宫外孕

宫外孕，作为妇科最为常见的一个妇科急症，应该给大家做些科普。一、什么是宫外孕？正常情况下，受精卵是在母体的输卵管内完成受精，然后随着输卵管内纤毛的摆动，将受精卵传输到子宫腔内，在子宫内种植下来，才会继续发育下去。而这个过程一旦收到了些影响，或者是受精卵无法被转运到子宫内，或者是在非输卵管的地方受孕，那么就有可能出现异常部位的怀孕，在医学术语上称之为“异位妊娠”，俗称宫外孕。最为常见的宫外孕的部位是输卵管，占了90%以上，其它比较少见的部位还有腹腔、卵巢、宫颈，宫角也是一个比较特殊的部位。二、谁容易得宫外孕？如前所述，受精卵从输卵管向子宫的转运过程受到了外界的干扰了以后，容易发生宫外孕，最为常见的一种情况是得了盆腔炎，因为感染，导致了输卵管内负责转运的纤毛的功能受到了破坏，受精卵就无法被转运到子宫内，因此就在输卵管内种植下来了导致宫外孕。相对而言，得过盆腔炎症的人，容易发生宫外孕的情况，但是，很多患者出现宫外孕，可能之前没有任何的疾病病史，也就是说任何一个人都可能会成为宫外孕的患者。三、什么表现？通常情况下，输卵管是无法承受日渐长大的胚胎的，到了一定的时候，就可能会导致输卵管的增粗，继续生长，可能会流产或者严重一点会导致输卵管的破裂，导致内出血。在临床上，通常用“停经、腹痛、阴道出血”来描述典型的宫外孕临床表现，但是实际上，宫外孕的临床表现千变万化。很多患者误将异常的阴道出血当做月经，有些人对疼痛不敏感，甚至可能没有太明显的腹痛症状，也有一来就以休克为表现的。不管如何，医生需要综合多方面的信息来进行诊断。查清楚有没有怀孕的情况，对医生来说非常有助于鉴别诊断。此外，就医的时候一定不能向医生隐瞒病史，包括对别人来说性生活的情况，以前也曾经遇到过有患者坚决否认性生活历史的，但是后来却是宫外孕的诊断，这样的隐瞒无助于医生的快速诊断。医生通常情况下需要通过妇科检查、血βhCG、超声、穿刺等方法来进行综合判断和诊断。四、会有危险吗？一般情况下，宫外孕没有生命危险，但是有个别的宫外孕，非常危险，主要原因是不断膨胀的胚胎，导致输卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特别凶险的出血。行医14年过程中，见过两例宫外孕特别危险，一次是送到急诊室的时候血压几乎测不到了，快速到手术室进行手术，发现腹腔内有3000多毫升的出血了，有输卵管的血管局部在汹涌渗血，快速止血了以后，挽救了一条生命。另外一次是宫角妊娠在外院手术的病人，因为出血太多，送到协和的时候已经瞳孔扩大，无法挽救了。因此，宫外孕类似于一个定时炸弹，大部分定时炸弹没爆炸，有的炸弹小爆一下，有的炸弹却会要了命。宫外孕也是妇科急症中有可能会有导致生命危险的一种疾病。五、怎么治疗？治疗方案要因人而异，大体上可以分为保守性观察、药物治疗和手术治疗几种。保守性治疗就是等待，在生命体征平稳，包块不太大，而且βhCG持续下降的情况下，是可以选择保守观察的，但是如果随诊不方便，保守就不合适。药物治疗目前主要用的是用化疗药物氨甲喋呤治疗，用药物杀死怀孕部位的胚胎和绒毛，选择用药物治疗需要一定的标准，必须包块不太大，βhCG不太高，生命体征平稳，对药物也不能有过敏的情况。如果可以采用药物治疗，那么相对于手术治疗而言，不仅费用低，而且可以有更好的预后。保守和药物治疗不合适的，都是可以适用于手术治疗，手术目前一般都是可以通过腹腔镜微创进行，不仅有诊断的作用，而且可以治疗。手术中可以根据生育的情况选择保守性的输卵管开窗或者妊娠病灶清楚，或者是做输卵管切除术。输卵管因为有两侧，即使切除了一侧输卵管仍然是有可能以后怀孕的。无论是哪种治疗方法，都要进行随诊，药物治疗或者手术治疗了以后，都需要进行每周βhCG的监测。