肝内胆管结石

我们针对肝内胆管结石病合并恶性肿瘤做了统计研究，统计结果有几个没想到。1.  肝内胆管结石病病人合并恶性肿瘤并非罕见。我院1958年2月~2017年12月间896例肝内胆管结石病患者，其中合并恶性肿瘤患者94例，合并恶性肿瘤比率为10.49%。这个比例是很高的。通常恶性肿瘤在一般人群的发生率也只有十万分之几，然而，在我们医院的统计里，肝内胆管结石病人居然有10%左右的病人合并恶性肿瘤，几乎是一般人群的千倍。2.  肝内胆管结石病合并恶性肿瘤的比例呈逐年上升的趋势。几十年来合并恶性肿瘤比率逐渐升高（图1.）3.  一般来说，专业人士通常认为肝内胆管结石病合并肝内胆管结石病相关性胆管癌，肝门部胆管癌，比较容易理解。因为长时间的胆管炎会造成肝胆系统病损。但是在我们医院的比例统计中，除了胆管癌外，还包括结直肠癌，胃癌，肺癌，肝癌，胰腺癌，食管癌，等等。（图2）  所以肝内胆管结石病人一定要定期到医院随访和体检，一旦发现有问题，尽早治疗。

通常在看到超声检查上显示肝内强回声，超声医师可能会告诉你肝里面长石头了。肝里面长石头主要有两种情况，一种是肝里面的钙化斑，另外一种就是肝内胆管结石。肝内的钙化斑一般是指局部钙质沉积，很多情况下是之前的病变愈合之后留下的疤痕。需要注意的是肝内胆管结石。肝内胆管是十分纤细的，像小支流逐步汇聚成河一样，最后形成左右肝管出肝合成肝总管，胆总管，并最终连接到十二指肠进入肠道。肝细胞分泌出来的胆汁就沿着这个胆管系统进入肠道。肝内胆管结石就是长在这些肝内胆管里面的结石。目前来说，肝内胆管结石的病因不是很明确。以前的话和人们营养不良素食肝内胆管炎这些关系密切。但是随着人们生活水平的提高，目前来说，肝内胆管结石里面胆固醇结石的部分在逐渐增加。肝内胆管结石可以仅仅是肝脏某一部分有一两个小结石，也可能是整个肝脏都长满了结石。肝内胆管结石是否会造成危害主要看结石的部位，另外还要看一下，其实有没有阻塞相应节段的胆管。我们可以把其实当作是下水道里面的一些脏东西，如果没有堵住水管，水流还是很通畅的话，那么小小的堵塞是不必要去大动干戈的。但是如果这个石头堵住了胆汁引流，就有可能会引起局部的肝脏损伤，这时候我们就要及时去处理了。一般在这种情况下，我们首先会在超声上看到结石远方的胆管扩张了，这时候我们就知道了，哦，这个结石是应当去手术或者做其他方式解决了。如果不及时处理，那么胆管会继续扩张，然后局部肝脏里压力增大，不再分泌胆汁而后萎缩。

肝内胆管结石病不是普通的病，如阑尾炎，胆囊炎等等，一次治疗好后一劳永逸。肝内胆管结石病要终身随访。1.    随访的必要性一是因为肝内胆管结石病的部分病人是容易复发的，单侧肝内胆管结石病行肝切除术后复发率是最低的，但是研究表明也有15%左右的单侧肝内胆管结石病在肝切除术后在另一侧又长结石。双侧肝内胆管结石病的更容易复发。我们医院在1993年后双侧肝内胆管结石病的术后复发率是20.9%。特别是有残余结石和残余狭窄的病人容易复发，所以随访非常重要。另外，我们发现长时间的肝内胆管结石病可以合并胆管癌，胃癌，结肠癌，胰腺癌等等。一些病人甚至出现了全身转移的恶性肿瘤而找不到原发灶。所以肝内胆管结石病的随访一定不能缺少。2.    随访的时间和频率如果病人有症状，如胆管炎发作，随时就要来医院就诊，急诊室24小时开放。如果病情不严重，门诊复诊。如果病人没有症状，每年至少一次门诊或者电话随访，汇报病情。3.    随访的内容问诊包括有无胆道梗阻和胆管炎的表现，饮食，起居等等状况。化验检查和影像学检查也很必要。化验检查视病人的一般情况，选择包括血常规，大便常规+潜血，肝功能，肿瘤标志物等等。影像学检查包括MRCP，全腹增强CT等等。4.    随访的方式由于现代通讯科技的发展和疫情防控的需要，患者本人并不一定非得来北京，仅仅需要在当地三甲医院完成检查和化验，然后通过互联网APP给医生上传完成也行。

