骨质疏松

老龄化社会的标志之一是60岁以上人口占总人口的10%以上，人口老龄化程度越高，骨质疏松的发病率越高，到2025年中国60岁以上的人口2.87亿，将超过目前的美国人口总人数。2021年至2050年是加速老龄化阶段，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平达到30%，中国骨质疏松症或低骨量患者将达到2.12亿。那么，什么是骨质疏松症?骨质疏松症有哪些危害?该如何预防骨质疏松症呢?10月20日是世界骨质疏松日，今天一起来认识下骨质疏松症吧!如果您已经迈入了50岁的门槛，享有空闲的时间，怀有平稳的心态，一切显得十分美好，然而骨质疏松却悄然来袭，可是您知道自己有骨质疏松吗?这张照片非常直观的反映了骨质疏松患者的体形变化。骨质疏松症骨质疏松症英文是Osteoporosis，意思就是多孔的骨骼，是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。现实生活中它跟感冒、胃肠炎一样常见，和高血压、糖尿病一样都是慢性病，因为前期症状不明显，常常被人们忽视，只有骨折时才被察觉。因此我们也说骨质疏松症是静悄悄的疾病。医学界已经将防治骨质疏松症预防骨折、治疗高血脂预防心肌梗塞、治疗高血压预防中风放在同等重要的位置。40岁以后为啥容易患骨质疏松？高龄被证实为骨质疏松的独立危险因素之一，骨质疏松发生率在≥40岁的人群中明显升高。40岁以后每增加10岁，发生骨质疏松性骨折的骨折风险就增加1倍，这与年轻时建立的骨峰值及骨峰值建立以后随年龄增加骨的丢失量有关。青少年时期成骨细胞活跃，骨沉积速度较快，远远大于骨吸收速度，至20～30岁达到人体骨密度最大值。35岁以后，骨沉积速度逐渐小于骨吸收速度，骨密度开始逐渐下降。这就好比是我们现实生活中建房子一样：成骨细胞相当于我们建房子中的施工小队，破骨细胞相当于我们当我们建房子的拆迁小队，但是我们人体中两支队伍是同时对我们的骨头进行工作，边拆边盖，当施工小队的建房子速度小于拆迁小队的速度时，久而久之就形成了骨质疏松。患有某些疾病如：糖尿病;长期服用影响骨代谢的药物如糖皮质激素、利尿剂等，也是引起骨质疏松的重要因素。绝经期后，女性雌激素水平直线下降也导致骨质流失速度加快。这些症状出现，要注意骨质疏松症骨质疏松的主要症状有：腰酸背痛；身高变矮和驼背；容易骨折(轻微外力即可导致)；老年人身高变矮和驼背，大家可能误认为是我们身体的自然规律，其实身高变矮及驼背的真正原因是我们的腰椎发生骨折疏松性压缩，导致每一节的脊柱变短，导致身高变矮，是一种完全可以预防的现象。但骨质疏松最严重并发症是并发骨折，是骨质疏松的主要危害。骨折的常见部位是脊柱、髋部和腕部，尤其是髋部骨折，会造成巨大的经济和社会负担，被称为老年人的最后一次骨折，致残率和死亡率都很高。一旦发生骨折，会对我们的生活造成很大的困扰，轻者可能需要石膏固定或者腰托固定卧床1—2个月，严重影响日常生活;重者则需要手术，产生心理的阴影和身体上的创伤。骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断，不仅仅要判断现在的骨量流失的程度到底如何，还要评估骨质的流失速度:1.审查和评估个人的身体状况--日常生活习惯与方式，以帮助诊断致病的原因。2.了解骨的存量---检查骨密度3.了解骨量的流失速度---生化指标测定目前最被医学界认同的检查方法是双能X线吸收测量仪，这个方法可准确地测量骨量流失的程度，过程简单而安全。如何预防骨质疏松症?对于骨质疏松，预防比治疗更重要，始终记住两个原则对待预防骨质疏松:1.从任何时候都不算早。2.从任何时候都不算迟。婴儿骨健康孕妇需补钙来避免骨损失满足胎儿需求，怀孕的青少年骨质流失的风险最大，母乳喂养的婴儿需要补充VitD。儿童骨健康定期体育运动，促进健康骨骼形成的习惯；选择有大量水果和蔬菜的健康饮食，从食物中摄入足量的钙；每餐包括低脂肪/无脂肪的乳制品或富含钙质的食物食品/饮料，补充维生素D，从吃得好走向更健康，有益于骨骼健康的行为也有助于对抗肥胖。青少年骨健康由于快速增长所带来的风险，每天需要补充元素钙(1300mg)、维生素D(600IU)，还需要60分钟体育锻炼;同时，要避免高风险行为：吸烟、嗜酒、嗑药。中老年人骨健康平衡训练预防跌倒，负重运动，力量训练每周2至3次;散步、慢跑，30分钟中等强度体力活动，最好是一周7天。增加钙质的摄取：1.多喝牛奶：除一般牛奶外，亦可选择脫脂牛奶、低乳糖牛奶及发酵乳等。2.多摄食其他含钙量高的食物：如小鱼干、豆类食品及深色蔬菜等。3.服用钙片：视需要而补充(需要根据个人的生化检查确定)。骨质疏松症五忌：忌多吃糖、忌摄入蛋白质过多、忌吃的过咸、忌嗜喝咖啡、少食菠菜和茶叶。骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗原则：尽早治疗、长期治疗、综合治疗。治疗目的：提高患者的抗骨折能力，控制骨质疏松的临床症状，不是单纯提高骨骼的骨矿含量或骨密度。已丢失的骨矿物质含量，不可能全数地补回来，以后的治疗只能阻止今后更大量的丢失，减少或延缓丢失速率。当确诊为骨质疏松症或进行性骨量减少时，就要进行药物的干预，之前我们将骨质疏松症的形成比作为建房子，那么我们的治疗药物主要分成以下三类：基础抑制骨吸收促进骨形成钙剂和维生素D、双磷酸盐、降钙素、SEMs、雌激素等PTH等建房子的砖和水泥降低拆迁队的工作效率提高工程队的效率钙剂和VitD作为骨质疏松症预防的重要措施，同时也骨质疏松症治疗的基本辅助用药。首选天然食物补钙，食物摄取不足时再加服钙剂(以碳酸钙补钙的效率最高)，保证适量VitD摄入(老年人400~800单位)可增加钙剂的吸收。数据表明我国平均膳食钙的摄入量远远不足。钙补充的安全性：很多患者对补钙的安全性有很多疑虑，主要是担心钙剂的补充会增加患泌尿系统结石的风险，美国一项为期5年的RCT显示：足量钙摄入显著降低肾结石复发风险51%。无论使用普通维生素D还是活性维生素D,在治疗过程中都应注意监测血钙和尿钙，酌情调整药物剂量。防跌倒计划老年人跌倒是常见的意外，跌倒的同时常常随之而来的是骨质疏松性骨折。生理上可影响他们的身体机能和独立生活能力，而心理上则会影响他们的自信和自尊。事实上，大多数老年人的跌倒都是可以避免的……据美国CDC，95%以上的髋部骨折由跌倒引起，女性发生髋部骨折的几率几乎是男性的3倍。肌肉随年龄而减少，肌力和平衡力的影响不容忽视，而肌肉减少症是跌倒的重要诱因，没有肌肉减少症、不跌倒，将会避免95%以上的髋部骨折的发生!所以老年人应正确的使用拐杖和助行器及采取正确的髋部保护器方案，浴室也应安装防跌倒设置防止跌倒免受伤害。同时适当加强力量锻炼。关爱骨骼，保护未来，最后送给大家三句话：支持我们前行的不只是远方的梦想，还有骨骼的坚强；中年以后存钱不如存肌肉；脆性骨折一生一次就足够!​

如何正确使用地舒单抗治疗骨质疏松？自2021年3月RANKL抑制剂地舒单抗进入国家医保目录后，该药物因疗效确切、使用方便（每6个月皮下注射60毫克）、副反应少，已成为临床上最受欢迎的抗骨质疏松药物。但是，还有很多患者朋友对该药的临床使用存在一些误解，现选择其中常见的误解说明如下。误解一：我还没到骨质疏松，不用打地舒单抗！在门诊，常会碰到一些患者，尽管其骨密度检查显示还没有骨质疏松，但测其骨代谢标志物显示骨质丢失快，此时要及时使用抗骨吸收药物（包括地舒单抗），否则就容易发展成骨质疏松。骨质疏松贵在早防早治，“等到骨质疏松后再来治疗”的想法是错误的。不过按照目前的医保政策，非骨质疏松患者接受地舒单抗治疗需要自费。误解二：地舒单抗不能打，打了以后就停不下来了！地舒单抗的确需要终生坚持使用，但这并不是“打了地舒单抗”引起的，而是骨质疏松这个疾病引起的。骨质疏松主要是由于随年龄增加、体内性激素减少造成的，而对于一个中老年人来说，性激素下降是无法更改的事实，因此地舒单抗包括其他抗骨吸收药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸），都需要终生使用。这就像高血压患者需要终生治疗，是血压增高引起的，而不是服用降压药物引起的。误解三：地舒单抗6个月打一次，一天都不能延后？地舒单抗的一般用法是6个月打1次，但部分患者需要适当推后，至于哪些患者可以适当延后注射，要由医生根据其骨代谢标志物水平来决定。有研究检测了111例绝经后骨质疏松症患者接受地舒单抗治疗6个月后的骨代谢标志物，发现有28（25%）例患者的血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（见图1），这28例患者应该适当延后（3个月）注射，以免过度抑制其骨重建水平而诱发颌骨坏死等严重并发症。图1111例患者接受地舒单抗治疗6个月血清CTX（pg/ml）水平（%）误解四：打了地舒单抗后，就不能拔牙了！地舒单抗的有效抗骨吸收作用时间平均为6个月，在部分患者中可达9个月，但很少有患者能超过12个月。因此，若非紧急或特别严重的情况，一般建议在注射地舒单抗6个月后再考虑拔牙。为安全起见，可以监测患者血清骨代谢标志物，如果其血清CTX水平接近或超过绝经前女性的平均水平（300pg/ml），再考虑拔牙。当然，骨质疏松患者平时要注意戒烟限酒，保持口腔卫生，并定期接受口腔检查和治疗。误解五：打了地舒单抗后，就不需要再补充钙和维生素D了！在目前常用的骨质疏松治疗方案中，主要（约90%）依靠抗骨吸收药物（包括地舒单抗等），但是在骨质疏松治疗中，也不能忽视补充钙和维生素D的作用。骨质疏松患者接受抗骨质疏松治疗后，骨转换速度减慢，钙从骨骼中释放减少，如不及时补充钙和维生素D，就容易出现低钙血症，而使患者出现肌痉挛等症状。因此，骨质疏松患者在接受地舒单抗治疗后，要注意坚持晒太阳、喝牛奶，并适当服用钙片和维生素D制剂，对维生素D缺乏患者还可以选择肌注国家医保基本药物维生素D2注射液。来源医学界内分泌频道

