颌骨囊肿

对于颌骨内发生的大型囊性病变（如图1），传统的摘除术或刮除术存在术中易损伤周围重要解剖结构、术后遗留较大空腔、易感染及造成病理性骨折等缺点；而根治性切除术常导致骨连续性的缺失、功能丧失和面部畸形。开窗减压术也称造袋术、减压术，因创伤小、可保留重要的神经血管及避免过多地切除组织等优势逐渐在临床中广泛应用。 19世纪末，Partsch首先提出“囊腔内减压促成骨”的概念，将囊肿内层与口腔黏膜缝合，使囊腔变成一个“袋状物”，即造袋术（marsupialization）。1947年，Thomas在Partsch的理念上进行了扩展，提出了减压术（decompression）的概念，减压术涵盖了造袋术的内容，并可用于定义任何通过保持通向外部的开口从而释放囊腔内部压力的方法，如开口于口内、鼻孔、上颌窦等部位。 开窗减压术的过程 u 颌骨囊肿减压术是在囊性病变表面开窗，开窗部位在口腔前庭囊肿最膨隆最薄弱的部位，有时选择离囊肿最近处的唇颊侧靠近牙槽突的区域局部打开骨质及囊壁，引流出囊液。 u 术后一周拆缝线，这时候我们需要到修复科制作塞制器（如图2），避免开窗口闭合，保持引流口通畅。使囊腔内外压力保持平衡，在颌骨的功能活动状态下，囊肿外周骨新生，颌骨形态改建，囊腔逐渐减小，外形得以恢复。 开窗减压术后注意事项 u 术后每餐后及睡前用10 ml注射器接细软管（因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且不损伤囊壁）如图3示，吸取生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不会引起感染）； u 阻塞器要一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣，可避免开窗口周围组织回缩生长而影响塞制器正常使用； u 术后每1-3个月进行修复科复诊对阻塞器进行磨改，口腔外科进行复查曲面断层片，囊腔外形轮廓改变，囊腔体积变小，囊壁与邻近结构如牙齿、上颌窦、下牙槽神经管的距离变化，腔内密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊肿周围可见放射状骨小梁结构 如图4。临床观察；若囊腔未完全消失则行II期囊肿刮除术。 如下图所示颌骨囊肿开窗减压术前后 图片来源：个体化阻塞器在颌骨囊肿开窗减压术后的应用[J].现代口腔医学杂志,2020,34(06):373-374.

