肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌感染肺部引起的一种慢性呼吸系统传染病。

本病好发于 HIV 感染者、糖尿病患者、老年人等免疫力低下人群。

主要症状有咳嗽、咯血、发热、消瘦、食欲减退等。

基本病因

本病是由于结核分枝杆菌感染肺部引起的一种慢性传染病，主要通过空气飞沫传播。通过饮食、皮肤伤口、排泄物感染的情况非常罕见。人体感染结核分枝杆菌后不一定会马上发病，而是在抵抗力下降时才会发病。

• 潜伏性结核感染：体内已经携带结核分枝杆菌，但由于人体的免疫系统功能较强，阻止了它转变为活动性肺结核。患者可没有任何症状，也不会将疾病传染给他人。
• 活动性肺结核：人体的免疫系统防御力下降，结核分枝杆菌快速繁殖生长，患者出现肺结核症状，且很容易将这种病菌传播给他人。

高危人群

存在下列情况的人群更容易感染肺结核：

• 与活动性肺结核患者密切接触者，如与活动性肺结核患者生活在一起。
• 治疗活动性肺结核患者的医务人员。
• 生活或工作场所拥挤（如监狱、疗养院或流浪者的住所）。这些场所空气流通差，当周围有人患有活动性肺结核时，更容易被传染。
• 缺乏良好的医疗保障，如无业流浪者。
• 滥用药物或酒精者。
• 生活在贫困地区的人群。

具有以下情况的潜伏性结核感染者更容易进展为活动性结核病：

• 免疫系统功能低下或受损者，如老人、新生儿、妊娠或近期分娩的妇女、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、癌症患者，以及一些血糖控制不佳的糖尿病患者。
• 缺乏良好的医疗保障，如无业流浪者。
• 滥用药物或酒精者。
• 正在服用某些药物如糖皮质激素、治疗类风湿关节炎或克罗恩病的生物制剂，或预防器官移植后排异反应的抗排异药物者。这些药物有抑制人体免疫功能的副作用。
• 吸入粉尘或二氧化硅颗粒（导致矽肺）等所引起的慢性肺部疾病。
• 患有乳糜泻（一种由小麦麸质诱发的自身免疫系统疾病）的患者。
• 曾经接受胃旁路手术或胃切除术者。
• 营养不良者，尤其过于消瘦者。

本病的典型症状有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，有些患者还可有反复发作的上呼吸道感染症状。

典型症状

• 全身症状：如发热、夜间出汗、体重减轻、疲乏无力、食欲不振、失眠等。其中以发热最常见，多数为低热，发热体温低于 38 度，一般第二天清晨体温可恢复正常。有些患者尤其是早期结核患者甚至没有任何症状。
• 咳嗽咳痰：主要是干咳，或咳少量白色粘液痰。若肺部有病菌感染痰液为黄色脓痰。咳嗽三周及以上，痰中带血，要高度怀疑肺结核可能。
• 咯血：咯血量一般较少，为痰中带血。
• 胸痛：多为持续性、位置比较固定的疼痛，疼痛时像肺部有针刺一样，并且胸痛会随着咳嗽、呼吸加重。
• 呼吸困难：表现为呼吸急促、呼吸费力，体力活动后更加明显。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。
• 儿童肺结核还可表现为发育迟缓。

并发症

少数可伴有结核性超敏感症候群，包括：

• 结节性红斑
• 疱疹性结膜炎、角膜炎等

当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状，如：

• 骨关节结核的畸形和功能障碍
• 神经系统结核的头痛和脑膜刺激征
• 消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛
• 泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等

本病主要是结核分枝杆菌感染肺部引起的，活动性肺结核具有很强的传染性。采取以下措施可以降低活动性肺结核的感染风险：

• 避免与活动性肺结核患者同居一室，除非该患者已经使用抗结核治疗 2 周以上。
• 如果需要照顾活动性肺结核患者，需要佩戴口罩以进行个人防护。
• 如果家人患有活动性肺结核，请帮助并鼓励患者按医嘱治疗和服用药物。
• 新生儿应注射卡介苗疫苗。
• 提高自己的免疫力，保证充足营养、充足睡眠，不吸烟、不酗酒，加强体育锻炼，增强体质。

