鼻乳头状瘤

病历介绍患者：男，53岁主诉：右侧鼻塞1年，加重伴流脓涕2月。现病史：1年前因右侧鼻塞于外院诊断为右鼻内翻性乳头状瘤，行手术治疗（具体不详），术后症状缓解，7个月前再次出现右侧鼻塞，近2月鼻塞加重伴流脓涕。查体：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物，表面大量黄脓性分泌物。辅助检查1.鼻内镜检查：右侧总鼻道、下鼻道及中鼻道见灰红色新生物（图1），内镜下取活检，病理报：（右鼻腔）内翻性乳头状瘤；左侧鼻腔未见异常。2.鼻窦CT平扫（图2）：右侧上颌窦内见混杂密度影填充（红色三角形），并突入右侧筛窦及中鼻道、总鼻道内，右侧部分筛窦壁和右侧上颌窦内侧壁缺如，鼻中隔右侧部分骨质吸收变薄。3.鼻窦MR平扫+增强：右侧上颌窦及鼻腔内可见团状软组织异常信号（红色三角形），T1WI呈稍高混杂信号，T2WI呈稍低混杂信号，增强扫描可见不均匀强化，内可见管状低信号区，右侧上颌窦出口增宽，周围窦壁及下鼻甲骨质吸收。（图3）（注：由于该例T1WI增强缺乏具有代表性的图片，此处未附T1WI增强图片）术前诊断鼻腔上颌窦内翻性乳头状瘤（右侧，KrouseT3期）治疗策略手术名称：经鼻内镜泪前隐窝、中鼻道双进路右侧上颌窦、筛窦肿物切除+右侧上颌窦、筛窦开放术。手术思路：手术入路及切口：泪前隐窝入路，于右侧下鼻甲附着处前端做“L”形切口，延伸至鼻底，结合骨凿、反咬钳及磨钻充分去除上颌窦内侧壁，暴露鼻泪管。探查肿瘤基底部与术前是否吻合：结合鼻窦CT及MRI，肿瘤基底部主要位于右上颌窦内壁、齿槽隐窝及右上颌窦内壁和后壁交界处。切除肿瘤：先切断肿瘤基底部，再取除肿瘤游离部大部分。磨钻及彭氏电刀充分磨除和烧灼肿瘤基底部及其所附着骨质。探查并彻底清除所有肿瘤：发现并切除鼻泪管下段背侧黏膜表面所附着肿瘤。上颌窦填塞，缝合切口，鼻腔填塞。A：泪前隐窝入路，行“L”形切口；B：暴露鼻泪管，见肿瘤破坏右上颌窦内壁；C：暴露肿瘤（右上颌窦内侧壁）并切除大部分肿瘤；D：切除右上颌窦齿槽隐窝肿瘤；E：探查见右鼻泪管下端背面黏膜表面附着肿瘤；F：探查见右上颌窦、鼻腔、鼻泪管基本无肿瘤残余；G：磨除位于右上颌窦内壁与后壁交界处的肿瘤基底部所附着骨质；H：电凝烧灼肿瘤基底部附着骨质。IT：（右）下鼻甲；MS：（右）上颌窦；MT：（右）中鼻甲；S：鼻中隔；黑色三角形：内翻性乳头状瘤；黑色星号：右鼻泪管讨论术后予促排、抗过敏、雾化等对症治疗。分析讨论内翻性乳头状瘤（sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）为常见的原发于鼻腔鼻窦的良性肿瘤，多见于中老年男性，常以渐进加重的单侧持续性鼻塞伴脓涕为临床表现，具有局部骨质侵蚀性，术后容易复发，多次复发后肿瘤易恶变。诊断和鉴别诊断：根据患者症状（渐进加重的单侧持续性鼻塞、脓涕），体征（鼻腔鼻窦灰红色新生物），影像学检查（如下所述）以及病理学可做出诊断。本例症状和鼻内镜表现比较典型，鼻内镜下活检病理结果支持SNIP，鼻窦CT及MRI提示肿瘤主要位于右侧鼻腔及右上颌窦，肿瘤基底部有多处：右侧上颌窦内壁、右上颌窦齿槽隐窝、右上颌窦后壁与内壁交界处。鼻窦CT：用于判断肿瘤生长部位及范围，SNIP呈现为密度均匀或不均的软组织密度影，呈膨胀性生长，上颌窦、鼻腔外侧壁及筛窦最常被累及，基底部附着处骨质可见局部骨质增生（骨炎征）鼻窦MRI：有助于判断SNIP大小、基底部位置及生长方向。“脑回征”为较为稳定的MRI特征，表现为在窦腔形态相对规则的上颌窦和蝶窦，T2WI或增强T1WI上以基底部为辐射中心，从基底部向游离端辐射，肿瘤主体部分呈相间条纹征（如图3）。当SNIP起源于不规则或狭窄的区域，或合并癌变、巨大囊性变，无法显示“脑回征”。脑回征欠规整或局部缺失、坏死往往提示恶性肿瘤的发生。若SNIP局部缺失或坏死，肿瘤侵及鼻外，需警惕内翻性乳头状瘤恶变或伴发。有的SNIP表面是息肉组织，外观与息肉较难区别，内部是SNIP，且常由于肿瘤较大导致鼻窦阻塞性炎症，被误诊为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。肿瘤分期：我们可以通过根据鼻窦CT和MRI表现判断SNIP的大小和范围、对周边结构的侵犯，对SNIP进行分期，以制定手术方案，预估手术难度，预测术后疗效。众多分期方法有各自的侧重点，目前临床最常用的是Krouse分期[1]（表1），此分期的依据是肿瘤累及范围，但未涉及肿瘤基底部位置，而依据肿瘤基底部位置分期的Kamel分期[2]（表2）较为笼统。