肝癌介入

患者男性，45岁，2022年1月，发现右肝巨大肿瘤并肝内子灶，肝门部淋巴结可疑转移，外科评估手术难度风险大，暂不建议外科手术，遂先行介入治疗。下图是术前CT。造影见肿瘤巨大但是染色并不明显，考虑碘油难以满意沉积，故选择100-300um载药微球栓塞治疗，右图是栓塞后再次造影未见肿瘤血管染色。术后CT肿瘤基本坏死，AFP从673下降到70，我们对子灶先做根治性消融治疗，一月后对大肿瘤也做了一次微波消融治疗，由于肿瘤和肠道粘连，未追求完全消融，患者同时联合靶向及免疫治疗，也同时采取中药治疗。消融后复查AFP37，肿瘤明显缩小，外科再次评估，认为有手术指征，22年5月在宝安中心医院肝胆外科行行肝癌切除术，术后病理提示肝细胞癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移。这个案例我们没有采取当时主流HAIC的方案，因为HAIC需要多次长时间灌注化疗药，对肝功能及全身的影响较大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融联合靶免实现快速转化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的损伤。术后患者密切随诊并行TACE治疗，2022年11月发现右肝肿瘤复发，行TACE加微波消融术，术后病灶局部完全灭活。右肝复发肿瘤消融治疗后完全灭活。2023年2月发现胸部转移灶，紧贴升主动脉，考虑消融治疗风险较大，行粒子植入治疗，粒子植入术后多次复诊，局部肿瘤完全灭活。主动脉弓旁肿瘤。粒子准确释放在肿瘤内，主动脉无损伤，多次随访局部肿瘤完全灭活。2023年8月肝内肿瘤再次复发，行TACE治疗，但无碘油沉积，遂行微波消融治疗。术后病灶完全灭活。右肝膈顶部复发肿瘤消融后，多次随诊肿瘤无复发，术后无气胸及胸腔积液。2023年10月发现腹膜后淋巴结及肝门区肿瘤复发，行TACE治疗，效果不理想。腹膜后及第一肝门处肿瘤复发，患者出现疼痛及纳差消瘦。行介入治疗但效果不满意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治疗，两个位置穿刺难度均非常大，小心翼翼，克服各种困难，终于把粒子释放在满意的位置。腹膜后肿瘤分别采取前入路及后入路两次释放粒子才达到满意效果，肝门肿瘤紧靠小肠，采取侧方入路进针释放粒子，最后两个部分粒子均比较准确释放，没有发生棘手并发症。术后多次随诊，肿瘤均控制良好，但是患者身体逐渐衰弱，纳差消瘦乏力。2024年6月开始患者出现胸腔反复积液，肺部感染，后来出现咯胆汁，右肝脓肿，多家医院保守治疗效果不佳，2024年8月行右肝脓肿置管引流。患者出现胆汁支气管瘘行置管引流减轻症状。2024年9月行ERCP植入胆道支架减轻胆汁支气管瘘。2024年11月，患者因全身衰竭去世。点评：患者2022年1月发病，2024年11月去世，总生存34个月，对于一个IIIB期肝癌患者而言，总体生存期算基本满意。这个患者累计住院二十余次，虽然每次治疗都采用相对便宜的器械，但是医疗总费用其实还是比较高昂。患者后面半年身体虚弱，且反复胸腔积液，肺部感染及支气管胆汁瘘导致生活质量较差，这是有点令人遗憾的地方。这个患者不但采取了手术治疗，还做了多次介入治疗，四次粒子植入，四次微波消融治疗，也联合了靶向和免疫治疗，整个治疗过程也有中医治疗保驾护航，是一个综合了各种手段治疗的案例。一个医生即使技术手段达到极高的水平，就算每次手术都做到尽善尽美，依然无法让每个癌症患者都一直长期生存，总会面临我们的技术无能为力的一天，作为患者更加要能接受这个结局，根据自己的实际情况选择自己能接受的治疗方案，尽量避免最后阶段的无效医疗。