本病主要依靠影像学检查、细菌学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 影像学检查：包括 X 线胸部检查和 CT 检查，这是发现早期肺结核的主要方法。虽然早期肺结核没有明显症状，但是结合患者的其他症状和体征，可以做出初步诊断。
• 痰结核菌检查：这是诊断肺结核的主要依据，也是评估治疗效果和病情进展的重要指标。
• 结核菌素皮肤试验：在前臂皮内注射少量结核分枝杆菌蛋白衍生物，在注射后的 72 小时观察注射部位的变化。若注射部位出现肿胀和发红，尤其是有皮下硬结形成，提示可能感染了结核分枝杆菌。

肺结核的治疗，主要包括抗结核药物治疗和手术治疗。

抗结核药物治疗

• 适用于所有肺结核患者。通常情况下，肺结核患者在严格的管理下完成全部疗程后，绝大多数都可治愈。

• 为了防止耐药的发生，要坚持早期、联合、足量、规律和全程用药原则。

• 治疗疗程应持续 6 ~ 9 个月或更长时间。在此期间使用的药物数量取决于药物灵敏度的结果。

• 常用的药物包括：异烟肼、利福平、乙胺丁醇 、吡嗪酰胺。

• 不同时期要选择不同的抗结核药物：
  潜伏期肺结核
  通常使用一种抗结核药物来治疗。标准治疗是服用异烟肼 9 个月。

  对于不能完成 9 个月异烟肼治疗者，有时也可以采用 6 个月的治疗计划。

  活动性肺结核
  尤其所感染的结核分枝杆菌已经出现耐药，则需要联合使用几种抗结核药。

  通常使用含有氟喹诺酮类的抗菌药（左氧氟沙星、莫西沙星）和注射类药物（阿米卡星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等）各一种，搭配其他 2 ~ 3 种敏感口服药物组成治疗方案。

  单耐药的肺结核总疗程约为 9 ~ 18 个月，但是耐药情况严重时，治疗周期需要相应延长，对于广泛耐药肺结核的总疗程需要 24 个月以上。

手术治疗

• 对于临床上因各种原因延误诊断和治疗，或是通过药物治疗但未实现治愈者，手术治疗是一种有效的补充治疗措施。

• 手术本身并不能消除所有的结核菌，因此在手术治疗前后，患者仍需要进行有效的抗结核药物治疗（大咯血需要紧急手术者除外）。

• 肺结核手术治疗的主要适应证如下：
  经合理化学治疗后无效

  多重耐药的厚壁空洞

  大块干酪灶

  结核性脓胸

  支气管胸膜瘘

  大咯血保守治疗无效者

常见疑问

问：结核菌耐药是怎样发生的？

答：耐药性一方面是由于部分结核菌自身有耐药性，另一方面是因为抗结核治疗不规律、用药不合理或是中途停药，导致结核菌对药物产生抵抗力。

为了防止耐药的发生，要坚持早期、联合、足量、规律和全程用药 。

问：服用抗结核药物有哪些副作用？要做哪些相关检查？

答：抗结核药常见的副作用有胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等），肝脏损害（肝病患者应先咨询医生，谨慎用药）、关节损害、血液系统反应、过敏等。部分患者可出现黄疸（皮肤变黄）、厌油、乏力。

服药期间应该定期检查肝功能、血常规，另外常用药乙胺丁醇可造成红绿色盲，所以还要定期检查视力。

肺结核患者应遵医嘱按时服药，还需注意以下日常事项包括：

• 进食干净卫生、营养丰富、易消化的食物。
• 肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩口鼻。
• 不随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里。
• 吐痰不方便时，可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里。
• 尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。

肺结核经治疗或轻微病变未经治疗均可痊愈。但结核病容易复发，容易产生耐药性，治疗难度大。其治疗效果与患者自身的抵抗力、结核菌的毒性和数量、结核菌是否耐药有关。

• 一般来说，初治肺结核的治疗效果好，只要早期诊断、早期治疗、规范化治疗，绝大多数均可治愈。
• 如果不及早治疗，可导致永久性肺损伤。
• 此外，抗结核病药物可能产生一些不良反应，如肝功能异常、视力变化、橙色或棕色泪液或尿液、皮疹、末梢神经麻木、痛风发作等。