风湿病

抗核抗体（ANA），是包含多种不同临床意义的一系列自身抗体，靶向的抗原包括：DNA、可提取核抗原（ENA）、RNA、核糖核蛋白（RNP）。一、主要分为以下：抗DNA抗体（如抗ss-DNA抗体、抗ds-DNA抗体）。抗组蛋白抗体(AHA)：抗H1、抗H2A、抗H2B、H3、抗H4抗体等（药物性狼疮的阳性率达95%以上，常见的药物有肼苯达嗪、异烟肼及氯丙嗪）。抗非组蛋白抗体：ENA抗体谱（抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Mi-2抗体、抗Ku抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体）。抗核仁抗体：抗PM-Scl抗体、抗Th/To抗体、抗U3-RNP、抗4-6-S-RNA抗体等。抗其它细胞成分抗体（PCNA）。二、何时检测ANA：高验前概率的患者：存在SLE(如光敏性、胸膜炎)、SSc(雷诺现象、皮肤改变)或干燥综合征(Sjögren‘sdisease,SjD，难以解释的眼干口干)的临床证据时，根据ANA结果很容易诊断。如果患者的症状、体格检查和实验室结果提示有较大或很大概率为以下一种或多种诊断，适合检测ANA：⑴关节出现持续性炎症，伴有骨骼及关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。早晨起床时关节感觉僵硬，在活动后减轻，称为“晨僵”。⑵肌肉疼痛、红肿、无力，甚至萎缩，做精细动作困难。⑶皮肤出现明显红斑、皮疹，光照后情况加重。皮肤出现硬化，触觉异常，对温度的感觉出现异常，黏膜处可能出现反复发作的溃疡。⑷全身多器官损伤，出现乏力、发热、虚弱、贫血、血细胞减少、蛋白尿等症状。如果不加选择地检测ANA，大多数阳性结果可能反映假阳性，还可能干扰医生的正确诊断。三、假阳性情况：肺疾病：如特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压；慢性感染：如寄生虫、结核杆菌感染等；肝病：如活动性肝炎、酒精性肝病等；血液系统疾病：如白血病、骨髓瘤等；其他系统疾病：如器官移植后、终末期肾病、I型糖尿病等。健康人群中ANA的阳性率为3%-19%。通常年龄越大，阳性率越高，以低滴度（1:100、1:320）为主。同时，在同一年龄区间的健康人群中，女性的阳性率也高于男性。四、检测方法：HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA使用最广泛，仍是首选参考方法。五、诊断思路第一步：首先关注抗体滴度常见的抗核抗体滴度包括1:100、1:320、1:1000、1:3200。一般认为抗核抗体1:320以上才有临床意义，若抗核抗体1:100却同时伴有特异性抗体阳性时也可认为有临床意义。第二步：关注核型建议所有“达标级”实验室“必须”报告11种染色模型(6种核荧光模型，5种细胞浆荧光模型)。“专业级”实验室“应”额外报告18种ANA染色模型。但当前常报告以下核型。1.均质型（H）：静息细胞的细胞核和分裂细胞的染色体区域呈弥漫性荧光染色主要和抗组蛋白、抗双链DNA、抗单链DNA、抗核小体有关，常见于SLE、药物性狼疮、SjD、SSc和RA。均质型也可见于器官特异性自身免疫性疾病，包括桥本甲状腺炎、PBC和自身免疫性肝炎。对于抗核抗体荧光类型和复发性流产的关系中，研究认为均质型和复发性流产关联更高。2.核膜型（M）主要和抗双链有关，部分和抗核包膜蛋白有关，常见于狼疮和自免肝患者体内。一种模型的特征是核膜光滑、连续、线性染色；另一种是核膜不连续线性染色。核膜光滑、连续、线性染色：抗核纤层蛋白和抗核纤层蛋白相关蛋白的抗体。临床意义尚不确定。SLE、SjD、抗磷脂综合征和自身免疫性肝病患者中均有此模型报道。不连续、核孔复合体模型：糖蛋白210(glycoprotein210,Gp210)抗Gp210抗体对PBC具有特异性。3.斑点型（S）细颗粒斑点型：细胞核遍布成百上千的斑点，核仁也可能有荧光染色；分裂细胞的染色体区无其他荧光染色。靶抗原：Ro60：亚急性皮肤SLE、SjD、SLE、PBC、PM和RA。几乎所有生育过NLS患儿的母亲。La：对SjD具有相对特异性，但也见于SLE患者和生育过NLS患儿的母亲。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)：弥漫性SSc，与间质性肺纤维化相关，而其他自身免疫性疾病患者和健康人群中几乎不会检出抗Scl70抗体。Ku：可能见于SSc、SLE和PM，SSc中抗ku抗体与肌炎和关节炎相关。