肠道病毒71型感染

最近经常有宝妈打电话来咨询：医生给我家宝宝做了粪便艰难梭菌（毒素）的检测，发现是阳性的，为什么会这样？怎么治？那么在此，结合刚刚在线发表的美国感染协会关于艰难梭菌感染的指南，向大家做一个科普。先说结论：综合现有研究，常规对婴幼儿进行艰难梭菌检测并不建议，尤其是12个月以下的婴儿。高无症状携带率和现有检测方法的局限性使得检测结果的临床意义不明确。对于1-2岁的儿童，除非排除其他原因，否则也不应常规进行检测。什么是艰难梭菌？什么是艰难梭菌感染？难辨梭状芽孢杆菌(Clostridiumdifficile，简称C.difficile)又称艰难梭菌，是肠道中的一种厌氧细菌，属于条件致病菌（这个具体定义大家自行百度）。也就是说，只有在一定条件下，比如大量应用抗生素、免疫力减弱、菌群失调等情况下，C.difficile才可能会造成疾病。C.difficile感染（简称CDI）后通常造成严重腹泻，其定义为：必须出现症状（主要是中重度腹泻\肠梗阻）的同时满足以下条件中的一项：1.大便中检测到C.difficile毒素或者是产毒性的C.difficile；2.是肠镜或组织病理确定存在伪膜性肠炎。也就是说CDI并不是光凭一张化验单就能够下诊断的，症状和检测同时必须都有。儿童感染艰难梭菌的最主要症状是什么？腹泻（≥6次/日）是最常见的症状，而且通常是大量水样泻；其次是发热和腹痛。而便血、粘液通常不是主要表现。对于外观健康的婴儿而言，引起腹泻、粘液血便的原因更多的是食物蛋白诱导的结肠直肠炎，也去是大家通常所说的过敏性结直肠炎。越来越多的研究证实：婴儿感染Clostridioidesdifficile通常是无症状的，不会引起疾病。高定植率但无症状：许多健康的新生儿和婴儿中C.difficile的定植率高达60%-70%，但这些婴儿通常不会表现出由该菌产生的外毒素引起的任何症状。6至12个月大的婴儿中C.difficile的定植率最高，达到41%，但随着年龄增长，定植率逐渐下降。免疫反应和保护：婴儿在定植期间会产生针对C.difficile毒素的免疫球蛋白G（IgG）抗体，这种免疫反应可能在以后提供对C.difficile感染的持久保护。定植的婴儿体内存在针对C.difficile毒素A和B的中和抗体，这表明他们可能对未来的感染具有一定的免疫力。CDI造成的肠道感染，伪膜性肠炎是典型表现那么，问题来了：为什么大便中验出来有艰难梭菌毒素，还不能下诊断呢？把可能的害人精根除出去岂不是一了百了？前面说过，C.difficile属于条件致病菌。其实正常人中就有无症状的定植。从流行病学角度讲，刚出生1年以内的小宝宝带菌率最高，可高达40%，意味着约四成的健康婴儿可以在其粪便中检测到C.difficile。1岁以后，C.difficile定植率开始逐渐降低，但1-2岁仍高达15%，过了3岁才和成人相当，约1%~3%。而来自于我国的一项研究提示0-3岁的健康宝宝总携带率可达22.77%，其中1岁以内健康婴儿的携带率可高达69%。健康宝宝中如此高的携带率，您认为光凭一张化验单就诊断宝宝有病了，可信么？正是因为在正常婴幼儿中有如此高的无症状携带者，所以在刚刚更新的《2018年美国感染病协会及流行病协会难辨梭状芽胞杆菌感染指南要点》的儿童部分特别提到以下几点：1.腹泻的婴儿和新生儿中不应该常规进行C.difficile的检测。2.1-2岁儿童出现腹泻时，不建议常规检测C.difficile。3.2岁以上儿童，若腹泻迁延或加重，合并有高危因素时或者有暴露风险时（近期使用过抗生素、去过医疗机构）推荐进行C.difficile检测。高危因素哪些？儿童中C.difficile感染的高危风险因素和成人类似：近期抗生素应用、住院、慢性疾病（恶性肿瘤、移植、炎症性肠病），另外胃造口或者空肠造口、抑酸药的应用（包括PPIs（通常药名中含有拉唑）和H2RAs（药名中含有替丁））在儿童中也是引起感染的高危因素。