多囊卵巢综合征

治疗前月经紊乱10余年，10年前外院诊断：多囊卵巢综合征，初诊时检查AMH：0.27，既往基础FSH最高达41.6，LH达20.76。治疗中纯中药辨证治疗，调经促孕十三针针刺治疗四个月治疗后治疗后6月恢复良好，已生产完治疗后6月6月19日检查血.HCG证实怀孕，中药保胎治疗至孕12周。2024年2月份生产一男婴，体健

一.什么是多囊卵巢综合征？   多囊卵巢综合征（PCOS），是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以偶发或无排卵和高雄激素血症为特征，主要临床表现为月经不规律、不孕、多毛、痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。​   目前诊断标准再不断的更新完善，但临床最为常用的还是在于：   （1）稀发排卵或无排卵；   （2）高雄激素血症的临床表现（或）高雄激素血症；   （3）B型超声可见卵巢多囊样改变：卵巢体积正常或增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵泡，任意切面≧10个，其直径2-9mm,和（或）卵巢体积≧10ml；   (4)符合前2条可以确诊，但需排除其它导致雄激素水平升高的原因。     具有异质性的特点，且多囊卵巢不等于多囊卵巢综合征。 二.是什么原因引起的？    PCOS现无确切病因，遗传及环境多因素交互作用。有研究表明PCOS有家族聚集现象，考虑是遗传多基因疾病；宫内环境影响成年个体内分泌状态，宫内高雄激素水平，出生体重、抗癫痫药物、生活方式、饮食习惯（高脂高糖）、地域等均可作为其危险及易患因素。   三.有什么样的临床症状？   多样性、因人而异的特点。   1、月经失调    月经稀发、闭经，少数可表现为量少、异常子宫出血。    2、多毛    主要是指性毛，包括上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧、胸部、腋窝、耻骨联合部位，但多毛的程度与雄激素水平不成比例。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多等征象。   3、不孕   因偶发排卵或无排卵无法受孕，也可以卵泡异常发育易发生早期流产。   4、肥胖   肥胖多为上半身，腰/臀比例>0.85。体重控制不易，常有“喝水都会长胖的”痛苦。    5、黑棘皮症    阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。    6、多囊卵巢与复发性流产    PCOS常引起一系列代谢紊乱和远期并发症，如胰岛素抵抗、糖耐量异常、血压升高、血脂谱异常、代谢综合征（Metabolicsyndrome，MetS）等，因此，这些女性即使受孕，流产和妊娠并发症如妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病等的风险亦增加。    目前认为，PCOS发生流产及复发性流产涉及多种因素，除常见的染色体异常、解剖异常、感染、免疫因素等外，还可能与PCOS患者自身的内分泌及代谢异常有关，如肥胖、高LH水平、高胰岛素血症、高雄激素血症、高同型半胱氨酸血症、不足的纤溶活性等密切相关。    目前，更多的研究认为，PCOS是自然流产的高危因素，PCOS患者中自然流产及RM的发生率增高；PCOS患者ART助孕后的自然流产率也增加。   Glueck、Khattab、Zolghadri等均报道，妊娠20周前尤其是12周内PCOS患者的自然流产率可高达50%；较正常女性的自然流产率10%～15%增加约3倍；RM在PCOS可高达40%～80%。    