有的时候即便是进行了手术以后，有些体内遗留的绒毛在身体里面再植，造成手术以后的再次出血，因此必须要随访到βhCG下降到5miu/ml以下，才能放心。六、以后还有机会要小孩吗？当然，只要有一侧输卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根据以往的病例统计资料，一次宫外孕以后，再次发生宫外孕的机会在10%左右，是要较正常人要高的，但是90%仍然是正常的宫内怀孕。如果有多次宫外孕的情况，另外一个选择就是采取切除双侧输卵管，然后以后再考虑试管婴儿的方法。当然，因为宫外孕往往是和盆腔的炎症有关，这些人群发生不育的比例相对来说也就比较高，这和宫外孕的治疗无关，和本身的基本病相关。七、有什么预防方法？健康的女性，注意性生活的健康，减少外来感染的机会，减少盆腔炎的机会，相对来说，也可能会少些。对于已经发生过宫外孕的患者，目前没有预防再次宫外孕的方法，除非切除双侧输卵管，下次试管婴儿，但是对于单次的宫外孕，没必要采用这样的激进的治疗方式。看过之后欢迎转发分享给你更多的朋友

小欣近半年来一直在备孕，两个月前，不幸遇到“宫外孕破裂出血”，做了一次急诊手术，虽然保留了输卵管，但出血太多还输了血。现在她的身体恢复得差不多了来门诊复查。小欣说：“请问我什么时候再怀孕比较好？”我说：“一般半年后可以考虑再备孕。”小欣问道：“您看我需要做输卵管造影吗？还会再次宫外孕吗？做试管婴儿是不是就不会宫外孕了？”我说：“别紧张！咱们就根据你的情况，一起聊聊这些问题。”Part.1宫外孕术后还能怀孕吗？临床中，98%的宫外孕都是输卵管妊娠，咱们就以它为例。文献报道，宫外孕术后约20%~60%的女性会发生不孕，输卵管破裂与否对生育力可能影响不大。患者的生育力主要和年龄、不孕史及输卵管的功能状态有着密切的关系。一般认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低女性的生育力。但若患侧输卵管保留，对侧输卵管也存在异常，虽然稍增加再次宫外孕的机率，但也会给患者留有一点宫内妊娠的机会。目前，宫外孕手术多以腹腔镜手术为主，据文献表明，腹腔镜手术虽然较开腹手术后粘连少，术后再次发生宫外孕的几率有所下降，但输卵管通畅率和宫内妊娠率均和开腹手术差不多。Part.2宫外孕术后还会再次发生宫外孕吗？宫外孕术后，无论切除或保留患侧输卵管，只要对侧输卵管存在，都有再发宫外孕的可能。据调查，曾发生过宫外孕的女性中，有10%～15%将再次发生宫外孕，50%的存在不孕，35%～40%可有正常的宫内妊娠。如像小欣一样，两条输卵管，尤其是患侧输卵管，都有再次发生宫外孕的可能。我们在临床上就遇到过3次在同一侧输卵管发生宫外孕的情况，迫不得已患者才愿意切除患侧输卵管。因此，对于有过宫外孕病史或手术的女性，如果再次妊娠，最好在怀孕早期6-7周左右要先做一次妇科B超检查，明确是否是宫内妊娠，便于尽早的发现宫外孕，以免再引起宫外孕破裂而危及生命。Part.3宫外孕术后选择什么方式怀孕？对于有过宫外孕病史或手术史的女性，如果卵巢功能正常，手术中观察对侧输卵管无异常，可试孕，最好在辅助生殖专家指导下监测排卵。如果年龄较大了（比如35岁以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等问题，盆腔又粘连严重的情况下，还是直接做辅助生殖技术（试管婴儿）怀孕的机会就更高了。当然得听从辅助生殖专家的建议。Part.4有必要行输卵管造影吗？对于宫外孕病史和手术后是否行输卵管造影，不同经验的专家观点不同。我们首先来关心一下宫外孕术后输卵管的恢复状态。