-
10月30日
25
0
3
-
安帅副主任医师 宣武医院 骨科 骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的并发症，是骨骼在骨质疏松病变的基础上发生的一种特殊类型的病理性骨折，具有愈合困难、再骨折风险高、致残致死率高、治疗难度大、治疗时间长的特点，且再骨折具有“级联效应”。各国指南建议，骨质疏松性骨折患者和极高危骨折风险患者应首先考虑促成骨治疗。特立帕肽是中国目前唯一已被批准应用于临床的促成骨类药物，在治疗骨质疏松性骨折时具有促进骨折愈合、降低再骨折风险、改善骨微结构等临床疗效。针对目前特立帕肽临床使用标准与规范的不足，由中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组以及中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会联合组织相关学科专家起草制订本共识。本共识制订遵循改良Delphi法，形成8条循证医学推荐意见，旨在提出科学规范应用特立帕肽的方法和注意事项，强调特立帕肽应用对于骨质疏松性骨折患者治疗的重要性。骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量丢失和骨组织微结构损坏而导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。骨质疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨质疏松最严重的并发症，是骨骼在骨质疏松病变的基础上，受到低能量外力或日常活动时发生的骨折，是老年人群致残和致死的主要原因之一。骨质疏松性骨折具有“级联效应（cascadeeffect）”，即首次骨折发生后，易再次或多次发生新的骨折，对患者的危害极大。骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折，临床治疗难度大、预后差，主要包括：（1）病理性骨折，多为粉碎性骨折，复位及固定困难；（2）骨折修复能力差，愈合时间长；（3）手术内植物稳定性不佳，易松动或移位；（4）再骨折的“级联效应”。骨质疏松性骨折治疗有其特殊性和重要性，当骨折发生后首先选用促骨形成类药物治疗，即“成骨先行”，是近年来多国骨质疏松诊疗指南中提出的新观念。特立帕肽（teriparatide）是通过基因重组技术获得的人内源性甲状旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中国目前唯一已应用于临床的促骨形成类药物。特立帕肽可诱导成骨细胞活性，增加新骨形成，在治疗骨质疏松性骨折时，具有降低再骨折风险、促进骨折愈合、减少术后并发症、缓解疼痛、改善骨微结构等作用。尤其适用于抗破骨细胞类药物治疗无效或出现不良反应的患者。合理应用特立帕肽对于骨质疏松性骨折患者的治疗有重要的促进作用。为进一步规范骨质疏松性骨折后特立帕肽的临床应用，中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会，联合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组、中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会，针对特立帕肽在骨质疏松性骨折治疗中的作用，结合国内外最新临床研究进展，遵循科学性和实用性的原则，共同讨论制订本共识。本共识仅针对已发生骨质疏松性骨折的患者。本共识由中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组，中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会组织国内各位专家共同制订。本共识的制订遵循改良Delphi法，共识形成过程主要包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订。本共识工作组通过临床问题的第一轮开放性调查共收集专家组共计14个临床问题，形成共识初稿，专家团队围绕共识初稿进行面对面第一轮讨论，提出修改意见，工作组根据意见修改形成第二稿，得到10个临床问题。接下来针对此10个问题进行第二轮讨论，即对问题相对于临床的重要性进行评估，形成第三稿。编审专家再围绕重要临床问题及推荐意见删减和综合，最终确定了纳入本共识的8个临床问题推荐。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注册。证据检索则由共识起草小组针对纳入的临床问题，收集、评估相关的循证医学证据。英文检索平台为PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文检索数据库包括：中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库。中英文数据库均检索自建库到2023年6月30日发表的文献。主要检索词包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨质疏松”“骨质疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。纳入的参考文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析、临床研究以及病例报道。最终纳入文献68篇，对文献进行精读，依据循证医学PICOS原则（P为研究对象，I为干预措施，C为对照措施，O为结局，S为研究类型）提取信息。共识证据等级及推荐等级如表1。推荐意见1：对于新近（24个月内）发生脆性骨折、骨质疏松多发性骨折、抗骨质疏松治疗期间仍发生骨折、骨密度（BMD）极低的骨质疏松性骨折（T值<-3.0）等极高骨折风险患者；老年低骨转换型骨质疏松性骨折患者，初始治疗推荐应用特立帕肽治疗。（强推荐，证据等级Ⅰ级）证据概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture临床研究发布，揭示了首次脆性骨折后2年内存在“迫在眉睫的骨折风险（imminentrisk）”，并强调此时期是抗骨质疏松治疗的关键时期。2019年欧洲骨质疏松骨折风险管理共识提出“按照骨折风险分层选择抗骨质疏松治疗药物”治疗理念受到临床的广泛认可。2020年夏维波教授也将相关观念引入国内，并建议：在治疗极高骨折风险患者时，与抗骨吸收治疗相比，应优先选用骨形成促进药物，因为其降低骨折的风险作用更强，起效更快。2020年美国《AACE/ACE绝经后骨质疏松症诊断和治疗指南-2020更新》、2022年中华医学会骨科学分会《骨质疏松性骨折诊疗指南》、2022年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》、2023年美国医师学会（ACP）《原发性骨质疏松症与低骨量人群药物治疗临床指南》等骨质疏松领域各大权威指南均推荐特立帕肽为极高骨折风险患者的一线治疗药物。2018年《骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识》指出特立帕肽临床主要用于低骨转换型及绝经后严重骨质疏松症的治疗。特立帕肽的关键性研究（FPT研究）纳入了1637例绝经后女性（平均年龄69.5岁），90%的患者在基线时有一处或多处椎体骨折，平均椎体BMD的T值为-2.6。所有患者每天补充钙剂1000mg，补充维生素D400IU。结果显示特立帕肽每天20μg治疗18个月可显著降低椎体和非椎体骨折风险（该研究使用特立帕肽最长24个月，中位期19个月）。与安慰剂组相比，特立帕肽有效降低新发椎体骨折风险65%，降低中重度椎体骨折风险90%，降低非椎体骨折风险53%。经过19个月（中位期）的治疗，腰椎和全髋处BMD与安慰组相比分别升高9%和4%（P<0.001）。一项荟萃分析纳入了69项试验（超过8万例绝经后患者），该研究结果显示：对于临床骨折而言，与安慰剂相比，主流药物均有保护作用；但与特立帕肽相比，双膦酸盐减少临床骨折的效果较差；与特立帕肽和罗莫佐单抗相比，地舒单抗减少临床骨折的效果较差。ACP的一项荟萃分析，纳入34项RCT研究和36项观察性研究，分析结果显示：对于极高骨折风险的绝经后女性，特立帕肽降低脆性骨折风险的疗效也优于双膦酸盐。一项多中心、随机、双盲研究（FPT研究）结果显示，特立帕肽每天20μg治疗18个月可显著降低椎体和非椎体骨折风险，增加腰椎和全髋BMD。一项多中心、随机、双盲研究（VERO研究）对比了特立帕肽与利塞膦酸降低极高骨折风险患者脆性骨折的疗效，结果显示：在12和24个月时，特立帕肽组对比利塞膦酸组能显著降低新发椎体骨折。在髋部骨折中，早期特立帕肽治疗的研究数据相对不足。主要原因在于髋部骨折相对其他部位骨折发生率相对较低，而早年特立帕肽使用有24个月时长限制，故在2年的前瞻性研究中难以观察到显著差异；考虑这个因素，FPT试验并未设置以髋部骨折为终点的研究目标，而代之以非椎体骨折分组。但随着特立帕肽应用时间增加，2021年的一篇文献综述发现，特立帕肽不仅增加了股骨近端BMD，而且降低了髋部骨折的风险。