黄斑水肿

一、什么是抗VEGF药物？抗VEGF药物是一类用于抑制血管内皮生长因子（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）活性的药物。VEGF是一种促进新生血管形成的蛋白质，在正常生理过程中有助于伤口愈合和组织修复。然而，在某些眼底疾病中，VEGF的过度活性会导致异常新生血管的形成、血管渗漏和出血，进而损害视网膜并导致视力丧失。抗VEGF药物通过阻断VEGF的作用，减少或抑制这些异常血管的形成和渗漏，从而保护视力。二、抗VEGF药物在眼底病治疗中的应用抗VEGF药物在治疗多种眼底疾病中已取得了显著效果，以下是几种主要的应用领域：1.年龄相关性黄斑变性（AMD）湿性AMD：抗VEGF药物是湿性AMD的主要治疗手段。通过注射抗VEGF药物，可以抑制异常新生血管的生长和渗漏，减少视网膜下液体积聚，从而防止视力进一步恶化，部分患者还可能出现视力改善。2.糖尿病性黄斑水肿（DME）糖尿病患者常出现视网膜血管损伤，导致液体渗漏和黄斑水肿，抗VEGF药物通过减少VEGF的活性，可以有效减轻黄斑水肿，改善患者的视力。3.视网膜静脉阻塞（RVO）RVO可引起视网膜水肿和出血，抗VEGF药物通过抑制新生血管的形成和减少血管渗漏，可以显著改善视网膜水肿，保护视力。4.脉络膜新生血管（CNV）CNV常见于多种眼底病中，如病理性近视等，抗VEGF药物能够有效控制CNV的进展，防止视力进一步下降。三、抗VEGF药物的常见类型及治疗过程目前，临床上常用的抗VEGF药物主要包括：1.雷珠单抗：人源化的单克隆抗体片段，直接靶向抑制血管内皮生长因子A（VEGF-A）。2.阿柏西普：融合蛋白类，能结合VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子（PlGF），提供更广泛的抑制作用，提供更广泛持久的抑制作用。3.康柏西普：中国研发生产的融合蛋白类，治疗作用与阿柏西普类似，具有多靶点、长效的优点。4.法瑞西单抗：双特异性抗体药物，它不仅能抑制VEGF-A，还可以抑制另一种关键的信号分子-血管生成素2（Ang2）。目前，康柏西普和阿柏西普已实现国产并在临床广泛使用。临床上，该药物通过眼内注射（详见我的科普：玻璃体腔注射术）方式给药，通常每月一针，3针为一个疗程，当然，具体频率视病情而定，可能需要多个疗程治疗或每针间隔几个月注射一次。一般来说，打针后3-5天即可观察到效果，而且首针治疗效果明显，不过，该药也并非万灵神药，若治疗效果不理想，尤其是第一针治疗效果欠佳，要及时与医生充分沟通。四、抗VEGF治疗的未来展望随着技术的进步，抗VEGF药物的疗效和安全性不断提升。新型抗VEGF药物和长效制剂的开发，可能减少注射频率，减轻患者的治疗负担。此外，联合治疗（如抗VEGF药物与激光治疗或类固醇注射的结合）正在探索中，以进一步改善治疗效果。五、总结抗VEGF药物在眼底病治疗中发挥了重要作用，尤其在湿性AMD、糖尿病性黄斑水肿，视网膜静脉阻塞和脉络膜新生血管等疾病中，已成为标准治疗方案。通过抑制异常新生血管的形成和渗漏，抗VEGF药物有效保护了许多患者的视力，改善了他们的生活质量。对于有相关眼底病症状的患者，应该及早就医并接受科学合理的抗VEGF治疗。

新生血管性年龄相关的黄斑变性（nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）、视网膜中央静脉阻塞（RVO）相关性黄斑水肿（CRVO-ME）和分支RVO相关性黄斑肿胀（BRVO-ME）是眼科患者法定失明的主要原因。目前的主要治疗措施包括抗VEGF注射，临床上常用的VEGF注射药物包括阿柏西普（Eylea）、雷珠单抗（Lucentis）和非批准在眼科使用的贝伐单抗（Avastin）。近10多年以来，数个随机对照临床试验（RCT）评估了这3种抗VEGF药物治疗以上4种常见黄斑疾病的结果表明，经过治疗，这些疾病患者的视力（VA）有显著改善。问题是对这些黄斑疾病的抗VEGF治疗临床结果数据分析表明，与那些在大型随机对照试验中接受基于方案的抗VEGF治疗的患者相比，患者接受较少的抗VEGF注射，1年后视力改善较少，BRVO-ME改善少于8至9个字母，CRVO-ME改善少于6至9个，DME改善少于5至8个字母，nAMD改善少于4至8个字母。