家住广州的44岁魏女士1个多月前左下后牙出现松动，在天河区社区医院检查发现左下颌骨巨大囊性病变。经当地医院推荐，魏女士慕名来到我院，找到口腔颌面外科副主任黄志权教授寻求治疗。权衡对比多种手术方式的利弊后，黄志权教授及其团队创新性地应用内窥镜微创手术，在其良好视野地辅助下为魏女士进行巨大下颌骨囊肿刮治术。魏女士术后康复良好，仅口内存在切口，松动的牙齿也得以保留 内窥镜提供良好视野，颌骨囊肿刮治“无死角”在社区医院检查发现左侧下颌骨偏后方有一巨大囊性病变后，魏女士先后辗转两家上级医院就诊，其中一家医院建议行开窗引流术，另一家医院则建议行颌骨病灶完整切除后腓骨瓣修复，并推荐魏女士到我院口腔颌面外科找黄志权教授进行手术治疗。 黄志权教授接诊后，经初步检查，发现这是一例较为典型的下颌骨囊性病变，但病变范围较大，术式的选择值得进一步考量。 据黄志权教授介绍，目前就下颌骨巨大囊性病变的治疗，常见的手术方式包括颌骨病灶完整切除后行腓骨瓣修复和开窗引流术。前者会在患者颈部颌下区及一侧小腿上留下疤痕且手术创伤较大，而后者则需要患者术后长期对囊腔进行冲洗换药（通常需1年半至2年），且要定期往返医院复诊，耗费患者大量的时间精力，并且大多数这类患者需行二次手术对缩小的囊腔行进一步刮治。 除上述两种手术方式外，传统的颌骨囊肿刮治术虽创伤小、疗程短，但在巨大下颌骨囊性病变的刮治中，往往会因手术视野受限而导致病灶的残留及刮治过程中下牙槽神经的损伤。 在经过一系列术前评估和讨论后，黄志权教授及其团队决定创新性地应用内窥镜微创手术，在其良好视野的辅助下进行巨大下颌骨囊肿刮治术。这种术式的优点包括：结合0°内镜和70°内窥镜能够让医生对囊腔的各个边界进行彻底地刮治，不留死角；在内镜辅助下，术中能准确地定位并保护下牙槽神经；由于有内镜辅助，可减少颌骨开窗的大小，减少创伤；囊肿刮治完毕后，在内镜辅助下行人工骨粉充填，能够确保骨粉充填到位不留死腔。 黄志权教授介绍，这种改良术式临床效果良好。2019年，他曾就该术式在国际知名口腔颌面外科杂志《Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol》发表了相关文章。 患者手术预后良好，松动牙也得以保留手术当天，黄志权教授及其团队从魏女士的左下后牙颊侧牙龈黏膜进行切口，翻开颊侧牙龈后即在内镜观察到下颌骨膨大部位，用磨头行骨开窗后看到完整囊壁，打开囊壁后发现内部有大量豆腐渣样组织。 黄志权教授在内镜观察下把囊腔内容物清除干净，在使用内镜的情况下，不仅仅能观察到囊壁软组织有无残留，更能清楚地观察到病灶牙的位置及下牙槽神经的位置，更好地避免手术中神经的损伤。清除完整个病灶组织后，在内镜辅助下，黄教授更直观地把异体骨粉充填进囊腔，使其更加密实，最后生物膜覆盖后缝合切口，手术顺利完成。 魏女士术后康复良好，仅口内存在切口，松动的牙齿也得以保留，并于术后7天顺利出院。看到自己面部完全没有疤痕，魏女士对手术效果非常满意。黄志权教授介绍，魏女士术后预后良好，但仍然需要定期复查。 此外，黄志权教授提醒，口腔颌骨的疾病前期没有特别明显的症状，主要靠影像学发现，所以广大市民朋友应定期进行口腔检查，尽早发现和阻止颌骨骨质的破坏。一经发现，务必及时到正规医院相关科室，如口腔科、口腔颌面外科就诊，以免耽误治疗。

颌骨囊肿是指在颌骨内出现一含有液体的囊性肿物，通常会逐步增大，造成颌骨的膨胀破坏。其发病原因可分为牙源性及非牙源性两大类。牙源性者即囊肿由成牙组织或牙演变而来；非牙源性囊肿则可由胚胎发育过程中残留于颌骨内的上皮发展形成，如面裂囊肿，亦可为损伤所致的血外渗性囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等。颌骨囊肿多发生在青壮年，可发生在颌骨的任何部位。根尖囊肿多发生在上下前牙。含牙囊肿多发生在下颌第三磨牙，上颌尖牙区也是好发部位。角化囊肿多发生在下颌第三磨牙及下颌升支部。含牙囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。并且口内牙齿也会出现松动，移位倾斜。而做下颌角手术前需拍片、CT检查，除了要精确手术设计、避开神经管之外，最重要的作用便是要排查这类疾病，或是更凶险的中央性动脉瘤，保证求美者的手术安全。