推荐意见2：骨质疏松性骨折患者在围手术期可考虑尽早应用特立帕肽治疗。（强推荐，证据等级Ⅰ级）证据概述：骨质疏松性骨折的特点之一即为骨重建异常、骨折愈合过程缓慢、恢复时间长、易发生骨折延迟愈合甚至不愈合。这表明骨质疏松症患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨质疏松症患者，对骨质疏松性骨折患者尽早进行抗骨质疏松治疗是缩短其恢复时间的重要手段。中华医学会骨科学分会骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）建议：骨质疏松性骨折发生前已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药；未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。早期基础研究和动物实验结果提示：骨折后即刻应用特立帕肽可促进断端骨形成，改善骨痂机械强度。一项荟萃分析纳入了16篇关于甲状旁腺激素及其类似物［绝大多数为特立帕肽，部分为PTH（1-84）］用于人体骨折愈合的文献，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周内）给予治疗以促进骨折愈合，有14例是因骨折延迟愈合或不愈合而开始治疗，这些病例在1~3个月时间内出现了骨痂形成、骨折间隙减少影像数据；在5~21个月后临床疼痛消失并最终骨折愈合。在其他的临床研究中，无论是骨折术后1、2d还是10d内对患者应用特立帕肽，均观察到相较于对照组更好的临床结局。这些结局包括愈合时间的缩短和骨形成标志物的快速提升。推荐意见3：骨质疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治疗，可有效缓解疼痛，提高骨折后患者活动能力。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：骨质疏松性骨折患者骨折治疗后因疼痛、制动等情况会导致局部或全身活动减少，而活动减少又会导致急性骨量丢失、废用性肌萎缩和关节强直等运动系统不良后果，这些不良后果可直接导致生活质量降低，甚至影响到患者心理健康状况。一项多中心、观察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和问卷形式，对1581例患者进行背痛评估，结果显示，在接受特立帕肽治疗的18个月期间，VAS评分显著下降，停药后的18个月依然持续下降；随访36个月后，校正的VAS评分显著低于基线值。此外，另一项ExFOS研究显示，接受特立帕肽治疗者在用药3个月时背痛VAS评分显著下降，在用药24个月持续下降，在停药后18个月期间保持下降趋势。同时，该研究对患者的健康状况进行了调查，患者在每次就诊时使用欧洲生命质量五维度量表（EQ-5D）问卷进行自评，结果显示，从用药第3个月开始，患者健康状况评分已显著提升，整个用药期间健康状况评分持续提升（与基线相比，P<0.0001），且在停药的18个月内保持上升趋势。上述研究显示，特立帕肽不但有效缓解骨质疏松相关疼痛，对患者行动能力、健康状况也有显著疗效。推荐意见4：特立帕肽对骨微结构的改善优于抗骨吸收药物，骨质疏松性骨折患者应用特立帕肽进行治疗，可在提高BMD、降低骨折风险的同时改善患者骨微结构，提高骨质量。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：动物实验已证实特立帕肽能够有效促进骨折修复，显著增强骨折后骨痂力学特性，改善骨植入物稳定性和加速骨折愈合。目前已有多项研究证实特立帕肽在改善骨微结构及骨质量方面具有一定的作用；与抗骨吸收药物不同，特立帕肽可通过刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代谢正平衡，从而增加骨小梁体积和数目，改善骨小梁形态结构，增加骨皮质厚度，增加骨骼弯曲强度，改善骨微结构，提高骨质量。一项观察性研究（SHOTz研究）分别对接受特立帕肽和唑来膦酸治疗的患者进行骨组织形态学测定，用四环素标记的髂嵴活检结果显示，使用特立帕肽治疗6个月可观察到皮质骨和松质骨表面有大量类骨质形成，而唑来膦酸组没有观察到明显变化。另一项观察性研究，通过髂骨活检观察特立帕肽对骨微结构的影响，从免疫组化染色结果发现特立帕肽组患者的小梁骨Ⅰ型胶原较安慰剂组明显增加。推荐意见5：新发骨质疏松性骨折患者，应用特立帕肽治疗，可以有效促进骨折愈合。（强推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：由于骨质疏松性骨折的特点，相较于愈合率而言，更应该考虑愈合时间。在大多数特立帕肽的研究中，和对照组相比，愈合率并无显著性差异，但特立帕肽治疗组在愈合时间上通常更短。从细胞分子水平来看，特立帕肽可改变间充质干细胞原本的分化方向，促进其向成骨细胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪细胞分化，同时促进静止的骨衬细胞向成熟成骨细胞转换，以增加体内成骨细胞总数。另外，特立帕肽可通过Wnt/β-连环蛋白（Wnt/β-catenin）信号传导，增强骨膜祖细胞的增殖和分化，骨膜祖细胞通过软骨分化促进骨折骨痂的形成，也为修复过程的后期提供成骨细胞，因此最终结果同样是加速骨折修复。另外，由于软骨和成骨前体细胞似乎都是PTH信号传导的靶点，而这两种细胞在骨折愈合中发挥着重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中发挥着直接作用。大量动物研究也探索了甲状旁腺激素及其类似物［绝大多数为特立帕肽，部分为PTH（1-84）］促进骨折愈合的作用和具体表现。除正常骨模型外，多项实验探索了该类药物应用于以骨折愈合受损为特征的各类动物模型，包括骨质疏松性骨折、应力性骨折和骨不连。在这些研究中观察到损伤组织矿化增加、机械强度增加，截骨间隙的早期桥接，以及萎缩性骨不连的减少。在各类动物模型中，特立帕肽对于骨折愈合的改善趋势是较为一致的，为其在促进骨折愈合中的临床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系统综述，回顾了截止至2022年的所有骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）相关研究，指出在OVCF群体中，对于双膦酸盐而言，目前还缺乏对骨折愈合影响的临床研究。但间歇性采用特立帕肽可显著改善脊柱融合和骨折愈合，同时降低死亡风险。一项回顾性研究，共纳入98例最近发生OVCF，且行非手术治疗的患者，分别给予特立帕肽20μg/d治疗和阿仑膦酸70mg/周治疗。研究显示：相较于双膦酸盐，特立帕肽可促进OVCF患者的骨折愈合，提高骨结合率。一项RCT显示，对于桡骨远端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治疗组愈合时间相比安慰剂组更短，但特立帕肽20μg/d治疗与40μg/d治疗无显著差异。相应的研究结果提示了常规剂量的特立帕肽（20μg/d）即可缩短骨折愈合时间。多项特立帕肽治疗股骨颈骨折或粗隆间骨折的研究显示，特立帕肽能够缩短骨折愈合时间，降低疼痛评分，有效改善功能性恢复，但对愈合率无影响。另外一项基于RCT和观察性研究的荟萃分析提示：若仅考虑骨质疏松患者群体，特立帕肽治疗可以缩短髋部骨折愈合时间，但对愈合率无影响。一项回顾性研究，共纳入189例粗隆间骨折且行手术治疗的骨质疏松性骨折患者，研究显示特立帕肽治疗组的骨愈合时间明显较短。在生命质量量表SF-12生理总评分方面，特立帕肽治疗组在3个月时明显更好。在比较3和6个月的疼痛评分、在家里走动的能力、走出家门的能力和购物的能力时，也发现了特立帕肽治疗组具有更好的临床结局。特立帕肽治疗组的并发症和死亡率也明显降低。故研究者认为术后使用特立帕肽6个月似乎是治疗骨质疏松性粗隆间骨折的有效辅助疗法。骨折愈合是复杂的综合过程，多项风险因素会导致愈合延迟或不愈合，包括年老、骨质疏松、营养不良以及绝经，特立帕肽能够促进骨重建和骨痂成熟，进而促进骨折愈合。其独特的促进骨形成的机制，使其在骨折愈合、骨不连、应力性骨折、改善植入体固定等方面显示出作用潜力。但在特立帕肽用于临床的十余年中，也确有越来越多的证据表明，其可以作为促进骨折愈合的辅助手段，或作为治疗骨不连的一种选择，但仍需要进一步的高质量、大样本前瞻性试验验证。推荐意见6：骨质疏松性椎体骨折后行椎弓根内固定术的患者，选用特立帕肽治疗，可提高椎体骨量、改善骨质量、增加“骨/螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：一项回顾性研究纳入了29例65~82岁（平均72.2岁）的绝经后骨质疏松症女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手术。根据手术前是否接受特立帕肽治疗，将患者分为2组，在特立帕肽治疗组中，患者术前接受特立帕肽日制剂或周制剂进行治疗（治疗时间平均61.4d，最少31d）。