拟显示，结合康复训练的治疗手段。1995年由Ramachandran等学者首次提出，并应用到幻肢痛患者的治疗中。已经有大量关于镜像疗法用于幻肢痛的报道和研究，如Hanling等报道了4例幻肢痛患者在截肢前给予2周的镜像治疗，结果1例没有发生幻肢痛，2例发生轻微的幻肢痛，1例发生短暂中度的幻肢痛，似乎提示镜像疗法对于幻肢痛有一定的预防作用。但2016年一项纳入20项镜像疗法治疗幻肢痛的临床研究的荟萃分析结果表明，镜像疗法用于幻肢痛的证据并不强，而且现有的关于镜像疗法用于幻肢痛的5项随机对照研究普遍存在样本量不足的缺陷。物理和手术治疗功能性假肢和康复锻炼对残肢痛和幻肢痛有益。Harden等对9例幻肢痛患者行4～6周的热生物反馈治疗。4周后，5例患者疼痛程度减轻20%。6周后，7例患者疼痛程度减轻30%。远红外治疗也能有效缓解幻肢痛，Huang等报道了1例持续了10年的幻肢痛患者，经药物、康复和交感神经切除术治疗后均没无明显改善。经过远红外治疗后，幻肢痛的程度和发作频率均明显降低。Enggaard等报道，脊髓电刺激对于合并复杂区域疼痛综合征的幻肢痛患者有长期疗效；Wilkes等对幻肢痛患者的坐骨神经进行脉冲射频治疗，发现可以使幻肢痛缓解长达4个月，并且可以不用口服药物；Katayama等对19例患者行脊髓电刺激，无效的患者再行深部脑刺激和运动皮质刺激，结果发现有13例患者疼痛缓解。Bittar等运用深部脑刺激治疗3例幻肢痛患者，随访一年发现，3例患者的幻肢痛都有明显减轻，且烧灼样疼痛完全消失。Krainick等用脊髓电刺激治疗64例截肢术后疼痛患者，45%的患者疼痛减轻50%～100%，11%的患者疼痛减轻25%～50%；随访5年，23%的患者疼痛缓解50%～100%。功能神经外科利用定位技术行脊神经后根入髓区（dorsal toot entry zone，DREZ）毁损术。Saris等报道，DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%，治疗单纯幻肢痛有效率达67%。Prestor等对3例幻肢痛患者进行DREZ毁损治疗，随访10～28个月，发现疼痛缓解50%～70%。Prantl等对15例幻肢痛患者在距离腘窝大约3cm处的坐骨神经进行离断，然后利用神经外周膜缝合技术将两部分重新连接悬吊，再用纤维蛋白补片将神经包绕，结果发现幻肢痛的疼痛程度和持续时间都有所减少。在残端有特定的局部病变患者，残端修复或者神经瘤切除术治疗幻肢痛是有效果的，但是对于残端没有局部病变的患者，效果却不明显。Du等报道，伴有残端痛性神经瘤的幻肢痛患者，对残端痛性神经瘤进行无水酒精或标准射频毁损，可以明显缓解幻肢痛和幻肢觉。心理治疗患者幻肢痛的形成与术前出现消极甚至绝望的情绪有关，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障碍。因此，心理治疗在幻肢痛治疗中占有重要的地位。包括支持心理疗法、认知疗法、行为疗法在内的心理治疗方法在很大程度上能缓解患者的抑郁、焦虑、消极情绪，从而达到辅助治疗幻肢痛的目的。Barnford等发现用催眠的方法治疗幻肢痛患者，治疗后疼痛的程度与治疗前相比有较大的减轻。小结目前幻肢痛的发病率还较高，而且严重影响着患者的生活质量。鉴于发病机制的复杂性，幻肢痛的预防和治疗的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、统一标准的预防和治疗方案。对于幻肢痛可能的诱因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回归社会以及假肢的种类、性能、合适程度、家庭经济能力等，都要对每个患者加以具体分析，尽可能地解决患者的心理负担。