颌骨囊肿发生的原因是什么？ 1.牙源性颌骨囊肿是最为常见的，其中以根尖囊肿最为常见。其次还可以见到含牙囊肿和角化囊肿。 2.根尖囊肿：根尖囊肿最为常见的原因为牙齿有损伤或龋损，以致进一步影响牙髓、形成炎症。牙髓炎症发生时可出现典型的“自发痛、夜间痛、冷热刺激痛、疼痛不能定位”，一旦牙髓炎症突破牙髓腔的根尖孔，到达根尖周水平，则形成根尖周炎。根尖周炎时间久了就可以从急性根尖周炎发展为慢性根尖周炎。慢性根尖周炎会经历慢性根尖周炎-根尖周肉芽肿—根尖周囊肿三个阶段，第三个阶段就是我们常说的颌骨囊肿。 颌骨囊肿可以在颌骨内长时间没有不适症状，有些人因为要进行正畸、镶牙或者种植治疗，拍片才发现颌骨囊肿。而另外有些人是因为囊肿感染，继而出现张口困难、发热、流脓等症状，继而去医院或口腔诊所拍片发现。 3.含牙囊肿：含牙囊肿，故名思义就是囊肿内含有一个牙冠。这类患者牙齿为阻生状态，即牙齿埋在颌骨内，没有萌出出来。此类患者以青年为主。一般没有特殊表现。 4.角化囊肿：还有一类常见的颌骨囊肿为角化囊肿，好发于下颌第三磨牙区及下颌支部。大多学者认为发生自牙源上皮发育异常的早期阶段——牙板及其剩余上皮。 这类囊肿其内容为白色或黄色的油脂样角化物质，因此较容易发生感染。一旦发生感染，患者会出现开口困难，面部肿胀，甚至发热等临床表现。且此类囊肿生物学行为具有侵袭性，较易复发，因此在手术后需要积极复查。 图示，左侧下颌骨囊肿继发感染，形成了左侧咬肌间隙、颞肌间隙、翼内肌间隙感染，同时左侧眶周水肿。 此例患者为了解决间隙感染的问题，在手术室麻醉下，进行了左侧面部切开，引出了大量的脓液。既影响了身体健康，又花费了很多的费用。因此，在遇到颌骨囊肿时，尽早进行手术治疗，可以避免此类问题出现。

颌面外科手术常见的大致有以下几种。第一种是牙槽外科手术，比如阻生齿翻瓣拔除术，下颌骨隆突修整术和种植体植入术。第二种是处理外伤的手术，比如颌面部清创缝合术及颌骨骨折切开复位坚固内固定术。第三种是切除肿瘤的手术，比如腮腺部分切除术，下颌骨囊肿刮除术及颈部淋巴结清扫术。第四种是功能及外形改善性手术，比如游离皮瓣移植术，下颌骨矢状劈开术和颏成形术。第五种是控制炎症的手术，比如下颌骨骨髓炎刮除术及切开引流术。

颌骨囊肿是指在颌骨内出现的一类含有液体的囊性肿物，并不是指某种单一疾病，而是一类疾病的统称。其多发生于青少年或青壮年，生长较缓慢，初期无自觉症状，随着囊肿向不同方向的生长，可逐渐引起牙齿松动移位、面部畸形、复视甚至病理性骨折等症状。在X线上一般表现为边缘清晰的圆形或卵圆形的阴影，周围常呈现一圈白色骨质反应线。颌骨囊肿根据组织来源及好发部位可细分为多种疾病，而同一种疾病每个病例的发生部位及囊肿大小可能不尽相同。且由于其一般不易发生恶变，表现出类似的生物学特点，临床上主要是根据囊肿的累及部位及大小来制订治疗方案。对于来源于牙齿或累及牙齿的囊肿，应考虑针对病源牙采取适当的处理，如采取根管治疗、拔除残根、根尖切除等治疗手段，在保证疗效的前提下尽可能保存患牙。有些较小的牙源性颌骨囊肿，患牙经过完善的根管治疗有时可能自行吸收，有些需要拔除的牙齿在拔除时也可一并摘除囊肿。对于发育性囊肿或较大的囊肿则一般考虑行外科手术治疗，根据难度可选择在局麻或全麻下进行。一般行口内切口，但当囊肿累及范围较广，口内入路无法完成时口内需要行口外切口。去骨后将囊肿摘除，然后分层缝合，放置引流，加压包扎。对囊肿范围过大，骨质缺损较多，可能发生骨折的患者，术后需做颌间结扎暂时固定。对于大型颌骨囊肿及老年人中型颌骨囊肿，因手术较为复杂，截骨范围较大，术后易导致面部畸形，老年人难以承受大型手术等原因，目前多主张先采用囊肿开窗减压术。开窗减压术安全且创伤小，痛苦少，可以最大程度地保护颌骨的形态及功能。通过在囊性病变表面开窗，引流囊液，使囊腔内外压力平衡，促进囊腔外周骨新生，缩小病变范围，恢复颌骨外形。一般进行6-18个月，若囊肿未完全消失可行Ⅱ期手术刮除缩小的囊肿。若自觉出现颌骨囊肿的相关症状或在检查中发现颌骨囊肿，应及时就诊，争取早期的治疗和更好的预后。