在手术中，测量了从T7至L5插入的212个螺钉的插入扭矩，并在2组之间进行了比较，还调查了插入扭矩与术前特立帕肽治疗时间的相关性。最终显示特立帕肽组的平均插入扭矩值明显高于对照组，但每日和每周特立帕肽组在平均插入扭矩值方面无明显差异。另一项回顾性研究纳入了84例骨质疏松症和退行性腰椎病患者，均接受经椎间融合术和椎弓根螺钉固定术，术后接受了特立帕肽或双膦酸盐。术后6和12个月时，用简单的放射检查来评估螺钉松动情况。该研究表明，与应用双膦酸盐相比，腰椎融合手术后立即开始应用特立帕肽治疗可以减少螺钉松动。推荐意见7：骨质疏松性粗隆间骨折手术患者，使用特立帕肽治疗，在提高BMD、降低再次骨折风险的同时，可减少术后并发症，加速患者的康复，缩短患者在院时间。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：骨质疏松患者因骨量低、骨质量差，严重影响手术效果，除术中复位、固定困难外，还有以下诸多问题：术后螺钉松动、骨折愈合缓慢、再发骨折风险高，死亡率高等，所以如何降低骨质疏松性骨折术后并发症是亟需解决的难题。临床回顾性研究报道，髓内钉内固定术后接受特立帕肽治疗，患者术后螺钉移位、内翻塌陷伴螺钉滑动、伤口感染、骨愈合畸形等并发症明显低于单纯手术组（P=0.028）。粗隆间骨折术后使用特立帕肽，患者术后活动能力明显提高，术后并发症（伤口感染、肺炎、尿路感染、延迟愈合、不愈合等）和死亡率显著下降。推荐意见8：双膦酸盐或地舒单抗治疗骨质疏松症的患者，若发生了非典型性骨折，在治疗骨折的同时可选用特立帕肽辅助治疗。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）证据概述：一项观察性研究（Fix-IT）对已发生非典型股骨骨折（AFF）的妇女患者随机进行了即刻与延迟（AFF6个月后）特立帕肽治疗；随访1年的结果表明，与延迟治疗组相比，即刻使用特立帕肽的治疗组骨折愈合情况较好，BMD下降较少；不良反应两组间无差异。一项荟萃分析，回顾了67篇文献，包括31个病例报告，9项回顾性研究和3项前瞻性研究（无可纳入的RCT），结果认为尽管观察数据表明，特立帕肽可能导致手术治疗的AFF更快地愈合，但对于AFF患者来说，并无证据支持将这种治疗列为特立帕肽的适应证。美国骨矿盐研究学会建议，虽然有回顾性、前瞻性的研究及个案报道证实特立帕肽可促进AFF愈合，但仍缺乏大型RCT证据。故目前仅能基于有限证据给出推荐：对于AFF保守治疗失败的患者，可以考虑使用特立帕肽治疗。（一）特立帕肽的临床应用对象特立帕肽被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症，国外还批准用于治疗骨折高风险的男性骨质疏松症以及糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者。危险因素包括：（1）近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）；（2）接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；（3）多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；（4）正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素（≥75mg/d泼尼松龙超过3个月）等；（5）双能X线吸收法（DXA）测量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；（7）骨折风险评估工具FRAX®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对于极高骨折风险患者，指南推荐特立帕肽可作为初始治疗药物之一。而骨质疏松骨折患者均应被视作极高骨折风险患者，在无禁忌证情况下，可将特立帕肽作为初始治疗，按照“成骨先行”的治疗理念，降低患者再次骨折风险。（二）特立帕肽对于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽说明书中，明确了在老年患者人群中，无需根据年龄调整剂量。一项观察性研究纳入了628例接受特立帕肽20μg/d治疗24个月的骨质疏松症患者。将患者分为不同年龄亚组（老年亚组≥80岁、较年轻亚组<80岁），以比较BMD和骨转换标志物。结果显示在各亚组之间，腰椎和股骨颈BMD增加的百分比和绝对值以及Ⅰ型前胶原N端前肽和尿Ⅰ型胶原N末端肽的变化相似。说明了特立帕肽在不同年龄患者之间疗效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌证特立帕肽的禁忌证包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症；严重肾功能不全；18岁以下的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者。（四）特立帕肽治疗骨质疏松骨折疗程2020年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）取消终身累计不超过24个月的治疗限制与警告。国内说明书中，特立帕肽终身累计使用时间仍不能超过24个月。（五）哪些患者可考虑特立帕肽与其他药物联合使用？对于极高危骨折风险患者，强调在评估治疗成本和临床获益的前提下，特立帕肽可考虑与唑来膦酸或地舒单抗联合治疗。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗一年，较单药治疗显著增加腰椎和髋部BMD；地舒单抗与特立帕肽联合治疗一年，可增加腰椎和髋部BMD，尤其是髋部BMD。但两种方案均无骨折风险降低数据，可作为短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治疗停止后的序贯治疗无论是否到达最大疗程，特立帕肽停药后应序贯治疗，序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，均可有效增加BMD，且降低骨折风险。综上，骨质疏松性骨折是一种特殊类型的病理性骨折，治疗的难度大，专业性强，对于那些极高危骨折风险的骨质疏松性骨折患者，强调在常规骨折治疗的基础上，促成骨类药物的早期应用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促进骨折愈合，防止内置物松动，预防再骨折发生，对骨质疏松性骨折的治疗有重要作用。本专家共识在现有文献证据和专家经验的基础上制订，仅供医学专业人士参阅，不具有任何法律效力，本共识会根据后续相关研究的深入及证据的积累而不断更新。07月16日70
0
1
-
安帅副主任医师 宣武医院 骨科 摘要老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型。骨质疏松症是导致老年髋部骨折且影响其预后的重要因素。针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗十分必要。本共识以循证医学证据为基础，经全国骨科及内分泌专家讨论，从老年髋部骨折的骨质疏松症诊断、评估、治疗等多个方面形成推荐意见，为治疗此类患者提供参考。【关键词】骨质疏松症；髋部骨折；老年人前言老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，致残率可达50%，1年内死亡率可达20%~30%。骨质疏松症是老年髋部骨折不容忽视的重要危险因素。髋部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨质疏松症而出现的局部骨组织病变，是髋部骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果之一。老年人发生髋部骨折后，由于卧床、活动减少等原因会出现废用性骨丢失，将进一步加剧骨质疏松症的严重程度。严重骨质疏松的髋部骨折患者不仅术中易发生医源性骨折或骨缺损等并发症，同时骨质疏松症也可加剧或加速术后并发症，包括内固定物失效、假体松动等。更为重要的是，骨质疏松性骨折后再次骨折风险明显升高。这些将直接导致老年髋部骨折患者功能恢复欠佳，生活质量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率。因此，针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗是十分必要的。骨科医师十分重视老年髋部骨折患者的手术治疗，但对骨质疏松症的关注略显不足。既往相关指南或共识多强调老年髋部骨折的治疗策略或操作规范，但对骨质疏松症的诊疗提及有限或内容宽泛。骨质疏松症是一种缺少典型症状的疾病，骨折的发生是发现并开始干预骨质疏松的重要契机。作为首先而且广泛接触骨折患者的专业，骨科医师有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再次骨折给患者带来的巨大伤害。