正如前文所述，肝内胆管结石病是个大病，以反复反复发作为主要特征的疾病，治疗上是复杂的。手术偏大而且复杂，并发症的概率会有增加，一部分病人的远期疗效可能不好。这些情况都需要住院前陪侍人和患者术前知晓，这就要求亲人好好陪伴病人，时时刻刻在精神上支持温暖病人，减轻病人的焦虑心态，如何做好一个陪侍人，我有几点建议:1.    陪侍人需要有一定的肝内胆管结石病的知识，包括症状，治疗和远期复发的特征。如何去了解呢？互联网上的不能不信，也不能全信。一般来说，大的有名的医疗机构的官方网站宣传更贴近真实。其他的不好评价。最主要的是和主治医生沟通，了解清楚病人的病情。因为肝内胆管结石病是复杂的，一个人一个样。不可能在网上搜到和病人完全一样的病情。在治疗方案的选择上一定要注意，如果治疗方法仅仅是取石，那么要格外谨慎，因为仅仅是取石，复发概率会很高。理想的方法是去除肝胆系统的损害，并且着眼一旦出现再次复发的治疗方法。当然如果病人的病情不允许，也不能冒险。2.    陪侍人性格必须坚强和刚毅。不能优柔寡断。更不能哭哭啼啼。陪侍人的言行直接或者间接地影响着病人的情绪。这样无法给病人以温暖的支持和依靠。对病人的治疗和恢复不利。3.    仔细关注病人病情变化，包括各种不适，如发热，腹痛，食欲，大小便，起居等等。特别是手术后细致的观察可以尽早发现问题。4.    手术后按照主治医生的饮食指导建议，循序渐进帮助病人恢复饮食和活动。恢复饮食并不建议吃花里胡哨的滋补佳品。鸡蛋和鱼肉就能够提供优质的蛋白质。陪住是主动性的，在病情平稳和医生的允许下，尽早鼓励病人逐步逐步活动，防止卧床并发症。5.    关心病人的心理状况和存在的问题，及时和医生沟通解决。减轻病人的焦虑和恐惧，鲜花和音乐往往是好的工具，根据具体情况可以选择。当好一个合格的陪侍人是不容易的，充满了责任感和爱心，主动为病人的方方面面想问题，让病人少操心以尽快恢复。当好医生和病人直接的桥梁，积极配合治疗，让病人尽早恢复和出院。

肝内胆管结石病人的病情复杂，饮食起居要格外关注，特别是饮食。在此特别需要指出的是这里的介绍是针对不发作胆管炎的饮食，没有胆道梗阻时候的饮食。如果发生了胆绞痛，胆道梗阻和胆管炎，就不要按照这些普通的饮食指导建议，需要在主管医生的指导下循序渐进恢复饮食。肝内胆管结石病人最常见的问题是我能吃什么？不能吃什么？病人还能不能吃鸡蛋？实际上，肝内胆管结石病人的饮食应当和正常人的饮食一致，对于肉类食品或者鸡蛋不能够多吃，也不能不吃，最好的方法是适度吃。肝内胆管结石病人和胆囊结石病人不一样。大家知道，胆囊结石的危险因素是肥胖，超重等等代谢性疾病。而肝内胆管结石病却不一样，在过去的研究中发现，由于卫生条件差，患有胆道蛔虫症，或者饮食缺乏优质的蛋白质，都和肝内胆管结石病有关。所以不能过分限制肝内胆管结石病人的营养，最起码保持正常人的饮食结构。所以如每天吃一个鸡蛋，就没问题。如果吃鸡蛋都引起了不舒服的症状，那就应该尽早去医院看病了。如何吃鸡蛋？可以根据自己的饮食习惯，煮鸡蛋最好，蒸鸡蛋羹也不错。炒着吃也行，就是油盐要控制。摄入总量要控制，荤素搭配好。合理的膳食，充足的营养才能为以后抵御疾病的损害和以后的手术治疗打下良好基础。