地舒单抗——每年注射两次治疗骨质疏松症地舒单抗地舒单抗（60mg）来啦！只要通过皮下注射，每6个月就能搞定一次，轻松又方便！打针的地方超灵活，上臂、大腿、腹部任你选，哪里舒服扎哪里！不过别忘了，小宝贝得在冰箱里冷藏哦。用之前先让它透透气，室温下放个15-30分钟就行啦。而且哦，地舒单抗超级贴心，它不走肾脏这条路，所以慢性肾脏病的朋友们也不用愁啦，剂量不用调！那么，地舒单抗到底是何方神圣呢？简单来说，它就是全人源化的单克隆抗体，专门对付核因子-κB受体活化因子配体。这家伙的本事可大了！它能抑制破骨细胞形成，减少骨质吸收，增加骨密度，还能降低骨折风险呢！说到骨质疏松，大多数患者一开始可能会选择改变生活方式和口服双膦酸盐。不过啊，地舒单抗可不是随便就能用的哦，它不适合绝经前女性和儿童，也不能用来预防骨质疏松。而且啊，在开始地舒单抗治疗之前，得跟患者说清楚：一旦选了这药，就得长期接受治疗哦，不然停掉的话会增加椎骨骨折的风险呢。对于绝经后的女性朋友们，口服双膦酸盐通常是首选。但是啊，有些骨折风险特别高的患者，比如肾功能受损或者骨密度极低的，也可以考虑用地舒单抗作为初始治疗哦。要是地舒单抗治疗推迟太久或者停用了，建议还是给点双膦酸盐吧，这样才能预防骨头快速流失和椎骨骨折的风险上升。还有啊，开始治疗之前，得给所有患者检查下血清钙和25-羟维生素D水平。治疗期间呢，也得确保大家钙和维生素D都补足了才行。对于那些骨折风险高、又不太想或者不能坚持口服双膦酸盐的女性朋友们，地舒单抗可是个好选择哦！特别是那些期望寿命不足10年的患者，因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据嘛，换其他药也怪麻烦的。专业版在这里Denosumabforosteoporosis地舒单抗地舒单抗(60mg)，通过皮下注射给药，每6个月1次。注射部位可为上臂、大腿、或腹部。地舒单抗应在冰箱中冷藏保存，使用前从冰箱中取出，并置于室温下15-30分钟。地舒单抗不经肾脏排泄，因此无需针对慢性肾脏病调整剂量。药物性质地舒单抗，是一种针对核因子-κB受体活化因子配体的、全人源化的单克隆抗体。地舒单抗，可以抑制破骨细胞形成、减少骨质吸收、增加骨密度、并降低骨折风险。骨质疏松针对大多数骨质疏松患者的初始治疗是：改变生活方式和口服双膦酸盐，而不考虑地舒单抗。地舒单抗，不用于绝经前女性和儿童，也不用于预防骨质疏松。开始地舒单抗治疗前，应告知患者：如果选择该药则需要长期接受治疗，停用地舒单抗会增加椎骨骨折风险。绝经后女性对于大多数女性，首选口服双膦酸盐作为初始治疗，而不是地舒单抗。但是，对于骨折风险较高的某些患者，可将地舒单抗作为初始治疗：肾功能明显受损、或骨密度极低。如果地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用，建议给予双膦酸盐，以预防快速骨丢失和椎骨骨折风险升高。治疗前评估开始地舒单抗治疗之前，应检测所有患者的血清钙和25-羟维生素D水平。所有患者在地舒单抗治疗期间，均应充分补足钙和维生素D。期望寿命不足10年建议骨折风险较高的女性，如果难以遵循口服双膦酸盐用药要求或不愿使用双膦酸盐，可使用地舒单抗作为初始治疗。这特别适用于期望寿命不足10年的患者，因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据，改用另一种药物也比较复杂。索引核因子-κB受体活化因子配体(receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL)，是一种破骨细胞分化因子骨密度(bonemineraldensity,BMD)来源健康一百年

骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的并发症，是骨骼在骨质疏松病变的基础上发生的一种特殊类型的病理性骨折，具有愈合困难、再骨折风险高、致残致死率高、治疗难度大、治疗时间长的特点，且再骨折具有“级联效应”。各国指南建议，骨质疏松性骨折患者和极高危骨折风险患者应首先考虑促成骨治疗。特立帕肽是中国目前唯一已被批准应用于临床的促成骨类药物，在治疗骨质疏松性骨折时具有促进骨折愈合、降低再骨折风险、改善骨微结构等临床疗效。针对目前特立帕肽临床使用标准与规范的不足，由中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组以及中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会联合组织相关学科专家起草制订本共识。本共识制订遵循改良Delphi法，形成8条循证医学推荐意见，旨在提出科学规范应用特立帕肽的方法和注意事项，强调特立帕肽应用对于骨质疏松性骨折患者治疗的重要性。骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量丢失和骨组织微结构损坏而导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。骨质疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨质疏松最严重的并发症，是骨骼在骨质疏松病变的基础上，受到低能量外力或日常活动时发生的骨折，是老年人群致残和致死的主要原因之一。骨质疏松性骨折具有“级联效应（cascadeeffect）”，即首次骨折发生后，易再次或多次发生新的骨折，对患者的危害极大。骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折，临床治疗难度大、预后差，主要包括：（1）病理性骨折，多为粉碎性骨折，复位及固定困难；（2）骨折修复能力差，愈合时间长；（3）手术内植物稳定性不佳，易松动或移位；（4）再骨折的“级联效应”。骨质疏松性骨折治疗有其特殊性和重要性，当骨折发生后首先选用促骨形成类药物治疗，即“成骨先行”，是近年来多国骨质疏松诊疗指南中提出的新观念。特立帕肽（teriparatide）是通过基因重组技术获得的人内源性甲状旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中国目前唯一已应用于临床的促骨形成类药物。特立帕肽可诱导成骨细胞活性，增加新骨形成，在治疗骨质疏松性骨折时，具有降低再骨折风险、促进骨折愈合、减少术后并发症、缓解疼痛、改善骨微结构等作用。尤其适用于抗破骨细胞类药物治疗无效或出现不良反应的患者。合理应用特立帕肽对于骨质疏松性骨折患者的治疗有重要的促进作用。为进一步规范骨质疏松性骨折后特立帕肽的临床应用，中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会，联合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组、中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会，针对特立帕肽在骨质疏松性骨折治疗中的作用，结合国内外最新临床研究进展，遵循科学性和实用性的原则，共同讨论制订本共识。本共识仅针对已发生骨质疏松性骨折的患者。本共识由中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组，中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会组织国内各位专家共同制订。本共识的制订遵循改良Delphi法，共识形成过程主要包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订。本共识工作组通过临床问题的第一轮开放性调查共收集专家组共计14个临床问题，形成共识初稿，专家团队围绕共识初稿进行面对面第一轮讨论，提出修改意见，工作组根据意见修改形成第二稿，得到10个临床问题。接下来针对此10个问题进行第二轮讨论，即对问题相对于临床的重要性进行评估，形成第三稿。编审专家再围绕重要临床问题及推荐意见删减和综合，最终确定了纳入本共识的8个临床问题推荐。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注册。证据检索则由共识起草小组针对纳入的临床问题，收集、评估相关的循证医学证据。英文检索平台为PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文检索数据库包括：中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库。中英文数据库均检索自建库到2023年6月30日发表的文献。主要检索词包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨质疏松”“骨质疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。