在日常生活中，某些患者系车祸外伤、肿瘤、糖尿病足等各种原因不得以行患肢截断。然而，有部分患者却感觉到被切断肢体仍然“存在”，被称为“幻肢”，且在该处发生莫名的疼痛，则成为“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢断面部位发生疼痛，称为“残肢痛”或“断肢痛”。针对这种诡异“疼痛”，临床又如何治疗呢？今天我们来科普一下。 “残肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出现与断肢相关的一种疼痛现象，术后一周发生率最高，此外年龄越大、发生率也越高。据统计，幻肢痛和幻肢痛的发生率高达近90%，其中有10%的疼痛患者难以忍受，呈电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等，表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。 什么叫残肢痛？残肢痛是指发生在被截肢体残端出现的疼痛，多发生于高位截肢或肩关节、髋关节离断术后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢体被截断，但仍能感受到被截肢体“存在”，而且还发生疼痛，其与“残肢痛”区域在于疼痛“摸不到”。 “残肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？残肢痛、幻肢痛的发病机制相当复杂，治疗也非常棘手，目前主要机制认为残肢端或幻肢引起的疼痛信号，经脊神经后根通过脊髓上传至中枢，引起疼痛中枢“过敏”或“超敏”而产生疼痛。 残肢痛如何治疗？残肢痛的原因是多方面的，一般为残肢不良、穿用不合适假肢亦或中枢疼痛敏化所引起。目前主要治疗为： 1）一般较轻的疼痛，可以选择局部按摩或微创介入治疗； 2）对于残肢不良多为残肢瘢痕、末端骨刺、神经瘤形成以及神经粘连等，选择手术切除或松解等； 3）脊髓电刺激术（SCS）； 4）脊髓背根入髓区毁损术等。 幻肢痛如何治疗？因为幻肢痛为患者感受到“被截断肢体（幻肢）”发生疼痛，其机制比较复杂，目前治疗方式主要为： 1）镜像治疗和心理治疗； 2）脊髓电刺激术（SCS）； 3）脊髓背根入髓区毁损术； 4）脑深部电刺激术。 温馨提示：梅加明：医学博士，副主任医师 出诊时间： 周一下午（安徽省立医院总院：庐阳区庐江路17号门诊三楼） 周五下午（安徽省立医院南区：政务区天鹅湖路1号门诊三楼）

因意外伤害或疾病导致肢体伤残的患者数量不断增加，作为截肢后的主要并发症之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）现象不断引起关注。幻肢痛指主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度疼痛的幻觉现象，发生率约为50%～80%。幻肢痛多出现在断肢的远端。男女比例无差别，大部分幻肢痛与残肢痛合并存在。幻肢痛的出现使患者日常活动和工作能力受到不同程度的影响，甚至出现程度不等的焦虑和抑郁。幻肢痛的病理机制复杂, 目前尚未完全明了，目前更多的认为幻肢痛是一种神经病理性疼痛（neuropathic pain），也有认为属于中枢性疼痛。临床试验证明, 幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关, 主要包括外周和中枢机制（外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑、皮质），同时幻肢痛与患者的心理因素关系密切。幻肢痛首次发作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或数周内出现, 也有数月、数年后出现者。一些研究显示截肢后数天就可出现幻肢痛。幻肢痛的两个发作高峰期分别为截肢术后1个月内和1年后。