以上分期方法有一定的局限性，对手术的指导意义有限。北京同仁医院王成硕团队依据SNIP基底部位置进行了详细的分期，并提出了相对应的手术方式[3]（表3），具有较好的手术指导意义。治疗策略：根据影像学检查判断肿瘤累及的范围及肿瘤基底部位置，采取合适的手术入路和切口，彻底切除肿瘤，充分处理基底部所附着骨质，减少术后复发。确定肿瘤范围和基底部，选择合适的手术方式：除SNIP累及气化很好的额窦外侧，经鼻内镜无法彻底切除，需要鼻外额窦入路，一般通过鼻内镜手术即可切除肿瘤。如肿瘤侵犯到鼻窦以外，甚至发生颅内侵犯，通过鼻内入路无法切除，需要鼻外入路（详见表3）。寻找肿瘤基底部，切除大部分肿瘤：彻底切除肿瘤是防止复发的关键，术后病变复发率是评价疗效的主要指标。分处理肿瘤基底部及其所附着骨质：肿瘤根基部所附着的骨质表面粗糙不平，肿瘤细胞易残留，术中应该用磨钻及电刀将其充分磨除和电凝，以便彻底清除SNIP肿瘤组织和细胞，以防复发。保护周围结构，避免并发症：（1）出血：蝶腭动脉鼻后外侧动脉（图4）[4]下鼻甲支主干位于下鼻甲上缘与上颌窦后囟交界处，在扩大开放上颌窦时易被损伤，出血较快，需电凝止血。（2）鼻泪管损伤：开放上颌窦口过分向前或行下鼻道开窗时损伤鼻泪管，术后易出现溢泪，需与鼻腔填塞所致溢泪相鉴别。（3）神经损伤：①眶下神经（图5）[5]：该神经损伤可表现为一侧面颊部麻木。在处理上颌窦顶壁时，注意避免损伤眶下神经。IOA:infraorbitalartery,眶下动脉；ION:infraorbitalnerve,眶下神经；Post.Max.sinuswall:posteriorwallofthemaxillarysinus,上颌窦后壁;Max.sinuslat.Wall:maxillarysinuslateral,上颌窦外侧壁②上牙槽神经（图6）[6]：上牙槽神经在穿行眶下沟、眶下管时发出上牙槽前神经、上牙槽中神经、上牙槽后神经，三条神经的分支在接近牙根处彼此吻合成上牙丛，若损伤此神经，术后会出现牙齿麻木感。Posteriordentalnerve：上牙槽后神经，Medialdentalnerve：上牙槽中神经，Anteriordentalnerve：上牙槽前神经＃参考文献＃KrouseJH.Developmentofastagingsystemforinvertedpapilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965‐8.KamelR,KhaledA,KandilT.Invertedpapilloma:newclassificationandguidelinesforendoscopicsurgery[J].AmJRhinol,2005,19(4):358‐64.王成硕，张罗.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分期.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(2):187-190.GutierrezWR,BennionDM,WalshJE,OwenSR.Vascularpedicledflapsforskullbasedefectreconstruction.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.2020,5(6):1029-38.ElhadiAM,ZaidiHA,YagmurluK,AhmedS,RhotonALJr,NakajiP,PreulMC,LittleAS.Infraorbitalnerve:asurgicallyrelevantlandmarkforthepterygopalatinefossa,cavernoussinus,andanterolateralskullbaseinendoscopictransmaxillaryapproaches.JNeurosurg.2016,125(6):1460-8.BenaiferD.Preziosi,AdamT.Hershkin,PaulJ.Seider,andGregoryM.Casey.Oral＆MaxillofacialRegionalAnesthesia.https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/head-and-neck/maxillofacial/oral-maxillofacial-regional-anesthesia/.