四.怎么治疗？可以治愈吗？    不可治愈，但可以生育、月经周期可以调整，需规范化、个体化、长期治疗。    各个阶段的多囊卵巢综合征患者良好的生活习惯、控制体重、低碳水化合物、低脂饮食、保持情绪舒畅都是医生开具的第一处方。    青春期的患者重点在于调整月经周期，建立良好的生活方式，控制疾病的进展。      育龄期有生育要求的患者重点在于帮助患者卵泡发育并排卵及获得正常妊娠。    年龄偏大无生育要求的患者重点在于预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌。    多囊卵巢综合征患者即使已生育，也要定期随访，动态监测，尽量建立规律的月经周期，保持体重在正常范围。    目前主要的治疗有：   1、调整生活方式，合理饮食、增加运动     2、促排卵治疗    多囊卵巢综合征常常由于排卵障碍或无排卵表现不孕病史。超重患者不孕的一线治疗应始终包括减肥、锻炼和生活方式改变。这有利于在患者的整体健康状况，它可能会导致自发排卵，同时会提高对促排卵药的反应。克罗米芬已使用多年，属于一线促排卵药物，但它对子宫内膜和宫颈粘膜有潜在的抗雌激素作用，近年来使用芳香化酶抑制剂——来曲唑促排卵，在PCOS不孕治疗中更有优势，促进单个卵泡发育，减少OHSS风险，促排卵更安全。根据患者的年龄和不孕持续时间，合理使用促性腺激素，促进排卵提高患者受孕率。        3、调整月经周期、高雄激素血症的治疗   （1）口服避孕药：达英-35、优思明，优思悦。   （2）孕激素：有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮水平，可促进内膜转化，防止内膜癌的发生。   （3）人工月经周期：可给予雌孕激素行人工周期治疗，以避免子宫内膜的过度增生和癌变。   （4）地塞米松：适用于肾上腺来源的高雄激素血症。    （5）螺内酯(安体舒通)：阻止睾酮与毛囊的受体结合，抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。      4、胰岛素抵抗的治疗    纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，常予二甲双胍口服，糖尿病者可内分泌科就诊调整药物，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，但药物可能出现胃肠道反应，同时服时间长需监测肝功能。 5、手术治疗     腹腔镜下穿刺打孔术及卵巢楔形切除术因为均属于有创手术，需要有经验的医生操作，术后尽早备孕。      6、中医辨证论治         7、辅助生育技术   对于促排卵治疗无效的患者，可根据适应症选择体外受精-胚胎移植术。

丙戊酸镁可能导致不孕不育？答：有这个话，丙戊酸镁通过引起雄激素升高，导致月经不来，这叫多囊卵巢综合征。月经不来期间，自然就不孕不育了。既然是药物导致的雄激素升高，药物一停，雄激素就恢复正常，月经就恢复正常，就能再次怀孕了。如果你盯着这事想，越想越怕，丙戊酸镁就不敢用了。如果病情严重，病人闹着要住院，要做电休克。事急从权，丙戊酸镁的治疗意义就大于不孕不育风险。又不是一日丙戊酸镁，就终生丙戊酸镁，为什么要怕到这种地步呢？问：丙戊酸镁是否需要和阿立哌唑联用？答：不，丙戊酸镁是通过升高雄激素引起的月经不来，而不是通过升高催乳素引起的月经不来，而阿立哌唑是降低催乳素的，故不能改善丙戊酸镁引起的月经不来。

