踝部扭伤

 读书笔记 踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全。前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。一、适应证创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。二、影像学评估负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并发症不愈合，感染，距下关节炎29%。五、手术方法一）微创手术 畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。❶平仰卧位垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧。❷切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。❸导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域。第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。 ❹自体+同种异体骨移植❺长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。❶仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。❷保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。❸牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。❹从胫骨远端前侧用电锯截取一条8X2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。❺屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。❻注意1.将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。2.再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.胫骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”❶适应证病灶在外侧的踝关节结核；创伤关节炎；骨性关节炎。❷切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。❸在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。 在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。❹踝关节外翻5°，外旋5～10°；相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。 四）后路踝关节融合术 ❶适应证适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。 ❷切口跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带蒂的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。❸功能位石膏8〜12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。 五）骨栓式踝关节融合术术式简单，术后反应小。❶适应证无踝关节畸形的骨关节炎、创伤关节炎病人。❷切口经内踝作5CM切口，显露内踝。用19MM颈椎病用圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。❸石膏固定3〜4月X片。可早期下地。六）关节镜下踝关节融合（学习资料）适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。 ❶适应证关节炎保守治疗无效X片表现为终末期关节炎的患者适合年老患者❷禁忌证严重的前后倾斜需要纠正内外翻角度大于15°-20°以上踝关节旋转不良距骨前脱位明显的骨量丢失❸手术原则清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。❹优点提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短。平均愈合时间8.5周。开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降。手术瘢痕小，外表美观。❺缺点医生学习曲线长不能纠正严重的内外翻和旋转畸形❻手术步骤 1）准备工作硬膜外麻醉、全麻等方式备术中关节镜、电视透视设备备踝关节牵引装置备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频2）关节软骨及软骨下骨处理取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。3）固定第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧；4）踝关节融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手术后处理小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。    病例报告病例报告之一❶切口显露同前。❷固定方法 病例报告之二xxx男56岁左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。❶切口显露同前❷手术前资料❸手术中资料❹手术后资料 讨论：关于踝关节置换和融合❶踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。❷关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。山西医大二院骨显微手外科业务学习讨论资料2024.3.27于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

冰敷和热敷，在骨科康复治疗中占据着非常重要的地位。但是，很多患者对于这两种治疗方法的选择和使用时机感到困惑。了解何时使用冰敷和热敷，对于促进康复和减轻疼痛至关重要。 首先，让我们来看看热敷的作用和适用时机。热敷主要通过增加局部血液循环，促进软组织修复，缓解肌肉疲劳和僵硬。对于慢性疼痛、肌肉劳损和关节炎等长期问题，热敷是一个很好的选择。在手法治疗之前进行热敷，可以使肌肉更加放松，为接下来的治疗做好准备。通过放松肌肉，热敷还可以减轻治疗过程中的不适感。 而冰敷则主要用于急性损伤和炎症初期。当您遭受急性扭伤、拉伤等损伤时，局部组织会出现肿胀、疼痛和炎症。此时，冰敷可以迅速缩小血管，减少出血和渗出，从而降低肿胀和疼痛。在手法治疗之后，由于治疗过程可能引起的局部刺激和炎症反应，冰敷可以帮助减轻治疗后的疼痛和肿胀。通过降低炎症反应，冰敷还可以促进组织修复和康复。虽然冰敷和热敷在大多数情况下都是安全的，每次敷用的时间不应过长，以避免对皮肤造成损伤。但也有一些情况下是禁用的。例如，对于开放性伤口、感染或炎症严重的部位，应避免使用热敷。而对于某些特殊情况，如雷诺氏病等，冰敷可能并不适合。综上所述，冰敷和热敷的选择需要根据个人情况和治疗需要进行调整，一般做手法之前热敷，手法之后冰敷，在进行骨科康复的过程中，建议在物理治疗师的指导下进行，以确保安全和效果。通过正确的使用冰敷和热敷，您可以更好地缓解疼痛，促进康复，并加速恢复过程。封面图来源——肌肉网