因此，期望通过本共识提高骨科医师对老年髋部骨折患者骨质疏松症的重视程度，规范骨质疏松症的临床诊疗，以进一步改善此类患者的预后。1、老年髋部骨折的骨质疏松症诊断及评估根据患者临床症状及影像学表现即可诊断髋部骨折；结合受伤机制，符合脆性骨折诊断的患者可诊断为骨质疏松症。建议在启动髋部骨折治疗同时尽快完成骨质疏松症严重程度的评估，这对于后续手术方式的选择、预后的判断、抗骨质疏松治疗的策略制定具有重要意义。影像学检查：X线是诊断骨折最常用的影像学检查方法，同时可有骨质疏松的表现，但不能作为骨质疏松症的诊断依据。骨密度是骨质疏松症的必要检查，可评估骨质疏松严重程度，判断预后，监测治疗效果。双能X线吸收测定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度检测的首选方法，其他检测方法包括定量计算机断层扫描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超声等。实验室检查：生化指标包括血清钙/磷、25羟维生素D及甲状旁腺素等，有助于与其他疾病鉴别诊断。骨转换指标包括Ⅰ型前胶原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型胶原交联C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于评价骨代谢状态，判断骨转换类型，反映抗骨质疏松治疗的效果。鉴别诊断：需与其他可导致脆性骨折的疾病鉴别，包括转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等；还应鉴别骨质疏松症为原发性或继发性。推荐意见1：低能量损伤造成的老年髋部骨折，应增加骨质疏松症的诊断；骨密度检查可量化骨质疏松严重程度。2、老年髋部骨折的骨质疏松症治疗2.1治疗原则对于髋部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。老年髋部骨折的手术目的是允许患者术后尽早离床活动，并最终达到伤前的功能水平，使伤前可生活自理的老年人恢复正常的行走功能。术后尽早下地行走还可避免因卧床导致的废用性骨丢失。同时，符合骨质疏松症诊断的老年髋部骨折患者均为再发骨折的高风险人群，应积极进行规范的抗骨质疏松治疗。推荐意见2：老年髋部骨折应尽快手术治疗；术后应鼓励患者尽早下地行走。推荐意见3：老年髋部脆性骨折患者均应进行抗骨质疏松治疗。2.2基础治疗老年人发生髋部骨折后，应建议患者加强营养，均衡膳食；戒烟限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；康复期保证充足日照，规律运动；尽量避免或少用影响骨代谢的药物；遵守减少跌倒风险的指导。钙剂和普通维生素D是治疗骨质疏松症的基础药物。所有骨质疏松症的治疗都需要有充足的钙摄入及正常的维生素D水平。推荐钙的摄入总量为1000~1200mg/d。营养调查显示我国居民每日膳食摄入元素钙平均为400mg左右。所余不足建议以钙剂补充，常用钙剂为碳酸钙。对于胃酸缺乏或有结石风险的患者，推荐使用枸橼酸钙。维生素D不足可加重骨质疏松症，且会影响其他抗骨质疏松药物的疗效，故应维持患者血清25羟维生素D≥30ng/ml。我国居民维生素D不足状况普遍存在，必要时可补充维生素D，推荐剂量为1000~2000IU/d。临床应用钙剂与维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不建议单次较大剂量补充维生素D，不建议使用活性维生素D纠正维生素D缺乏。荟萃分析表明，单纯使用钙剂与维生素D制剂的基础治疗并不能降低髋部骨折风险。因此对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群，除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗。推荐意见4：老年髋部骨折患者应改变导致骨质疏松症的不良生活方式。推荐意见5：老年髋部骨折患者均应补充足量的钙和维生素D。2.3常用的抗骨质疏松药物2.3.1抗骨质疏松药物选择原则抗骨质疏松治疗方案应根据疗效、患者耐受性、依从性、医疗机构实际情况等个体化制定。通常优先选用具有较广抗骨折谱的药物，对老年髋部骨折这类耐受性、依从性均欠佳的患者建议使用注射制剂。不推荐联合应用相同作用机制的抗骨质疏松药物。需要注意的是，目前国内上市的抗骨质疏松药物的适应证大多为治疗绝经后妇女的骨质疏松症，仅部分双膦酸盐类药物的适应证包含男性骨质疏松症。对于已发生髋部脆性骨折的老年男性患者，应根据具体情况评估，在做好医患沟通的前提下积极进行抗骨质疏松治疗。推荐意见6：老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂。2.3.2抑制骨吸收类药物2.3.2.1双膦酸盐：双膦酸盐能够特异性结合至骨代谢活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收。双膦酸盐具有较广抗骨折谱（表1），目前临床应用较为广泛。有研究表明，对于老年髋部骨折人群唑来膦酸有降低全因死亡率的作用。现已明确，骨折术后早期（2周内）使用双膦酸盐不影响骨折愈合。口服双膦酸盐的主要不良反应为恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病患者慎用。静脉注射双膦酸盐可能引起一过性“流感样”症状（发热、骨痛等），临床使用时应注意。肾功能异常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用双膦酸盐。长期使用双膦酸盐可能出现的罕见不良反应包括下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折，通常在双膦酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。2.3.2.2特异性核因子κB受体活化因子配体（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制剂：地舒单抗为抗RANKL的全人源化单克隆抗体，能够中和过多表达的RANKL，阻止RANKL与其受体RANK结合，从而抑制破骨细胞的分化、活化和功能，纠正骨重建失衡。地舒单抗具有较广抗骨折谱（表1）。有证据显示，地舒单抗可迅速增加股骨颈、转子间和股骨干的皮质骨厚度及皮质骨密度。地舒单抗不影响骨折愈合过程。其主要不良反应为肢体骨骼/肌肉疼痛，肾功能异常患者无需调整剂量。使用地舒单抗治疗前须纠正低钙血症。需注意，地舒单抗虽可提高骨密度，但疗程中断后可能出现骨量丢失、骨折风险升高。因此，各种原因停用地舒单抗后，如无禁忌证均需序贯使用其他抗骨质疏松药物，以延缓骨丢失，维持已获得的治疗效果。2.3.2.3降钙素：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞活性。此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。推荐用于缓解骨折围手术期疼痛症状及减轻骨折后废用性骨丢失。其不良反应较少，少数患者使用后可能出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。建议连续使用时间不超过3个月。2.3.3促进骨形成类药物2.3.3.1甲状旁腺素：甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂量使用可有效增加成骨细胞活性，促进骨形成。临床应用较多的甲状旁腺素类药物为特立帕肽——重组人甲状旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明确降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。其常见不良反应包括恶心、肢体疼痛、头痛、眩晕等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗体：Romosozumab可靶向结合骨硬化蛋白，具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。Romosozumab可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。其常见不良反应包括关节痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在国内上市。2.3.4其他药物2.3.4.1中药：中药对骨质疏松症的治疗主要从补肾、益气、健脾、壮骨、活血等方面进行论治，多以改善症状为主。尽管有文献报道，中药可以在一定程度上提高骨密度，缓解症状，提高血清钙、磷水平，但中药是否可以降低骨折风险尚无统一定论。2.3.4.2活性维生素D：此类药物主要包括1α羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。