患者男性60岁，发现肝占位一个月，多家医院求诊决定放弃外科手术治疗，从某市到深圳找我们治疗。术前CT右肝膈顶强化结节考虑原发性肝癌。患者肝功能A级，有外科手术指征，和患者反复沟通后患者拒绝外科手术治疗，遂行TACE术。tace术后病灶区域可见碘油沉积。Tace术后在CT引导下行肝癌微波消融治疗，可见微波消融针准确穿刺病灶，并进行消融治疗。术后多次复查可见病灶完全灭活，继续密切随诊。点评：此病灶常规一般可选择外科手术治疗，但是由于患者对手术风险有顾虑，拒绝外科手术治疗。其实对于各种肝癌介入栓塞联合消融也是很好的选择。此病灶较大，且位于膈顶部，消融治疗存在一定难度，需要选择经验丰富的医疗单位治疗，患者多方咨询后决定找我们治疗，我们每个步骤充分准备，细心操作，最后取得满意疗效。随着更多医生掌握疑难病灶的消融技术，可能未来会有更多患者选择这个治疗模式。

   原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，严重地威胁人民的生命和健康。伴随介入治疗在临床中取得的长足进步与发展，中国约61.9%的肝癌患者接受过介入治疗，有关肝癌介入科普的传递至关重要。    2022年3月，在中国科学院院士、中国医师协会介入医师分会会长滕皋军教授的带领下，中国肝癌介入MDT联盟正式启动“健康中国2030”肝癌介入科普行动。目前，项目组在大力推动《肝癌介入微创患者治疗手册》的制定，全方位指导患者的介入术后自我管理、协助介入科医生的患者管理工作。为了使《肝癌介入微创患者治疗手册》成为一本科学、实用的患者手册，项目组收集了关于肝癌介入术后患者常关心的问题，整理成为手册大纲，并以图文结合的形式呈现专业、科学的知识。    “小肝人”本期感言：特别感谢朱海东老师和李枫老师为7种“武器”的命名配图一起出谋划策，希望大家可以喜欢介入武侠风哟～

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，严重地威胁人民的生命和健康。伴随介入治疗在临床中取得的长足进步与发展，中国约61.9%的肝癌患者接受过介入治疗，有关肝癌介入科普的传递至关重要。2022年3月，在中国科学院院士、中国医师协会介入医师分会会长滕皋军教授的带领下，中国肝癌介入MDT联盟正式启动“健康中国2030”肝癌介入科普行动。目前，项目组在大力推动《肝癌介入微创患者治疗手册》的制定，全方位指导患者的介入术后自我管理、协助介入科医生的患者管理工作。为了使《肝癌介入微创患者治疗手册》成为一本科学、实用的患者手册，项目组收集了关于肝癌介入术后患者常关心的问题，整理成为手册大纲，并以图文结合的形式呈现专业、科学的知识。“小肝人”本期感言：漫画第1节发布后，收到了好多微友的积极反馈，于是我们信心满满地带着第2节再次登场啦。你们的热爱是我们持续更新的动力哟～

   原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，严重地威胁人民的生命和健康。伴随介入治疗在临床中取得的长足进步与发展，中国约61.9%的肝癌患者接受过介入治疗，有关肝癌介入科普的传递至关重要。    2022年3月，在中国科学院院士、中国医师协会介入医师分会会长滕皋军教授的带领下，中国肝癌介入MDT联盟正式启动“健康中国2030”肝癌介入科普行动。目前，项目组在大力推动《肝癌介入微创患者治疗手册》的制定，全方位指导患者的介入术后自我管理、协助介入科医生的患者管理工作。    为了使《肝癌介入微创患者治疗手册》成为一本科学、实用的患者手册，项目组收集了关于肝癌介入术后患者常关心的问题，整理成为手册大纲，并以图文结合的形式呈现专业、科学的知识。现“小肝人”漫画正式和大家见面啦！期待大家的持续关注哦！