颌骨囊肿较为多见，是口腔颌面外科的常见疾病，发生于上下颌骨（如图），按照组织来源可以分为牙源性颌骨囊肿（odontogenic cyst）以及非牙源性囊肿。前者包括如根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿；后者包括如鼻腭囊肿、血外渗性骨囊肿等。那么得了颌骨囊肿怎么办？第一：不必焦虑。颌骨囊肿绝大多数并非肿瘤，可通过手术根治；即便为牙源性肿瘤，其中绝大多数为良性，恶性者在临床上少见（注：良性不等于不需要早期治疗）。第二：首选手术。手术治疗为颌骨囊肿治疗的首选方案，对于范围较小以及非复杂解剖部位的颌骨囊肿，多数可通过手术一次性根治。对于范围较大的颌骨囊肿，开窗减压术后制作塞治器可最大程度的恢复颌骨外形，最大程度的保护颌骨形态以及功能。第三：尽早治疗。颌骨囊肿需要与牙源性肿瘤（如成釉细胞瘤等）相鉴别，尽早就诊获取专业治疗意见，避免延误病情。

患 者，男，48岁主 诉：发现下颌骨囊肿半月现病史：患者半月前在我院行口腔检查，曲面断层片检查发现下颌前牙区大面积低密度囊性暗影，考虑为“下颌骨囊肿”，患者在牙体牙髓科完善31、41、42、43根管治疗后今来我科继续手术治疗。既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认传染病史，无药物过敏史，否认其他系统性疾病史。专科检查：33-43切端中度磨耗，叩-，松-，颊舌侧牙龈未见异常；31-43舌面见白色充填物。CBCT影像检查：32、31、41、42、43根尖下方见2.5cm*1.6cm大小低密度影，边界清晰，颊侧骨皮质有破坏吸收，舌侧骨皮质完整，31、41、42、43根尖位于囊腔内。诊断：下颌骨囊肿处置：向患者详细讲明病情、手术方案、治疗费用、术中术后可能出现的风险及预后，患者表示知情同意并签署手术同意书，全麻下行超声骨刀下颌骨囊肿摘除术+31、41、42、43根尖切除术+31、41、42、43根管倒充填术。 颌骨囊肿是口腔颌面部常见疾病，初期症状不明显，往往拍片检查才能发现，时间越久，破坏范围越大，可以引起牙齿松动、牙齿移位，颌骨病理性骨折，甚至造成面部畸形，是危害口腔健康的隐形杀手，需要手术治疗。超声骨刀是一种新型的动力系统，可识别软硬组织，不损伤神经、血管和软组织，本病例应用超声骨刀下颌骨囊肿摘除、根尖切除术及超声骨刀根管倒预备，使手术操作更精准和安全，手术效果更佳。

上颌骨囊肿一旦发现，应该尽早手术，因为囊肿的压力会持续破坏上颌骨骨质，最终导致上颌骨骨折或牙齿松动脱落等。手术方式有唇龈沟切口入路囊肿切除术和鼻内镜下上颌骨囊肿开窗术，相对来讲后者创伤更小，恢复更快。但具体采取哪种手术方式要根据囊肿的大小和具体位置。