适用于老年人、肾功能减退或1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。长期使用时不宜同时补充较大剂量的钙剂，并需要定期监测血钙及尿钙水平。2.3.4.3维生素K：四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此类药物可促进骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。禁用于服用华法林的患者。2.4起始抗骨质疏松治疗的时机抗骨质疏松基础治疗应与老年髋部骨折的外科处理同时进行，既往已经或正在接受抗骨质疏松治疗的患者不应停药。术后应尽早开始抗骨质疏松治疗，包括使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。如患者术后复查随诊困难，无禁忌证的情况下，建议骨折术后出院前即予以积极的长效抗骨质疏松治疗。推荐意见7：老年髋部脆性骨折患者应尽早开始抗骨质疏松治疗。2.5抗骨质疏松治疗时长抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念。治疗期间应密切随访，随访内容包括抗骨质疏松治疗药物的疗效、不良反应、治疗依从性等。双膦酸盐类药物停用后，抗骨质疏松作用可维持数年。其他抗骨质疏松药物一旦停用，疗效将不同程度下降。故其他药物停用后如无禁忌证，可使用双膦酸盐类药物进行序贯治疗。由于口服双膦酸盐治疗超过5年及静脉注射双膦酸盐治疗超过3年的获益证据有限，建议治疗达时后应再次评估骨折风险并考虑药物假期。假期结束标志包括：骨折风险增加，骨密度降低，骨转换标志物水平升高。非双膦酸盐类药物不推荐药物假期。地舒单抗随访10年的临床研究证实其良好的安全性，因此不建议中断地舒单抗治疗，在使用5~10年后进行骨折风险的再次评估即可。特立帕肽治疗时间不超过2年，Romosozumab治疗时间不超过1年，且疗程完成后均应序贯可长期使用的药物进行治疗，如双膦酸盐或地舒单抗。推荐意见8：老年髋部脆性骨折患者应长期进行抗骨质疏松治疗。2.6抗骨质疏松治疗效果评价评价抗骨质疏松治疗的效果主要通过2种方式：①骨转换标志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在药物治疗2周后即可观察到变化，一般在开始治疗后每3~6个月复查上述指标。治疗前后变化趋势符合抗骨质疏松治疗药物类型，变化幅度超过最小有意义变化值（约40%），即为治疗有效。②骨密度，同一医疗机构的同一台检测仪得出的结果方具有可比性。每1~2年复查骨密度，变化幅度超过最小有意义变化值（±2.77×检测仪精确度）方为有意义。如果疗效肯定，可适当延长监测间隔。经过规范的抗骨质疏松治疗后，如果骨密度持续减低超过最小有意义变化值或新发2次及以上脆性骨折，应考虑排查继发性骨质疏松症、提高患者依从性或使用更强的治疗方案。治疗过程中如出现不良反应，视严重程度选择观察、停药或更换其他抗骨质疏松药物。推荐意见9：老年髋部脆性骨折患者抗骨质疏松治疗期间应定期评估疗效。3、跌倒风险评估及预防预防跌倒是老年髋部骨折二级预防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危险因素涉及很多方面（表2）。预防跌倒的前提是对跌倒风险进行充分评估，包括患者个体的风险评估及居住环境的安全评估，以了解可改善的功能状态及可避免的安全隐患。负重训练与肌肉力量训练可增强肢体的力量、灵活性及平衡能力，从而显著降低跌倒及骨折的风险。负重训练包括行走、慢跑、跳舞、体操等。肌肉力量训练包括肌肉抗重力训练及抗阻力训练。老年髋部骨折患者常受限于骨折后康复的速度和程度及下肢关节退行性疾病，应根据功能恢复水平制定合理的训练计划，循序渐进，且训练强度不宜过大。目前尚无明确证据支持髋部保护器可降低跌倒及髋部骨折的风险，但是并无明显不良反应。推荐意见10：对老年髋部骨折患者进行跌倒风险评估及预防干预非常必要。4、骨折联络服务（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一个涉及多学科、多专业的联合治疗体系，核心人员为联络员（通常为护士），其目标是确保所有老年脆性骨折患者接受骨质疏松症的评估，并根据评估结果进行治疗；接受跌倒风险的评估，并根据需要进行干预。FLS模式已在很多国家和地区获得了较为满意的效果。理想的FLS，可以准确的识别出脆性骨折患者，并进行骨质疏松及预防跌倒宣教；完善评估检查，包括跌倒风险评估、骨密度检查、骨转换标志物检测等；及时开始正确的抗骨质疏松治疗及预防跌倒的干预；通过长期的随访及疗效评价，最终达到降低脆性骨折再发生率、提高患者生活质量、降低社会/家庭经济负担的目的。研究表明，将FLS模式应用于老年髋部骨折不仅可改善患者的临床结局，还具有良好的成本效益。推荐意见11：FLS模式可有效管理老年髋部骨折患者的抗骨质疏松治疗和跌倒预防干预。5、多学科团队协作由于老年髋部骨折患者多合并内科疾病，因此对于该类患者不应局限于骨科单个科室的诊疗，多学科协作诊疗模式应贯穿整个治疗过程，包括骨科、老年科、内科、麻醉科、康复科、营养科、精神心理科等多个科室。研究显示，骨科与老年科等多学科协作的管理模式可显著提高患者的抗骨质疏松治疗率和治疗依从性，从而改善患者预后。多学科协作模式不仅是FLS的基本构架，同时也完美契合了加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，对患者的骨折及内科共患疾病进行综合管理，做到个体化治疗，帮助患者快速康复。推荐意见12：应建立多学科协作体系管理老年髋部骨折患者。6、结语骨质疏松症的诊疗是老年髋部骨折治疗的基础性工作。对老年髋部骨折患者进行骨质疏松评估有助于合理选择手术方式。尽早开启抗骨质疏松治疗不仅有利于提高内植物稳定性，还有助于改善患者的长期预后，降低再次骨折风险。作为国内首个针对老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识，专家组对老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗相关问题提出指导意见。该共识的目标使用者为各级医院从事老年髋部骨折治疗的医务人员，包括骨科、老年科、内分泌科、风湿免疫科等涉及骨质疏松症诊疗的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学和科研人员。该共识的目标应用人群为所有老年髋部骨折患者。随着医学的发展，本共识中的部分内容需不断完善，临床实践中应根据具体情况制定诊疗策略。07月16日30
0
0
-
李秀存主治医师 山东大学第二医院 手外科/足踝外科 腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，占腕骨骨折的60%，手部骨折的11%，所有骨折的2%。腕舟骨骨折的发生率：每年每10万人中有29～43例。其临床发病率及漏诊、误诊率均较高，诊治不当易发生骨折延迟愈合和不愈合，进而发展为创伤性关节炎及腕关节不稳定。①临床上，评估疑似腕舟骨骨折最常用试验方法：解剖“鼻烟窝”压痛，舟骨结节压痛，舟骨移动试验，拇指轴向挤疼痛。敏感性为100%，特异性为74%。②X线：腕关节正位、侧位、Stecher位（握拳尺偏背掌侧位拍摄），这三个位置同时使用，X线诊断舟状骨骨折的灵敏度低于70%。漏诊率较高。③MRI:2020年出版的《急性腕舟状骨骨折:诊断和治疗指南》中优先推荐，灵敏度99-100%，同时能够发现舟骨周围韧带损伤程度。④CT：MRI不可使用的情况下，CT作为替代使用，灵敏度93-95%。【来自：ClementsonM,BjörkmanA,ThomsenNOB.Acutescaphoidfractures:guidelinesfordiagnosisandtreatment.EFORTOpenRev.2020Feb26;5(2):96-103.】1、典型病例一2、典型病例二07月13日100
0
1
-