纳入的参考文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析、临床研究以及病例报道。最终纳入文献68篇，对文献进行精读，依据循证医学PICOS原则（P为研究对象，I为干预措施，C为对照措施，O为结局，S为研究类型）提取信息。共识证据等级及推荐等级如表1。推荐意见1：对于新近（24个月内）发生脆性骨折、骨质疏松多发性骨折、抗骨质疏松治疗期间仍发生骨折、骨密度（BMD）极低的骨质疏松性骨折（T值<-3.0）等极高骨折风险患者；老年低骨转换型骨质疏松性骨折患者，初始治疗推荐应用特立帕肽治疗。（强推荐，证据等级Ⅰ级）证据概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture临床研究发布，揭示了首次脆性骨折后2年内存在“迫在眉睫的骨折风险（imminentrisk）”，并强调此时期是抗骨质疏松治疗的关键时期。2019年欧洲骨质疏松骨折风险管理共识提出“按照骨折风险分层选择抗骨质疏松治疗药物”治疗理念受到临床的广泛认可。2020年夏维波教授也将相关观念引入国内，并建议：在治疗极高骨折风险患者时，与抗骨吸收治疗相比，应优先选用骨形成促进药物，因为其降低骨折的风险作用更强，起效更快。2020年美国《AACE/ACE绝经后骨质疏松症诊断和治疗指南-2020更新》、2022年中华医学会骨科学分会《骨质疏松性骨折诊疗指南》、2022年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》、2023年美国医师学会（ACP）《原发性骨质疏松症与低骨量人群药物治疗临床指南》等骨质疏松领域各大权威指南均推荐特立帕肽为极高骨折风险患者的一线治疗药物。2018年《骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识》指出特立帕肽临床主要用于低骨转换型及绝经后严重骨质疏松症的治疗。特立帕肽的关键性研究（FPT研究）纳入了1637例绝经后女性（平均年龄69.5岁），90%的患者在基线时有一处或多处椎体骨折，平均椎体BMD的T值为-2.6。所有患者每天补充钙剂1000mg，补充维生素D400IU。结果显示特立帕肽每天20μg治疗18个月可显著降低椎体和非椎体骨折风险（该研究使用特立帕肽最长24个月，中位期19个月）。与安慰剂组相比，特立帕肽有效降低新发椎体骨折风险65%，降低中重度椎体骨折风险90%，降低非椎体骨折风险53%。经过19个月（中位期）的治疗，腰椎和全髋处BMD与安慰组相比分别升高9%和4%（P<0.001）。一项荟萃分析纳入了69项试验（超过8万例绝经后患者），该研究结果显示：对于临床骨折而言，与安慰剂相比，主流药物均有保护作用；但与特立帕肽相比，双膦酸盐减少临床骨折的效果较差；与特立帕肽和罗莫佐单抗相比，地舒单抗减少临床骨折的效果较差。ACP的一项荟萃分析，纳入34项RCT研究和36项观察性研究，分析结果显示：对于极高骨折风险的绝经后女性，特立帕肽降低脆性骨折风险的疗效也优于双膦酸盐。一项多中心、随机、双盲研究（FPT研究）结果显示，特立帕肽每天20μg治疗18个月可显著降低椎体和非椎体骨折风险，增加腰椎和全髋BMD。一项多中心、随机、双盲研究（VERO研究）对比了特立帕肽与利塞膦酸降低极高骨折风险患者脆性骨折的疗效，结果显示：在12和24个月时，特立帕肽组对比利塞膦酸组能显著降低新发椎体骨折。在髋部骨折中，早期特立帕肽治疗的研究数据相对不足。主要原因在于髋部骨折相对其他部位骨折发生率相对较低，而早年特立帕肽使用有24个月时长限制，故在2年的前瞻性研究中难以观察到显著差异；考虑这个因素，FPT试验并未设置以髋部骨折为终点的研究目标，而代之以非椎体骨折分组。但随着特立帕肽应用时间增加，2021年的一篇文献综述发现，特立帕肽不仅增加了股骨近端BMD，而且降低了髋部骨折的风险。推荐意见2：骨质疏松性骨折患者在围手术期可考虑尽早应用特立帕肽治疗。（强推荐，证据等级Ⅰ级）证据概述：骨质疏松性骨折的特点之一即为骨重建异常、骨折愈合过程缓慢、恢复时间长、易发生骨折延迟愈合甚至不愈合。这表明骨质疏松症患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨质疏松症患者，对骨质疏松性骨折患者尽早进行抗骨质疏松治疗是缩短其恢复时间的重要手段。中华医学会骨科学分会骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）建议：骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药；未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。早期基础研究和动物实验结果提示：骨折后即刻应用特立帕肽可促进断端骨形成，改善骨痂机械强度。一项荟萃分析纳入了16篇关于甲状旁腺激素及其类似物［绝大多数为特立帕肽，部分为PTH（1-84）］用于人体骨折愈合的文献，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周内）给予治疗以促进骨折愈合，有14例是因骨折延迟愈合或不愈合而开始治疗，这些病例在1~3个月时间内出现了骨痂形成、骨折间隙减少影像数据；在5~21个月后临床疼痛消失并最终骨折愈合。在其他的临床研究中，无论是骨折术后1、2d还是10d内对患者应用特立帕肽，均观察到相较于对照组更好的临床结局。这些结局包括愈合时间的缩短和骨形成标志物的快速提升。推荐意见3：骨质疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治疗，可有效缓解疼痛，提高骨折后患者活动能力。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：骨质疏松性骨折患者骨折治疗后因疼痛、制动等情况会导致局部或全身活动减少，而活动减少又会导致急性骨量丢失、废用性肌萎缩和关节强直等运动系统不良后果，这些不良后果可直接导致生活质量降低，甚至影响到患者心理健康状况。一项多中心、观察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和问卷形式，对1581例患者进行背痛评估，结果显示，在接受特立帕肽治疗的18个月期间，VAS评分显著下降，停药后的18个月依然持续下降；随访36个月后，校正的VAS评分显著低于基线值。此外，另一项ExFOS研究显示，接受特立帕肽治疗者在用药3个月时背痛VAS评分显著下降，在用药24个月持续下降，在停药后18个月期间保持下降趋势。同时，该研究对患者的健康状况进行了调查，患者在每次就诊时使用欧洲生命质量五维度量表（EQ-5D）问卷进行自评，结果显示，从用药第3个月开始，患者健康状况评分已显著提升，整个用药期间健康状况评分持续提升（与基线相比，P<0.0001），且在停药的18个月内保持上升趋势。上述研究显示，特立帕肽不但有效缓解骨质疏松相关疼痛，对患者行动能力、健康状况也有显著疗效。推荐意见4：特立帕肽对骨微结构的改善优于抗骨吸收药物，骨质疏松性骨折患者应用特立帕肽进行治疗，可在提高BMD、降低骨折风险的同时改善患者骨微结构，提高骨质量。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：动物实验已证实特立帕肽能够有效促进骨折修复，显著增强骨折后骨痂力学特性，改善骨植入物稳定性和加速骨折愈合。目前已有多项研究证实特立帕肽在改善骨微结构及骨质量方面具有一定的作用；与抗骨吸收药物不同，特立帕肽可通过刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代谢正平衡，从而增加骨小梁体积和数目，改善骨小梁形态结构，增加骨皮质厚度，增加骨骼弯曲强度，改善骨微结构，提高骨质量。一项观察性研究（SHOTz研究）分别对接受特立帕肽和唑来膦酸治疗的患者进行骨组织形态学测定，用四环素标记的髂嵴活检结果显示，使用特立帕肽治疗6个月可观察到皮质骨和松质骨表面有大量类骨质形成，而唑来膦酸组没有观察到明显变化。另一项观察性研究，通过髂骨活检观察特立帕肽对骨微结构的影响，从免疫组化染色结果发现特立帕肽组患者的小梁骨Ⅰ型胶原较安慰剂组明显增加。推荐意见5：新发骨质疏松性骨折患者，应用特立帕肽治疗，可以有效促进骨折愈合。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：由于骨质疏松性骨折的特点，相较于愈合率而言，更应该考虑愈合时间。在大多数特立帕肽的研究中，和对照组相比，愈合率并无显著性差异，但特立帕肽治疗组在愈合时间上通常更短。从细胞分子水平来看，特立帕肽可改变间充质干细胞原本的分化方向，促进其向成骨细胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪细胞分化，同时促进静止的骨衬细胞向成熟成骨细胞转换，以增加体内成骨细胞总数。另外，特立帕肽可通过Wnt/β-连环蛋白（Wnt/β-catenin）信号传导，增强骨膜祖细胞的增殖和分化，骨膜祖细胞通过软骨分化促进骨折骨痂的形成，也为修复过程的后期提供成骨细胞，因此最终结果同样是加速骨折修复。另外，由于软骨和成骨前体细胞似乎都是PTH信号传导的靶点，而这两种细胞在骨折愈合中发挥着重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中发挥着直接作用。