腹主动脉瘤

本文转自：复旦大学附属中山医院官方公众号血管外科疾病中的“绝症”感染性腹主动脉瘤一直被认为是血管外科疾病中的“绝症”。细菌侵袭人体最大的动脉，使得在一般动脉瘤手术中常规应用的人工血管和覆膜支架无法可靠的用来治疗该病。相比一般腹主动脉瘤可以通过手术来避免破裂大出血，感染性腹主动脉瘤由于细菌侵袭动脉壁，瘤体进展迅速，破裂发生更加凶险且难以治愈，致死率极高。但或许这种困境终将改写！复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授团队近日利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤获得成功，创下国内首例，把患者从死亡线上拉了回来。患者李先生（化名），现年58岁，今年1月在外地被诊断为感染性腹主动脉瘤先兆破裂，当时为了控制大出血，植入了覆膜支架。但是术后抗生素治疗无效，感染短期内快速进展，导致支架和后腹膜严重感染，随时面临瘤体破裂大出血风险。患者辗转多处均没有得到收治及有效治疗。最终来到上海中山医院血管外科就诊。来诊时患者处于极重度感染、菌血症、不全性肠梗阻、严重营养不良、恶液质状态，随时可能发生感染性休克。该病的治疗困境在于，目前用于治疗一般腹主动脉瘤所常规使用的人工血管或覆膜支架均无法可靠应对感染性腹主动脉瘤。由于抗生素在这些人工材料上无法发挥作用，这些人工移植物置管感染性腹主动脉瘤后必将二次感染。但由于腹主动脉的重要作用和解剖学特点，国内外目前仍以人工移植物作为治疗该病的主要方法，其作用仅为暂时“姑息性”避免破裂，而难以达到“根治”。多数病人最终仍会面临感染复发，生存率极低。迎难而上！自体血管拼接符伟国教授团队在收治病人后，快速完成检查和术前计划。确定后腹膜腹主动脉区域感染严重，原植入支架必须移除，但又无法在原感染灶区域使用人工血管进行替换；同时，由于患者存在菌血症，也不宜使用“腋-股旁路术”来重建下肢血供，因为血液中的细菌也会污染旁路人工血管；再者，由于患者存在严重营养不良，术后切口愈合不良风险很高，一旦“腋-股”人工血管外露将是灾难性结果。李先生真的没有希望了吗？符伟国主任知道或许还有一条路可以走，但对于术者和患者都异常艰难，就是利用下肢深静脉“拼接血管”再造腹主动脉。但这种手术由于技术复杂、创伤大、术后管理困难，国内尚无开展的先例，在国外也只有少数血管外科中心曾有报道。患者危在旦夕，感染性休克风险很高，留给手术团队的时间并不多。于是，血管外科团队中的岳嘉宁主治医师查阅了为数不多的国外文献报道，并利用之前同为“全国首例”的“股浅静脉转位建立下肢透析血管通路”的手术经验，进行了充分的术前准备和手术预案。终于在入院后第三天，患者接受了这一开创性的手术。术中发现患者竟然是腹主动脉-结肠瘘，是感染性腹主动脉瘤中最严重、致死性最高的一种罕见情况。在符伟国主任的充分评估和指导下，杨珏副主任医师、岳嘉宁主治医师共同完成手术。术中普外科童汉兴副主任医师给予协助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手术团队首先移除原有支架，取材双侧大腿股浅静脉，拼接成适用腹主动脉口径的“人”字形自体血管移植物，再造了患者的腹主动脉。由于存在感染，术中无法使用自体血回输装置，这对术中出血控制和麻醉管理是极大的挑战，麻醉科陈智主治医师全程控制患者的麻醉管理，精确控制患者生命体征，确保手术顺利。最终，在血管外科、普外科、麻醉科、手术护理团队的紧张配合下，手术时间9小时，按计划完成手术。术后患者进入监护室，在郑毅隽主治医师的管理下，患者度过了严重贫血、严重营养障碍、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、肾功能不全等术后风险。患者没有出现静脉移植物破裂出血、下肢筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等可能出现的严重并发症。本例为我国首例使用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤病例。开启了我国在该类疾病上的“根治性”手术方案的探索，改写了此病在我国一直处于“姑息”治疗的现状。