多囊卵巢综合征有哪些症状？第一点：稀发排卵或无排卵大多数患者由于排卵障碍，可表现为稀发月经、动辄月经长达半年不来，继发闭经、功能失调性子宫出血，周期或经期或经量无规律性，甚至月经过多，长期导致贫血等。第二点：高雄激素临床征象如上唇还有下颌、乳晕周围、肚脐下方等身体中线部位，男性化分布的体表毛发过多，都是高雄的表现。患者可有面部、背部痤疮，严重的甚至整个面部布满痤疮。发生在头顶部高雄相关的脱发，可向前延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯枕部），头顶部毛发弥散性稀少、脱落。第三点：其他的一些临床表现如不孕，肥胖最主要体现在中心性肥胖，腰臀部明显等。

•女，34岁，2023.6.16初诊，输卵管造影术后半年未孕•156cm，47kg•既往史：2021-2022年门诊促排卵治疗10个周期未孕。•丈夫精液正常，双方染色体正常。•诊断：1.原发性不孕症2.多囊卵巢综合征3.双侧输卵管通而不畅4.胰岛素抵抗5.维生素D缺乏

多囊卵巢目前的每个阶段治疗目的不一样，如果青春期可以选择保守治疗，月经正常就行了，生育期需要调节月经周期，促排卵怀孕。患有多囊卵巢的女性伴有肥胖，而且这部分人呢，主要是一个腹型肥胖，内脏脂肪相对比较多，雄激素水平较高。它容易发生胰岛素功能的减低的，所以他整个一个代谢方面处于一个紊乱的状况，长期的肥胖下去，不但是月经会出现问题，不会生育，没有排卵，月经稀发，闭经，它可能还会出现的糖尿病。多囊卵巢综合征诊断三个标准1、临床月经后推西发排卵约束来例假不一定排卵，这第一个症状如果再加上了一个不孕症就是临床症状。2、多囊卵巢的患者多多少少都有代谢异常，代谢综合征，代谢紊乱，可以表现为血糖增高，胰岛素抵抗。3、内分泌几个指标，H比上FSH大于，睾酮增高，切面里面大于等于12个小卵泡。它是终生治疗的一个疾病，它的青春期比较陷入月经不调，在生育期表现为不容易怀孕。容易流产，到围绝经期以后呢，表现为代谢紊乱综合征，特别说血脂高，血糖高，肾血压高的表现。肥胖的多囊，减肥一定要有一个雄心，做好一个充分的思想准备，减肥势在必行，需要有科学的饮食控制，碳水化合物，含淀粉类比较多的这些食物一定要控制，对这部分人的锻炼也非常重要。

几乎每天的门诊上都会遇到“多囊”的患者：15岁的小姑娘因为月经紊乱，做完B超，诊断“双侧卵巢多囊样改变”。陪同的妈妈一脸焦虑：医生啊，我孩子是不是多囊啊，以后会不会不能生育啊？25岁的育龄期女性因为不孕，B超提示“卵巢多囊样改变”……“医生，我是不是多囊？是不是就是因为这个不怀孕的？”25岁的育龄期女性，拿着性激素报告单，FSH5mIU/ml；LH11mIU/ml……或者睾酮T0.98ng/ml……“医生，我LH好高啊，我看网上说LH/FSH超过2了，我是不是多囊了？”20出头的小姑娘口罩一摘：医生，我有好多痘痘，小胡子也好明显，我是不是多囊？也有30来岁的女性，到诊室就在诉苦：医生，我上个月还好好的，这备孕二胎呢，查了个性激素六项，诊断说我有多囊了……等等，类似的情况，几乎每天都能遇到。“多囊”困扰了相当一部分人，也吓住了相当一部分人，那今天我们就一起来看一下“多囊”的问题。一、什么是多囊卵巢？超声报告单上常见这样的诊断：卵巢多囊样改变。那么：这是正常还是异常？PCO=PloycysticOvary，翻译为“多囊卵巢”，是超声检查对卵巢形态的一种描述。超声下诊断标准为“至少一侧卵巢内卵泡数量≥20个”或者“超声下每个切面内卵泡数量≥10个”，这是一个具体的诊断标准，但实际检查中，还存在一个现实因素：做检查的B超医生可能会基于经验或印象来大概判断卵泡个数，而不会去细致地数一数到底有没有达到10个或者20个。所以说，某些时候，超声报告上的“多囊”也许只是检查医生的一种印象，而非真实情况。在正常排卵女性中有1/7-1/4的人存在PCO，约1/4-1/3的青少年存在PCO。