肝内胆管结石病人，很多人就医都走了弯路，原因之一是，病人病情复杂，一直得不到正确的诊断。本文就是提醒胆道系统结石病的患者警惕肝内胆管结石病，少走弯路。很多病人开始就是有胆绞痛，上腹部疼痛。病人做了彩超发现了胆囊结石，于是就做了胆囊切除术。胆囊切除术后过了一段时间，还是有胆绞痛，甚至有胆管炎的发作，高热寒战，黄疸等等。到医院一查，胆总管有结石，于是在消化科又做了内窥镜下的乳头括约肌切开，简称EST，取石。EST后以为没事了呢。结果过了一段时间，胆总管又有了结石，反复EST，最后才发现肝内胆管结石。所以很多肝内胆管结石病人有三部曲，胆囊结石----胆总管结石---肝内胆管结石病。病人反反复复有症状，反反复复去医院做治疗，反反复复做手术。诊断不明确，花钱又受罪。如何避免出现这些情况呢？作为患者，尽量提供完整准确的病史，比如胆绞痛的特点，有无发热黄疸，有无后背疼痛。有无胆道蛔虫症。化验检查一定全面，肝内胆管结石病如果发作胆管炎，肝功能的相关指标就会飙升。如果有胆囊结石，准备手术切除胆囊，一定不要只做彩超，要做胆道的核磁共振（MRCP）！切记彩超发现不了肝内胆管结石病，MRCP才比较准确。这是关键所在！ 

肝内胆管结石病的确诊步骤应该是从临床症状，查体，化验检查和影像学检查的全面综合分析结果。单单从一个方面是不能够确诊的。比如病人单单有有后背疼痛，或者上腹部疼痛是不能确诊的。1.    临床症状：有胆绞痛病史，或者胆管炎发作的病史，上腹部剧烈疼痛，或者饭后饱胀感，腹胀，不消化。发热，寒战高热，有的时候达到39-41°，伴有黄疸或者不伴有黄疸。左侧肝内胆管结石往往伴有左侧肩部疼痛。右侧肝内胆管结石伴有或者不伴有右侧肩部，背部疼痛。以上症状当然不是都要具备才行。2.    有接近30-40%的病人过去得过胆道蛔虫症或者肠道蛔虫病。很多病人都曾经做过胆囊切除术，术后又发现胆总管结石，第二次手术取石。取石后又长结石，反反复复，不得不再次来到医院，检查发现根源在肝内胆管结石病。3.    化验检查上需要做血常规，肝功能，和肿瘤标志物等等。在急性发作期间，肝功能各项指标飙升，但是胆管炎一旦控制，这些指标快速回落了。肿瘤标志物的检查很重要，尤其是对病史10年以上的患者，要高度警惕恶性肿瘤的发生。4.    影像学检查有重要的意义，彩超往往定不了，而且不准确。最可靠的还是核磁共振（MRCP），MRCP可以看到结石和胆管狭窄的分布，肝脏的纤维化，萎缩和硬化。增强CT可以进一步明确肝胆系统的损害。尤其是门脉高压症是否存在，恶性肿瘤是否存在等等。综合了这些方面后最后才能得出一个全面的结论。

肝内胆管结石病的损害主要是胆管的损害和肝脏的损害，这两个部分的损害互相影响，互相作用，互相叠加，发展到最后的结局就是肝功能的衰竭。1)    胆道系统的损害：包括胆管的狭窄，这种狭窄的原因不是很清楚，寄生虫感染是原因之一，如胆道蛔虫症。胆管狭窄的部位可以出现在左侧肝脏，也可以出现在右侧肝脏，甚至是双侧肝脏。肝外胆管狭窄比较少见。在胆管狭窄的上游，出现胆汁淤积，就会形成肝内胆管结石。这些结石和胆囊内产生的结石不同，是胆色素结石，结石就像泥土块，像煤渣。质地松软，易碎。胆道系统这些损害就会引起胆道梗阻，在胆道梗阻的基础上如果发生感染，就是胆管炎的表现。胆管炎的具体表现取决于梗阻的部位。如果胆管梗阻于大的胆管，病人会有腹痛，剧烈的胆绞痛，伴有发热和黄疸。如果在小的胆管梗阻，可以没有腹痛。仅仅有发热，可以发生寒战高热。