因此，除非您孩子出现严重腹泻，或者孩子本身有基础疾病比如肿瘤化疗过程中、炎症性肠病、免疫缺陷病、长期使用抗生素等伴发腹泻时，需要进行检测来排除CDI，其余绝大多数情况根本不需要检测！去检测得到一个阳性的结果，徒增焦虑而已。有病治病，无病防身可不可以？Sorry，你想的太简单。除非特定情况（存在上述高危因素），对于无症状携带者，服用药物治疗，起不到任何预防的作用。在此次更新的指南中也提到，有研究证实，对于儿童急性胃肠炎患者，或者说患社区感性腹泻儿童，尽管粪便中艰难梭菌毒素检测阳性，但即使没有采用针对CDI的治疗，其整个腹泻时间、最终结局和治疗者没有任何差异。说白了，宝宝不可能从这种过度的治疗中获得任何好处，采取治疗的结果只能是徒耗金钱与时间。而治疗的药物，也有可能会产生相应的副作用，导致超级细菌——耐万古霉素肠球菌的出现。到了这个时候那真是赔了夫人又折兵。而严重的CDI在儿童中相当少见，因此等到确定诊断为CDI相关性腹泻时，再治不迟。本文系肖园医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

(一)肠道病毒感染多见于夏秋季：肠道病毒属的非特异性病毒感染多发生在夏秋季，但两个特异性病毒感染脊髓灰质炎和手足口分别高发于冬春季和春夏季；非肠道病毒属病毒的甲型和戊型肝炎主要发生在多春季；轮状病毒、星状病毒性肠炎多发于冬春季，肠腺病毒性胃肠炎常见于晚秋，诺如病毒性肠炎则无明显季节性。虽然多数肠道病毒感染有明确的季节高峰，但全年散发。严防肠道病毒感染的关键措施是手卫生，无论春夏秋冬，勤洗手是最基本的保护手段。(二) 肠道病毒感染均属粪口传播：粪口传播是肠道病毒感染的基本途径，但非惟一途径。接触、饮食和水体均可传播肠道病毒，已经有不少通过饮水机、食用植物和动物导致流行的报道。需要指出的是，与细菌感染不同，肠道病毒还存在气溶胶传播。(三) 肠道病毒感染常见于婴幼儿：肠道病毒属病毒的非特异性病毒感染的年龄特征还没有明确，但两个特异性病毒感染脊髓灰质炎和手足口分别多见于幼儿期；甲型肝炎常见于青少年，但戊型肝炎多见于中老年；星状病毒性肠炎儿童和老年均常见，诺如病毒性肠炎最常见于学龄期儿童，只有轮状病毒和肠腺病毒性肠炎多见于儿童。(四) 肠道病毒感染也就是胃肠炎：广义的肠道病毒至少涵盖3大类7个科的不同病毒，其中肠道病毒属病毒的感染最为复杂，表现为同病不同因和同因不同病，但很少表现为肠炎。相反，甲型和戊型肝炎病毒虽首先感染肠道但病变在肝脏，病毒性肠炎则由不属肠道病毒之谓的多种病毒所致。(五) 肠道病毒感染定有肠道症状：事实上，肠道病毒属病毒感染多有呼吸道症状，而非肠道病毒属病毒感染则常见胃肠道症状；甲型和戊型肝炎的胃肠道症状以食欲减退常见，而病毒性肠炎则恶心、呕吐、腹泻和腹痛常见。(六) 肠道病毒感染所致疾病无需治疗：已知的肠道病毒感染均为自限性（能够通过人体免疫自身实现感染控制并且所致疾病能够自愈），但是，肠道病毒感染所致疾病的疾病谱高度变异，重型和危型可致死亡或后遗症，例如散发性脑炎、格林-巴利综合症、心肌炎、胰腺炎、手足口病、戊型肝炎和病毒性肠炎等的重型和危型等。因此，发病后及时就医，采取必要的观察和对症、支持治疗很重要。(七) 肠道病毒感染能够通过疫苗预防：目前能够通过疫苗预防的肠道病毒感染只有脊髓灰质炎和甲型肝炎。在今后相当长一段时期内，其他肠道病毒感染不能通过有效的疫苗预防。肠道病毒属中的绝大多数血清型，因为其感染高度散发，被纳入疫苗预防研究计划的可能性极小。对于不会产生永久免疫的肠道病毒感染，通过疫苗接种获得成功预防的可能性也非常小。(八) 肠道病毒感染比细菌感染更少见：未见相关报道。从理论上讲，肠道病毒感染发生的机会不会比细菌感染少。需要强调的是，无论肠道病毒感染或细菌感染，均应慎重自行使用抗菌药物。