1、控制高血压。高血压是腹主动脉瘤最危险的因素，它会导致主动脉壁受到破坏、刺激其扩张，增加腹主动脉瘤的发生风险，还容易诱发肺栓塞等疾病发生。对于罹患高血压的患者，一定要积极控制病情。2、不要吸烟。烟草内含有的焦油、蛋氨酸等成分会引起α1-AT失活，继而容易导致主动脉壁弹性蛋白降解，诱发主动脉瘤发生。3、避免高脂饮食。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化有直接关系，而预防动脉硬化需要从饮食上入手，日常要减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入。4、定期检查。腹主动脉瘤早期一般没有明显症状，只能在体检中发现，常用的检查有超声、增强CT、CT血管造影以及数字减影血管造影等。5、腹主动脉瘤对于生命安全威胁很大，且起病很急，日常要多观察身体的表现，一旦发现异常及时就医，切不可拖延。

1、刀割样疼痛。腹主动脉瘤引起的疼痛范围多在肚脐周围、肋骨处、腰部，出现刀割样的疼痛。一旦动脉瘤发生破裂，会引起非常剧烈的腹背部疼痛感、低血压症状出现。一些比较瘦的人，肚子周围可能会显现出肿块，用手摸一下，可以感受它以心率的频率在跳动。2、绞痛。腹部出现剧烈的绞痛，可能在提示空腔脏器梗阻，如右上腹部绞痛可能是胆石症、左右侧腹部绞痛可能是输尿管结石。3、肚子饿灼烧般疼痛。罹患胃溃疡的患者，溃疡面会反复受到胃酸刺激，在空腹状态下会有明显的烧灼样疼痛感，进食后可一定程度缓解。4、饱餐后疼痛。十二指肠溃疡患者会在进食后出现明显的疼痛感，空腹时反而疼痛感会缓解。5、会“跑”的疼痛。早期疼痛感在脐周、上腹部，而几小时后疼痛感转移至了下腹部，多是由于急性阑尾炎引起。

腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是指主动脉（向全身供血的大动脉）腹段异常扩张，临床上将腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径定义为腹主动脉瘤。主动脉是人体最大的动脉，自左心室发出后向上发出主动脉弓，然后向下穿过胸部和腹部。动脉瘤可发生在主动脉或其分支动脉的任何节段，但最常累及的是腹主动脉，称为腹主动脉瘤。 腹主动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA。腹主动脉瘤的症状？腹主动脉瘤往往生长缓慢且没有明显症状，因此患者本人很难察觉。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，听诊可伴有血管杂音。当突发下肢疼痛、发凉、麻木等，可能是腹主动脉瘤腔血栓脱落，导致下肢栓塞。先兆破裂或破裂性AAA通常会出现疼痛，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块，当有这三种急诊症状，很有可能提示AAA破裂。炎性AAA也可能有腰痛症状。感染性AAA的疼痛通常合并发热。

腹腔干truncuscoeliacus/coeliactrunk腹腔干起源于腹主动脉，出现于第12胸椎下缘-腰1椎体上缘，是腹主动脉不成对的分支，分出胃左动脉、脾动脉、肝总动脉，肝总动脉分出胃十二指肠动脉和肝固有动脉，肝固有动脉向上发出肝左动脉和肝右动脉。文献报道多至55%的人存在腹腔干走形变异。腹腔干分支简图：腹腔干及其分支正常解剖示意图腹腔干分支常见情况：a三分叉b二分叉（肝总动脉和胃左动脉共干，最常见）c四分叉d胃左动脉发自主动脉肝胃干(hepar-gastertrunk，HG)型：即肝动脉和胃左动脉共干型，脾动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉。

腹主动脉瘤是指腹主动脉瘤样扩张，好发于老年男性。动脉粥样硬化是常见的病因，此外还见于血管的先天发育不良、创伤、感染、梅毒等。那么腹主动脉瘤是如何发现的呢？1、大多数的腹主动脉瘤患者是没有明显症状的，而是在平时体检时发现。2、典型的表现是可触及腹部搏动性包块。患者往往在无意间触及脐周或脐上的搏动性包块。3、腹部或腰部的疼痛感。当出现疼痛感时要引起足够的重视，由于动脉瘤压迫腰椎时可出现腰部疼痛感，而当出现剧烈疼痛时可能是瘤体破裂的表现，需紧急就医。4、下肢疼痛发凉。部分患者动脉瘤腔内可能合并血栓的形成，当血栓脱落时可导致下肢动脉的急性缺血。当出现症状后及时就诊是非常重要的。行腹部超声、CTA、血管造影等检查可快速的明确诊断，以便及时治疗。