Mi-2：抗体可见于DM，抗体阳性患者通常存在DM的皮肤特征，包括向阳疹和Gottron丘疹，但不会出现肺部病变，且皮质类固醇激素治疗效果良好。转录中介因子1γ：其抗体可能存在于15%-25%的DM患者，与恶性肿瘤有关黑色素瘤分化相关蛋白5：抗MDA5抗体可见于DM，与无肌病性DM和快速进展的间质性肺疾病有关粗颗粒斑点型：粗颗粒斑点型指细胞核存在成百上千大小不一的斑点，但通常比细颗粒斑点型大。核仁和分裂期染色体无荧光染色。这种荧光模型见于SLE和MCTD。Sm–其抗体对SLE的诊断具有相对特异性，但可能见于MCTD中。U1RNP–其抗体存在于所有MCTD患者，是诊断MCTD的关键指标。抗U1RNP抗体也可见于SLE、SjD、SSc、PM和RA。致密细颗粒斑点型：斑点分布于分裂间期细胞除核仁之外的整个细胞核。斑点与分裂细胞的染色体有关。致密细颗粒斑点型在ANA阳性的健康人中常见，在SLE患者中少见。4.核仁型（N）核仁均质或斑点状荧光染色。靶抗原：PM/Scl复合体(PM-Scl-75、PM-Scl-100)，为外泌体，是一种降解RNA的多蛋白结构。SSc患者存在上述一种或两种外泌体成分的抗体，皮肤病局限、肺部和肾脏疾病风险降低，但炎症性肌病风险增加。U3-RNP：核仁纤维蛋白，参与了前核糖体RNA加工的第一步。与弥漫性皮肤病、动脉性肺动脉高压、肺纤维化和肌炎有关。Th/To复合体(7-2RNP)–可作为核糖核酸酶，从前体tRNA分子中去除5‘前导序列。2%-5%的SSc患者存在抗Th/To复合体成分的抗体，皮肤病局限，但肺纤维化和肾危象风险增加RNA聚合酶ⅠⅡ和Ⅲ–约20%的SSc患者中可检出抗RNA聚合酶抗体，疾病特异性高。而且与弥漫性皮肤受累和发生肾危象的风险增加有关。抗体阳性患者肺纤维化不常见。拓扑异构酶Ⅰ(Scl70)–其抗体可产生核斑点型及核仁型荧光染色模型。5.着丝点型（ACA）着丝粒荧光染色模型的特征是静息细胞的细胞核散布30-60个大斑点，与有丝分裂细胞赤道板上的染色体排列一致。靶抗原–抗着丝粒蛋白A、B和C的抗体产生这种荧光染色模型。抗着丝粒抗体与局限性SSc、PBC、SjD、SLE和单纯雷诺现象相关。约30%的局限性SSc患者有此抗体，并与钙质沉着和肺动脉高压有关。约15%的PBC患者有抗着丝粒抗体。6.PML-Sp100核小体：静息细胞的细胞核中散布5-20个大斑点。与着丝粒模型不同的是，此型每个细胞中斑点数量更少，并且分裂细胞的染色体不染色。PML-Sp100核小体是一种多蛋白细胞结构，参与多种细胞功能，包括基因转录、细胞凋亡、细胞周期控制和DNA修复。这种模型与抗线粒体抗体(antimitochondrialantibody,AMA)阳性或阴性的PBC有关。20%的AMA阳性PBC患者中存在抗PML-Sp100核小体成分的抗体。7.增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen,PCNA)荧光染色模型，这类抗体在细胞体积逐渐增大的G1期产生核斑点荧光染色，在DNA复制的S期产生密集均匀的核染色。分裂细胞不染色。意义尚不确定。这类抗体最初只在少数SLE患者中发现，后来也在其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎和恶性肿瘤患者中发现。8.着丝粒蛋白-F：静息细胞的细胞核出现细颗粒染色，核仁无染色。处于DNA合成和有丝分裂“间隙”即细胞分裂G2期的细胞荧光染色最强。靶抗原–抗CENP-F抗体产生这种荧光染色模型。产生CENP-F荧光染色模型的自身抗体阳性患者中，约一半存在恶性肿瘤。相关恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及淋巴瘤9.抗线粒体抗体AMA荧光染色模型的特征是整个细胞浆内遍布颗粒状和丝状荧光染色。靶抗原线粒体蛋白的线粒体几种产生这种荧光染色模型的抗体对PBC具有高度特异性。10.细胞浆细颗粒：Jo-1(组氨酸tRNA合成酶)和其他tRNA合成酶：抗tRNA合成酶抗体是DM或PM一种亚型的标志物，该亚型表现为间质性肺病、肌炎、非侵蚀性关节炎、雷诺现象和“技工手”。抗Jo-1(组氨酰或组氨酸tRNA合成酶)抗体是最常见的抗tRNA合成酶自身抗体，可见于20%-30%的PM患者和60%-70%的PM伴间质性肺病患者。核糖体P蛋白：可见于10%-20%的SLE患者，其他自身免疫性疾病中几乎未见。Ro52：其抗体可见于SLE、SjD、SSc和PM患者信号识别颗粒：其抗体可见于约10%的炎症性肌病患者，可识别出快速进展的坏死性肌病患者亚群。