原创 黄玉庭 丁香园肿瘤时间局部介入治疗在肝癌综合治疗中发挥着不可替代的作用。肝癌介入治疗手段多种多样，其中经肝动脉化疗栓塞（TACE）是全球公认的肝癌非手术切除的首选治疗方式，而经肝动脉灌注化疗（HAIC）是肝癌的另一种有效介入手段。目前各大指南对TACE、HAIC的推荐级别并不一致，两种方法孰优孰劣？该如何选择呢？TACE：经典介入，指南首推TACE是目前国内外指南强烈推荐的不可切除中期肝癌的首选治疗方法，利用肝癌90%以上的血供来自肝动脉的特点，通过经肝动脉-肿瘤供血动脉支将带有化疗药物（顺铂、氟尿嘧啶、表柔比星等）的碘化油乳剂或载药微球、补充栓塞剂（明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒）等注入肿瘤组织内使肝癌组织坏死，不仅可使肿瘤降期转化为可手术切除，而且可使患者获得更长的生存期。根据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，TACE是中晚期肝癌非手术切除的一线治疗方法，主要适用于中国肝癌分期（CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者，其中Ⅱb、Ⅲa期为首选。图1：中国肝癌临床分期与治疗路线图（图源：参考文献1）2022年更新的《巴塞罗那肝癌分期（BCLC）诊疗指南》进一步将BCLCB期细化为三个亚组，针对肿瘤界限清晰、门静脉血流良好、选择性进入肿瘤供血动脉具有可行性的B2期患者强烈推荐TACE。此外，基于TACE的综合治疗也已逐渐成为晚期肝癌的一线治疗。图2：巴塞罗那临床分期与治疗路线图（图源：参考文献2）根据栓塞剂的不同，TACE可分为：常规TACE（cTACE）：采用碘化油化疗药物乳剂为主，辅以颗粒型栓塞剂栓塞的治疗方案，颗粒型栓塞剂包括：明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒等；药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）：以药物洗脱微球栓塞为主的治疗方案，微球可栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤坏死，同时又可作为化疗药物载体，使化疗药物在肿瘤局部缓慢、持续释放，维持肿瘤局部较高的血药浓度，进一步杀伤肿瘤细胞。HAIC地位日趋重要，逐渐改写指南HAIC也是肝癌的一种有效介入治疗手段，基于正常肝脏和肝癌血供不同的特点：正常肝脏肝动脉血供约占1/4、门静脉血供约占3/4，而肝癌组织的血供几乎全部（约90%）由肝动脉提供、门静脉供血极少（约10%），通过经肝动脉局部灌注高浓度化疗药物可显著提高抗肿瘤活性，同时减少对正常肝组织的损伤，减少化疗药物在外周血中的分布，从而减少全身不良反应。HAIC的发展根据针对不同化疗方案的尝试可分为3个阶段：第一阶段：以表柔比星为基础的化疗方案：自1985年起，以表柔比星为基础的HAIC相关研究在日本、韩国、希腊等国陆续报道，但整体效果不太理想，基本已被弃用；第二阶段：以顺铂为基础的化疗方案：2000年左右，日本、韩国的研究者开始尝试以顺铂为基础的化疗方案，其中顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF）方案的客观缓解率（ORR）达到27.6%～40.5%，成为日本最常用的HAIC方案。但是相较于索拉非尼标准治疗，HAIC-PF方案能否延长晚期肝癌患者的生存期，目前研究结果仍存在很大争议；第三阶段：以奥沙利铂为基础的化疗方案：2013年Ⅲ期EACH研究首次证实FOLFOX全身化疗方案在肝癌治疗中的有效性和安全性，并获批用于晚期肝癌的治疗。2014年中山大学肿瘤防治中心赵明教授团队基于EACH研究率先探索将FOLFOX方案用于肝癌HAIC治疗的临床安全性和技术可行性，并初步证实该方案疗效较好且安全性高。2021年全球首个将HAIC-FOLFOX与标准治疗索拉非尼进行头对头比较的Ⅲ期研究FOHAIC-1取得阳性结果，HAIC-FOLFOX无论是疗效还是安全性上均明显优于索拉非尼。尽管HAIC的发展已有30多年历史，但HAIC-FOLFOX方案在国内普及应用时间尚短，在适应证、操作规范、剂量选择等方面尚存在不同的认识，缺乏统一规范。即使已有Ⅲ期临床研究证实HAIC-FOLFOX显著优于索拉非尼，但自2017年以来，免疫治疗成为晚期肝癌的又一重大突破。目前晚期肝癌的一线首选治疗为靶免联合治疗（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼等）。HAIC-FOLFOX与靶免治疗的疗效比较仍需进一步研究。因此，美国肝病研究协会（AASLD）、美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝脏研究协会（APASL）肝癌指南和巴塞罗那肝癌分期诊疗指南均未将HAIC作为晚期肝癌的治疗推荐。然而在亚洲，尤其是在日本和韩国，HAIC已作为一种有效的治疗手段用于中晚期肝癌并写入指南。日本肝病学会（JSH）的肝癌指南将HAIC推荐为伴门静脉癌栓肝癌患者的标准治疗。在韩国肝癌指南中，HAIC被推荐用于无肝外转移、系统治疗失败或不适合接受系统治疗的晚期肝癌患者。在中国《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》和中国临床肿瘤学会（CSCO）《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》中均推荐HAIC-FOLFOX方案作为晚期肝癌患者的可选治疗方案之一。TACE和HAIC孰优孰劣？TACE和HAIC作为治疗肝癌的两种有效介入手段，究竟孰优孰劣尚无定论。