幻肢痛主要表现为幻觉和幻觉痛。幻觉是一种对已失去肢体的感觉患者可以感受到非正常的肌肉运动，如感觉肢体不在正常位置，也常觉到肢体长度、大小和温度的变化。对大多数患者来说，幻觉痛会随着时间的推移而减退，但部分患者表现为持续性疼痛，日常生活会受影响。幻觉痛的强度和频率变化非常大，通常被描述为典型的神经痛症状，疼痛程度不等、性质各异。常见有刀割样痛、针刺样痛, 后期多为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等,伴有残肢部皮肤冷热改变和截端肌张力异常。可见疼痛阵发性出现或加重, 安静或夜间发作, 心理状态改变、天气变化、劳累或其他疾病可以诱发或加重疼痛。疼痛的持续时间可以是数秒, 也可以是数小时。幻肢痛治疗方法的选择在很大程度上取决于该病的发病机制及其病变本质的研究水平。治疗方法分为药物疗法和侵袭性疗法。药物疗法：非甾体抗炎药、抗惊厥药、抗抑郁药、钠通道阻滞剂、降钙素、NMDA受体拮抗剂、阿片类药物、曲马朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。试验证明对幻肢痛有明显疗效的药物有: 阿米替林、加巴喷丁、曲马朵和吗啡。侵袭性疗法：神经阻滞、侵袭性神经调节和损毁性手术。神经阻滞可用于治疗幻肢痛，星状神经节阻滞用于上肢幻肢痛，腰交感神经阻滞用于下肢幻肢痛。侵袭性神经调节是用于那些对各种非侵袭性疗法均无效患者的最后治疗方法，如脊髓刺激术（SCS）、深部脑刺激（DBS）和运动皮质刺激（MCS）。损毁性手术适用于顽固性慢性疼痛且各种非侵袭性疗法的效果不佳，损毁性手术包括神经根切断术、脊髓神经根切除术、丘脑切开术以及背根神经进入区损毁等。损毁性手术大多数导致神经组织和功能的永久性损伤。损毁性手术早期疼痛缓解率高，但并发症多且复发率高，所以其适应证仅限于少数剧烈、顽固性疼痛且预期寿命短的患者。虽然幻肢痛治疗比较困难，但随着对病理机制研究的不断深入，不断改善其治疗技术、手段, 将为解决这一医学难题提供更为广阔的前景。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我本人，46岁，19年前右小腿截肢。大概12年前出现了：根本不存在的右脚掌针扎式剧痛。疼痛周期从几年缩短到几十天，每次痛的时间从几小时延长到6-7天。在重庆的3-4家大小医院诊治过。唐医生：我的疼痛确实很严重，疼痛起来，真是痛不欲生、死去活来。什么思想、精神、意志都垮了。早些时候，看医生，医生认为我是开玩笑、装病，吃了些药，没有啥作用。也有人认为是神经瘤，我觉得痛的时候残端不红不肿，痛也不是连续（一直）保持着，一次疼痛结束啥事没有，我认为不是神经瘤。也有人说是幻肢痛，我觉得像，但是没有办法治疗。有人建议心理门诊，医生给我开了、服了赛乐特、奥氮平，我觉得效果明显。后来改为百适可，依然有效。我在网上一个残疾人群里，向四面八方的、全国各地的肢残者询问，没有谁像我这样疼痛、困惑、无助的。 唐医生，我说的疼痛周期是指一次痛发作，痛6小时12小时（大概）就结束，也许1-2年再第二次发作，第一次发作到第二次发作之间的时间叫周期。早些年2-3年才发作，现在是间隔2-3个月就可能一次。每次的时间短的几小时就过去，后来是持续6-7天才消失。每次痛并不是从开始一直痛到结束，而是像针扎一样，一阵一阵的。针扎间隔有1-2秒的，也有几秒钟的。疼痛发作，走路时，我就想：千万不要在右脚（佩戴假肢）着地时痛，只希望右脚迈步时（不受力）痛。因为痛时右脚根本不敢受力，疼痛时右脚正好着地，整个身体都会倾斜，倒下去。又做不到疼痛和迈步周期相同，正好在不受力时痛，着地时不痛。唐医生，疼痛期间我的感受，除了前面说的痛不欲生、死去活来，我还想用六神无主、万念俱灰、生不如死来描述。我用热水烫；天冷的时候，我到室外承受寒冷刺激；也曾经在很冷的夜里、整个晚上在广场转圈转移注意力缓解疼痛，等等办法，最终都无济于事。 