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杨剑副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心血管内科 古装电视剧里，如果有人晕倒了，靠“点穴”或者“发个神功”，昏过去的人就缓缓地醒了过来。可惜现实不是电视剧。27岁的杭州女孩婷婷（化名）从多年前起似乎就被困在了一个“昏厥”的魔咒里，总是时不时昏倒，却始终查不出原因。在浙江大学医学院附属第一医院，她终于找到了能拯救她的“神奇魔法”。“我不虚弱，为什么总是昏倒？”从多年前起，杭州女孩婷婷就觉得自己似乎被困在了一个叫“昏厥”的魔咒里。“我还记得第一次昏过去，那时我刚结束期末考试，那几天感觉有疲劳、乏力、心慌的感觉，某天我在家里站了大约20分钟，那种乏力感又一下子向我袭来，我感觉到眼前发黑，一下子就晕过去了，什么都不知道了。”婷婷说。当时的婷婷是个性格外向开朗的女孩，爱学习、爱交朋友，家里氛围也很好，她说自己那时还有点“小胖”，并不虚弱，平时身体也很健康。婷婷的父母马上带她到家附近的医院检查，抽了血、做了磁共振、CT，但医生并没有给出诊断，只让她回家多休息，学习压力不要太大。从此之后，婷婷每年都会无缘无故晕厥，失去意识的时间有长有短，有时候几十秒就醒过来，有时候可能要持续四五分钟。尤其是精神压力比较大的时候，像是面临高考等关口，几乎那一两个月每天都会出现眼前发黑、心慌的症状，严重时就会昏过去，但除此之外，没有其他症状，而且跑了多家医院，还住过几次院，仍是没有找出缘由。大学后，随着课业压力的减轻，婷婷不定时晕厥的情况有所好转，然而大学毕业后进入社会，随着工作、家庭压力而来的，婷婷又开始经常出现无故头晕、眼前发黑、心慌、乃至晕厥的症状。虽然每年的体检，婷婷的各项指标都算正常，但这无缘无故的晕厥严重影响了她正常的生活，她从来不敢长时间一个人待着，也不敢去游乐园等可能会发生危险的地方，而且从来不敢开车。2021年7月，短时期内又反复发作了好几次的婷婷，再次下决心到医院就诊，这次，经过多方打听，她走进了浙江大学医学院附属第一医院心内科门诊。心内科杨剑副主任医师接诊了婷婷，翻阅了婷婷之前的各项检查报告，又详细询问了她的病史，他初步考虑婷婷可能是患上了一种叫做“血管迷走性晕厥”的疾病。他为婷婷完善了各项检查，排除了脑源性晕厥、心源性晕厥、体位性低血压和低血糖等相关疾病，并对她进行了直立倾斜试验，婷婷试验结果呈阳性，被确诊为血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥，是指由于心脏交感神经活性减低而迷走神经活性增强，使得心排血量减少，进而导致脑部骤然缺血并诱发晕厥的一组综合征。“通俗地说，就是我们的迷走神经，是让我们的血压降低、心跳减缓，也就是让我们‘冷静’下来，而交感神经，是让我们的血压升高、心跳加快，是让我们‘兴奋’起来，正常人这两种神经可以很好地‘配合’，从而让我们保持正常的状态，但有一部分人他们的迷走神经‘太强势’了，就会一下子导致他的血压过低、心跳忽然减缓，从而导致脑部缺氧，出现短暂的意识丧失，也就是俗称的昏过去了。”杨剑副主任医师耐心向婷婷解释道。针对血管迷走性晕厥，目前的治疗方法主要有药物治疗、直立训练、增加水盐的摄入和起搏器植入等，但均很难取得良好的治疗效果。在与婷婷及家人沟通后，杨剑副主任医师为她进行了心房迷走神经节丛导管消融治疗（去神经化）这一微创手术，就是通过心房高频刺激或者解剖学方法定位心房迷走神经节丛，利用射频消融导管对这些区域进行消融，让迷走神经不再那么“强势”，从而有效治疗血管迷走神经性晕厥。手术后，一直到目前，婷婷未再发作过一次晕厥，也没有出现心慌、眼前发黑的症状。术后3个月复查直立倾斜试验已为阴性。“患者还是需要定期随访的，根据实际情况再考虑是否还需要再次进行消融。”杨剑副主任医师说。“晕厥是指突然发作的短暂的意识丧失，可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起，但还有一类属于‘不明原因晕厥’。随着医疗技术的发展，我们发现血管迷走性晕厥是不明原因晕厥中最常见的病因，约占临床晕厥总数的60%，可累及1%的人群。”浙大一院心内科主任郭晓纲主任医师说，“尤其是当情绪受到较大压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身于拥挤、闷热的房间里更容易发作。”