于灏副主任医师 中国医大一院 骨科 腕舟骨是组成腕关节诸骨中的重要组成部分，它位于近排腕骨的最桡侧（图1）。临床上经常会有舟骨骨折没有及时发现，或者保守治疗效果不理想，从导致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不连。舟骨骨不连会引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕关节活动受限，如果不及时治疗的话会导致腕关节的异常磨损及塌陷，最终全腕关节的骨性关节炎，严重影响日常生活。一般日常生活中摔伤时手部着地，之后出现腕关节疼痛、肿胀、活动受限时，不要掉以轻心，及时去医院找手外科医生或者擅长腕关节的骨科医生作X线片检查，有些情况下当时X线片没有发现异常，而手腕症状没有缓解甚至有所加重时一定要及时复查腕关节CT，避免比较隐匿型的骨折被遗漏，如图2中显示的就是舟骨骨折线很隐匿的一个病例，受伤当时的X线检查很难发现舟骨骨折，患者手腕疼痛和活动受限的情况一直没有缓解，患者来到我的门诊完善了CT扫描后可以清楚的看到舟骨骨折线。总而言之，尽量做到及时发现、及时处理。至于如何处理舟骨骨折，要根据舟骨骨折的分型，有的类型可以保守治疗，有的类型需要手术治疗，由于本篇属于科普，这里不作详述。由于骨科及手外科里面也有很多亚专业，所以首先要找到擅长腕关节的骨科及手外科医生。医生会根据症状体征以及影像学检查，确定诊断，以及评估目前舟骨及腕关节的整体情况，从而给出准确的治疗方案。除非发展到特别严重的阶段，一般情况下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不连都可以通过腕关节镜的微创手术进行治疗，不同于以往的切开手术，腕关节镜通过打几个小孔就可以完成手术，损伤比较小；同时可以让医生通过镜头直接观察骨不连部位，精准完成复位及固定。手术一般需要用螺钉或者钢针来固定舟骨，术后一般支具固定3-4周可以开始慢慢活动腕关节，骨折处愈合时间短的6-8周，长的10-12周基本可以愈合。这个问题是患者经常会问我的问题，一般情况下是否需要植骨要视骨折部位骨量丢失多少而定，如果骨折部位的骨头丢失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，术前的影像及术中腕关节镜观察骨折部位都可以帮助评估。如果需要植骨的话，可以用自体骨或者异体骨。自体骨可以从前臂的桡骨或者髂骨挖取，一般不会有后遗症；异体骨是经过处理的异体骨或人工骨，一般不会出现排斥等反应。自体骨和异体骨的预后效果是没有区别的，如果说区别，通俗一点讲，取自体骨可能多挨一刀，异体骨可能开销略多。可以根据自己情况与医生商议决定。这个病例就是上述图2中的病例，摔伤致腕关节疼痛3个月，受伤当时X线片没发现舟骨骨折，但3个月来手腕疼痛，屈伸腕关节时疼痛加剧，门诊复查CT可见舟骨骨折，我为患者作了腕关节镜微创手术螺钉固定术后3个月患者恢复非常满意。摔伤后1年腕关节疼痛，门诊X线片检查显示舟骨骨折不愈合，腕关节屈伸活动受限，屈曲时疼痛较重。腕关节微创手术探查见骨折断端骨缺损较多，术中行3枚钢针固定，异体骨移植填充骨缺损，同时磨除了桡骨茎突的骨赘。术后半年随访效果非常满意。04月15日178
0
3
-
03月21日186
0
1
-
焦金保副主任医师 中山医院青浦分院 康复科 加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又称快速康复，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循证医学证据而采用的一系列围术期优化措施，以减少围术期的生理及心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少手术患者的应激反应，从而达到加速康复的目的，缩短住院时间，节省医疗费用，提高患者满意度。这也恰好符合了目前整个医疗模式的发展趋势，即从“以疾病为中心“向以“患者为中心“转变。以下将从几个方面粗浅地谈一下我们对ERAS在创伤骨科应用的理解。一、ERAS理念的引入随着无菌术和麻醉术应用和发展，外科学的技术水平和临床疗效得到迅速提高，近年来已到达一个高峰。就骨科学而言，先进的内植物被不断发明和广泛应用，人工关节技术、微创技术以及人工智能辅助技术等深入发展，让骨科医生有些无所不能的感觉。对于同一种疾病不再是单一固定的治疗方案，同一个手术也可通过不同的方案、入路选择和不同的内植物完成，这却又使骨科医生有些无所适从的感觉。随着专业的明确划分和亚专业的进一步细化，医生着重研究探索的领域空间愈发狭小，这使得外科医生在某一个细分的课题或某单一部位手术或某单一术式具有高出常人的造诣，甚至达到“出神入化“的境界；另一方面这又可能使得外科医生过于专注于某一个疾病或手术操作本身，从而忽视了患者作为一个整体的诊断、治疗和康复过程，以及从整体层面出发，做出针对具体部位的最佳治疗选择及其他重要环节。近年来，尽管诊疗水平、手术技术在不断提高，却并没有“理所当然“地带来患者满意度的明显提升。一方面的原因是，随着经济和社会的发展，患者对生活质量、诊疗体验及功能结果的要求和预期不断提高，另一方面外科医生长期以来所接受的诸多传统理念，或来源于书本，或来源于师承，已成为临床诊疗中根深蒂固的思维模式，然而却与不断提高的技术水平不相适应，亦无法更好地满足患者的需求。正如目前整体社会的主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾“，外科医生也已经开始反思怎样才能更好地为患者服务，并进一步探索和改进围手术期流程中各环节的优化处理方案。在这种背景下，ERAS的理念应运而生，为这个矛盾提供了一个很好的解决方案。尽管ERAS理念于1997年就已经由丹麦外科医生HenrikKehlet总结并系统提出，但在骨科领域应用相对较晚，2012年才被我国骨科界认知，在2016年初由当时的国家卫计委组织召开了ERAS在部分专业试点的论证会，其中便包括北京积水潭医院创伤骨科专业，自此创伤骨科才开始真正接触ERAS理念。然而，ERAS的理念一经引入创伤骨科，其临床应用、研究和推广工作很快在全国范围内开展起来，ERAS现已成为创伤骨科领域的学术热点和焦点。二、关于概念名称本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文统一译为“加速康复外科“。ERAS的定义是采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少手术患者的应激反应，使患者更好、更快地恢复，从而达到加速康复的目的，同时能缩短住院时间，节省医疗费用，提高患者满意度。随着更多涵盖大样本的临床研究的开展，其对减少住院时间、降低并发症发生率的促进作用也得到了进一步证实。对于这一定义，要从以下几个方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推广都必须基于循证医学证据，不能想当然，更不能放松对医疗安全的重视。第二，ERAS的一个重要目的是减少患者的应激反应，包括身体和心理的应激，不单纯是针对骨折或机体本身，患者心理因素的考虑也非常重要。事实上，现代医学早已有大量的证据表明心理因素对生理因素的影响是有明确关系的。第三，ERAS理念下的各项措施是为了使患者更加快速地康复。这并非限于某一项或几项措施，更不是狭义上的骨科手术后的康复锻炼，而是涵盖从伤病开始到完全康复整个围手术期各环节，涉及全身各器官系统的整体功能恢复。三、ERAS要做什么基于ERAS的定义，提出并开展一系列围手术期各项诊疗方案的优化措施是ERAS相关研究的主要工作。首先，要改变传统观念，敢于质疑和挑战传统观念，打破传统围手术期管理方案并进行科学验证，在有循证医学证据支持的前提下减少或优化无效无益的干预措施。第二，应当积极致力于医疗技术、设施设备的进步和革新。这常是进行围手术期各个环节优化的前提和保障。因为ERAS看似对于患者的“减法“，但却是对于医务工作者的“加法“，我们需要更好的技术、设施设备为这种优化提供可能和安全保障。第三，强调安全性。ERAS各项优化措施的开展是基于保证安全的前提下进行的，必须是基于循证医学证据，通过各项医疗技术水平、护理水平及其他保障措施的不断提高和完善，从而达到加速康复的结果。脱离安全性，谈ERAS或各种优化是没有意义的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多学科合作模式，外科医师、麻醉医师、护士、康复师、营养师等多个角色的密切配合，让医师集中有限精力优先解决技术与决策问题，提高医疗服务精准性。同时外科医生也担负起更多的使命，积极整合资源，除各学科的资源，还应包括医疗管理层面以及社会层面等，才能使ERAS各个环节和措施真正得到实施。ERAS作为临床医学领域技术革命的产物，它打破了传统的临床认识和原则，实现了外科治疗理念和技术的颠覆与回归、创新与转化，具有明显的社会、科技和经济等外部正效应。以医学伦理学视角，从患者利益、医院建设、社会效益以及大健康观四维度来审视和评估ERAS，不难发现其极大地支持和顺应了医学伦理学的自主、有利、不伤害、公正四大基本原则，这也是ERAS创新的价值与意义所在。四、创伤骨科有什么不同的特点？相较于如关节外科、脊柱外科等骨科其他领域，创伤骨科有其自身特点，也为开展该领域ERAS相关研究带来了诸多挑战。创伤骨科疾病病种和部位极为复杂，且病史短，发病突然，常为意外所致，可出现明显、强烈的身体和心理应激；创伤骨科疾病的症状中疼痛尤为突出，对急性疼痛的缓解非常重要；创伤骨科疾病术后康复时间长，因为骨性组织及相关软组织的愈合时间相对长，而且愈合并不意味着功能康复，多数病例还需要进行时间长且较为痛苦的康复锻炼，以达到满意的功能结果；随着人口老龄化进程的发展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基础疾病，对骨折后的治疗带来更多挑战，因此这一群体更加需要加速康复措施的干预；由于创伤骨科疾病具有多样性，即便是同一部位的损伤，其损伤机制、程度和类型不同，所需的处理方式均不尽相同。此外对于骨折治疗还有一个非常重要的方式，就是保守治疗。这也是创伤骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手术，通过闭合整复等方式获得理想的结果，避免了手术带来的诸多风险和并发症，大大减少医疗花费、节约医疗资源。