11.细胞骨架荧光染色：细胞浆中的纤维网络染色。靶抗原–肌动蛋白、肌动蛋白相关蛋白、细胞角蛋白、原肌球蛋白和波形蛋白的抗体可见于Ⅰ型自身免疫性肝炎或病毒性肝炎。12.高尔基体细胞核周围的细胞浆不规则染色，靶抗原：巨高尔基蛋白giantin、高尔基体蛋白245、高尔基体蛋白110抗高尔基体抗体最初在SjD患者中发现，后来在SLE、RA、结节病、特发性小脑共济失调和病毒感染患者中也检测到。第三步：关注阳性抗体何时需进一步检测自身抗体—是否需进一步抗体检测取决于原先所用的抗体检测方法。如果IIF检测ANA阳性，报告的荧光染色模型可提供自身抗体线索。根据患者临床表现，需要进一步对特定自身抗体行固相检测。对于ANA检测阳性并可能会怀孕者，要求行抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体检测。存在这些自身抗体表明妊娠期发生NLS的风险增加。ANA阴性但临床高度怀疑SLE，可能需要用固相法检测抗Ro60、抗Ro52和抗核糖体P蛋白的抗体，因为HEp-2细胞底物可能缺乏这些抗原。如果ANA初始检测采用固相法，阳性结果可确定特定自身抗体，无需进一步检测。例如，存在抗着丝粒蛋白或抗Scl70抗体则支持SSc的诊断。同样，存在抗Sm抗体则支持SLE的诊断。固相检测法中包含的自身抗原数量比HEp-2细胞底物中少。因此，如果固相法检测ANA阴性，并且高度怀疑系统性自身免疫性疾病，则需要用HEp-2细胞做底物的IIF法检测ANA。固相法检测ANA不如IIF敏感，可能产生假阴性结果。对于ANA检测阴性患者，如果没有风湿性疾病的新发症状体征，通常不需要复查ANA。儿童ANA相关自身免疫性疾病的患病率比成人低，而感染发生率较高，感染偶尔与自身免疫性疾病的症状相似，有可能导致假阳性ANA检测结果。

中年男性，有技工手，肌酶升高，呼吸困难，CT提示肺间质病变，与院外先后经过环磷酰胺，他克莫司、环孢素等治疗1年余，病情时有复发，呼吸困难逐渐加重，CT提示病变增多。入院后充分评估病情，根据患者自身病情特点，给予激素联合JAK抑制剂后，病情很快好转。最近的感悟：每个抗合成酶患者都要遵循个体化的原则，找到合适的治疗方案，病情改善快，减轻患者痛苦，并且能够大大降低治疗费用。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多为最突出的临床特征，临床表现多种多样，可出现多器官多系统受累，神经系统受累在EGPA中很常见。本例病例分享，旨在增加对本类疾病的认识，分享对嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊疗经验。病案介绍患者为47岁女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院。患者入院8月前开始反复咳嗽、咳痰及发热，伴四肢乏力，下肢为著。既往有反复鼻出血史2年、高血压史。外院查血白细胞13.7310^9/L,嗜酸性粒细胞49.11%，嗜酸性粒细胞绝对值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗体(+-)，抗MPO-ANCA抗体(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示两肺少量慢性炎症及纤维化灶，两肺微小结节；头颅CT提示副鼻窦炎；骨髓活检提示嗜酸性粒细胞偏多；气管粘膜活检病理表现为粘膜皮除局部粘膜鳞状上皮化生,其下间质见有多量嗜酸性粒细胞、较多的组织细胞、淋巴细胞、少量浆细胞浸润及较多的坏死物。诊断为“嗜酸性粒细胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治疗，疗效欠佳后加用糖皮质激素治疗，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好转。糖皮质激素逐渐减量至强的松40-50mg/天，随访发现嗜酸性粒细胞水平下降，维持在0.88-1.1710^9/L之间，ESR复查波动在44~59mm/H之间。 疾病进展3月后患者四肢乏力加重，行走不稳伴麻木感，起初为右手掌及左下肢膝关节以下，逐渐进展为双手手掌及双下肢膝关节以下，且麻木感逐渐加重，伴反复发热。前往上级医院查CT、MRI提示颈、腰椎间盘突出；肌电图、神经传导检查发现右侧正中神经感觉神经受损，左尺神经、双侧胫神经腓总神经及右腓肠肌神经受损，考虑为周围神经病。给予甲钴胺、贝前列腺素钠口服治疗后无明显好转。