也就是说：正常年轻女性也可有PCO，但月经和排卵都是正常的。这种的“多囊”更多的是卵巢储备功能好的一种表现。二、什么是多囊卵巢综合征？多囊卵巢综合征，英文全称Polycysticovariansyndrome，缩写PCOS，是育龄期女性最常见的内分泌疾病，其影响的生命跨度可以从青春期到绝经期，发生率较高，占约10%左右的育龄期女性和30-40%的不孕患者。顾名思义，多囊卵巢综合征（PCOS），它是一个综合征，或者说是一种状态，是一个由多种紊乱引起各种改变/症状的总称。2003年的诊断标准需要有以下三点中的两点，其中第一点必须满足：1.月经稀发或闭经；2.性激素显示睾酮升高或有高雄激素的表现，比如多毛、痤疮等（注意排除其他引起高雄激素的疾病）；3.超声提示卵巢多囊样改变（单侧卵巢），注意对青少年不适用。2023年新的诊断标准：排除相关疾病后仍存在以下两种情况：（1）临床/生化高雄；（2）排卵障碍；（3）超声提示卵巢多囊样改变。如果同时存在月经不规律和高雄，则无需超声或AMH；青少年需要同时存在高雄和排卵障碍，超声和AMH特异性差不考虑。【注：月经不规律：初潮后3年至围绝经期，周期＜21天或＞35天；或＜8个周期/年】。PCOS的核心问题是：排卵障碍。对于排卵正常的女性，不管B超下有没有“多囊样改变”，其一定不是PCOS。三、两者之间有怎样的关系？多囊卵巢≠多囊卵巢综合征，二者没有等同关系。正常育龄女性20-30%存在“多囊（卵巢）”。“多囊（卵巢）”也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症以及分泌生长激素的肿瘤等。如果月经基本规律，排卵正常、没有血雄激素升高或多毛、痤疮等临床高雄症状，仅仅B超发现“多囊卵巢”，一般不认为是异常的。也就是说：仅有B超的“多囊样改变”，而没有排卵障碍或者高雄激素的女性不是“多囊卵巢综合征（PCOS）”。四、我的AMH高，就是多囊吗？AMH（抗苗勒管激素）一般由卵巢内2-8mm窦卵泡的颗粒细胞产生，其确实一定程度上反映了卵巢内窦卵泡数量。在2023年《PCOS评估和管理国际循证指南推荐建议》中也确实新引入了AMH代替超声。但AMH不是诊断PCOS的必要条件，而且由于检测本身无法做到很好的规范、同质，所以暂时尚未明确某一个具体的数值作为诊断。此外，月经初潮8年以内的女性本身可能存在“超声下卵巢多囊样改变/PCOM”和高AMH，所以不建议用。五、我的LH高或者LH/FSH≥2.5，就是多囊吗？LH从未作为PCOS的诊断标准，无论是在2003年诊断标准还是2023年更新的诊断标准，均未提示LH的问题，也未提及FSH或LH/FSH的问题。之所以有的时候会有医生提及“LH高”或“LH/FSH高”，是因为在正常排卵女性自然周期中，月经期FSH略高于LH，这样有利于卵泡的发育。从卵泡发育的基础理论来说，卵泡发育初期LH不发挥作用，所以LH高低均不影响。因此，LH高，或者LH/FSH≥2.5，或者其他提示的睾酮之外的性激素异常，均跟PCOS无关。六、“多囊”该怎么治？能不能治好？对于任何一个被告知有“多囊”女性，随之而来的第一个问题：该怎么治？能治好吗？前面已经详细区分过，一般被告知的“多囊”，有一部分仅仅是“多囊样卵巢（PCOM）”而非“多囊卵巢综合征（PCOS）”。对于PCOM，多数无需处理，更多的是一种正常的生理状态，卵巢功能好的一种表现。而对于PCOS，因为存在排卵障碍，所以必然表现为月经紊乱或怀孕困难。针对出现的问题，治疗目标也就很清晰。如果无生育要求，那就只是解决月经紊乱带来的困扰；如果有生育要求，对女方来说，怀孕的前提必须要提供一颗卵子，而PCOS的核心问题是排卵障碍，所以治疗上就是促排卵。