大量动物研究也探索了甲状旁腺激素及其类似物［绝大多数为特立帕肽，部分为PTH（1-84）］促进骨折愈合的作用和具体表现。除正常骨模型外，多项实验探索了该类药物应用于以骨折愈合受损为特征的各类动物模型，包括骨质疏松性骨折、应力性骨折和骨不连。在这些研究中观察到损伤组织矿化增加、机械强度增加，截骨间隙的早期桥接，以及萎缩性骨不连的减少。在各类动物模型中，特立帕肽对于骨折愈合的改善趋势是较为一致的，为其在促进骨折愈合中的临床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系统综述，回顾了截止至2022年的所有骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）相关研究，指出在OVCF群体中，对于双膦酸盐而言，目前还缺乏对骨折愈合影响的临床研究。但间歇性采用特立帕肽可显著改善脊柱融合和骨折愈合，同时降低死亡风险。一项回顾性研究，共纳入98例最近发生OVCF，且行非手术治疗的患者，分别给予特立帕肽20μg/d治疗和阿仑膦酸70mg/周治疗。研究显示：相较于双膦酸盐，特立帕肽可促进OVCF患者的骨折愈合，提高骨结合率。一项RCT显示，对于桡骨远端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治疗组愈合时间相比安慰剂组更短，但特立帕肽20μg/d治疗与40μg/d治疗无显著差异。相应的研究结果提示了常规剂量的特立帕肽（20μg/d）即可缩短骨折愈合时间。多项特立帕肽治疗股骨颈骨折或粗隆间骨折的研究显示，特立帕肽能够缩短骨折愈合时间，降低疼痛评分，有效改善功能性恢复，但对愈合率无影响。另外一项基于RCT和观察性研究的荟萃分析提示：若仅考虑骨质疏松患者群体，特立帕肽治疗可以缩短髋部骨折愈合时间，但对愈合率无影响。一项回顾性研究，共纳入189例粗隆间骨折且行手术治疗的骨质疏松性骨折患者，研究显示特立帕肽治疗组的骨愈合时间明显较短。在生命质量量表SF-12生理总评分方面，特立帕肽治疗组在3个月时明显更好。在比较3和6个月的疼痛评分、在家里走动的能力、走出家门的能力和购物的能力时，也发现了特立帕肽治疗组具有更好的临床结局。特立帕肽治疗组的并发症和死亡率也明显降低。故研究者认为术后使用特立帕肽6个月似乎是治疗骨质疏松性粗隆间骨折的有效辅助疗法。骨折愈合是复杂的综合过程，多项风险因素会导致愈合延迟或不愈合，包括年老、骨质疏松、营养不良以及绝经，特立帕肽能够促进骨重建和骨痂成熟，进而促进骨折愈合。其独特的促进骨形成的机制，使其在骨折愈合、骨不连、应力性骨折、改善植入体固定等方面显示出作用潜力。但在特立帕肽用于临床的十余年中，也确有越来越多的证据表明，其可以作为促进骨折愈合的辅助手段，或作为治疗骨不连的一种选择，但仍需要进一步的高质量、大样本前瞻性试验验证。推荐意见6：骨质疏松性椎体骨折后行椎弓根内固定术的患者，选用特立帕肽治疗，可提高椎体骨量、改善骨质量、增加“骨/螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：一项回顾性研究纳入了29例65~82岁（平均72.2岁）的绝经后骨质疏松症女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手术。根据手术前是否接受特立帕肽治疗，将患者分为2组，在特立帕肽治疗组中，患者术前接受特立帕肽日制剂或周制剂进行治疗（治疗时间平均61.4d，最少31d）。在手术中，测量了从T7至L5插入的212个螺钉的插入扭矩，并在2组之间进行了比较，还调查了插入扭矩与术前特立帕肽治疗时间的相关性。最终显示特立帕肽组的平均插入扭矩值明显高于对照组，但每日和每周特立帕肽组在平均插入扭矩值方面无明显差异。另一项回顾性研究纳入了84例骨质疏松症和退行性腰椎病患者，均接受经椎间融合术和椎弓根螺钉固定术，术后接受了特立帕肽或双膦酸盐。术后6和12个月时，用简单的放射检查来评估螺钉松动情况。该研究表明，与应用双膦酸盐相比，腰椎融合手术后立即开始应用特立帕肽治疗可以减少螺钉松动。推荐意见7：骨质疏松性粗隆间骨折手术患者，使用特立帕肽治疗，在提高BMD、降低再次骨折风险的同时，可减少术后并发症，加速患者的康复，缩短患者在院时间。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：骨质疏松患者因骨量低、骨质量差，严重影响手术效果，除术中复位、固定困难外，还有以下诸多问题：术后螺钉松动、骨折愈合缓慢、再发骨折风险高，死亡率高等，所以如何降低骨质疏松性骨折术后并发症是亟需解决的难题。临床回顾性研究报道，髓内钉内固定术后接受特立帕肽治疗，患者术后螺钉移位、内翻塌陷伴螺钉滑动、伤口感染、骨愈合畸形等并发症明显低于单纯手术组（P=0.028）。粗隆间骨折术后使用特立帕肽，患者术后活动能力明显提高，术后并发症（伤口感染、肺炎、尿路感染、延迟愈合、不愈合等）和死亡率显著下降。推荐意见8：双膦酸盐或地舒单抗治疗骨质疏松症的患者，若发生了非典型性骨折，在治疗骨折的同时可选用特立帕肽辅助治疗。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：一项观察性研究（Fix-IT）对已发生非典型股骨骨折（AFF）的妇女患者随机进行了即刻与延迟（AFF6个月后）特立帕肽治疗；随访1年的结果表明，与延迟治疗组相比，即刻使用特立帕肽的治疗组骨折愈合情况较好，BMD下降较少；不良反应两组间无差异。一项荟萃分析，回顾了67篇文献，包括31个病例报告，9项回顾性研究和3项前瞻性研究（无可纳入的RCT），结果认为尽管观察数据表明，特立帕肽可能导致手术治疗的AFF更快地愈合，但对于AFF患者来说，并无证据支持将这种治疗列为特立帕肽的适应证。美国骨矿盐研究学会建议，虽然有回顾性、前瞻性的研究及个案报道证实特立帕肽可促进AFF愈合，但仍缺乏大型RCT证据。故目前仅能基于有限证据给出推荐：对于AFF保守治疗失败的患者，可以考虑使用特立帕肽治疗。（一）特立帕肽的临床应用对象特立帕肽被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症，国外还批准用于治疗骨折高风险的男性骨质疏松症以及糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者。危险因素包括：（1）近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）；（2）接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；（3）多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；（4）正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素（≥75mg/d泼尼松龙超过3个月）等；（5）双能X线吸收法（DXA）测量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；（7）骨折风险评估工具FRAX®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对于极高骨折风险患者，指南推荐特立帕肽可作为初始治疗药物之一。而骨质疏松骨折患者均应被视作极高骨折风险患者，在无禁忌证情况下，可将特立帕肽作为初始治疗，按照“成骨先行”的治疗理念，降低患者再次骨折风险。（二）特立帕肽对于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽说明书中，明确了在老年患者人群中，无需根据年龄调整剂量。一项观察性研究纳入了628例接受特立帕肽20μg/d治疗24个月的骨质疏松症患者。将患者分为不同年龄亚组（老年亚组≥80岁、较年轻亚组<80岁），以比较BMD和骨转换标志物。结果显示在各亚组之间，腰椎和股骨颈BMD增加的百分比和绝对值以及Ⅰ型前胶原N端前肽和尿Ⅰ型胶原N末端肽的变化相似。说明了特立帕肽在不同年龄患者之间疗效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌证特立帕肽的禁忌证包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症；严重肾功能不全；18岁以下的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者。（四）特立帕肽治疗骨质疏松骨折疗程2020年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）取消终身累计不超过24个月的治疗限制与警告。国内说明书中，特立帕肽终身累计使用时间仍不能超过24个月。（五）哪些患者可考虑特立帕肽与其他药物联合使用？对于极高危骨折风险患者，强调在评估治疗成本和临床获益的前提下，特立帕肽可考虑与唑来膦酸或地舒单抗联合治疗。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗一年，较单药治疗显著增加腰椎和髋部BMD；地舒单抗与特立帕肽联合治疗一年，可增加腰椎和髋部BMD，尤其是髋部BMD。但两种方案均无骨折风险降低数据，可作为短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治疗停止后的序贯治疗无论是否到达最大疗程，特立帕肽停药后应序贯治疗，序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，均可有效增加BMD，且降低骨折风险。综上，骨质疏松性骨折是一种特殊类型的病理性骨折，治疗的难度大，专业性强，对于那些极高危骨折风险的骨质疏松性骨折患者，强调在常规骨折治疗的基础上，促成骨类药物的早期应用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促进骨折愈合，防止内置物松动，预防再骨折发生，对骨质疏松性骨折的治疗有重要作用。本专家共识在现有文献证据和专家经验的基础上制订，仅供医学专业人士参阅，不具有任何法律效力，本共识会根据后续相关研究的深入及证据的积累而不断更新。