神经内科考虑免疫相关周围神经病再次收入院诊治，检查提示外周血嗜酸性粒细胞数量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗体（+），因同时合并有低蛋白血症，低钾、低钠血症，高血压，贫血，肝肾功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），肾脏肿大，经多学科会诊后考虑诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎可能性大，并且IgG4相关性疾病、淀粉样病变不能排除。治疗方案调整为丙种球蛋白20g每天冲击治疗5天，同时将糖皮质激素短期内减量并停用。因患者症状无明显缓解，收入我院进一步诊治。患者入院时无发热，右腕及双下肢无力，无法行走，右手垂腕(见上图)。查体：左侧上肢肌力5级，右侧上肢近端肌力5级，右侧垂腕，腕关节远端肌力0级，双侧下肢肌力3+级，双踝关节远端感觉减退，病理征阴性，四肢肌肉萎缩。辅助检查检验指标血常规示WBC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒细胞计数2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝肾功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小时尿蛋白0.56g/L，感染及肿瘤相关检查未见异常。自身抗体：ANA1:100（+），ENA阴性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗体＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。 检查提示1、胸部CT示双肺结节，双肺慢性炎症改变，双侧胸膜增厚2、副鼻窦MRT示左侧筛窦、上颌窦炎，左侧下鼻甲肥大3、腕关节超声示双腕关节退行性改变4、心超示左室各节段整体运动减低室间隔稍增厚三尖瓣少量反流肺动脉瓣少量反流5、肌电图复查示周围神经损害电生理表现，运动与感觉均受累，轴索性损害伴脱髓鞘改变6、心脏超声检查：左室各节段整体运动减低三尖瓣少量反流左室收缩功能明显减低微量心包积液7、左心声学造影检查声诺维心腔内声学造影:左室各节段收缩活动整体减低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未见明显异常左室收缩功能明显减低 鼻黏膜活检病理见真皮内见皮肤附属器结构及少量炎细胞浸润。 诊断 该患者有肺部受累、上呼吸道受累、多发性单神经炎，心超及心脏超声造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考虑射血分数减低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒细胞计数增高，抗MPO-ANCA抗体阳性，诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎，伴多系统累及。 治疗 治疗方案：糖皮质激素联合环磷酰胺（甲强龙最大剂量80mg/天），及其他营养神经、改善心功能等对症支持治疗。患者出院时，肢体乏力及右手垂腕症状好转，无发热，无咳嗽咳痰等不适。查体腕关节远端肌力3级，双下肢肌力4级；血常规WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒细胞计数从2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR从112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗体滴度从＞400→21.81RU/mL，pro-BNP从835.3→179.9ng/L，LVEF值从35→40%。 出院后继续每月定期环磷酰胺冲击治疗，泼尼松逐渐减量。治疗3月随访，甲泼尼龙减量至12mg，患者四肢肌力恢复至V级，右手垂腕明显改善（见下图），无咳嗽咳痰，心功能恢复正常，治疗期间无感染等不良反应发生。感悟 1、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解为主，病情稳定后激素联合免疫抑剂维持缓解。本例患者外院治疗期间，糖皮质激素单药诱导缓解后，患者疾病一度有所好转。在激素减量过程中病情加重，未联合免疫抑制剂是患者病情未得到有效控制的主要原因。 