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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 股骨头坏死：病因、诊断及治疗方式：2019英国医学杂志(BMJ)(医学生及低年资住院医师培训之)综述作者：JonathanNLamb,ColinHolton,PhilipO'Connor,PeterVGiannoudis作者单位:LeedsInstituteofRheumaticandMusculoskeletalMedicine,SchoolofMedicine,UniversityofLeeds,Leeds,UK.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）股骨头坏死你需要了解什么？•股骨头坏死(AVNFH)的常见危险因素包括：酗酒、使用类固醇激素、化疗和免疫抑制剂药物以及镰状细胞性贫血。•如果患者髋部疼痛持续超过6周且X线片正常，请考虑对髋部进行核磁共振MRI扫描，并转诊至骨科（保髋治疗）团队。•早期治疗可使髋关节7年后存活率提高至88%。Fig1Demonstrationofhiprotationtoelicithippainwiththepatientsitting(A)andsupine(B,C,D).图1 演示通过患者坐位(A)和仰卧位(B、C、D)引起髋部疼痛的髋关节旋转活动(髋关节查体之内外旋转活动)。Fig2Typicalchangesseenonplainradiograph(top)andMRI(bottom)ofthehipinearlyandlateAVNFH.TheappearanceofearlyAVNFHisnotapparentonplainradiographbutisvisibleonMRI.图2 早期和晚期股骨头坏死(AVNFH)髋关节平片（上）和MRI（下）中看到的典型变化。早期股骨头坏死(AVNFH)的在平片上表现不明显，但在MRI上可见明显信号的改变。Fig3ProposedpathwayformanagingAVNFHinaprimarycaresetting.图3 在基层医疗机构中管理股骨头坏死(AVNFH)的建议诊治流程。 典型病例：一名36岁的女性向她的全科医生报告，有左侧腹股沟疼痛放射到膝盖的病史。疼痛很严重，走路时更严重，并伴有跛行。一年后，患者再次去看全科医生，尽管进行了镇痛，但疼痛仍持续存在。髋关节和膝关节的平片显示髋关节间隙轻微变窄，没有其他特征，她被转诊到二级骨科诊所。髋关节磁共振成像(MRI)扫描显示股骨头缺血性坏死(AVNFH)伴塌陷的典型特征。什么是股骨头缺血性坏死？股骨头坏死（AVNFH）由于微循环异常而导致软骨下骨结构完整性丧失。潜在的发病机制尚不清楚；风险因素可能会以某种方式影响微循环，但这尚未得到研究证实。共同的终点是微循环异常和坏死。软骨下骨随后塌陷，导致进行性、继发性髋关节骨关节炎。在英国，平均发病年龄为58.3岁，每10万名患者中有2人患病。平均而言，股骨头坏死（AVNFH）比典型骨关节炎发生得更早。它在男性中更为常见，发病率最高的是25至44岁的男性和55至75.3岁的女性。在英国，它是50.4岁以下人群全髋关节置换术的第三大常见适应症。以下因素与股骨头坏死（AVNFH）风险增加相关：•血液甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇水平高；•男性；•城市居民；•股骨头坏死（AVNFH）家族史；•大量吸烟；•滥用酒精；•超重；•凝血病；•血管病变；•艾滋病病毒；•大量接触类固醇激素、化疗和免疫抑制药物。类固醇激素已被证明会使骨坏死（非部位特异性）的几率增加3倍，而免疫抑制剂则增加6倍。Zhao报告称，服用皮质类固醇激素的患者发生股骨头坏死（AVNFH）的几率高出35倍，患有“酗酒”状态的患者则高出6倍。为什么股骨头坏死（AVNFH）会漏诊呢？股骨头坏死（AVNFH）很少见。患有这种疾病的患者可能同时患有慢性风湿病和血液病。这可能会导致诊断的不确定性，特别是考虑到在这些情况下使用化疗、免疫调节剂和类固醇激素时，这些都是股骨头坏死（AVNFH）的危险因素。查体可以帮助识别可能引起疼痛的解剖结构，因为髋关节疼痛可能源自髋关节和非髋关节的多个部位。临床表现可能会被错过，因为由于时间和空间的限制，在基层医疗机构中准确确定单纯由于髋关节运动时造成的腹股沟疼痛可能具有挑战性(比较困难)。股骨头坏死（AVNFH）早期阶段的正常X线片可能会错误地让人放心并延迟适当的转诊。如果X线片呈阴性并且患者继续抱怨髋关节疼痛，医生可能会诊断为非特异性髋关节疼痛（考虑到肌肉骨骼的原因）并建议患者接受物理治疗。在新发病例中，18.75%只能通过MRI进行诊断，并且在普通X线片上很容易被漏诊。只有MRI扫描才具有诊断意义。为什么及早确诊股骨头坏死（AVNFH）很重要？早期诊断和转诊至关重要，因为骨质破坏通常发生在发病后2年内，因此不可能进行保留髋关节的治疗干预(保髋治疗在股骨头坏死发病2年内)。股骨头坏死（AVNFH）的早期发现使多学科团队有时间改变可能引发股骨头坏死（AVNFH）发作的治疗方法。股骨头髓心减压术可降低中短期内进一步手术的需要，但仅适用于疾病的最早阶段。