一方面，TACE作为一种经典的介入治疗，历史悠久，循证医学证据较为充分，已被众多指南推荐为中期肝癌的标准治疗方法，但在部分大肝癌患者中疗效并不理想、转化成功率较低；另一方面，HAIC在提高局部化疗药物浓度和降低异位栓塞等不良事件方面确实优于TACE，但HAIC对比TACE疗效的研究多为回顾性研究，即使有大规模的随机对照研究，也仅限于特定人群（如大肝癌、合并门静脉癌栓患者）。2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）上石明教授团队牵头的III期研究显示HAIC-FOLFOX对比TACE治疗大肝癌（最大肿瘤病灶≥7cm）具有更高的ORR（45.9%vs17.9%）和手术转化率（23.9%vs11.5%）、更长的总生存期（23.1个月vs16.07个月）和无进展生存期（9.63个月vs5.4个月）。因此，TACE和HAIC各有优劣，未来仍需要开展更多研究探索。TACE跟HAIC怎么选？TACE和HAIC对于治疗不可切除肝癌都是安全可行的介入治疗方法。TACE的适应症较为广泛，而HAIC的适应证与TACE治疗有较大重叠，两者之间互为补充。TACE根据《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版）》，TACE的适应症为：1）CNLCⅡb、Ⅲa期，肝功能Child-PughA级或B级（7～8分），美国东部肿瘤协作组体能状态（ECOGPS）评分0～2分的肝癌，为首选治疗推荐；2）预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的CNLCⅢb期肝癌；3）可手术或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、消融治疗的CNLCⅠ～Ⅱa期肝癌；4）巨块型肝癌，肿瘤占全肝脏体积的比例<70%；5）门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但存在丰富门静脉代偿性侧支血管或通过放置门静脉支架后复通门静脉血流的肝癌；6）肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血的肝癌；7）存在外科术后复发的中高危因素[肿瘤直径>5cm、肿瘤多发、合并肉眼或镜下血管或胆管癌栓、姑息性手术、术后AFP和/或PIVKA-Ⅱ等肿瘤标志物未降至正常范围等]的肝癌；8）手术切除、肝移植、消融等治疗后复发，且肝功能、ECOGPS评分0～2分的肝癌；9）初始不可切除，但可接受术前转化或降期治疗后为手术切除、肝脏移植、消融创造机会的肝癌；10）预计肝移植等待期超过6个月，可采用TACE桥接治疗的肝癌。HAIC根据《肝动脉灌注化疗治疗肝细胞癌中国专家共识（2021版）》，HAIC的适应症为：肝功能分级为Child-PughA级或B级且PS评分为0～2分的下列肿瘤情况：1）CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期患者；2）因各种原因无法手术的CNLCⅠb期和Ⅱa期患者；3）肝癌切除术后高危复发患者，可考虑行辅助性HAIC预防复发。4）实际上，TACE具有更广泛的临床应用价值。但相对于传统的TACE，HAIC具有以下优势：5）不良反应发生率较低，适应证更广：HAIC不用任何栓塞剂，可以杜绝栓塞综合征及异位栓塞等不良事件的发生，具有更好的安全性，减少栓塞所致的不良反应；同时对于合并门静脉主干癌栓、动静脉瘘的病人，HAIC也同样适用；6）对后续手术操作影响小：HAIC通常不会造成肿瘤与邻近器官如膈肌、胆囊、胃肠等的粘连，减少后续手术的操作困难及出血风险；7）易操作，易普及：HAIC多数只需置管于肝右动脉或肝左动脉，超选要求较低，在各级别医院都可按照统一标准执行；8）对巨大肝癌的客观有效率和手术转化率更高。TACE联合HAIC在以下情况时，可以优先考虑TACE治疗或者TACE联合HAIC治疗：1）肿瘤负荷小，比如肿瘤最大径+肿瘤数目＜6，TACE通常能够获得良好疗效；2）肿瘤数目多且位于肝脏不同叶；3）肿瘤血供来源于多条动脉，可考虑对非主要供血动脉行TACE，置管于主要供血动脉行HAIC；4）多次HAIC后大部分肿瘤坏死，残留部分活性肿瘤；5）肿瘤血供异常丰富，可先行部分栓塞（不完全去血管化），再联合HAIC。总结肝癌的研究永不止步，在如今TACE和HAIC之争尚无定论时，TACE和/或HAIC联合靶免治疗又掀起了下一波热潮，目前已有相关研究正在开展，具体的联合方案、序贯顺序、剂量选择以及最适人群等均需要深入探索。参考文献[1] 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38（02）: 288-303.[2]ReigM,FornerA,RimolaJ,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol.2022Mar;76(3):681-693.[3]陈敏山，元云飞，郭荣平，等．肝动脉灌注化疗在肝癌转化治疗中的应用——中山大学肿瘤防治中心的经验总结[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(3): 70-76.[4]中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版）[J].中华医学杂志,2023,103(34):2674-2694.[5]中国抗癌协会肝癌专业委员会.肝动脉灌注化疗治疗肝细胞癌中国专家共识（2021版）[J].中华消化外科杂志,2021,20（7）:754-759.内容来源：丁香园肿瘤时间