2、嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者周围神经受累主要表现为多发性单神经炎，中枢神经系统受累少见，多累及下肢，早期常呈不对称性、斑片状分布，随疾病进展，后期可以表现为对称性感觉运动障碍，常见的临床表现有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎缩等。嗜酸性粒细胞分泌的颗粒蛋白具有直接的神经毒作用，直接损伤神经。另一方面，嗜酸性粒细胞可通过与神经细胞接触诱导神经轴突回缩。嗜酸性粒细胞浸润血管壁导致神经缺血。ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者临床特点更接近其他ANCA相关性血管炎，以肾脏受累为主，还可出现癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变发生率较高。嗜酸性肉芽肿性多血管炎其临床表现多样且缺乏特异性，常被延误诊断。随着病情进展，可累及全身多个器官和系统并造成不可逆的器官损害，因此嗜酸性肉芽肿性多血管炎的早诊早治尤其关键。 3、外院诊断中提到IgG4综合征不能排除，IgG4综合征是一种罕见的免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病。其诊断除血清中IgG4升高以外，还需要有病理的支持。另外多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、感染等也可见到IgG4升高。

TNF抑制剂常用于治疗RA和脊柱关节炎。妊娠期使用TNF抑制剂不增加不良妊娠事件和新生儿缺陷的发生率，且不增加新生儿发生严重感染的风险，因此TNF抑制剂对于妊娠期是相对安全的药物。另外，妊娠期停用TNF抑制剂可能增加围产期或产后疾病复发加重的风险，在备孕期和妊娠期可根据病情继续使用TNF抑制剂。妊娠期首选的TNF抑制剂为培塞利珠单抗，由于培塞利珠单抗不含Fc段，所以它在妊娠期极少通过胎盘转运，该药可以在整个妊娠期使用，不需要调整剂量。而其他TNF抑制剂（包括依那西普、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等）含IgG1Fc段，在妊娠期（特别是在妊娠晚期）的胎盘转运率较高，因此，含Fc段的TNF抑制剂需在妊娠晚期停药，以减少药物进入胎儿循环对胎儿所造成的潜在风险，具体停药时间依据药物半衰期的不同而有所差异。对于妊娠期有TNF抑制剂暴露的新生儿，在出生后的6个月内应避免接种减毒活疫苗，以免继发感染。对于哺乳期女性，使用所有类型的TNF抑制剂均可进行哺乳。请查下表，就能了解哪些是减毒活疫苗。

甲氨蝶呤是分风湿免疫可常用的治疗药物之一，因其疗效确切、价格低廉，眼科也常常用于葡萄膜炎的治疗。一般医生在同时都会给患者补充5mg叶酸，不少患者对此表示困惑：为什么吃甲氨蝶呤需要补充叶酸呢？该怎样补充才科学呢？ 首先要从甲氨蝶呤的作用机制说起。甲氨蝶呤可抑制异常激活的免疫系统，从而减少其对机体造成损伤，而发挥这一作用的关键机制之一就是抑制叶酸的代谢。因为它和叶酸的结构类似，可以竞争性地抑制叶酸还原酶，干扰细胞内依赖叶酸的代谢途径，从而抑制了DNA和RNA的合成。细胞内DNA和RNA合成不足，细胞的生长就会受到影响，最终达到免疫抑制的作用。这一过程也会带来诸多不良反应，常见的有胃肠道不适、口炎及肝功能异常等，而补充叶酸可以降低这些常见不良反应发生的风险。此外，长期应用甲氨蝶呤还可能升高血液中同型半胱氨酸浓度，从而增加心脑血管疾病、静脉血栓栓塞性疾病及产科并发症的风险，而补充叶酸可防止同型半胱氨酸浓度的增加。每天补充最低1mg的叶酸可降低甲氨蝶呤常见不良反应的风险，根据甲氨蝶呤的剂量及不良反应的程度可酌情增加至每周5-10mg。随机对照研究显示，与每周10mg叶酸相比，每周30mg叶酸并不能进一步改善胃肠道不适、血细胞减少及肝酶升高等反应。且长期大剂量摄入叶酸，还可能掩盖维生素B12缺乏的临床表现、影响锌代谢甚至增加胃肠道反应。因此，2018年中国医师协会风湿免疫科医师分会发布的《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》推荐“在甲氨蝶呤应用24小时后补充叶酸5mg，在甲氨蝶呤剂量更大时，可以适当增加叶酸剂量。”补充叶酸可以减少甲氨蝶呤相关不良反应，但并不能避免所有不良反应，应用甲氨蝶呤治疗期间还是要定期随诊以监测药物相关不良反应，医生除了会询问有无口炎、脱发、胃肠道反应等不适症状外一般会安排化验检查如血常规、肝肾功能等。遵医嘱服药、定期监测才是服用甲氨蝶呤的“最科学”方式。