目前该病的发病原因不明，多见于学龄期儿童、青少年，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、心跳加快、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10-20秒先兆。在婷婷之外，近期，浙大一院心内科专家团队还陆续接诊了多位多年看病找不到原因，最终被确诊为血管迷走性晕厥的患者。有一位正在南京上大学的19岁杭州女孩，曾有一次在路上行走时突然发作，撞到了马路边的栏杆，造成了较严重的头部外伤；还有一位已经52岁的阿姨，从小学时就出现了经常昏厥的情况，但多年来一直未确诊，从来不敢独自出远门。目前，这些患者都已接受了心房迷走神经节丛导管消融治疗，随访中发现治疗效果都较好。浙大一院专家提醒，如果发生不明原因晕厥，在压力大，疲劳，拥挤、闷热环境中尤其容易发作的，特别是年纪较轻的患者，经过多项筛查后还未明确病因的，要警惕可能是血管迷走性晕厥。虽然该病并不直接威胁生命，但由于晕厥时常发生，非常容易造成意外伤害，一定要早筛查、早干预。本文转自“浙大一院”微信公众号2022年03月22日
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叶成荣主任医师 安徽省皖南康复医院 神经内科 小A今天站着交班又晕倒了，这一一次是她第三次晕倒了，头2次以为是没吃早饭低血糖发作，可后两次她是吃饱了早饭，可仍然晕倒了，显然不是低血糖的原因。 小A的症状是站个十分钟就有头晕的感觉，然后就头就有发朦、眼黑、身上冒汗、双腿无力，然后就要倒了下去，要不是旁边同事发现快，可能要倒在地下了，这时同事叫她无反应，敢紧扶她上床，几分钟后她就醒了过来，体力也恢复正常，又去给病人输液去了，医生同一事们都在讨论她患了什么病 小A曾经做过详细的体检，心肺、脑血管正常，重要器官无疾病，发病前无低血糖、低血压，晕倒后无抽搐，晕前晕后身体状况良好，这一切意味着小A的晕倒并没什么严重疾病 医学上把这种晕倒，称之为"反射性晕厥"，它是由于人体的神经反射调节能力弱，导致在站立时血压下降，血液供不到脑上，脑供血不足而晕倒，当平躺或活动状态下，血供正常，人体恢复自如。 反射性晕厥，是晕厥中最常见的一种，是一种良性疾病，而其它的晕厥，如心源性晕厥，后果就很严重了，听以发生突然晕倒，一定要到专业医生-心血管大夫、神经内科大夫那里就诊，避免误诊！2021年06月09日1022
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 反射性晕厥，也叫神经介导性的晕厥。包括好几个类型。 第一个，是血管迷走性晕厥。 第二个，是颈动脉窦综合征。 这两者我们都有另外单独的题目讨论。另外还有第三个，叫场景性晕厥。场景性晕厥包括的范围比较宽泛。诱导晕厥的动作五花八门。 最常见的一类场景，是咳嗽和打喷嚏。也就是在咳嗽或者打喷嚏的时候出现晕厥。不一定每次咳嗽、打喷嚏出现晕厥，但是晕厥多数紧随在咳嗽或打喷嚏之后。 第二大类的场景，是胃肠道的刺激。有些患者在做吞咽动作之后出现晕厥，还有排便之后出现晕厥，或者是胃肠道等内脏的疼痛出现晕厥。经常有患者说我肚子疼，疼晕过去了。往往就是属于胃肠等内脏痉挛性的疼痛之后出现的晕厥。 第三大类，就是运动后出现晕厥。某种运动，或者是泛泛的运动到一定运动量的运动之后出现晕厥。这种临床上也是比较常见的。 第四大类，是餐后晕厥。吃饭以后出现晕厥，这种情况一般跟餐后低血压有关系。 第五大类，是其它杂七杂八的情况情况。例如有些患者在出现大笑的时候出现晕厥，有的在出现自己举重的时候出现。一举，一用力，双膀一较力，晕厥。还有的是在演奏某种乐器的时候出现晕厥。这种演奏往往是需要自己呼吸去吹的，或者某些特别呼吸动作的。大笑和用呼吸演奏的时候出现的晕厥，在某种程度上与咳嗽打喷嚏，它的反射机制有相似之处，都是呼吸道的反射。 上述就是反射性，晕厥的一些表现，一般来讲，反射性晕厥。患者的预后比较好。2020年07月06日4490
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 反射性晕厥的临床表现和治疗指南“晕厥Syncope”是一种临床综合征，其中的“短暂的意识丧失”是由“一段时间的脑营养不足”而导致。晕厥最常见于“全身性的血压突然下降”。“反射性晕厥”（以前称为“神经介导性晕厥”）由一种包括“血管扩张”和/或“心动过缓（罕见为心动过速）”的反射性反应而导致了“短暂的意识丧失”。正是这种“反射性的反应”导致了“全身性低血压”和“全脑低灌注”。分类“反射性晕厥”的类型包括：①血管迷走性晕厥②情景性晕厥③颈动脉窦性晕厥④一些没有明显诱因的晕厥到目前为止，“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。