患者老年男性，乙肝肝硬化脾亢门脉高压多年，近期发现肝癌。ct可见右肝癌并门脉高压。造影右肝可见肿瘤染色，脾动脉稍增粗。行tace及脾动脉主干弹簧圈栓塞后再次造影右肝肿瘤未见染色，脾动脉远端血流减少。行脾微波消融纠正脾亢。行肝癌微波消融治疗。右肝肿瘤完全灭活，脾脏可见片状坏死灶，脾脏明显缩小。再次造影右肝肿瘤未见染色，脾动脉中段部分闭塞，脾脏血流减少。点评：对于小肝癌合并门脉高压脾功能亢进，我们推荐采取脾动脉主干弹簧圈栓塞限流降低门脉压力，联合内镜下套扎避免消化道出血，然后行脾微波消融纠正脾功能亢进，同时tace联合微波消融灭活肝肿瘤的方案，同时治疗肝癌及门脉高压，相信这个方案未来会被主流接纳成为首选方案。

患者肝癌16年，多次复发，经历两次外科手术，多次介入及消融治疗，近期肿瘤再次复发，肿瘤位于膈顶部，行碘油栓塞后微波消融治疗。膈顶肝癌呈低密度。碘油栓塞后肿瘤碘油沉积满意。微波消融针在CT引导下穿刺肿瘤并进行消融治疗。微波消融针在CT引导下穿刺肿瘤并进行消融治疗。消融完毕拔除微波消融针再次扫描可见消融范围覆盖肿瘤。消融完毕拔除微波消融针再次扫描可见消融范围覆盖肿瘤。点评：膈顶肝癌消融难度大，一度被视为消融禁忌症，也有同道提出人工胸水辅助等消融方案。其实如果病灶碘油沉积满意，在Ct引导下采取倾斜穿刺技术，一般可以准确穿刺病灶并进行消融治疗。

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管，被诊断为肝癌晚期（CNLCⅢa）。陈先生这种情况自然生存期通常只有3~5个月。陈先生这种情况超出了肝移植的手术标准。医生评估陈先生的病情后，建议他接受介入治疗和靶向抗癌药治疗。陈先生担心靶向抗癌药的副作用，先接受了2次介入治疗，肿瘤大面积坏死。2个月后复查发现肿瘤有进展，再次做介入治疗，并开始服用靶向抗癌药。1个月后复查CT发现肝肿瘤无明显活性。医生评估后建议陈先换肝。陈先生接受了肝移植手术，术后顺利康复。至今，接受手术已5年多，陈先生未出现肝肿瘤复发，肝功能正常，工作生活如常。陈先生感激医生给了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放弃，介入治疗联合靶向药可能使晚期肝癌降期，从而接受肝移植。

肝癌MDT讨论后，一例肝癌肝内转移伴有斜方肌转移的IIIB患者，经过TACE联合HAIC联合贝伐珠单抗联合PD1治疗后，肝内外转移灶消失，肝内大病灶缩小。转化为IB期，完成了由不可切除晚期肝癌转化为早期可切除肝癌！[胜利]