摘要老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型。骨质疏松症是导致老年髋部骨折且影响其预后的重要因素。针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗十分必要。本共识以循证医学证据为基础，经全国骨科及内分泌专家讨论，从老年髋部骨折的骨质疏松症诊断、评估、治疗等多个方面形成推荐意见，为治疗此类患者提供参考。【关键词】骨质疏松症；髋部骨折；老年人前言老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，致残率可达50%，1年内死亡率可达20%~30%。骨质疏松症是老年髋部骨折不容忽视的重要危险因素。髋部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨质疏松症而出现的局部骨组织病变，是髋部骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果之一。老年人发生髋部骨折后，由于卧床、活动减少等原因会出现废用性骨丢失，将进一步加剧骨质疏松症的严重程度。严重骨质疏松的髋部骨折患者不仅术中易发生医源性骨折或骨缺损等并发症，同时骨质疏松症也可加剧或加速术后并发症，包括内固定物失效、假体松动等。更为重要的是，骨质疏松性骨折后再次骨折风险明显升高。这些将直接导致老年髋部骨折患者功能恢复欠佳，生活质量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率。因此，针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗是十分必要的。骨科医师十分重视老年髋部骨折患者的手术治疗，但对骨质疏松症的关注略显不足。既往相关指南或共识多强调老年髋部骨折的治疗策略或操作规范，但对骨质疏松症的诊疗提及有限或内容宽泛。骨质疏松症是一种缺少典型症状的疾病，骨折的发生是发现并开始干预骨质疏松的重要契机。作为首先而且广泛接触骨折患者的专业，骨科医师有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再次骨折给患者带来的巨大伤害。因此，期望通过本共识提高骨科医师对老年髋部骨折患者骨质疏松症的重视程度，规范骨质疏松症的临床诊疗，以进一步改善此类患者的预后。1、老年髋部骨折的骨质疏松症诊断及评估根据患者临床症状及影像学表现即可诊断髋部骨折；结合受伤机制，符合脆性骨折诊断的患者可诊断为骨质疏松症。建议在启动髋部骨折治疗同时尽快完成骨质疏松症严重程度的评估，这对于后续手术方式的选择、预后的判断、抗骨质疏松治疗的策略制定具有重要意义。影像学检查：X线是诊断骨折最常用的影像学检查方法，同时可有骨质疏松的表现，但不能作为骨质疏松症的诊断依据。骨密度是骨质疏松症的必要检查，可评估骨质疏松严重程度，判断预后，监测治疗效果。双能X线吸收测定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度检测的首选方法，其他检测方法包括定量计算机断层扫描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超声等。实验室检查：生化指标包括血清钙/磷、25羟维生素D及甲状旁腺素等，有助于与其他疾病鉴别诊断。骨转换指标包括Ⅰ型前胶原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型胶原交联C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于评价骨代谢状态，判断骨转换类型，反映抗骨质疏松治疗的效果。鉴别诊断：需与其他可导致脆性骨折的疾病鉴别，包括转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等；还应鉴别骨质疏松症为原发性或继发性。推荐意见1：低能量损伤造成的老年髋部骨折，应增加骨质疏松症的诊断；骨密度检查可量化骨质疏松严重程度。2、老年髋部骨折的骨质疏松症治疗2.1治疗原则对于髋部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。老年髋部骨折的手术目的是允许患者术后尽早离床活动，并最终达到伤前的功能水平，使伤前可生活自理的老年人恢复正常的行走功能。术后尽早下地行走还可避免因卧床导致的废用性骨丢失。同时，符合骨质疏松症诊断的老年髋部骨折患者均为再发骨折的高风险人群，应积极进行规范的抗骨质疏松治疗。推荐意见2：老年髋部骨折应尽快手术治疗；术后应鼓励患者尽早下地行走。推荐意见3：老年髋部脆性骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗。2.2基础治疗老年人发生髋部骨折后，应建议患者加强营养，均衡膳食；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；康复期保证充足日照，规律运动；尽量避免或少用影响骨代谢的药物；遵守减少跌倒风险的指导。钙剂和普通维生素D是治疗骨质疏松症的基础药物。所有骨质疏松症的治疗都需要有充足的钙摄入及正常的维生素D水平。推荐钙的摄入总量为1000~1200mg/d。营养调查显示我国居民每日膳食摄入元素钙平均为400mg左右。所余不足建议以钙剂补充，常用钙剂为碳酸钙。对于胃酸缺乏或有结石风险的患者，推荐使用枸橼酸钙。维生素D不足可加重骨质疏松症，且会影响其他抗骨质疏松药物的疗效，故应维持患者血清25羟维生素D≥30ng/ml。我国居民维生素D不足状况普遍存在，必要时可补充维生素D，推荐剂量为1000~2000IU/d。临床应用钙剂与维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不建议单次较大剂量补充维生素D，不建议使用活性维生素D纠正维生素D缺乏。荟萃分析表明，单纯使用钙剂与维生素D制剂的基础治疗并不能降低髋部骨折风险。因此对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群，除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗。推荐意见4：老年髋部骨折患者应改变导致骨质疏松症的不良生活方式。推荐意见5：老年髋部骨折患者均应补充足量的钙和维生素D。2.3常用的抗骨质疏松药物2.3.1抗骨质疏松药物选择原则抗骨质疏松治疗方案应根据疗效、患者耐受性、依从性、医疗机构实际情况等个体化制定。通常优先选用具有较广抗骨折谱的药物，对老年髋部骨折这类耐受性、依从性均欠佳的患者建议使用注射制剂。不推荐联合应用相同作用机制的抗骨质疏松药物。需要注意的是，目前国内上市的抗骨质疏松药物的适应证大多为治疗绝经后妇女的骨质疏松症，仅部分双膦酸盐类药物的适应证包含男性骨质疏松症。对于已发生髋部脆性骨折的老年男性患者，应根据具体情况评估，在做好医患沟通的前提下积极进行抗骨质疏松治疗。推荐意见6：老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂。2.3.2抑制骨吸收类药物2.3.2.1双膦酸盐：双膦酸盐能够特异性结合至骨代谢活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收。双膦酸盐具有较广抗骨折谱（表1），目前临床应用较为广泛。有研究表明，对于老年髋部骨折人群唑来膦酸有降低全因死亡率的作用。现已明确，骨折术后早期（2周内）使用双膦酸盐不影响骨折愈合。口服双膦酸盐的主要不良反应为恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病患者慎用。静脉注射双膦酸盐可能引起一过性“流感样”症状（发热、骨痛等），临床使用时应注意。肾功能异常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用双膦酸盐。长期使用双膦酸盐可能出现的罕见不良反应包括下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折，通常在双膦酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。