此外，这些临床实践结果数据表明，雷珠单抗、阿柏西普和贝伐单抗在1年时的平均视力变化方面是相似的。更重要的是，抗VEGF治疗这些疾病的长期临床结果研究有限。在nAMD患者中，随机对照试验的小范围扩展研究表明，视力随着时间的推移平均下降，到第4年时平均仅比基线增加2个字母（388眼，HORIZON），5.5年平均丢失3个字母（647眼，CATT），7.3年平均丢失8.6个字母（65眼，ANCHOR、MARINA和HORIZON）。在这些研究中，初始临床试验方案规定的治疗停止后，注射频率显著下降。类似地，在一项DME扩展研究中，平均视力在5年时比基线水平提高了7.4个字母，但在2年和5年之间下降了4.7个字母（317眼，DRCRNP）。针对这些问题，CiullaTA等人刚刚发表在OphthalmolRetina杂志上发表了对130247例患者眼睛的数据进行了长达5年的真实世界评估结果（CiullaTA,etal.Longer-TermAnti-VEGFTherapyOutcomesinNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration,DiabeticMacularEdema,andVeinOcclusion-RelatedMacularEdema:ClinicalOutcomesin130247Eyes.OphthalmolRetina,2022:S2468-6530(22)00150-6.doi:10.1016/j.oret.2022.03.021.）。他们纳入了130247眼在2014年至2019年期间接受抗VEGF注射的nAMD、DME、CRVO-ME或BRVO-ME治疗患者。在这些患者中，23%用的是阿柏西普，31%用的是雷珠单抗，45%用的是贝伐单抗。经过5年观察，结果表明（对于大于1个字母的所有视力变化，定义为P<0.01）：（1）nAMD：对67666、21305和5208只nAMD患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均7.6、19.5和32次注射后，视力平均变化为增加3.1，下降0.2和2.2个字母；（2）DME：对40832、7728和1192只DME患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均注射6.2、15.4和26.0次后，视力平均变化为增加4.7、3.3和3.1个字母；（3）CRVO-ME：对12451和3027只BRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.1和18.2次后，视力平均变化为增加9.5和7.7个字母；（4）BRVO-ME：对9298和2264只CRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.3和18.8次注射后，视力平均变化为增加8.3和6.0个字母。为了简明地表示，将上面内容转化成如下表格形式：可见在以上这4种常见黄斑疾病中，平均视力随着抗VEGF注射平均次数增加而增加，基线视力为20/40或更好的眼睛倾向于失去视力，基线视力较差的眼睛在3年时得到了较大的视力增加。在临床实践中，nAMD、DME、BRVO-ME和CRVO-ME患者的视力恢复结果有限，nAMD患者在3年和5年后趋于丧失视力。在所有以上4种黄斑疾病中，视力的平均变化与1年、3年和5年的治疗强度相关。不幸的是，基线视力较好的患者更容易丧失视力。从以上分析可知，虽然抗VEGF药物治疗首先应用于新生血管性年龄相关黄斑变性（nAMD）的治疗，但是其治疗效果总的趋势是视网膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果比脉络膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果好。即使开始治疗观察的1年，在治疗次数相差不大的情况下就是如此。在这3种由视网膜血管性疾病引起的常见黄斑疾病中，经过1、3的治疗观察，效果最好的是BRVO-ME，其次是CRVO-ME，最后是DME。我认为这与我们临床实践中观察到的情况基本上是一致的。【参考文献略】