2)    肝脏的损害：肝脏初期是纤维化，然后就是肝脏萎缩，肝硬化。如果是双侧肝脏的弥漫性结石，最后可以发展成门脉高压症，病人会出现皮肤巩膜黄染，腹胀，腹水，不能进食。消化道出血，呕血黑便，低血压休克。低蛋白血症，全身浮肿。最后就是肝性脑病，昏迷。3)    恶性肿瘤：此类病人容易合并肝胆系统的恶性肿瘤，包括肝内胆管结石病相关性胆管癌，肝癌，肝门部胆管癌等等。除了患肝胆系统恶性肿瘤之外，还容易患肝胆系统外恶性肿瘤，如胃癌，结肠癌，淋巴瘤，肾癌等等。总之是恶性肿瘤的好发人群。总之肝内胆管结石病危害不小，并且会一步步发展，做到早诊断早治疗避免肝胆系统的损害出现，更要避免恶性肿瘤的发生。

大家都知道，胆囊容易长结石并且随着年龄的增长患病的概率增加，总的患病率达到人群的15%左右。肝内胆管长结石对于大多数人来说是陌生的，但它又实实在在地存在，并且在我们国家和东亚，东南亚高发，欧美少见。所以更需要做科普。1)    肝内胆管为什么会长结石？具体原因还不清楚。在过去，往往认为和胆道蛔虫病相关，很多病人有胆道蛔虫的病史，或者肠道蛔虫的病史。但是现在随着经济的进步，生活条件的改善和卫生状况改善，胆道蛔虫症越来越少，但是肝内胆管结石病却依然存在。并没有像胆道蛔虫症那样下降明显。还有一个因素是种族因素，该病在东亚和东南亚流行，而欧美罕见，说明了该病可能和种族相关。在我国过去是西南华南长江流域多见，北方少见。但是随着人口不断迁移，地域分布特点越来越不明显。说到和种族有关，遗传因素可能是要考虑的。但是也有一个疑点，通常病人的家庭中，只有一个病例，很少有同一家庭的多发病例。所以这个疾病充满了神谜。需要人类不断探索。2)    肝内胆管结石的分布众所周知，胆道系统就像一棵大树，肝内胆管就是大树的上半部分，是胆道系统深入到肝脏里的部分。是肝外胆管不断分支的延续。肝内胆管结石有的分布于左肝，有的分布于右侧肝脏，还有的左右肝脏都有，更有的是左右肝脏所有的胆管都有结石。这些结石也可以掉到胆总管里。3)    肝内胆管结石病会有什么不舒服？肝内胆管结石病如果是在静止期，不会有任何症状和不舒服。活动期的症状很明显。包括了上腹部不适，进食后的饱胀感，胆绞痛，即上腹部正中的剧烈疼痛，持续20分钟以上，伴有恶心呕吐。发热，有时候是寒战高热，体温能够达到39~40度。伴有左肩部和右肩部的放射痛等等。还有一些病人只有发热，没有腹痛。经过一系列检查才发现肝内胆管结石病，所以诊断上有一定的难度。总之，要对肝内胆管结石病有清醒地认识和警惕。

文章转载自：中国普外基础与临床杂志摘要肝外胆管结石的内镜治疗已经很成熟了，但是因为种种原因，肝内胆管结石的内镜治疗却面临着诸多困难与挑战。随着新型设备的诞生和技术的进步，肝内胆管结石的内镜治疗迎来了新的机遇，包括经口胆管镜技术、超声内镜技术等均已显示出良好的应用前景，内镜治疗将成为肝内胆管结石治疗中不可或缺的重要组成部分。肝内胆管结石由于其特殊的解剖原因，内镜对其诊治远不像肝外胆管结石那样成熟普遍。肝内胆管结石的内镜处理存在两个路径：一个是经自然腔道即经十二指肠主乳头进入肝内胆管路径，另一个是跨壁路径即超声内镜（endoscopicultra-sonography，EUS）引导下经胃壁（或十二指肠壁或空肠壁）进入肝内胆管路径。前者是在内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）基础上实施，相对成熟一些；后者则属于EUS引导下的新型介入技术，其并发症、近期远期疗效等尚不明晰，仍在探索中。