导致输卵管妊娠的主要原因是输卵管炎症疾病，包括粘膜炎（就是管芯里的炎症）和周围炎，它们都会带来输卵管不通畅、迂曲等问题（详见宫外孕这个流浪的受精卵，为什么让医生急？一文））。所以，针对患侧的输卵管，在有了一次手术创伤和瘢痕形成后，按照常理来看，比手术前功能更好的机会微乎其微，要么是比术前更差，要么和术前相当。可见，宫外孕术后行输卵管造影，所显示的患侧输卵管依然是半通不通的情况居多，其临床价值不大。那些认为可以通过造影或通水能够将输卵管的瘢痕通开的说法可能比较牵强。针对对侧输卵管来说，做输卵管造影，确实可以了解其通畅的情况，以此指导妊娠方式。但是患侧的输卵管在手术中所观察到的情况对于评价其功能更为重要。总之，我个人认为此时行输卵管造影临床价值不大。Part.5试管婴儿能预防宫外孕的发生吗？试管婴儿不能预防宫外孕！有宫外孕病史或手术的女性做试管婴儿，并不能保证不会出现宫外孕。但假如在宫外孕手术时切除了患侧输卵管，再接受试管婴儿助孕就会降低患侧输卵管宫外孕的风险。如保留患侧输卵管，宫外孕的再发风险是10%~15%，做试管婴儿应该是比自然妊娠时宫外孕的几率要低。因此，针对小欣的情况，建议术后半年先试孕，如试孕半年到一年不成功，再考虑行辅助生殖技术（试管婴儿）。宫外孕后可试孕，专家判断何种行，术中情况最确定，警惕再次宫外孕。

宫外孕言外之意就是怀在子宫外面了，医学名称叫异位妊娠。最常见的怀在输卵管上，输卵管细分又分四个部位：间质部、峡部、壶腹部、伞端。最近我们碰到的一例就是间质部妊娠。术中轻轻一碰就如高压喷泉喷出鲜血，幸亏就诊及时，否则这种破裂出血迅猛，可能还没到医院就已经休克甚至失去生命。如果有阴道不规则流血，或者腹痛，特别是月经延迟等任何异常情况，一定想到怀孕和宫外孕的可能，哪怕是“你觉得”措施很好不可能怀孕，甚至个别还类似于来过正常月经只是量少了，请及时到医院就诊，早发现早治疗，避免意外发生。

阴道出血是早孕期常见的问题，大约四分之一的孕妇会发生早孕期出血。当遇上这个问题时，宝妈们通常会很担心，不知道是否会流产或胎儿不正常。针对这种现象，我写了这篇科普文章，供宝妈们学习参考。一、早孕期出血的原因孕期出血的原因和状况因人而异，大约有接近20%的女性会在早孕期出现点滴出血，对于点滴出血不必过于担心，大多数会自动停止，而且不影响继续妊娠。如果出血持续不止，或出血量多，甚至多于月经量，发生流产的几率就比较高。1、先兆流产早期胚胎种植过程中可能会伤及子宫内膜中的小血管，发生少量出血，这种情况大多可以自行停止。如果到医院检查后确认是宫内孕，而且胚胎发育正常，就不必担心，给与适当的保胎措施，就可以顺利度过孕期。2、胚胎染色体异常由于受精卵染色体异常、胚胎发育不良等原因，母体会将发育不良的胚胎自然淘汰，而表现为阴道流血，如果出血量加大，疼痛加剧，往往说明流产已不可避免。阴道流血保胎失败的病例绝大多数是胚胎本身异常的自然淘汰。怀孕45-50天时，经阴道超声就可以看到胚胎的心管搏动了，如果这时没有看到心管搏动，或者突然心跳消失，就说明胚胎可能停止发育了。如果已经确定胚胎停止发育，应该及时流产，避免影响以后的孕育。3、孕卵植入性出血当孕卵植入子宫内膜时，会有少许的点滴出血，通常不会超过2-3天。这时候你往往还没有意识到自己已经怀孕了，还误以为是快要来月经了，结果后来月经并没有如期到来，才意识到自己是怀孕了，这种情况一般对妊娠没有影响。4、宫颈息肉这是另外一个常见的点滴出血的原因，因为怀孕以后，宫颈部位的血供会增加，息肉表面覆盖有丰富的微血管，稍受刺激就会出血。通常表现为白带增多，其中混有血丝，有时阴道少量出血，血呈茶褐色。