低血容量性休克

低血容量休克低血容量休克是由于血管内容量减少所致，常见原因是：l失血l第三间隙液体积聚如烧伤、腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻等l消化液丢失如腹泻、呕吐、胃液抽吸等l肾脏液体丢失如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病尿崩症等l皮肤液丢失如出汗、烧伤、剥脱性皮炎、体温调节失控等主要的异常是前负荷的减少导致每搏输出量的减少，典型的血流动力学表现是心输出量减少，血压水平降低，静脉压降低，外周血管收缩和心动过速。表3列出了血管内容量减少的大致判断标准，某些地方可能与临床体征不一致，临床体征的变化比这些参数的绝对值变化更有意义。尤其重要的是，发现低血压时已经到休克晚期了。表3. 低血容量休克的临床指征血管内容量丢失（%）＜1515-3030-40＞40收缩压（mmhg）＞110＞100＜90＜90呼吸频率（bpm）1616－2021－26＞26精神状态焦虑激动不安迷糊嗜睡毛细血管充盈征正常延长延长延长很重要的是意识到由于原发性损伤、外科干预和大量血液及血液制品的输入这些重要的复苏手段所致炎性反应，结果会出现分布性休克。任何低血容量休克的治疗目标是液体疗法并找出潜在的原因对症治疗，液体疗法的选择很大程度上决定于丢失体液性质，由于输血潜在的并发症，轻度至中度失血时（在成年人小于1升），输入胶体液（血液丢失量的1－1.5倍）或者晶体液（失血量的2.5－3倍）。晶体液的选择是生理盐水或者乳酸林格氏液，因为其渗透压与人体血浆类似。在大量液体复苏中，过量生理盐水输注可能产生高氯代谢性酸中毒。胶体液（5%白蛋白，明胶，羟乙基淀粉）可以较有效提高血容量，但价格昂贵。5%葡萄糖不能提高血容量因为其迅速通过体液渗透到全身各处。在复苏的最初阶段纠正低血容量休克同时有必要适当使用血管收缩剂以维持生命，在晚期如果由于全身炎性反应病人发展到分布性休克，血管收缩剂也是很有必要使用的。

止血前需检查清楚出血情况，根据出血种类而采取不同的止血方法。 (1) 毛细血管出血：呈小点状的红色血液，从伤口表面渗出，看不见明显的血管出血。这种出血常能自动停止。通常用碘酒和酒精消毒伤口周围皮肤后，以消毒纱布和棉垫盖在伤口上缠以绷带，即可止血。 (2) 静脉出血：暗红色的血液，迅速而持续不断地从伤口流出。止血的方法和毛细血管出血大致相同，但须稍加压力缠敷绷带；不是太大静脉出血时，用上述方法一般可达到止血目的。 (3) 动脉出血：来势凶猛，颜色鲜红，随心脏搏动而呈喷射状涌出。大动脉出血可以在数分钟内导致患者死亡，需急送医院抢救。 动脉出血的止血方法有： 1、指压止血法：用拇指压住出血的血管上方(近心端)，使血管被压闭住，中断血流。在不能使用止血带的部位，在身边没有器材或紧急情况下，可暂用指压止血法。 2、采用加压包扎法止血：伤口覆盖无菌敷料后，再用纱布、棉花、毛巾、衣服等折叠成相应大小的垫，置于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时，禁用此法，以免加重损伤。 3、采用止血带止血法：四肢较大的动脉出血时，用止血带止血。最好用较粗而有弹性的橡皮管进行止血。如没有橡皮管也可用宽布带以应急需。用止血带时，首先在创口以上的部位用毛巾或绷带缠绕在皮肤上，然后将橡皮管拉长，紧紧缠绕在缠有毛巾或绷带的肢体上，然后打结。止血带不应缠得太松或过紧，以血液不再流出为度。上肢受伤时缚在上臂，下肢受伤时缠在大腿，才会达到止血目的。 注意：缚止血带的时间，原则上不超过一小时，如需较长时间缚止血带，则应每隔半小时松解止血带半分钟左右。在松解止血带的同时，应压住伤口，以免大量出血。南阳市第六人民医院创面修复科主治医师科室咨询电话：0377-62222919

一、概述低血容量性休克（hypovolemic shock）是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血容量性休克。治疗主要是迅速补充血容量，迅速查明病因并制止继续出血或失液，根据病情决定是否使用升压药。二、临床表现1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀；4.尿少，甚至无尿。三、诊断依据1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体(水)严重摄入不足史。2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等。3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快。4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降。5.收缩压低于12.0～10.6kPa(90～80mmHg)，或高血压者血压下降20%以上，脉压差在2.6kPa(20mmHg)以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少(每小时尿量少于30ml)。6.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。四、治疗原则1.迅速补充血容量；短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量；2.升压药物；补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺；3.病因治疗：即迅速查明原因，制止继续出血或失液；4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗；5.补充电解质、维生素。6.治愈标准：出血或体液丢失停止或基本得到控制，体液及血容量得到补充，血压恢复正常，尿量每小时30ml以上，休克临床症状消失。五、预防低血容量休克，主要由于大量失血或失液而引起有效血容量急剧减少所致血压下降和微循环障碍，因而治疗的首要措施是迅速止血并纠正失液。因此，各种原因引起的出血或失液，如外伤出血时应立即包扎或压迫伤口止血并马上到附近医院就诊，病情较重者应迅速送到医疗条件较好的医院(即能作各种大手术和输血等治疗的医院)进一步诊治，以免延误病情。