无论哪种入路，对肝内胆管结石的内镜处理都是一个颇具挑战性的话题，本文将对此进行阐述。1　肝内胆管结石内镜处理的关键难点在哪？肝外胆管结石的内镜处理已经非常成熟了，其标志性的技术为ERCP。ERCP自1968年诞生至今已50多年，成功解决了包括胆总管结石在内的多种胆胰管疾病。然而，对于肝内胆管结石ERCP面临着很大挑战，相关报道并不多。这其中，肝内胆管的解剖恐怕是传统ERCP所面临的一个最大困难。肝内胆管位置很高、很细，又有多个分支，这使得传统ERCP器械难以到达目标胆管。无法到达，自然无法去除结石。因此，解剖因素是困扰肝内胆管结石内镜处理的最大难题。理论上讲，能到达哪里，就能处理哪里。因此，内镜要想解决肝内胆管结石，必须先要能够到达目标肝内胆管，如何到达目标肝内胆管就成为肝内胆管结石诊治的关键所在。2　如何才能到达肝内胆管呢？有两个办法，一个是经十二指肠主乳头到达，另一个是跨胃壁或十二指肠壁（胃肠改道的患者也可以跨空肠壁）到达。下面分别叙述。2.1经十二指肠主乳头途径到达肝内胆管该方法基本与传统ERCP相类似。大体分为两类：①经口直接将超细内镜（ultraslimendoscopy）经十二指肠主乳头送入肝内胆管。该方法不借助十二指肠镜而是采用超细内镜直接进入肝内外胆管，因此称为经口直接胆管镜法。所采用的代表性设备有OLYMPUS公司的GIF-XP290N、Fujifilm公司的EG-530NP和PENTEX公司的EG-1690K。此类镜子的优势在于经乳头进入胆管不需要额外的十二指肠镜辅助，内镜图像质量高，治疗钳道2.0mm，镜头偏转角度大，带有电子染色、色彩增强等功能。然而，尽管称之为超细内镜，其直径也在5.0mm左右，另外纤细的镜身在长而弯曲的解剖结构中行进时，使得其进入肝内胆管仍然较为困难。为此，OLYMPUS公司推出了新型多弯超细内镜，据报道[1]其进入肝外胆管的成功率达89.1%，平均用时仅仅3.2min，且无需其他内镜或附件的辅助，没有严重的不良事件，显示了良好的应用前景。②经口间接将超细内镜经十二指肠主乳头送入肝内胆管。该方法需要先将十二指肠镜如同ERCP那样送达十二指肠降部乳头处，然后再将超细内镜从十二指肠镜的钳道插入，之后经主乳头进入肝内外胆管。该方法到达胆管需要两条内镜，一条是十二指肠镜，其相当于是母镜；另一条是超细内镜，其相当于是子镜，故此方法又称母子镜方法（mother-babymethod）。需要特别指出的是，此方法下的超细内镜即子镜不同于经口直接胆管镜法中所用的超细内镜，它要进入十二指肠镜的3.8mm或4.2mm的钳道内，因此它更加纤细。依据操作方法母子镜方法又分为双人操作的母子镜方法和单人操作的母子镜方法，前者由于操作繁琐加之成本较高，已基本废弃。后者则由于术者一人就可以方便地操作母镜和子镜，因此成为当前母子镜的主流。目前市面上有两款主流的子镜，一款是BostonScientific公司的SpyGlassDS，其前端直径3.5mm，镜身直径3.6mm，钳道直径1.2mm，镜头上下左右30°偏转，与水泵相连接、具有附送水，与吸引器相连、具有吸引功能。另一款是南京微创公司开发的eyeMax，与SpyGlassDS相似，于2021年底在国内上市。它有两种规格，即镜身直径9F（3mm），钳道直径1.0mm；镜身直径11F（3.67mm），钳道直径1.8mm。SpyGlassDS于2015年在美国上市，开启了胆胰管高清直视诊疗的新时代，迄今已在国际上临床使用6年，其安全性和有效性已得到极佳口碑。