2.3.2.2特异性核因子κB受体活化因子配体（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制剂：地舒单抗为抗RANKL的全人源化单克隆抗体，能够中和过多表达的RANKL，阻止RANKL与其受体RANK结合，从而抑制破骨细胞的分化、活化和功能，纠正骨重建失衡。地舒单抗具有较广抗骨折谱（表1）。有证据显示，地舒单抗可迅速增加股骨颈、转子间和股骨干的皮质骨厚度及皮质骨密度。地舒单抗不影响骨折愈合过程。其主要不良反应为肢体骨骼/肌肉疼痛，肾功能异常患者无需调整剂量。使用地舒单抗治疗前须纠正低钙血症。需注意，地舒单抗虽可提高骨密度，但疗程中断后可能出现骨量丢失、骨折风险升高。因此，各种原因停用地舒单抗后，如无禁忌证均需序贯使用其他抗骨质疏松药物，以延缓骨丢失，维持已获得的治疗效果。2.3.2.3降钙素：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞活性。此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。推荐用于缓解骨折围手术期疼痛症状及减轻骨折后废用性骨丢失。其不良反应较少，少数患者使用后可能出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。建议连续使用时间不超过3个月。2.3.3促进骨形成类药物2.3.3.1甲状旁腺素：甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂量使用可有效增加成骨细胞活性，促进骨形成。临床应用较多的甲状旁腺素类药物为特立帕肽——重组人甲状旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明确降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。其常见不良反应包括恶心、肢体疼痛、头痛、眩晕等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗体：Romosozumab可靶向结合骨硬化蛋白，具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。Romosozumab可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。其常见不良反应包括关节痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在国内上市。2.3.4其他药物2.3.4.1中药：中药对骨质疏松症的治疗主要从补肾、益气、健脾、壮骨、活血等方面进行论治，多以改善症状为主。尽管有文献报道，中药可以在一定程度上提高骨密度，缓解症状，提高血清钙、磷水平，但中药是否可以降低骨折风险尚无统一定论。2.3.4.2活性维生素D：此类药物主要包括1α羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。适用于老年人、肾功能减退或1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。长期使用时不宜同时补充较大剂量的钙剂，并需要定期监测血钙及尿钙水平。2.3.4.3维生素K：四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此类药物可促进骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。禁用于服用华法林的患者。2.4起始抗骨质疏松治疗的时机抗骨质疏松基础治疗应与老年髋部骨折的外科处理同时进行，既往已经或正在接受抗骨质疏松治疗的患者不应停药。术后应尽早开始抗骨质疏松治疗，包括使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。如患者术后复查随诊困难，无禁忌证的情况下，建议骨折术后出院前即予以积极的长效抗骨质疏松治疗。推荐意见7：老年髋部脆性骨折患者应尽早开始抗骨质疏松治疗。2.5抗骨质疏松治疗时长抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念。治疗期间应密切随访，随访内容包括抗骨质疏松治疗药物的疗效、不良反应、治疗依从性等。双膦酸盐类药物停用后，抗骨质疏松作用可维持数年。其他抗骨质疏松药物一旦停用，疗效将不同程度下降。故其他药物停用后如无禁忌证，可使用双膦酸盐类药物进行序贯治疗。由于口服双膦酸盐治疗超过5年及静脉注射双膦酸盐治疗超过3年的获益证据有限，建议治疗达时后应再次评估骨折风险并考虑药物假期。假期结束标志包括：骨折风险增加，骨密度降低，骨转换标志物水平升高。非双膦酸盐类药物不推荐药物假期。地舒单抗随访10年的临床研究证实其良好的安全性，因此不建议中断地舒单抗治疗，在使用5~10年后进行骨折风险的再次评估即可。特立帕肽治疗时间不超过2年，Romosozumab治疗时间不超过1年，且疗程完成后均应序贯可长期使用的药物进行治疗，如双膦酸盐或地舒单抗。推荐意见8：老年髋部脆性骨折患者应长期进行抗骨质疏松治疗。2.6抗骨质疏松治疗效果评价评价抗骨质疏松治疗的效果主要通过2种方式：①骨转换标志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在药物治疗2周后即可观察到变化，一般在开始治疗后每3~6个月复查上述指标。治疗前后变化趋势符合抗骨质疏松治疗药物类型，变化幅度超过最小有意义变化值（约40%），即为治疗有效。②骨密度，同一医疗机构的同一台检测仪得出的结果方具有可比性。每1~2年复查骨密度，变化幅度超过最小有意义变化值（±2.77×检测仪精确度）方为有意义。如果疗效肯定，可适当延长监测间隔。经过规范的抗骨质疏松治疗后，如果骨密度持续减低超过最小有意义变化值或新发2次及以上脆性骨折，应考虑排查继发性骨质疏松症、提高患者依从性或使用更强的治疗方案。治疗过程中如出现不良反应，视严重程度选择观察、停药或更换其他抗骨质疏松药物。推荐意见9：老年髋部脆性骨折患者抗骨质疏松治疗期间应定期评估疗效。3、跌倒风险评估及预防预防跌倒是老年髋部骨折二级预防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危险因素涉及很多方面（表2）。预防跌倒的前提是对跌倒风险进行充分评估，包括患者个体的风险评估及居住环境的安全评估，以了解可改善的功能状态及可避免的安全隐患。负重训练与肌肉力量训练可增强肢体的力量、灵活性及平衡能力，从而显著降低跌倒及骨折的风险。负重训练包括行走、慢跑、跳舞、体操等。肌肉力量训练包括肌肉抗重力训练及抗阻力训练。老年髋部骨折患者常受限于骨折后康复的速度和程度及下肢关节退行性疾病，应根据功能恢复水平制定合理的训练计划，循序渐进，且训练强度不宜过大。目前尚无明确证据支持髋部保护器可降低跌倒及髋部骨折的风险，但是并无明显不良反应。推荐意见10：对老年髋部骨折患者进行跌倒风险评估及预防干预非常必要。4、骨折联络服务（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一个涉及多学科、多专业的联合治疗体系，核心人员为联络员（通常为护士），其目标是确保所有老年脆性骨折患者接受骨质疏松症的评估，并根据评估结果进行治疗；接受跌倒风险的评估，并根据需要进行干预。FLS模式已在很多国家和地区获得了较为满意的效果。理想的FLS，可以准确的识别出脆性骨折患者，并进行骨质疏松及预防跌倒宣教；完善评估检查，包括跌倒风险评估、骨密度检查、骨转换标志物检测等；及时开始正确的抗骨质疏松治疗及预防跌倒的干预；通过长期的随访及疗效评价，最终达到降低脆性骨折再发生率、提高患者生活质量、降低社会/家庭经济负担的目的。研究表明，将FLS模式应用于老年髋部骨折不仅可改善患者的临床结局，还具有良好的成本效益。推荐意见11：FLS模式可有效管理老年髋部骨折患者的抗骨质疏松治疗和跌倒预防干预。5、多学科团队协作由于老年髋部骨折患者多合并内科疾病，因此对于该类患者不应局限于骨科单个科室的诊疗，多学科协作诊疗模式应贯穿整个治疗过程，包括骨科、老年科、内科、麻醉科、康复科、营养科、精神心理科等多个科室。研究显示，骨科与老年科等多学科协作的管理模式可显著提高患者的抗骨质疏松治疗率和治疗依从性，从而改善患者预后。多学科协作模式不仅是FLS的基本构架，同时也完美契合了加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，对患者的骨折及内科共患疾病进行综合管理，做到个体化治疗，帮助患者快速康复。推荐意见12：应建立多学科协作体系管理老年髋部骨折患者。6、结语骨质疏松症的诊疗是老年髋部骨折治疗的基础性工作。对老年髋部骨折患者进行骨质疏松评估有助于合理选择手术方式。尽早开启抗骨质疏松治疗不仅有利于提高内植物稳定性，还有助于改善患者的长期预后，降低再次骨折风险。作为国内首个针对老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识，专家组对老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗相关问题提出指导意见。该共识的目标使用者为各级医院从事老年髋部骨折治疗的医务人员，包括骨科、老年科、内分泌科、风湿免疫科等涉及骨质疏松症诊疗的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学和科研人员。该共识的目标应用人群为所有老年髋部骨折患者。随着医学的发展，本共识中的部分内容需不断完善，临床实践中应根据具体情况制定诊疗策略。