一旦患者进展为继发性髋关节骨关节炎，关节置换通常是不可避免的。然而，考虑到股骨头坏死（AVNFH）患者年龄较小，翻修手术和相关发病率的终生风险很大。如何诊断股骨头坏死（AVNFH）？股骨头坏死（AVNFH）诊断从仔细询问病史和检查开始，以确定髋关节疼痛的来源。最终需要MRI来诊断股骨头坏死（AVNFH），并且还可以诊断髋关节疼痛的其他原因。仔细的询问病史病史显示疼痛持续超过6周，通常位于腹股沟和大腿，负重和运动时疼痛更严重。通常没有外伤史。询问危险因素，如果患者有任何“危险信号”，请进行髋关节MRI检查。股骨头坏死（AVNFH）通常是双侧的，双侧股骨头坏死（AVNFH）的风险通常是在单侧确诊后的2年内。框1：需要转介或进一步评估的危险信号：•髋关节X线检查正常，髋关节疼痛超过6周；•患有髋关节疼痛和危险因素的患者，包括：o既往单侧股骨头坏死（AVNFH），o酗酒，o大量接受类固醇激素治疗，o免疫治疗，Ø化疗，o镰状细胞病和其他凝血病，Ø艾滋病毒，o新近妊娠。查体腹股沟、大腿和膝关节前侧疼痛的再现并伴有单独的大腿旋转不能诊断股骨头坏死（AVNFH），但有助于区分髋关节疼痛与脊柱和膝关节疼痛。这可以在患者坐位或仰卧时进行（图1）。影像学检查早期股骨头坏死（AVNFH）在X线片上并不明显。如果患者持续感到疼痛，则需要进一步检查和转诊。股骨头坏死（AVNFH）通过髋关节MRI进行诊断，当与临床症状密切相关时，还可以诊断各种可治疗的髋关节疼痛（例如风湿病、肌腱疾病和骨病）（图2）。仅当有其他原因或高度怀疑风湿病或感染时，才应考虑进行其他检查，例如血液检查。转诊如果患者的髋关节MRI显示有股骨头坏死（AVNFH）改变时，请就诊于骨科医生（图3）。在二级医疗机构就诊时，股骨头坏死（AVNFH）诊断应与开具类固醇激素、化疗和免疫治疗原发病的任何治疗团队共享。药物和手术治疗取决于患者的特征和股骨头坏死（AVNFH）的阶段。使用前列环素类似物和双膦酸盐对塌陷前股骨头坏死（AVNFH），可以减轻症状并防止关节形合度破坏，但其疗效目前尚不清楚。手术治疗仍存在争议，但大多数塌陷前股骨头坏死（AVNFH）患者均接受髓心减压手术，并辅以或不辅以药物治疗，以减轻疼痛，并有可能在长达7年的时间里避免88%的患者进行全髋关节置换术治疗。术后恢复包括12个月的非负重康复锻炼，并在8周后逐渐恢复工作和驾驶。通常在术后12个月即可感受到完全的治疗益处。专业的三级医疗机构可以提供新的治疗方法，例如骨移植和截骨术，以分别促进血管再生和减轻受损髋关节表面的负荷。一旦发生塌陷，全髋关节置换术可以为患者提供快速、可靠的疼痛缓解和功能改善，但与未来有髋关节翻修的风险，特别是对于年轻患者。 AvascularnecrosisofthehipWhatyouneedtoknow•CommonriskfactorsforAVNFHarealcoholism,useofsteroids,chemotherapyandimmunosuppressantmedication,andsicklecellanaemia.•ConsiderMRIscanofthehipandreferraltoanorthopaedicteamifapatienthasapainfulhipforlongerthansixweekswithnormalradiographs.•Earlytreatmentimprovesthechancesofhipsurvivalbyupto88%atsevenyears. A36yearoldwomanpresentstoherGPwithahistoryofleftgroinpainradiatingtotheknee.Thepainissevere,worseonwalking,andassociatedwithalimp.ThepatientrevisitstheGPayearlaterwithpersistentpaindespiteanalgesia.Plainradiographsofthehipandkneeshowslightnarrowingofthehipjointspacewithnootherfeaturesandsheisreferredtoasecondarycareorthopaedicclinic.Amagneticresonanceimaging(MRI)scanofthehipshowsclassicfeaturesofavascularnecrosisofthefemoralhead(AVNFH)withcollapse.Whatisavascularnecrosisofthefemoralhead?Osteonecrosisofthefemoralhead(AVNFH)causeslossofintegrityofsubchondralbonestructureduetoabnormalmicrocirculation.Theunderlyingpathogenesisisunclear1;riskfactorsarelikelytoaffectmicrocirculationinsomewaybutthishasnotbeenconfirmedbyresearch.Thecommonendpointisabnormalmicrocirculationandnecrosis.Subchondralbonesubsequentlycollapses,whichleadstoprogressivesecondaryarthritis.MeanageofpresentationintheUKis58.3years,withaprevalenceoftwoper100000patients.2Onaverage,AVNFHoccursearlierinlifethantypicalosteoarthritis.Itismorecommoninmenandthehighestprevalenceisinmenaged25to44andwomenaged55to75.3IntheUKitisthethirdmostcommonindicationfortotalhipreplacementinpeopleunder50.4ThefollowingfactorsareassociatedwithanincreasedriskofAVNFH35:•Highlevelsofbloodtriglycerides,totalcholesterol,lowdensitylipoproteincholesterol,andnon-highdensitylipoproteincholesterol•Malesex•Urbanresidence•FamilyhistoryofAVNFH•Heavysmoking•Alcoholabuse•Overweight•Coagulopathies•Vasculopathies•HIV•Highexposuretosteroids,chemotherapy,andimmunosuppressantmedication.Steroidshavebeenshowntoincreaseoddsofosteonecrosis(non-sitespecific)byafactorofthreeandimmunosuppressantsbyafactorofsix.ZhaoreportedthattheoddsofAVNFHwere35timesgreaterinpatientstakingcorticosteroidsandsixtimesgreaterinpatientswith“alcoholism”status.3Whyisitmissed?AVNFHisrare.Patientswiththeconditioncanhavecoexistingchronicrheumaticandhaematologicalproblems.Thismayleadtodiagnosticuncertainty,particularlygiventheuseofchemotherapy,immunomodulatoryagents,andsteroidsintheseconditions,whichareallriskfactorsforAVNFH.Aphysicalexaminationcanhelpidentifytheanatomicalstructuresthatmightbecausingthepain,sincehippaincanoriginatefrommultiplehipandnon-hipareas.Presentationsmaybemissedbecauseaccuratereproductionofgroinpainonisolatedhipmovementscanbechallengingtoelicitinaprimarycaresettingduetotimeandspaceconstraints.NormalplainradiographsintheearlystagesofAVNFHcanbefalselyreassuringanddelayappropriatereferral.Iftheplainradiographisnegativeandthepatientcontinuestocomplainofhippain,thedoctormaygiveadiagnosisofnon-specifichippain(giventhatmusculoskeletalpresentationsarecommoninprimarycare)andsendthepatientforphysiotherapy.Ofnewpresentations,18.75%arediagnosableonlywithMRIandareeasilymissedonnormalplainradiographs.3OnlytheMRIscanisdiagnostic.Whydoesitmatter?Earlydiagnosisandreferralareessentialsincebonedestructionnormallyoccurswithintwoyearsofdiseaseonset,makingjointpreservinginterventionimpossible.6EarlyidentificationofAVNFHgivesthemultidisciplinaryteamtimetochangemedicaltreatmentswhichmightbeprovokingonsetofAVNFH.Surgicaldecompressionofthefemoralheadreducestheneedforfurthersurgeryintheshorttomediumtermbutisonlysuitablefortheearlieststagesofdisease.5Oncepatientshaveprogressedtosecondaryhiparthritis,jointreplacementisusuallyinevitable.However,giventheyoungerageofpatientswithAVNFH,thelifetimeriskofrevisionsurgeryandassociatedmorbidityisgreat.HowisAVNFHdiagnosed?AVNFHdiagnosisstartswithacarefulhistoryandexaminationtodeterminethatthehipisthesourceofpain.UltimatelyanMRIisrequiredtodiagnoseAVNFHandmayalsodiagnoseothercausesofhippain.AcarefulhistoryAhistoryshowingpainlastinglongerthansixweeks,typicallylocatedinthegroinandthighandwhichisworseonweightbearingandmovementiskey.6Usuallythereisnohistoryoftrauma.AskaboutriskfactorsandreferforMRIofthehipifthepatienthasany“redflags”(box1).AVNFHisoftenbilateralandtheriskofbilateralAVNFHishighestwithintwoyearsofunilateraldiagnosis.6Box1:Redflagsrequiringreferralorfurtherassessment•Hippainformorethansixweekswithnormalhipradiograph•PatientspresentingwithhippainandriskfactorsincludingopreviousunilateralAVNFHoalcoholexcessohighexposuretosteroidtherapyoimmunologictherapyochemotherapyosicklecelldiseaseandothercoagulopathiesoHIVorecentpregnancyExaminationReproductionofpaininthegroin,thigh,andanterioraspectofkneewithisolatedthighrotationwillnotdiagnoseAVNFH,butwillhelptodifferentiatehippainfrompainoriginatingfromthespineandknee.Thiscanbeperformedwiththepatientsittingorsupine(fig1).RadiologicaltestsEarlyAVNFHisnotapparentonplainradiographs.Ifthepatientcontinuestobeinpain,furtherinvestigationandreferraliswarranted.AVNFHisdiagnosedonMRIofthehips,7whichmayalsodiagnoseabreadthoftreatablehippain(suchasrheumatologicaldisease,musculotendinousdisease,andbonydisease)whencarefullycorrelatedwithclinicalsymptoms8(fig2).Otherinvestigations,suchasbloodtests,shouldonlybeconsideredifindicatedforotherreasonsorifthereisahighsuspicionofrheumatologicaldiseaseorinfection.ReferralIfthepatienthassignsofAVNFHonMRIofthehip,refertoanorthopaedicsurgeonforconsultation(fig3).Insecondarycare,AVNFHdiagnosisshouldbesharedwithanycareteamsinvolvedintheadministrationofsteroids,chemotherapy,andimmunologictherapy.MedicalandsurgicaltreatmentdependonthepatientcharacteristicsandstageofAVNFH.Medicaltreatmentofpre-collapsediseasewithprostacyclinanaloguesandbisphosphonatesmayreducesymptomsandpreventlossofjointcongruitybuttheirefficacyisnotcurrentlywelldefined.6Surgically,treatmentremainscontroversial,butmostpatientswithpre-collapseAVNFHareofferedcoredecompressionsurgerywithorwithoutadjunctivepharmacologicaltherapytoreducepainandpotentiallypreventtheneedfortotalhipreplacementin88%ofpatientsforuptosevenyears.910Postoperativerecoveryinvolvesaperiodofnon-weightbearingfor12monthsandgradualreturntoworkanddrivingat8weeks.Fullbenefitisusuallyfeltat12monthsaftersurgery.Specialisttertiarycentresmayoffernoveltreatmentssuchasbonegraftingandosteotomiestoencouragevascularregrowthandunloaddamagedhiparticularsurface,respectively.Oncecollapsehasoccurred,totalhipreplacementcangivepatientsrapid,reliablepainreliefandimprovedfunctionbutisassociatedwiththeriskoffuturerevision,particularlyinyoungerpatients.Afulldescriptionofalltheoptionsisbeyondthescopeofthisarticleandpatientsshoulddiscussallavailableoptionswiththeirsurgeontoenableinformedshareddecisionmaking.文献出处：JonathanNLamb,ColinHolton,PhilipO'Connor,PeterVGiannoudis.Avascularnecrosisofthehip.BMJ.2019May30;365:l2178.doi:10.1136/bmj.l2178.2023年07月09日
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 提起股骨头坏死，必然要谈到分期，如Ficat-Arlet分期，Steinberg分期、AssociationResearchCirculationOsseous（ARCO）分期、中日友好CJFH分期等，用来帮助医生确定股骨头坏死的严重程度和治疗方案的选择。但是，股骨头坏死分期听上去很平常，其实却容易判断错误——影像检查的“平面图”需要在人脑中整合成“立体图”。如下图，一位48岁的男性，驾校教练，能看出点什么？影像质量对诊断的意义不言而喻，右侧股骨头坏死局部放大看：很多病人说，磁共振不是最好的检查吗？怎么还要常规做X线片？好吧，如果看磁共振，该病人是这样的：坏死很明确，但塌陷能看出个锤子来？X光是平面图，等于天空的月亮是个球体，我们这看到一幅画，表面的月坑、背面的场景只能靠想象了。CT能够提供更多信息：但，仍然没有发现明显塌陷区再看CT横断面：终于发现了蛛丝马迹，如红色箭头所指，即为软骨开裂区域。病人半年前行保守治疗，未见明显改善，为了尽快恢复正常生活，遂决定进行关节置换术。箭头所示隆起的“软骨脊”其实就是塌陷以后造成的，犹如地壳剧烈运动形成的山峰。打破砂锅问到底：箭头所示区域即为坏死骨，可见坏死骨和软骨下骨已经整体剥离。小结典型的股骨头坏死塌陷诊断非常容易，确定明显塌陷股骨头坏死的治疗方案也没什么困难。即将塌陷（高塌陷风险）或者刚刚塌陷股骨头坏死的诊断非常重要，这关系到治疗方案的选择是否合理。大面积坏死的2期非常容易进展到3期，是否有软骨下骨的节裂、是否有头内骨小梁的断裂，决定着诊断为2期还是3期，决定着治疗方案是否为最恰当的选项。然后，这一点很容易搞错，破解方法之一便是依靠CT检查。这也是X线片和磁共振检查的不足之处。很多病人不愿意多做检查，往往认为是医生为了检查而检查；事实上，各种检查方法之间各有其优缺点，相互验证才能弥补不足，得到最真实的信息。通过对患者的病史、症状及其它相关临床因素进行综合分析，采用合理的影像学检查技术，能快速准确地诊断股骨头坏死塌陷，从而提高治疗的准确性和有效性。2023年06月15日168
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2023年02月20日281