所以，早孕期的反复阴道出血，应该到医院进行妇科检查，排除息肉出血。子宫颈管息肉绝大部分是良性的，正常情况下无需在孕期进行治疗。当反复出血时，可以选择在妊娠3个月后将其摘除并送病理检查。5、宫外孕宫外孕是一种非常危险的情况。在宫腔外着床的受精卵往往不能正常发育，在变大的过程中会导致着床部位破裂，发生腹腔内出血，甚至危害生命。宫外孕因为子宫蜕膜发育不良，可能会出现少量阴道出血。在所有怀孕的女性中，大约每50-100人当中就会有一个是宫外孕，这个数字并不低。如果出现腹痛应及时就诊，避免延误宫外孕病情。在孕40天左右可以行阴道超声检查排除宫外孕，如若发现月经过期，有下腹隐痛及异常出血的情形，应及早就医。6、炎症阴道炎或宫颈炎是常见的妇科疾病，在怀孕以后也时常发生，也会导致阴道点滴出血或出血。子宫颈糜烂是宫颈柱状上皮外移所致，妊娠时浓度不断增高的雌激素，会使糜烂程度加重，部分可以引起阴道血性分泌物。子宫颈糜烂在细胞学检查排除不良病变后，对妊娠和分娩没有太大影响。在妊娠期一般无需治疗，可以产后进行复查。7、绒毛膜下血肿胚泡在子宫内膜着床后，会形成绒毛膜，当绒毛膜和子宫壁稍有分离时，会出血形成血肿。超声下表现为妊娠囊和子宫壁之间的液性暗区，如果出血发生在靠近宫颈处，就会出现阴道流血，流血或多或少。早孕期小的血肿一般不影响妊娠，观察即可。如果血肿增大阴道出血增多，需要及时就诊，查找原因，进行治疗，避免发生流产。8、其他其他如：葡萄胎、妊娠滋养细胞疾病、妊娠蜕膜脱出，也是导致阴道出血的原因，需要医生进行检查并做出诊断。另外体外受精胚胎移植（试管婴儿）怀孕后阴道流血的发生率明显增多，经过保胎治疗，绝大部分宝妈能够成功孕育。二、早孕期阴道出血的处理1、在早孕阶段，胚胎在母体子宫内发育的过程中，侵蚀子宫血管，与母体建立血液循环。在这个过程中，30%-50%的孕妇可能出现少量阴道出血，一般少量出血或者咖啡色分泌物不会对胎儿造成影响，只要超声确定了宫内妊娠，孕妇不必过于紧张。继续保胎治疗，保持心情平静，观察随访就可以。2、及时就诊如果出血不止或增多，需要及时就诊。医生会进行妇科检查，了解出血是来自于宫腔、宫颈还是阴道，判断是否存在宫颈息肉或者是阴道宫颈的炎症。还会进行超声检查，了解是否存在宫外孕的可能，以及判断胚胎的大小和心管搏动情况。早孕期一般会采用经阴道的超声检查，经阴道超声检查比经腹部的超声检查可以看得更加清楚，且对胎儿没有不良影响。3、发生阴道出血的注意事项不要过于劳累，不要提重物，不能开车及骑车，不必卧床，可以正常生活，但不要活动太多。保持外阴部清洁，避免出血导致上行性感染。保持良好的心态也是非常重要的，不要给自己太多压力。另外注意如果已经超声检查确定宫内妊娠，不要频繁复查超声。还要避免跌倒等意外情况的发生。避免性生活。4、遵医嘱进行保胎治疗到医院检查后，医生会根据出血原因采取治疗措施，如使用孕激素、止血药等。如果有习惯性流产，或患有自身免疫疾病等，医生会针对性给与治疗。如果妊娠10周以后先兆流产或先兆早产伴有子宫异常收缩（表现为下腹痛），可以使用宫缩抑制剂，而早期先兆流产时不需要使用。5、出现早孕期阴道流血是否需要卧床休息如果孕妇正处于阴道流血活动期，暂时卧床是必要的。但如果阴道出血已经停止，B超显示胎盘后方和孕囊下方未见大的液性暗区，即使有多次习惯性流产病史，也无须绝对卧床，孕妇只需相对减少活动量，避免较激烈的活动即可。而事实上，适当的活动（如散步等），对改善子宫及胎盘的血液循环大有裨益。长期卧床，反而容易导致体质虚弱、消化不良、便秘、下肢萎缩，严重者还可能形成下肢及盆腔静脉血栓，甚至引起肺栓塞。总之，出现早孕期阴道出血，宝妈们不要过于紧张，到医院检查，根据情况采取保胎措施，绝大多数都能成功孕育。