笔者2018年开始使用此款内镜，迄今为止已完成300余例胆胰管操作，无一例发生产品相关并发症，操作简单，画质清晰，着实令人折服。综上，目前进入肝内胆管最佳的选择是单人操作的经口间接胆管镜，即SpyGlassDS，而国产eyeMax刚刚进入国内市场，尚无太多应用报道，未来需要积累更多临床数据，值得期待。2.2EUS引导下穿刺胃壁或十二指肠壁（胃肠改道的患者也可以跨空肠壁）到达肝内胆管EUS号称内镜医生的第三只眼，它的出现使得内镜医生不仅能够观察胃肠腔内病变，而且可以观察胃肠道外毗邻的器官与组织，如肝胆胰等，其中包括肝内外胆管。由于人体胃肠与肝内胆管之间相互绝缘独立，要想从胃或小肠进入胆道，就必须在二者之间打洞[2]（即主动造瘘），并通过支架在两者之间架桥，从而实现从胃（或小肠）进入肝内外胆管的目的。具体的方法是在纵轴EUS引导下从胃或十二指肠（胃空肠吻合、食管空肠吻合等患者也可以经空肠）以19G穿刺针穿刺目标胆管，抽吸胆汁和造影确认穿刺成功后置入导丝，之后的操作大体可分为两种方法：一种是经十二指肠主乳头取石的方法（非跨壁取石的方法），即穿刺胆管成功后将导丝顺行从十二指肠主乳头穿出到十二指肠，此时如果是从十二指肠腔内抓取穿出的导丝完成后续的ERCP操作，则称为会师技术。如果不抓取导丝，则需要对十二指肠乳头扩张后用球囊或网篮将肝管结石顺行推出到肠道内，称为顺行技术[3]。另一种是跨壁取石的方法，即EUS经胃或肠穿刺胆管成功后沿导丝扩张穿刺瘘道，置入全覆膜金属支架并经此通道将结石取出到胃内或小肠内的方法[4]。相较于第1种方法，第2种方法仍处于探索阶段，其相关并发症发生率相对较高。目前报道其主要并发症包括胆漏、腹膜炎、出血、穿孔等。多项研究[5-11]认为EUS介入技术可以替代经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticcholangio-graphicdrainage，PTCD）或失败的ERCP。由于通常复杂的［病理和（或）术后］解剖，EUS介入技术只能在有介入EUS经验的中心进行，包括足够的腹部手术和介入放射学背景，这使得一旦发生具有挑战性的并发症的情况，患者能够得到充分治疗。随着相关技术的成熟、器械的改进更新，该方法在未来可能具有广泛的应用前景。3　如何取石？取石的关键点有哪些？前面阐述了到达肝内胆管的路径，这是取石的第一步。那么接下来到达目标胆管后如何取石呢？不同于肝外胆管结石，肝内胆管结石所在的肝内胆管位置高、胆管细且石头大，时常嵌顿于胆管中，不易套住，操作空间小。因此，肝内胆管结石取石多数需要先进行碎石，将大块结石碎成小块后再取更容易成功。碎石的方法有3种，第1种是激光碎石法。主要有两种类型激光：一种是钬激光，它是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，其波长2.1μm，系脉冲式激光，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，因此减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。因此在碎石时对周围组织损伤小，安全性高。不同品牌产品有不同的参数设置，笔者所用钬激光的参数设定为1.8J、20Hz。