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韦标方主任医师 临沂市人民医院 骨科 看点01初期：髋关节间隙轻度增宽,以关节中下为主，主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致，早期股骨头在外移2mm以内，晚期可达5mm，一般认为是关节旁及关节内软组织充血所致，可以逆转。中期：股骨头皮质可以断裂形（台阶状）成角，基底处出现平行的双皮质征（双边征）。其中台阶征及双边征是X线判断股骨头塌陷的早期征象，随后股骨头广泛脱位和碎解。其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区，股骨头压缩变扁平，轮廓不规则，关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄，髋臼关节面增生硬化，Sheaton线不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。上图为中期可能大晚期：股骨头骨结构完全消失，股骨头明显变扁或覃状变形，内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗，可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘，髋臼关节面出现硬化并囊变，股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收，使下肢变短。上图为晚期可能大看点02Ⅰ期 骨质无明显异常，但可有滑膜增厚，关节囊肿胀，关节腔积液，关节间隙相对增宽。Ⅱ期 股骨头形态正常无塌陷，正常时股骨头中心因持重应力的作用骨小梁生理性密度增高呈“星芒征”，当发现骨缺血性坏死时，星芒状骨纹间骨小梁吸收呈不均匀大眼状，由于反映性增生，使星芒状骨纹增粗、扭曲、浓密。Ⅲ期 此期称为塌陷前期，股骨头变平，股骨头前上部关节面下见窄细状透亮带，即“半月征”。Ⅳ期 股骨头塌陷变形，股骨头内是不同程度囊变，周围有硬化或不规则，因塌陷所致的浓度区，可见碎骨片和关节游离体。继发退行性骨关节病，出现增生骨刺、关节间隙狭窄、关节半脱位。上图为IV期看点03MRI敏感性优于骨核素扫描和CT及X线检查。这是因为股骨头发生坏死后，修复组织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化，MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细胞的变化。所以，MRI应作为早期检查诊断骨坏死的主要手段。0期 一般患者无症状，病理表现为造血骨髓的丢失，胞浆滞留并有窦状小管，间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死。MRI可表现正常，在骨扫描时局部呈现一示踪剂缺血性冷点。只在MRI动态扫描时上述冷点可表现为增强减弱。I期 股骨头不变形，关节间隙正常，X线平片、CT多不能显示明显的骨质病变，称 X线前期。T1加权股骨头负重区（根据关节软骨结构和功能的特点，将股骨头软骨面分为三个部份，外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区）显示线样低信号。T2加权呈高信号病理特征，是骨和骨髓的坏死无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。Ⅱ期 股骨头不变形，关节间隙正常。T1 加权为新月形边界清楚的不均匀信号，T2加权显中等稍高信号，周围不均匀稍低信号环绕，呈典型的双线征，位置基本与CT的条状骨硬化一致。病理上为病灶中心大量不规则的细胞碎片坏死，周边纤维化，新骨形成和肉芽组织增生。上图为II期Ⅲ期 股骨头变形，软骨下骨折、塌陷、新月体形成。T1加权呈带状低信号，T2加权示中等或高信号，为关节积液进入软骨下骨折线的裂隙。新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷并与关节软骨分离。由于纤维组织长入形成致密的无血管墙，使修复被阻挡，进入坏死骨的修复受限。上图为Ⅲ期Ⅳ期 关节软骨被完全破坏，关节间隙变窄，股骨头显著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎。2022年11月11日183
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孙胜副主任医师 北京朝阳医院石景山院区 骨科 近年来，应用磁共振诊断早期股骨头缺血性坏死已受到了人们的重视，实践证明MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。正常条件下，骨髓内的脂肪或造血细胞的短T和长T形成为磁共振的强信号。虽然在股骨头内阻断血液供给后6～12h可导致造血细胞的死亡，但是这些细胞数量少于脂肪细胞，因此MRl还反映不出来骨内的病变。MRI最早可以出现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12～48h)。由于反应性的纤维组织代替了脂肪和造血细胞，其结果使信号的强度降低。信号强度的改变是骨坏死的早期并且敏感的征象，在一些病例中当核素扫描结果尚未发现异常时，磁共振已出现阳性结果。应该指出这些检查的发现不是特异性的，同样可见于骨髓内其他病变，如骨肿瘤等所引起的改变。另外MRl检查也可发现关节内的病变，如股骨头缺血性坏死的病人中关节的滑液较正常人增加。如果股骨头缺血性坏死已造成髋关节的结构改变，其他检查方法能够判断，因MRl较昂贵，故不必再做重复的检查。2022年11月10日113