但保守治疗也会因为整复的疼痛、制动时间、康复困难等问题增加患者痛苦甚至影响治疗效果。因此，保守治疗在无痛整复、减少并发症、积极康复等很多方面也非常需要在ERAS理念下进行优化。这也应该是创伤骨科ERAS有别于其他专业的重要特点。五、在创伤骨科如何“落地”通过对ERAS理念的理解，想要ERAS在创伤骨科真正“落地“，需要从以下几点入手。首先，要将ERAS理念真正应用在临床的各个环节上，真正服务于患者。同时，要开展临床和基础的研究。创伤骨科开展ERAS较晚的一个重要的原因，就是缺乏相关的循证医学证据。因此，需要临床研究结果为ERAS提供更好、更多的依据，也需要基础研究的进步来进一步推动ERAS的进步和创新。另外，还要重视推广工作，让更多的医院、更多的医生了解ERAS、开展ERAS，并积极参与相关的研究和创新，最终才能真正让更多的患者从ERAS的实施中获益。目前有全国范围内超过110家医院参与的多中心研究已取得初步的成果，与多家组织和单位联合主办“精E求精——创伤骨科加速康复推广项目暨白求恩骨科公益行“项目，并在全国开展“创建创伤骨科ERAS示范病房“等活动。旨在促进ERAS理念在全国创伤骨科领域的进一步推广和交流，从而更好地应用并不断进步和创新，使尽量多的患者受益。六、需要什么样的团队？ERAS理念的实施强调团队合作，需要多学科的积极参与和配合。创伤骨科医生应该责无旁贷地成为这个团队的组织和领导者。护理团队作为和患者接触时间最长、大量措施和操作的执行者，是整个ERAS团队的重要基础。麻醉医生是围手术期管理的关键环节，也要在整个团队中发挥非常重要的作用。当然还需要重症监护病房（ICU）、康复科、营养科、输血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、内科、影像诊断科等。另外，除临床科室外，还需要医院管理部门，甚至政府职能部门的参与，从而使ERAS的各项措施能更好地推进和施行，这在具体实施过程中是很重要的。同时，希望患者和家属都参与其中，将患者变“被动“为“主动“，真正主动参与到诊疗过程中。七、创伤骨科ERAS需要怎么样进步？关于总结经验和推广，最主要的就是要建立共识和指南。这在创伤骨科又面临和其他学科不同的挑战，那就是创伤骨科的多样性和复杂性，很难笼统地去建立一个可实施的共识或指南。通过大量的摸索和论证，目前在创伤骨科建立共识和指南最可行的办法可能就是根据不同的病种，针对性地建立临床路径的共识。这就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京积水潭医院创伤骨科的带领下，全国的创伤骨科同道共同努力，目前已经建立并发表了多个共识和指南。关于创新，那就需要有研究，以获得更新、更好的循证医学证据，为ERAS在不同环节进一步提供依据，从而才能推动ERAS的进步。比如，北京积水潭医院创伤骨科通过对简单骨折切开复位手术是否放置引流管的前瞻性队列研究，得出的结论是对于简单骨折的内固定手术，可以不常规放置引流管，但需要注意无创操作和仔细止血。通过开展缩短创伤骨科手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究，得出的结论是缩短创伤骨科择期手术患者围手术期禁食水时间是安全的，而且是切实可行的，术前口服含糖饮品有助于改善患者围手术期主观舒适度。通过研究ERAS中术前糖预处理对患者的影响，得出了骨折择期手术患者术前口服碳水化合物饮料进行糖预处理安全可行，并可改变患者空腹情况下的能量储存，改善了患者围手术期主观感受的结论[10]。这两项研究为ERAS理念下围手术期禁食水方案的调整提供了有力的循证医学证据。另外全国多中心研究的数据收集、分析工作也正在进行中，相信其结果一定能对优化整个创伤骨科临床路径提供难得的依据。八、如何评价ERAS的效果？对于ERAS实施效果的评价，是一个比较棘手的问题。目前有很多指标，不同类型的骨折，评价的指标也不同，最重要的还是对患者临床疗效以及安全性的评价，包括肢体主观、客观功能评分、并发症发生率等。在保证或提高患者治疗效果的基础上，应尽可能缩短患者的康复过程，目前ERAS研究的开展有一味强调“加速“的趋势，这与ERAS理念不符。ERAS的实施对于创伤骨科患者而言，反映患者康复速度的指标包括住院时间、下地活动时间、返回工作岗位时间或恢复运动时间等。患者满意度可作为患者对整个治疗和康复过程效果总体评价的指标，这与“以患者为中心“的治疗理念相符，但其缺点是主观性强，准确性较差。没有哪一项指标可准确而全面地评价ERAS的实施效果，研究中通常需要联合使用多种评价指标。九、实践与思考（强调两个“M”、满足三级需求、实践“六字策略”）一台手术就是一个系统工程。我们提倡ERAS是医患护“三位一体化”新理念，包括患者住院前、手术前、手术中、手术后和出院后的全流程化管理，以满足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本质是以病人为中心，以循证医学为基础，优化临床路径，多学科合作（MDT），为国家、医院和患者实现多赢。ERAS没有标准，也并非是一种技术，它是一种理念，是一个思想及实践体系。ERAS注重团队建设，强调两个“M”，注重住院时间缩短，更要再入院率降低。第一个M（multidisciplinaryteam），即多学科综合治疗协作团队。ERAS相关路径，包括患者入院前、术前、术中及术后全流程化管理等多项内容，打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。第二个M（multimodalapproach），即所谓多模式，个体化原则，实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。满足患者三级需求：一级即生命需求，挽救机体生命，延长生存；二级即生理需求，改善生理机能，解除症状；三级即心理需求，提高生活质量，减少并发症。“六字策略”鉴于患者的个体差异性和临床实践的复杂性，确保患者围术期安全并增加患者满意度，使治疗效果和生活质量同时改善，手术流程优化实践的“六字策略”，以助于ERAS方案的临床实施、质量控制和持续改进：①“坚持”：坚持手术操作的微创化和规范化；②“改变”：改变单一手术治疗模式，强化多学科综合治疗（MDT）、个体化精准治疗（PM）和ERAS的理念；③“重视”：重视疾病的预防和早期筛查是关键。部分内容源于网络03月16日1931
0
1
-
03月03日57
1
1
-
02月21日200
0
0
-
王立新主任医师 长治市人民医院 骨科 文章来源： 中华骨科杂志, 2022,42(22) : 1473-1491作者：中华医学会骨科学分会摘要 骨质疏松性骨折是中老年常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。骨质疏松性骨折的规范化诊断及治疗对临床工作和健康中国战略均有重要意义。骨质疏松性骨折诊疗指南（2022年版）由中华医学会骨科学分会制订，在2017年版的基础上进行更新，主要更新内容涉及骨质疏松性骨折的定义、流行病学、常见部位骨质疏松性骨折治疗策略、抗骨质疏松药物及其对骨折愈合的影响、再骨折防治、围手术期管理等多方面。采用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT），遴选出骨科医生最为关注的21个临床问题，最终形成21条循证医学推荐意见，旨在提高骨质疏松性骨折诊疗的科学性和先进性，提升"面向人民生命健康"的医疗服务质量。一、指南制订背景骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture）是中老年常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。随着我国人口老龄化程度的不断加剧，骨质疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状还存在诊断率低、治疗率低、治疗依从性差和不规范的问题[1,2]。《中华骨科杂志》于2008年[3]、2017年[1]，先后发布了两版《骨质疏松性骨折诊疗指南》，强调骨质疏松骨折可防、可治，提倡加强对高危人群的早期筛查与预防、及时诊断、规范治疗，对我国骨质疏松性骨折的防治、降低再骨折风险等起到了一定的指导和规范作用。近5年来，骨质疏松性骨折诊疗新理念和循证医学新证据不断出现，为了进一步优化骨质疏松性骨折诊疗策略及规范诊疗行为，自2020年10月开始，中华医学会骨科学分会委托中华骨科杂志编辑部组织国内相关领域专家，基于近年来骨质疏松性骨折诊疗的最新进展，参考国内外最新的骨质疏松性骨折和骨质疏松症诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则，对《骨质疏松性骨折诊疗指南（2017年版）》进行更新。主要更新内容涉及骨质疏松性骨折的定义、流行病学、常见部位骨质疏松性骨折治疗策略、抗骨质疏松药物及其对骨折愈合的影响、再骨折防治、围手术期管理等多方面。二、定义骨质疏松性骨折属于脆性骨折，是由于骨强度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。"