临床上有一类疾病叫作内翻性乳头状瘤，常常发生于鼻腔，表现为鼻堵，可出现脓涕，检查可以发现鼻腔肿物。今天来介绍下这种疾病。1、鼻堵鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。多见于青中年男性，绝大多数单侧发病。男女比例约为3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻窦的内翻性乳头状瘤。2、病因：其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表现，诱发鼻窦炎后可出现浓鼻涕。部分患者出现嗅觉障碍。4、鼻腔检查可发现红色肿物，乳头状增生，可伴有脓涕。肉眼有时和鼻息肉难以鉴别。CT检查可见鼻腔、鼻窦软组织密度影，部分区域可见骨质压迫变薄或者骨质增生。MRI可利用信号变化来区分肿瘤包块和阻塞性分泌物，典型表现可见栅栏征或脑回征像。5、大量数据统计表明，内翻性乳头状瘤通常起源于鼻腔外侧壁或中鼻道（89%），按受累几率大小鼻窦依次为上颌窦（53.9%）、筛窦（31.6%）、额窦（6.5%）、蝶窦（3.9%）。6、SNIP生物特性： 1）不同于良性病变，有一定的侵袭性，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。2）高复发性和多中心性生长，术后复发率可能在10%～25.3%之间。3）对放、化疗不敏感。7、2000年Krouse根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4期）分期系统（表1），该系统在临床中应用最为广泛，同时根据分级，来决定手术径路和方案。2019年北京同仁周兵教授团队对根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统，SNIP起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。8、治疗首选就是手术，手术中寻找肿物根蒂是关键，将根蒂部完全切除是手术成功的保障。1）CT和MRI是术前预测肿瘤根蒂的关键。CT显示骨质增生、气泡征等有助于肿瘤根蒂的定位。MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小。（下图CT和MRI影像）2）术中仔细检查肿瘤的来源方向，止血同时，寻找根蒂部。虽不属于恶性肿瘤，但手术范围应扩大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用电刀或等离子对肿瘤根蒂进行处理，保留一定范围的安全缘，将肿瘤基底部的黏膜及增生骨质一并磨除。还应注意多中心生长的肿瘤，避免遗漏。4）SNIP术后内镜下随访尤为重要，简单易行，能早期发现肿瘤灶的复发。对于大多数病例，术后6个月，术腔黏膜炎症反应基本消退，已完成上皮下组织的重塑。适宜随访时观察是否存在局部复发。发现复发应及时手术，以便于更精确的定位根蒂部。5）一旦发现恶变，按恶性肿瘤处理。小结：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一。病因主要是病毒感染。特点是中年男性好发，单侧为主，主要表现为鼻腔肿物。生物学特性是易复发和一定的恶变倾向。CT和MRI检查有骨质增生和栅栏或脑回样表现。依据Krouse分期或者同仁医院分期来选择手术经路和方式。手术重点是找到肿瘤根蒂部，并做电烧、等离子消融和磨骨处理。术后复查有助于早期发现复发灶，便于早期处理。一旦恶变，按恶性处理。

什么是内翻性乳头状瘤？鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，来源于鼻腔鼻窦粘膜，同HPV感染有关。15-96岁都可发病，好发于50-60岁的男性，虽然是良性肿瘤，但它的两个特点引起了患者的紧张和焦虑，1.容易复发（有报道可达40-80%），2.有恶变倾向（5-12%），所以对于鼻内翻性乳头状瘤的治疗需要更积极，本病的临床表现类似慢性鼻窦炎，包括鼻堵、流涕、头疼，甚至有些患者没有临床症状，是在进行体检时发现的。内翻性乳头状瘤的临床症状有哪些？流涕：多为单侧流涕；鼻堵：一般为单侧鼻堵，早期鼻堵并不严重，头疼：头疼的部位在肿瘤所在位置，如上颌窦的会有面颊疼痛不适，额窦的则为、眉弓、额头处胀闷不适，但并非每位患者都有头疼，嗅觉减退；肿瘤较大可以阻塞嗅裂、继发出现鼻窦炎引起单侧嗅觉减退。这些症状同鼻窦炎类似，但一般都是单侧发病，所以症状也是单侧。而有些患者甚至没有症状查体发现。如何诊断内翻性乳头状瘤？