方案一术后患踝背屈中立、轻度外翻位短腿石膏或步行靴固定。患者即刻可耐受下负重，术后7～10天可拆除石膏夹板（若选用石膏夹板固定），开始背屈和外翻活动；3～4周内穿步行靴。只有当韧带确认修复时才可以进行基础康复计划，康复计划和踝关节严重损伤时的功能锻炼一样。4周后可穿踝关节马镫样支具。4周时开始轻柔内翻合并跟腱牵伸。如果条件允许，患者集中锻炼是有利的。同时，开始用橡胶管状训练装置进行本体感觉和抗阻力训练。患者可以从行走逐步过渡到直线跑步。在患者没有疼痛和不过分肿胀情况下，康复锻炼应尽可能长些。随后运动员可以恢复自身运动的特殊活动，当所有任务都能完成后就可以恢复比赛。恢复时间：一般需要3～4个月后才能恢复正常活动术后6个月，可以用踝部绷带来保护。————《曼氏足踝外科学（下卷）》唐康来等主译，第9版，人民卫生出版社，2015方案二(1)术后1周：解除石膏外固定，使用矫形紧固支持带缠绕踝关节以预防足内翻，并限制踝部前移松动。练习主动运动。以往，在肌腱移植术后通常需要使用石膏外固定制动6周时间，但是如果应用适合的矫形器则可以有效缩短康复时间，使踝关节功能获得良好的恢复。(2)术后2周：开始1/3负重行走练习【注】(3)术后3周：递增至1/2负重行走训练【注】。(4)术后4周：进行踝关节被动背伸和跖屈的运动。(5)术后5周：完全负重行走。(6)术后6周：加入踝关节的被动内、外翻运动练习内容。(7)术后8周：练习使用足尖站立活动。(8)术后12周：去除矫形支持带，然后在3个月内，进行体育运动时需要使用护踝或绷带缠绕保护。以往，肌腱移植术后常常需要使用石膏外固定6周时间，但是如果改用、穿着适合的踝部矫形器则能够缩短术后康复的时间，踝关节的功能恢复良好。【注】目前常用的负重方法尚无量化标准，国内外临床常用的指导建议有：①非负重：患肢禁止负重；②脚趾接触负重（TWB)：脚趾在身体平衡的状态下可轻触地面，一般认为负重量为体重的5%，与接触负重类似。③部分负重：患者可承受部分体重，通常为体重的20%~50%，可在拐双杖辅助下行走；④保护性负重（PTWB）：可在辅具保护下负重；⑤可耐受负重（WBAT)：以患者主观感受可耐受为度进行负重，50%~100%体重，此时患者通常可在单拐辅助下行走；⑥完全负重：患肢可承受100%体重，允许正常行走。需要指出的是，以上仅为临床指导负重的常用术语，并无严格的负重大小递进关系。不同术语对于负重量的定义较为宽泛，存在交叠的可能。另外，在实际操作中不同对象对具体术语的理解可能有所不同[11]。因此，以上非量化性术语在具体指导实践时也存在较大的主观性。————《骨科术后康复指南》 张晓阳主编，第2版，人民军医出版社，2015

门诊经常遇到一些由于打篮球反复踝关节扭伤的男孩子，往往一年内的扭伤次数在四五次以上。严重的患者，不仅走高低不平的路感到困难，甚至走平地楼梯都会感到困难和产生恐惧感。在护踝护具的保护下，一部分患者会感觉稳定一些。这就是足踝外科常见的习惯性崴脚，专业称呼为踝关节不稳定。这一类患者都需要到专业的足踝外科医生这里，进行细致的体检和磁共振检查明确病情，来进一步制定治疗的方案。外侧距腓前韧带撕裂，跟腓韧带损伤查体：抽屉试验明显阳性

我在门诊经常遇到距腓前韧带损伤病人，现科普一下相关知识。发病起因多见于踝关节意外扭伤足内翻等有关，在正常人体解剖关系，踝关节外前方即为距腓前韧带，在踝关节周围韧带组织中其属于最相对薄弱处，扭伤极易导致撕裂或者完全断裂。患者距腓前韧带受损，当即会产生不同程度的疼痛、肿胀等表现，甚至会困扰到患者的日常生活。如果损伤后恢复不好，会产生持续疼痛或者踝关节不稳，影像正常行走。距腓前韧带顾名思义起止点位于踝关节外侧腓骨末端前缘至距骨处（踝关节前外侧），踝关节扭伤或者怀疑韧带损伤后要立刻停止活动，立刻手足外科门诊就诊，给予靠谱超声及磁共振检查，查看韧带损伤情况，如果受伤情况较轻微或者仅仅撕裂，可选择保守治疗1到2月，期间严格正确踝关节位置支具固定，后期定期复查观察踝关节韧带恢复情况，如为完全断裂，建议积极手术治疗，对踝关节韧带修复及预后恢复都有积极作用，切记治疗不专业，后期导致出现韧带损伤并发症影响踝关节稳定性及正常行走功能。门诊很多人咨询我韧带损伤后是否积极手术，能否保守治疗，我的建议是视查体情况和超声及磁共振情况而定，损伤轻微，可建议保守治疗，如果断裂诊断明确，存在撕脱骨折情况，尤其陈旧损伤保守治疗无效出现踝关节不稳的情况，建议积极手术治疗，治疗时间越积极，恢复情况越良好，通常手术方式为韧带修复+铆钉止点重建韧带加强，石膏固定1个半月定期复查随诊。

如果是仅仅是单纯腓距前韧带损伤，新鲜损伤则可行足外翻位、踝背曲石膏固定6周，之后去掉，两个月内避免剧烈运动。如果是拖了一个月的陈旧损伤，损伤部位已有瘢痕连接。关节的稳定性尚可，但就是走路时疼痛不适感比较顽固，那么医生没有什么好的治疗办法，只有外用膏药对症治疗。也就是说：症状将持续存在，待到病情严重到一定程度，手术才有作用如果韧带是完全断裂，建议直接手术治疗。手术可以有两种选择：1.缝合距腓前韧带，这种手术叫Brostom术2.肌腱移植。两种手术方式由医生根据情况选择，手术创伤都不大。