如何科学补钙？钙在维持骨骼健康，参与正常生理功能方面具有重要意义。一旦身体缺钙，不仅会导致骨质疏松，严重的话会影响肌肉、神经、心脏及大脑的功能活动。补钙是性腺功能异常病友们绕不开的话题，然而很多病友对钙剂存在不同程度的困扰，什么时候该补钙？可以食补吗？选择哪种钙剂比较好？以下内容，我们会解释关于补钙及选择钙剂的小知识。1、通过饮食补钙食物里的钙要比“钙剂”更容易吸收和利用，膳食是最好的钙来源，如果通过膳食补钙能够满足每日的需求量，则无需补充钙剂。牛奶及各类奶制品（如酸奶、奶酪、奶粉等）含钙量高，而且容易吸收，是最理想的钙源，每天喝上300毫升左右牛奶，能补充约300mg钙。其次是豆类及豆制品，包括黄豆、毛豆、扁豆、蚕豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮等，100克大豆中含钙量高达191mg，100克豆腐及豆腐干含钙量可分别高达164mg及308mg，因此豆制品也是补钙的佳品。其它含钙较高的食物还有海带、紫菜、虾皮、木耳、各种坚果（榛子、花生等）、芝麻酱、花生酱、酥炸鱼等，但虾皮不宜多吃，每日摄入5克即可，否则会使钠的摄入过量。另外，蛋黄中富含丰富的维生素D，能够促进钙的吸收，因此可与其它高钙食物共同食用。晒太阳能促进维生素D的合成。2、每天需多少钙骨骼是人体最大的钙库，当钙剂摄人不足时，机体处于负钙平衡，会导致骨质疏松症的风险增加。因此，我们要保证钙的“收支平衡”，以减少骨质疏松症等疾病的风险。不同人群的钙需要量不同，与年龄、生理状态及机体代谢相关。按中国营养学会制订的《中国居民膳食营养素参考摄入量（2024版）》，18~50岁的成人推荐摄人钙量（指元素钙或纯钙量）800mg/d，50岁以上人群推荐钙摄入量1000mg/d。另外，孕中晚期女性、绝经后女性、18岁以下青少年的日均钙摄入量为1000～1200mg。若存在如慢性肾功能不全、骨质疏松症等影响骨代谢的疾病，钙的摄人量会酌情增加。补钙并非多多益善，当人体长期钙摄人量或补充量过多时，尿钙排出量可能增加，此时肾结石的风险有所增加。因此，建议每日摄入总钙量不超过2000mg。3、钙剂的选择补钙的原则是“膳食”为主、“钙剂”为辅。但若不能从食物里得到足够的钙，就需要补充钙剂。钙剂并非越贵越好，需要结合自身情况合理选用。以下是关于市场上最常销售的三种钙剂（碳酸钙、柠檬酸钙和海藻钙）的优缺点分析。● 碳酸钙优点：高钙含量：碳酸钙的钙离子含量相对较高，约为40%，通常被认为是补充钙元素的有效选择。经济实惠：碳酸钙的价格通常较低，对于需要长期补钙的人来说，是一个经济实用的选择。缺点：吸收依赖胃酸：碳酸钙的吸收需要胃酸的参与，因此，对于胃酸分泌不足或胃肠道敏感的人群，其吸收效果可能不佳。副作用风险：过多使用碳酸钙容易抑制肠道蠕动，从而导致便秘；碳酸钙和胃酸发生化学反应，产生大量二氧化碳，引起腹胀等消化问题；甚至增加高钙血症或结石的风险。● 柠檬酸钙优点：易吸收：柠檬酸钙不需要胃酸活化，可以轻易转化为离子钙，因此更容易被人体吸收。减少胃肠道不适：柠檬酸钙对胃肠道的刺激较小，适合胃酸分泌不足或胃肠道敏感的人群。缺点：钙含量较低：与碳酸钙相比，柠檬酸钙的钙含量较低，钙离子含量约为20%。因此，如果需要大量补钙，可能需要增加服用量。价格较高：柠檬酸钙的价格通常较高，可能不适合所有人群。● 海藻钙优点：天然来源：海藻钙来源于天然海藻，含有多种微量元素和维生素，对身体健康有益。钙含量较高：钙离子含量约为32%，还蕴含了镁、锌等几十种微量元素。易吸收：海藻钙具有多孔状结构，有助于在肠胃中迅速溶解和离子化，提高吸收率，吸收率约96%。缺点：价格较高：由于海藻钙的天然来源和特殊的提取工艺，其价格通常较高。可能含有过敏原：虽然海藻钙是天然来源，但对于某些对海藻或海洋生物过敏的人来说，可能存在风险。4、最佳补钙方法服用时间补钙的最佳时间是餐后及晚上睡前。饭后1小时左右服用钙剂最好，而且还可减轻钙剂对胃肠道的刺激。一天当中，后半夜人体血钙浓度最低，钙的吸收率最高，因此，晚上的钙剂放在睡前服用，吸收效果最好。少量多次研究发现“每天顿服”与“分次服用”相比，后者钙的吸收率明显优于前者（高20%以上），故推荐每天分3～4次服用，每次补钙量不超过200mg。单独服用钙剂单独服用吸收好。不应与锌剂、铁剂或多维片（含有磷、锌、铁等矿物质）等同时服用，有可能影响钙的吸收。同时尽量避免与牛奶、豆制品等高钙食品同服，以避免一次补充钙量过多而影响钙吸收。与维生素D合用维生素D是钙吸收的好帮手和最佳搭档。富含维生素D的食物有鱼油、鸡蛋黄、动物肝脏等。人的皮肤中含有7-脱氢胆固醇，经阳光照射后可转变成维生素D，因此，经常晒太阳，可促进钙的吸收。钙是非常重要的基础骨营养剂，充足的钙量是保证骨强度的关键因素，但是，补钙仅作为预防骨质疏松的手段之一，并不能治疗骨质疏松，如果病友们已经出现明显骨质疏松，仅靠补充钙剂是不够的，需要在专业医生的指导下，接受规范的抗骨质疏松药物治疗。参考文献：［1］中国居民营养与健康状况监測2010-2013年综合报告.［2］中国居民膳食营养素摄入量（2024）.［3］中国医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、原发性骨质碗松密诊疗指南（2017）.［4］中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志（2019）.［5］中国食物成分表标准版（2020）.来源老K之家

《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》中骨质疏松的八大用药策略骨质疏松症（OP）是一种全身性骨病，其显著特征表现为骨量显著减少、骨组织微结构受损、骨脆性增加，骨折风险也显著上升。骨质疏松症可发生于各个年龄段，以绝经后女性和老年男性中的发病率最为显著。由此可见老年群体是OP发生的高风险群体，而我国的人口老龄化程度也在不断加深，老年人群数量庞大。基于该背景，对OP的防治更应抢前抓早。为了治疗OP的药物合理规范化，我国多学科专家共同制定了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》（以下简称《共识》），跟着《共识》一起学习下OP的用药策略吧！抗OP药物治疗适应症《共识》中提出了抗OP药物治疗的适应症：（1）发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；（2）双能X线吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值≤–2.5者；（3）骨量低下者（骨密度：–2.5＜T值＜–1.0），且具备以下情况之一：①发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；②FRAX工具计算出未来10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。符合一条上述条件者均可启动药物治疗。对各类型药物提出适用群体及证据等级推荐《共识》中针对各类抗骨松药物，进行了严谨的证据等级推荐，并给出了适用群体建议（参见表1）：表1 不同抗骨松药物适用群体及等级推荐临床实践中，如何合理使用抗OP类药物01、如何结合骨质疏松风险分层进行合理化药物治疗策略？1）对于高骨折风险的OP患者，推荐阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗作为初始治疗药物。（1a，A）2）对于极高骨折风险的OP患者，推荐地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽、罗莫佐单抗作为初始治疗药物。（1b，A）3）对于脆性骨折围手术期患者，推荐地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗作为首选治疗药物。（2b，B）02、OP患者如何联合用药？联合用药指征如何界定？文章中提出抗OP联合用药的指征：①单用某种药物疗效欠佳，但仍然有较高骨折风险时；②极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折的患者；③需要防止快速骨丢失时，如围手术期等。推荐建议中提及：优先推荐特利帕肽联合地舒单抗，备选特利帕肽唑来膦酸（1b，B）03、OP患者如何续贯治疗？1）骨形成促进剂与骨吸收抑制剂之间的序贯：优先特立帕肽续贯地舒单抗，备选特立帕肽续贯唑来膦酸。（1b，A）2）骨吸收抑制剂之间的序贯：优先地舒单抗序贯双膦酸盐；其次推荐双膦酸盐序贯地舒单抗。其他可行方案还包括双膦酸盐之间的序贯。（1b，A）3）推荐双向作用机制药物罗莫佐单抗之后序贯地舒单抗。（1b，A）整体续贯参见表2。表2 OP序贯治疗方案表04、OP患者治疗过程中疗程如何界定？1）从疾病角度，确诊OP后至少规范治疗1年。（5，D）2）口服类双膦酸盐推荐使用5年，若转为低风险（如全髋部或股骨颈T值＞–2.5，治疗过程中未发生骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高建议延长治疗至10年或序贯其他抗OP药物。