这种类型的激光以往用在泌尿外科碎石中，它可以有效击碎各种胆结石，但是使用时必须直视下对准结石激发，否则打在胆管壁上可以造成胆管壁损伤甚至胆管穿孔；另一个缺点是，它虽然能击碎结石，但是由于它的能量都集中到一点上，因此往往是把石头打成蜂窝状或隧道状，而不是理想的碎块状，因此碎石尤其是碎大石头需要较长时间，效率不高。笔者使用国产钬激光进行肝内胆管碎石均取得了成功，且患者花费较低，但是手术过程的确耗时，大的结石常需要2～3h，有的还需要反复多次碎石，可以说结果令人满意，过程也的确辛苦。另一种激光是德国U100Plus双频双脉冲Nd:YAG（FREDDY）激光，德国U100Plus腔内激光碎石系统是目前效率最高的腔内激光碎石系统，其碎石效率是钬激光的6～20倍，碎石彻底，碎石颗粒细小，通常采用120mJ、10Hz。该激光只击碎石头，对胆管壁组织不产生作用，因此安全性很高，但是其价格昂贵限制了其使用。有报道[12]其平均碎石时间为52min，平均手术时间为76min。第2种碎石方法是液电碎石法（electrohydrauliclithotripsy，EHL）。EHL又称等离子冲击波碎石。其原理是在电极之间施予极高电压，电极会放电电离，产生等离子体（是由部分电子被剥夺后的原子及原子被电离后产生的正负电子组成的离子化气体状物质），等离子体会爆炸，并可产生电子气泡，形成冲击波。此外，由于上述过程是放热过程，期间放出大量的热会使局部水温急剧升高，产生空化效应，又可形成冲击波，从而起到双重碎石的效果。这种碎石方式主要应用于肝胆碎石。因为泌尿结石过于坚硬和巨大，此种方法在尿路碎石中用得比较少。EHL一般分3个阶段：①粗碎期，即将结石击碎为几个小的碎片；②粉碎期，即将较大碎片再度冲击为更细的碎片；③冲洗期，将结石碎片由胆管镜冲出。不同品牌产品参数设置不同，笔者所用的西安远鸿iMES-I-D体内微电极碎石仪的参数为0.25J、复式脉冲一模式。笔者使用EHL时发现其击碎结石的效果更好、效率更高，即可以短时内将大的胆管结石迅速击碎成若干小块，碎石形状和效率明显优于钬激光，与国外报道[13]相当。当然其使用仍需仔细避开胆管壁，否则也会造成胆管损伤或穿孔。第3种是体外震波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）。它是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随胆汁排出体外。自20世纪80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗已达数百万例，已成为治疗尿石症的常规首选方法，但其用于胆结石碎石尤其是肝内胆管结石的报道较少。ESWL用于胆总管结石的碎石相对较多，现有研究认为ESWL是一种无创、安全、有效的治疗难治性胆道结石的替代方法[13-18]。在经鼻胆管于胆管内注射造影剂后，荧光透视下瞄准结石后行ESWL，患者需要（2.1±1.2）次碎石术和（4266±1881）次冲击波，总的结石清除率是80.6%，部分清除率为6%，有13.2%的患者结石未能清除[14]。Okada等[15]报道了1例胆总管囊肿切除术后肝空肠吻合口近端肝内胆管结石的患者，采用压电式ESWL，每隔2天或3天重复进行40min的ESWL，患者不需要麻醉和镇静，到第6次治疗结束时，嵌顿的结石被粉碎，肝内胆管内的碎片被完全清除。Lenze等[17]认为ESWL是一种很好的清除难治性胆管结石的方法，成功率高。然而，肥胖是ESWL失败和更高操作风险的一个风险因素[13]。