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 股骨头缺血性坏死(ANFH)近年来日趋常见且成年人发病率有明显增高本病一巳出现临床症状病程将持续发展出现股骨头塌陷，最终导致骨关节炎造成严重残废如何能发现病变早期征象是治疗本病的关键。骨缺血性坏死是由于受累区域血供减少和中断所致，血管中断可能是由1）管腔内阻塞;2）血管受到外压;3）血管断裂等单一因素或综合因素所致。临床上常见的引起骨坏死的相关因素包括股骨头脱位和股骨颈骨折引起的血供中断，镰状细胞病，激素治疗和Cushing病，酗酒，高原病，减压病，妊娠和放射损伤等。在股骨头的承重面塌陷前即缺血性坏死的早期阶段作出诊断是非常有益的。缺血性坏死的早期X线表现是相对硬化，它发生在股骨头，与周围血管性的骨吸收有关。有时可能表现股骨头承重部分的轻微塌陷，这在蛙式位片上容易发现。MRI较X线更容易显示早期的缺血性坏死，有些特殊的征象可明确诊断，但不是所有MRI上髋关节信号异常都是缺血性坏死。MRI在鉴别正常与异常的髋关节的特异度为98％，但在区别缺血性坏死和非缺血性坏死时的特异度仅为85％。结合X线表现来解释MRI表现是有意义的。早期成人股骨头缺血性坏死的主要CT征象是1）股骨头骨小梁呈星芒状扭曲，增粗；2）股骨头斑片、斑点状及条状骨质硬化或软骨下致密线；3）软骨下骨质微断裂、新月征、股骨头微陷。2022年10月07日310
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 在股骨头坏死磁共振检查中，“双线征”是一个经常被提到的名词。大多数学者公认“双线征”是股骨头坏死较为特异的征象。“双线征”(double-linesign)是影像学名词，1987年Mitchell等这样描述：在T2WISE或压脂序列，包围骨坏死灶的低信号带内侧出现高信号带，被认为是活骨与死骨反应界面，即低信号带代表硬化骨，高信号带代表充血和炎症内肉芽组织增生。下图展示肉芽带和硬化带：“双线征”出现率达80%，它只是坏死的特点而已，也有学者认为“双线征”也可能是“化学位移伪影”之故。“化学位移伪影”见《医学影像技术学名词》第一版，由于化学位移现象，脂肪中的质子与水中的质子运动频率存在差异，在影像上表现为脂肪与水的界面上出现黑色和白色条状或月牙状的阴影。随着静磁场强度增加，伪影表现严重，也就是说3.0T的磁共振比1.5T的机器更容易出现这一可能的误差。这就是典型的双线征：这样的是“三线征”：若“双线征”周围没有大面积广泛的骨髓水肿，则意味着股骨头坏死尚处于早中期，大多数病人没有明显症状，选择治疗方法就比较自由了。我们以一例常见病例探讨如何应对：男性，46岁，股骨头坏死2期：1.传统方法可以行髓芯减压术，简单、微创，术后2~3天即可出院：2.也可以行微创减压植骨术，刀口约2cm，术后6天可出院：3.当然，有条件的也可以行体外冲击波治疗，无创不手术，一周内见效，不影响工作，日常生活照旧，无需卧床休养、拄拐保护：作为国内较早成立的股骨头坏死专科，我们采用了上述第3种方法，辅以中西药物治疗，患者无需长期卧床、拄拐，边工作边治疗，很快症状得到缓解，复查资料如下：与治疗前比较，磁共振显示的“ 双线征 ”信号减弱、宽度变窄，再继续观察、间断治疗，股骨头无忧矣！2022年09月19日697
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邵云潮副主任医师 上海中山医院 骨科 主任，如何确诊股骨头坏死，如何确诊股骨头坏死啊，其实我们对我们医生来讲的话，我们接触到一个病人，我们首先要问他的病史，他病史当中，呃，几个高危因素，第一个有没有这个骨折的病史，股骨颈骨折或者是髋部骨折，外伤，第二个有没有用过激素，特别是短期大剂量或者是长期用激素，那么第三个呢，是这个有没有长期喝酒啊，喝喝的什么酒，那么相对来讲的话呢，白酒的可能性更大一点，那么第三个呢，有些病人是没有特别原因的啊，就是特发性坏死。第四个，那么我们问了病史之后，然后呢，我们要看病人的主诉啊，病人主诉他是什么地方痛，髋关节痛啊，痛了多久，性质是什么样子的，我们再去决定说，哎，可能会考虑髋关节什么问题，我们再去找证据，那么就要去拍片子。 X双片子是第一位的，如果X双片子清楚了，那我们不需要再进一步检查，因为这个时候我们可以第一个诊断明确，第二个X双片子上可以给我们明确的分析，到底你这个骨头坏死是第几期的，我们都是从X光片子上来看的，那么如果X光片子上看不大出来，我们就需要做磁共振，因为磁共振对早期的股骨头坏死是比较敏感的，所以如何诊断股骨头坏死这个问题的话呢，我们需要从第一个病人主诉的症状，第二个病史，有2022年08月14日233
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