但以生育为目的的促排卵治疗是一种医疗干预，需要在专业医生的指导下进行，切不可胡乱自行使用促排卵药物。对于无生育要求的PCOS，因为没有正常排卵，所以表现为月经紊乱，因此治疗的核心首先是调整月经。有两种方法：（1）如果需要每个月都定期有“月经出血”，可以服用短效避孕药，比如达英35、优思明或优思悦等；（2）如果对是否每个月有“出血”无所谓，可以每超过60天未来月经时服用孕酮类药物剥脱一次子宫内膜，避免长时间子宫内膜生长带来的增生甚至癌变风险。七、我吃药就来月经，不吃就不来，是不是对药物依赖了？好多人会有疑问，比如用地屈孕酮或黄体酮“催来月经”，一旦不用药，还是不会来月经，担心是对药物有依赖？这是正常的。因为PCOS一时半会儿不会轻易恢复自主排卵，一旦没有排卵，就没有来月经所需的孕酮，这个时候如果不靠药物补充，就不会来“月经”。所以说，地屈孕酮或者黄体酮的补充，只是填补身体所需的空缺，而不是所谓的药物依赖。八、吃避孕药或者黄体酮让我更胖了？避孕药，比如达英35、优思明或优思悦，其本质就是少量的雌激素和高效孕激素，高效孕激素会抑制排卵，所以起到避孕的效果。而其本质是因为每天都在补充雌孕激素，等于已经在模拟人工周期，所以避孕药同时具备调整月经周期的效果。避孕药或者天然黄体酮，由于具有一定的盐皮质效应，有不同程度的水钠潴留作用，服药期间可能会有轻微的“发胖”，但这个“发胖”不是脂肪或肌肉的增加，而是水分的潴留，停药之后随着水分的排出，很快就恢复原来的状态。九、“多囊”怎样才能根治？很多人被告知或诊断为“多囊”后，都会普遍认为自己得了一种可怕的疾病，自然都会去想：该怎样把这个病治好？根据前面的叙述，辨别不需要处理的“多囊卵巢/PCOM”之后，可以说就是疾病状态的“多囊卵巢综合征/PCOS”了。前面也说了，“多囊卵巢综合征/PCOS”是一种综合征，它是由多种原因引起的多种症状的综合，除了核心的排卵障碍之外，还有代谢障碍等，比如常见的胰岛素抵抗等。目前对于多囊卵巢综合征/PCOS的治疗，与其说是“治疗”，倒不如是“管理”更合适。治疗原则上：以问题为导向，也即出现什么问题解决什么问题。月经紊乱，调整月经；排卵障碍、生育困难，那就促排卵。对于其他的问题，比如胰岛素抵抗、甚至血脂、血糖的异常，更多也更重要是靠生活方式的调整。所谓的药物治疗，更多的是靠药物对症解除最明显的症状之后缓解患者本身的思想压力，从而为生活方式等基础状态的调整争取更多的时间和更大的信心。说到如何根治上：它是一个综合征，是一种“疾病状态”，所以没办法靠某一种药物或者某一种方法彻底根治。所以就出现这样一个现象：吃了三个月避孕药，“月经”也准了，但一停药，慢慢又回到了原来的状态。确实如此，这其中就是因为太过于相信或依赖药物的对症治疗效果，而忽略了生活方式等基础状态的调整。十、“多囊”是不是不能自然怀孕？多数人，当被告知“多囊”之后，似乎就被判了“不会怀孕的死刑”一样。实际上，“多囊”的患者哪怕是疾病状态的“多囊卵巢综合征/PCOS”，非常容易怀孕。原因很简单：“多囊”意味着卵巢内“卵多”，只要有卵就有怀孕的资本。而PCOS之所以自然怀孕有困难，是因为在不干预状态下，PCOS存在排卵障碍，没有正常排卵当然也就无法受孕。但排卵障碍很容易纠正，这也就是所谓的促排卵。一旦排卵问题纠正，怀孕的问题基本就解决了。十一、“多囊”是不是更容易流产？有的人会认为“多囊/PCOS”更容易流产，是因为认为PCOS患者卵子质量欠佳，黄体功能会存在不足的情况，所以更容易流产。实际上，现有数据或观点并没有明确这一点。依然认为促排卵纠正排卵障碍之后其他同自然状态下卵泡发育完全一样的。而且现在普遍在排卵后都会预防性给与黄体酮或地屈孕酮做黄体支持，几乎不存在黄体功能不足。也有专家认为来曲唑促排卵之后，GnRHa扳机（破卵）甚至完全不需要黄体支持。