有作者比较了SpyGlassDS引导下的EHL和ESWL，结果行SpyGlassDS下EHL的患者中，13例（100%）胆管清净，76%的患者只需要1次ERCP就能清理干净胆总管，7.7%的患者需要2次，15.4%的患者需要3次，不良反应（胆管炎）发生在1例（10%）患者；而ESWL组只有30例（64.4%）患者能完全清理干净胆总管，37%的患者需要1次ERCP，35.6%的患者需要2次ERCP，20%的患者需要3次ERCP，不良反应发生在7例（15.5%）患者，其中5例（11%）为胆管炎，2例（4.4%）为胰腺炎。上面介绍了肝内胆管结石碎石的方法，碎石后通常还需要取石，目前取石的工具主要是传统ERCP下的取石工具，如取石球囊、取石网篮，另外细小结石还可以借助SpyGlassDS冲洗到肠腔内排出。此前由于缺少专用的直视取石工具，使得直视取石无法进行。而目前专门针对SpyGlassDS直视下使用的取石网篮、圈套器如SpyglassRetrievalBasketandSnare等于2019年已经在国外问世，据悉国产的相关器械也将很快上市，这些专属取石工具的出现无疑会大大提高肝内外胆管结石的直视取石效率和取净率[19]。由于SpyGlassDS等新型胆管镜的出现，使得直视取石成为现实，这对于判断肝内外胆管结石是否取净、是否存在遗漏是极有价值的。4　其他4.1肝内胆管结石合并胆管癌（cholangio-carcinomas，CAAs）的情况CAAs不多见。虽然CAAs可以通过多种方式诊断，但早期癌症的检出仍然不令人满意。许多研究证实了经口胆管镜（peroralCholangioscope，POCs）用于筛查胆管结石患者胆管肿瘤病变包括CCAs的可行性，发现其可以有效地筛查包括CCAs在内的胆管良恶性肿瘤病变。Shin等[20]对207例胆管结石患者进行了POCs检查，结果199例（96.1%）直接POCs成功，2例（1.0%）发现轻度胆管炎，31例（15.6%）发现异常的胆管黏膜病变，其中包括CAAs（n=4）、胆管内乳头状肿瘤（n=2）、异型增生腺瘤（n=1）和良性病变（n=21），直接POCs正确区分非肿瘤性和肿瘤性胆管病变的比例为91.6%；5例CCAs或胆管内乳头状肿瘤患者均行根治性手术切除。SpyGlassDS下胆管直视观察与活检在鉴别胆管结石是否合并CAAs、胆管良恶性狭窄上优势非常明显，这也是笔者300余例POCs操作的切身体会。4.2肝内胆管结石是否取净手术后可以依靠腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影、经T管或鼻胆引流管胆管造影等判断肝内胆管结石是否取净，但是所有这些方法都属于间接影像方法，都存在一定漏诊率。既往我们认为胆管直接造影是诊断的金标准，但是许多研究都显示即便是胆管直接造影也有23%～30%的胆管结石漏诊，这些残留于胆管内的结石正是患者经常复发结石和胆管炎的重要原因之一[21-23]。因此，取净结石对于患者具有重要意义。当前POCs技术和设备的日趋成熟使得胆管直视检查成为现实，这就如同胃肠道检查是钡餐造影清楚还是胃肠镜直视观察清楚一样的道理，不言自明。笔者所在单位对于容易遗漏结石的ERCP患者取石后都常规会进行SpyGlassDS直视检查，极大提高了肝内外胆管结石的取净率，患者复发周期明显延长甚至再无复发。总之，当前内镜无论诊断还是治疗肝内胆管结石均取得了突破性进展，相关专用设备与器械日益完善，相关技术从探索走向成熟，相信在不远的将来内镜必将在肝内胆管结石的诊疗中扮演更加重要的角色！