刚发病时，不明白原因，硬抗，拖过去，后来看外科、骨科医生，没有啥效果。再后来有人建议我看心理医生，有效果。服用的是奥氮平、赛乐特，但副作用大。停药，后来又发作，到另一医院，服用“百适可”，副作用小多了，也有效。没有连续、长期坚持，近几个月还是发作。最近的一次本月14号（二）早上6点左右发作，由于忍耐力越来越差，吃了颗“百适可”，上午仍然痛，中午又吃了颗“百适可”，下午基本不痛了。这是10多年来疼痛时间最短的，也是开始服药以来，服药间隔最短（量大）的一次。过去都是24小时服一次（粒）。 希望给我一些意见和建议，来减少疼痛次数，降低疼痛强度。患者：唐医生，我是一个相信科学的人，任何方式方法，不论是中医还是西医，只要能做得到，我都愿意努力和尝试。重庆新桥医院疼痛科唐伟伟：仔细看完您描述的病情及情况，诊断为“幻肢痛”基本明确。该病发病机理一般认为是大脑皮质支配截肢区域的部位发生皮质重组造成，也就是说人的每一个部位在大脑里都有一个（或数个）对应的部位，您虽然已经将右小腿截肢，但大脑里支配你右小腿的大脑皮质仍在，若这部分（支配你右小腿）大脑皮质发生重组，可引起剧烈的疼痛，常常感觉是自己不存在的右小腿（右脚掌）疼痛。医学上将这种痛叫做“幻肢痛”，它属于中枢性神经痛的一种。目前是很难治疗的顽固性疼痛。西医治疗方式，主要集中在药物和心理干预，药物以精神类药物阻断神经放电缓解疼痛为主，若你已经提及的几种药物。中医治疗方式，目前主要是针灸，疗效因人而异，总体有效率（疼痛减轻或缓解）在70％以上。针对你的情况，我本人建议仍然以药物控制疼痛为主，药物上可多选用几种有效药物，交叉服用（一段时间服用一种），主要目的是防止机体产生药物耐药性，而导致药物效果下降，副作用增大。同时可适当到某些正规中医院行针灸治疗。建议：1.可试用神经妥乐平（静脉滴注）1疗程，部分病人（30％-50％）有效。2.疼痛剧烈发作时可联合用羟考酮等阿片类强烈镇痛药和非甾体类药物。患者：感谢唐医生接受我的咨询，给我诊断和治疗建议！这可能是让我感觉最明确的诊断和最具体的治疗意见了。我这是幻肢痛。当然也是神经瘤、抑郁症、幻肢痛中我最不希望的诊断结果，因为这种毛病可能是三种中，目前最难治疗的。但是我还是要坚强地面对，并试着采纳你给我的治疗方式，来缓解我的痛苦。唐医生，我想：现在还有“百适可”药物，当疼痛发作后，我还是服用它，并且是初期就服用。直到不起作用我再换用【神经妥乐平（静脉滴注）1疗程，部分病人（30％-50％）有效】等方案。（曾经我服用过曲马多，好像就是比较厉害的止痛药，也不知是不是用量不够，觉得效果不明显。我记得我的疼痛最早期，我服用过芬必得，第一次有效，后来就没效果了）另外，我是相信中医中药，我估计副作用可能还小些，希望在中医中药方面做些尝试。唐医生，你能帮我推荐一些可能有这方面能力和经验的医院、医生吗？真诚地再一次表示感激！！！重庆新桥医院疼痛科唐伟伟：在药物止痛上，曲马多属中度止痛药，止痛效果较羟考酮等阿片类低；布洛芬属非甾体类药物，是常规止痛药；“百适可”、奥氮平属精神类辅助止痛药，但对幻肢痛（中枢性神经痛）效果明显。在你疼痛剧烈发作期间建议服用羟考酮等阿片类药物，可联合非甾体或精神类辅助止痛药。对于幻肢痛，我相信任何一个医生都没足够的经验，因为这种病的发病率较低。我们科曾经遇到1例幻肢痛，以神经阻滞治疗，疗效不明显（我科未开展针灸）。中医针灸，可尝试到较大中医院咨询，比如重庆市中医研究院等。患者：谢谢唐医生如此及时、详尽的解释和说明。每句话都说得非常清楚，标点符号都很准确，让我对药物、方法有清楚的理解认识。我将积极面对困难。我既希望得到更多医生以及和我相同遭遇的人指导、帮助，也愿意与有心人交流、沟通，探索治疗这种顽疾的方式和办法。我的QQ：674724683重庆新桥医院疼痛科唐伟伟：对你积极面对困难的勇气和乐观精神，感到非常敬佩，希望你早日摆脱疼痛病魔。