（1a，A）3）静脉注射类双膦酸盐推荐使用3年，若转为低风险可考虑进入药物假期，若骨折风险仍高可持续治疗至6年或序贯其他抗OP药物。（1a，A）4）双膦酸盐药物假期的持续时间应综合考虑骨折风险、骨密度变化和药物类型等。当骨折风险增加，随访期间发现腰椎、全髋或股骨颈骨密度下降超过DXA测量的最小有意义的变化值（LSC），或者骨转换标志物升高等情况出现时，建议考虑暂停药物假期，重新启动双膦酸盐类药物治疗或选择其他抗OP药物。（5，D）5）地舒单抗推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是10年，地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）6）特立帕肽的推荐使用疗程是2年，特立帕肽没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）7）罗莫佐单抗的推荐使用疗程是1年，罗莫佐单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。（1b，A）05、抗OP过程中如何进行基础膳食补充？1）将钙和维生素D作为膳食补充剂添加到OP治疗方案中，同时关注血钙和尿钙水平。（1a，A）2）推荐活性维生素D与其他类型抗OP药物联用治疗，但不推荐多种活性维生素D同用。（1b，A）06、在各类药物治疗期间，需密切关注哪些不良反应？双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等）合用时有低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。（5，D）具体药物不良反应参见表3：表3 OP药物与其他常用药物不良反应表如未特殊注明，均参考自药品说明书；RANKL：核因子-κB活化体受体配体；PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比率来源医学界内分泌频道

骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高。目前，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战。国家卫生健康委员会2018年10月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性6.0%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中女性为51.6%，男性为10.7%。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示2010年我国脆性骨折患者达233万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他脆性骨折86万，为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折（腕部、椎体及髋部）将达到483万例次，至2050年，该人数将达599万，相应的医疗支出高达1745亿元。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症，约50%患者致残。值得注意的是，老年脆性骨折术后再骨折问题严峻。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因，骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响外，首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差，也是再发骨折的重要原因。目前对老年骨质疏松症的治疗，除了生活方式干预，补钙、补D等基础治疗外，地舒单抗由于其良好的疗效、经济性及安全性，已成为目前临床应用最多、最广泛的抗骨松药物。下面我们就来学习一下《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》关于地舒单抗对老年骨质疏松症的推荐建议：是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？1.对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。2.双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。3.应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。4.建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。5.肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。地舒单抗是针对核因子κB受体活化因子配体的全人源化单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨矿物质密度，并降低骨折的风险。地舒单抗于2010年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在中国上市。有效性方面：2021年1篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性，结果显示，地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度，显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险，未发现不良事件风险。与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组。安全性方面：地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险。一项10年随访的随机对照研究结果发现，长达10年的治疗过程中，地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降，严重不良事件发生率随时间稳定，新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低。长期治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了21.7%，全髋关节骨密度增加了9.2%，股骨颈骨密度增加了9.0%，桡骨1/3处骨密度增加了2.7%；交叉治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了16.5%，全髋关节骨密度增加了7.4%，股骨颈骨密度增加了7.1%，桡骨1/3处骨密度增加了2.3%。10年随访的不良事件发生率较低。肾功能不全老年骨质疏松症患者：同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。系统评价显示，对于慢性肾脏病患者（2~5期），特立帕肽、地舒单抗、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬均可著降低骨折风险，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒单抗在股骨颈骨密度改善方面最好。在密切监测下，可考虑在慢性肾脏病患者中使用地舒单抗。停药方面：对FREEDOM试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者，椎体骨折率将增高，与接受安慰剂后停药的参与者相似；停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂，停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治疗期随访，其发生率增加1.6倍。因此，应谨慎停用地舒单抗，如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗。

指南明确TFV（包括TDF和TAF）是导致BMD下降和骨折风险上升的重要原因之一，并强调骨质疏松或骨密度进行性下降患者应避免使用中国回顾性研究显示：与非TDF相比，接受TDF治疗的HIV感染者骨密度降低更严重一项针对中国HIV感染者启动含TDF的ART方案后骨密度变化及相关危险因素的研究2。该研究纳入了自2007年3月至2016年5月，在北京协和医院HIV门诊就医的136名HIV初治感染者。他们在启动ART前（基线）、启动治疗后48周和96周均接受了DXA检测了腰椎、股骨和股骨颈的骨密度。荟萃分析：不与增效剂联用时，TAF与TDF在因骨不良事件停药和骨折发生风险方面无显著差异。一项Meta分析2，共纳入14项TDF和TAF随机、头对头临床研究，共计14894例HIV和HBV患者。旨在评估在联合具有药代学增强效应的RTV或COBI和不联合RTV或COBI时，TDF和TAF的疗效和安全性。