低能量外力"相当于人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力[1,4]。骨质疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日常活动中发生的新骨折[4,5]。骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加以及易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）将其定义为以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病[6,7,8,9]。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量[10,11]。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制订。三、骨质疏松性骨折的流行病学骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。骨折发生的常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨近端）、前臂远端、肱骨近端、骨盆髋臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可发生[5]。骨质疏松性骨折患病率随年龄的增长而上升。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%的初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折患者再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍[12]。女性一生中发生骨质疏松性骨折的风险（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生中发生骨质疏松性骨折的风险（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地区基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%[14]。中国居民骨折发病率流行病学调查显示，仅在2014年的1年内我国50岁及以上人群中骨质疏松性骨折事件的发生率就为160.3/10万，其中男性为120.0/10万、女性为213.1/10万[15]。2017至2018年我国骨质疏松流行病学调查结果显示，40岁及以上人群男性椎体骨折患病率为10.5%、女性为9.7%；过去5年的临床骨折患病率男性为4.1%、女性为4.2%[16]。预测2035年我国居民主要部位（腕部、椎体和髋部）发生骨质疏松性骨折将约为483万例次，2050年将约达599万例次[17]。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一，也给家庭和社会造成沉重的负担[5,18]。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，发生髋部骨折后1年内20%的患者将死于各种并发症，约50%的患者致残，使生活质量显著下降[19]。全国城镇基本医疗保险数据库显示，2012至2016年55岁及以上人群髋部骨折数量增长了4倍、住院总费用增长了6倍[20]。预测我国2035年和2050年用于主要部位骨质疏松性骨折的医疗费用将分别高达1 320亿元和1 630亿元[17]。四、临床问题临床问题1 骨质疏松性骨折的临床特点？推荐1 骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，治疗难度大（推荐强度及证据分级：1A）。证据概述：骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折[5,21,22]，具有以下特点：①骨折患者卧床制动后将发生急性、进行性骨丢失，进一步加重骨质疏松症；②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；④骨折部位骨量低、骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位及固定困难，不易达到满意效果；⑤内外固定物稳定性差，固定物或植入物易松动，易发生植骨吸收；⑥多见于老年人群，常合并其他系统基础疾病，全身状况差，麻醉风险大，手术并发症多[23,24,25,26]。临床问题2 骨质疏松性骨折的主要临床症状有哪些？推荐2 骨质疏松性骨折的常见症状为疼痛、肿胀、功能障碍，可能出现畸形、骨擦感（音）、反常活动等骨折专有体征，但也有患者缺乏上述典型表现（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨质疏松性骨折的临床症状与一般骨折类似，又具有骨质疏松症的表现。可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及长时间行走后出现，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。严重骨质疏松症患者因椎体压缩性骨折可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形[5,24,27,28]。临床问题3 疑似骨质疏松性骨折患者应选择哪些影像学检查？推荐3 疑似骨质疏松性骨折患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI、ECT等检查，进一步明确骨折情况并行鉴别诊断（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：X线可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，也可判断骨质疏松的情况，对骨折诊断和治疗具有重要价值。CT常用于判断骨折的程度、移位和粉碎程度，关节内或关节周围骨折情况，椎体压缩程度、椎体后壁是否完整、椎管内是否存在压迫等。MRI常用于判断骨折愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等[29,30]。ECT适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等[31,32]。临床问题4 骨密度检查是否为诊断骨质疏松性骨折的必须检查？推荐4 确诊骨质疏松性骨折主要根据骨折的临床症状、专有体征和影像学等检查，对拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查（推荐强度及证据分级：2B）。证据概述：骨密度是指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）内所含的骨量。骨密度有助于评估患者骨质疏松的程度，还可用于骨折风险预测、药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法[9,32,33]。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检测法的骨密度测量结果，通常用T值表示。对绝经后女性、50岁及以上男性建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量的中轴骨（L1~L4、股骨颈或全髋）骨密度或非优势侧桡骨远端1/3骨密度结果：T值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1~2.5个标准差诊断为骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5个标准差诊断为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折诊断为严重骨质疏松。对儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议使用同种族的Z值[（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差）]表示。如髋部或椎体发生脆性骨折不依赖于骨密度测定，临床即可诊断骨质疏松症；而肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，骨密度测定为低骨量（-2.502月07日311
0
0
骨折相关科普号
范丰川医生的科普号
范丰川 主治医师
北京积水潭医院
创伤骨科
9920粉丝62.8万阅读
徐明杰医生的科普号
徐明杰 副主任医师
郑州大学第五附属医院
骨科
102粉丝6.1万阅读
刘莹医生的科普号
刘莹 主治医师
广西医科大学第一附属医院
康复医学科
11粉丝1.5万阅读