发生机制●“反射性晕厥”最常见的发生机制是“混合的血流动力学反应”，尽管“个别晕厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心脏抑制”或“混合反应”。“血管抑制反应”是由“减弱的交感神经活动”所引起，甚至在没有“严重心动过缓”的情况下也会导致“症状性低血压”。“心脏抑制反应”是由“副交感神经活动增加”所引起，可表现为：窦性心动过缓、PR间期延长、“高度房室传导阻滞”和/或“心脏停搏”。“混合反应”则同时包括“心脏抑制”和“血管抑制”。临床表现●与“晕厥事件”相关的临床特征非常重要，这种特征可能具备诊断性的。在年轻人中，“血管迷走性晕厥”通常与“恶心、苍白和发汗”等前驱症状相关，这与“增加的迷走神经张力”相一致，尽管在某些个体中，特别是在老年人中，这些症状可能不存在或难以与晕厥发作相关联。●对因“反射性晕厥”而导致的疑似“短暂的意识丧失”的患者的初步评估，有助于确立诊断和预测预后。初步评估对几乎所有的患者而言，初步评估应该包括获得“全面的病史采集”、体格检查结果（在老年病人中可能进行小心的颈动脉窦按摩）和心电图检查。对此类“疑似反射性晕厥”的患者很少还需要其它“额外的诊断评估”。●已经明确诊断为“反射性晕厥”的患者一般不需要进一步的诊断评估，尽管偶尔可能需要进行一次“验证性试验”。对于初次评估后怀疑有“反射性晕厥”的患者，尤其是那些“疑似为反射性晕厥的”、具有“非典型表现的”患者，为了明确诊断，或反之，为了排除诊断，需要给以特定的确认性试验：包括“直立倾斜试验”或“动态心电图”。治疗推荐●没有哪种治疗方法被证实对“复发性血管迷走性晕厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性晕厥”的患者和其家属都应该对反射性晕厥的良性本质（从死亡风险的角度来看，但仍有“结实的伤害风险”）感到放心。受影响的疑似患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。●对于“血管迷走性晕厥”和有前驱症状的患者，我们建议采用“物理性的等长反压手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉绷紧”（Grade 1B）。如果能够安全地进行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。这些动作应该在第一次认识到有“先兆症状”时就立即开始实施。●针对>40岁的、反复发生晕厥的、且为心电检测证实为“血管迷走性心动过缓”或“心搏停止性晕厥”的患者，如果“倾斜试验”并没有发现导致患者“低血压”的主要血管降压成分，则放置“永久性心脏起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被诊断为“复发血管迷走性晕厥”的患者，我们不建议给以“β-受体阻滞剂”进行治疗(Grade 1A)。预后●在大多数情况下，当“晕倒”被认为是“反射性晕厥”时，患者被认为是处于“近期死亡”或“复发性晕厥”的低风险状态。在早期死亡或“反复晕厥导致损伤”的风险方面，“反射性晕厥”的结果被认为是相对良性的，但不一定和“跌倒与损伤”有关。大多数情况下，这些病人可以“接受治疗”并“出院回家”进行进一步的门诊评估。●由于“对驾驶的规定和限制”因当地法律的不同而有很大的差异，目前还没有一个关于“发作反射性晕厥后的患者”的“驾驶能力”的普遍建议。临床医生应当熟悉这方面的相关地方法规。来自魏社鹏的解读：知识在你迫切需要的时候，它就是力量。医师是个帮助人的职业，我们只有终生学习，才能更好的帮助别人，才能不得痴呆。原来“血管迷走性晕厥”是最常见的“反射性晕厥”。原来这种毛病也是治疗指南。这种患者应当学会避免“潜在的触发因素”，识别先兆。无论如何，当“先兆”出现后，要立即执行“物理反制动作”，或“立即仰卧”，并使双腿抬高。中英对照晕厥：Syncope反射性晕厥：Reflex syncope晕倒：collapse血管迷走性晕厥：Vasovagal syncope短暂的意识丧失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality结实的，牢固的：substantial倾斜试验：tilt test2019年11月17日2424
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