经过鼻内镜、鼻窦CT、核磁共振可以初步判断是否是内翻性乳头状瘤：鼻内镜：内镜下可见乳头状、分叶状淡红色、灰色新生物；鼻窦CT：鼻窦CT可以看到单侧鼻腔鼻窦软组织影，筛窦、上颌窦最常见，额窦、蝶窦也可见到；核磁共振：MRI特别是强化的MRI可以帮助进一步区分炎症、息肉等病变；明确需要活检送病理，病理可以明确是否是本病，有无伴有不典型增生、有无恶变，当然有些患者的肿瘤组织深在，需要手术切除大块组织后送病理。如何治疗内翻性乳头状瘤？本病的主要治疗手段就是手术，寻找有经验的手术医生，彻底切除病变组织非常重要，手术一般在内镜下进行，属于微创手术，无面部切口，患者恢复较快，复发率低；但如果考虑病变深在，如额窦内翻性乳头状瘤，则需要辅助外切口，如有恶变可能，则需要扩大切除肿瘤。术后定期复查非常重要，如果复查时发现有可疑病变组织，尽早切除。

病人的鼻腔有白色突起。临床上，主要要考虑两种情况：一是患者鼻腔可能有乳头状瘤形成。患者常有鼻塞、异物感。病人可能经常用手挖鼻孔，容易出血。在治疗方面，患者需要改进鼻内窥镜、鼻CT，确诊后，将手术彻底切除。 其次，考虑过敏性鼻炎患者。从体征上看，过敏性鼻炎以双侧下鼻甲水肿、明显苍白为特征。从鼻孔前面看，鼻腔里好像有一个白色的突起物。在治疗上，患者需要积极的抗过敏。应用曲安奈德鼻喷雾剂或是糠酸莫米松鼻喷雾剂后，患者的下鼻甲明显改善。

谭女士左侧反复鼻塞、流黄涕1个多月，按照鼻窦炎治疗用药后症状仍无好转，来到苏州高新区人民医院耳鼻喉科门诊就诊。检查鼻窦CT（图1）后，王鑫教授仔细分析了CT片子后告诉她得的可能不是鼻窦炎，而是一种鼻腔内常见的内翻性乳头状瘤。谭女士住院后进一步做了鼻窦增强核磁，通过片子可以观察到内翻性乳头状瘤的典型表现-“脑回征”，并且上颌窦、额窦腔内属于阻塞性炎症（图2）。王鑫教授为谭女士进行了鼻内镜手术，彻底切除了鼻腔鼻窦内肿瘤组织，术中快速冰冻及术后病理检查回报确定为鼻内翻性乳头状瘤。 图1鼻窦CT显示左侧上颌窦、筛窦、额窦密度增高影，窦口鼻道复合体阻塞，左侧上颌窦内侧壁骨质破坏吸收图2 MRI横断面T1WI、T2WI示左侧窦口-鼻道复合体病变，呈长T1略长T2信号影，侵入上颌窦；增强后病变呈典型“脑回征”外观，额窦及上颌窦腔内为潴留液王鑫教授说，内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，属于乳头状瘤的一种，约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5-4%。鼻内翻性乳头状瘤的发生多数为单侧病变，很少为双侧发病。内翻性乳头状瘤常发生在鼻腔外侧壁，其次是上颌窦和筛窦，累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位，病变较重累及多个部位，有时难以分辨其原发部位，鼻窦CT及增强核磁检查可以提示病变的发生部位。谭女士的内翻性乳头状瘤病变主要位于上颌窦口及筛窦，非常适合在鼻内镜下手术切除。 图3 箭头所指为内翻性乳头状瘤病变组织患有鼻内翻性乳头状瘤的患者常表现为单侧鼻塞、流涕，有时鼻涕带血，也可有头痛和嗅觉下降等；随着肿瘤范围扩大，病变可破坏肿瘤周围骨质，引起眶内及颅内并发症，导致眼球运动障碍、复视及视力下降、脑膜炎等。内翻性乳头状瘤表面不光滑褶皱样，色粉红，质稍硬，触之易出血，很容易与鼻息肉混淆。有些时候伴有鼻腔鼻窦炎症，鼻腔内表面表现为鼻息肉，深处病变可能是内翻性乳头状瘤，需要结合影像学检测来判断。谭女士的内翻性乳头状瘤病变就是上述的表现，病变在鼻腔的深处，表面很容易误以为是鼻息肉（图3）。鼻内翻性乳头状瘤虽然是一种良性肿瘤，但是具有术后容易复发及恶变的特点。术后复发率可高达15%，约5-10%的病人有癌变倾向，易恶变形成鳞状细胞癌，可局部及远处转移，危及生命，反复多次复发的病人癌变几率会变大。王鑫教授提醒大家长期单侧鼻塞、流涕经保守治疗后症状仍无明显改善，需警惕鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，要及时到正规医院就诊进行鼻窦CT及鼻内镜检查，必要时做鼻窦增强核磁，通过这些检查可以初步诊断鼻内翻性乳头状瘤及可能发生的部位。发现鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤一定要及时手术切除，务求彻底切除病变以减少复发的可能。鼻内镜手术可以处理绝大多数的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病变，对于特殊部位的肿瘤可以结合鼻外进路来彻底切除病变，术后还要定期复查随访。