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曾纪洲主任医师 北京潞河医院 骨关节外科 高位髌骨：何时矫正及对髌股不稳定的其他解剖学危险因素的影响(2022)PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability BiedertRM.PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability[J].ClinSportsMed,2022,41(1):65-76. 转载文章的原链接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782076/ 转载文章的原链接2：https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(21)00056-9/fulltext AbstractPatellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,thetrochleargroove,orthetibiawithdecreasedbonystability.Patellaaltarepresentsanimportantpredisposingfactorforpatellofemoralinstability.Differentmeasurementmethodsareusedtodefinepatellaalta.Despitetheclinicalimportanceofpatellaalta,thereisonlylimitedconsensusoncutoffvalues,indicationsfortreatment,andidealcorrection.Inaddition,theimpactofpatellaaltaonotherriskfactorsforlateralpatellarinstabilityissignificant.Thismustbeconsideredwhenassessingclinicalcomplaintsandchoosingthebestindividualtreatment.Combinedsurgicalinterventionsmaybenecessary.高位髌骨被描述为与股骨、滑车沟或胫骨相关的异常高位髌骨，并伴有骨稳定性下降。高位髌骨是髌股不稳的重要易感因素。不同的测量方法用于定义高位髌骨。尽管高位髌骨具有重要的临床意义，但在截断值、治疗指征和理想矫正方面的共识有限。此外，高位髌骨对外侧髌骨不稳定的其他危险因素的影响是显著的。在评估临床主诉和选择最佳个体治疗时必须考虑到这一点。联合手术干预可能是必要的。 Keywords:Distalization;Osteotomies;Patellaalta;Patellofemoralinstability;Rotationalabnormalities;Treatment;Trochleardysplasia. KEYPOINTSØ Patellaaltahasadecreasedpatellotrochlearcartilageoverlapandrepresentsapredisposingfactorforsymptomaticpatellofemoralinstability.Ø PatellaaltaisdefinedasCDIgreaterthan1.2,ISIgreaterthan1.3,andPTIlessthan0.125to0.28.Ø IndicationsforsurgicalcorrectionaremostlybasedontheCDI(>1.2)andthePTI(<0.125–0.28).Ø ThedesiredpostoperativepatellarheightisCDIof1.0to1.2,PTIof0.3to0.4,andISIof0.95.Ø Patellaaltahasastrongimpactonotherriskfactorsforpatellofemoralinstabilityandviceversa.Ø 高位髌骨会降低髌股关节软骨的重叠程度，是出现症状性髌股不稳定的危险因素。Ø 髌骨高位症的定义是CDI大于1.2、ISI大于1.3、PTI小于0.125至0.28。Ø 手术矫正的指征通常基于CDI（大于1.2）和PTI（小于0.125至0.28）。Ø 理想的术后髌骨高度是CDI为1.0至1.2、PTI为0.3至0.4、ISI为0.95。Ø 高位髌骨对其他髌股不稳定的危险因素以及这些因素对高位髌骨的影响都很大。 INTRODUCTIONDifferentmorphologicabnormalities,suchaspatellaalta,trochleardysplasia,rotationalabnormalities,excessivetibialtubercle-trochleargroove(TT-TG)distance,patellartilt,andhypermobility,arepredisposingfactorsforsymptomaticpatellofemoral(PF)instability.1–5Theyarepresentaloneorinvariablecombinationsanddifferentlyaffectpatellarkinematics.6ApreciseassessmentofthepathologicanatomyandmodifiedbiomechanicsofPFinstabilityisthereforeessentialforimprovedunderstandingofthealteredforcesactingontheaxial,coronal,andsagittalplaneandforoptimaltreatment.Consideringthis,individuallytailoredsurgicalcorrectionmaybenecessaryforsuccessfuloutcomesinpatientswithlong-termcomplaintsandfailedconservativetreatment.不同的形态异常，如高位髌骨、滑车发育不良、旋转异常、胫骨结节-滑车沟(TT-TG)距离过大、髌骨倾斜和活动过度，是症状性髌骨股骨(PF)不稳定的易感因素。它们单独存在或以可变组合存在，不同程度地影响髌骨运动学因此，对PF不稳定的病理解剖和改良的生物力学进行精确评估对于提高对作用在轴、冠状面和矢状面上的改变力的理解和最佳治疗是必不可少的。考虑到这一点，对于长期抱怨和保守治疗失败的患者来说，个体化的手术矫正可能是必要的。Patellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,theTG,orthetibiawithdecreasedbonystability.7–11Typically,patellaaltahasareducedarticularareaofPFcontactwithdecreasedpatellotrochlearcartilageoverlap.1,12–14Sometimesthepatellasitsevenoutofthetrochlea,especiallywithquadricepsmusclecontracted,andisassociatedwithincreasedlateraltranslation.14AnabnormallyhighpositionedpatellamaythereforeinsufficientlyengagetheproximalTGinextensionandearlykneeflexion.Accordingly,patellaaltaisoneofthepotentialriskfactorsforPFinstability.5,10,15–17Inaddition,itisalsoobservedinpatientswithPFpain,chondromalacia,Sinding-Larsen-Johanssondisease,Osgood-Schlatterdisease,patellartendinopathy,andosteoarthritisrepresentingalsoanimportantpredisposingfactorforpatellarmalalignmentandPF-relatedcomplaints.1,6,7,13,16,18,19Incontrast,patellaaltamayalsobeanormalvariantofindividualkneeanatomyandiswelltoleratedwithoutadditionalinstabilityfactors.5高位髌骨被描述为与股骨、TG或胫骨相关的异常高位髌骨，并伴有骨稳定性下降7-11。典型的情况是，髌骨上有PF接触的关节面积减少，髌滑车软骨重叠减少1,12-14。有时髌骨甚至位于滑车之外，特别是在股四头肌收缩时，并与外侧平移增加有关异常高位的髌骨。因此，可能在膝关节伸展和早期屈曲时不能充分接合近端TG。因此，高位髌骨是PF不稳定的潜在危险因素之一5,10,15-1。7此外，在PF疼痛、软骨软化症、Sinding-Larsen-Johansson病、osgood-schlate病、髌骨肌腱病和骨关节炎患者中也可以观察到，这也是髌骨错位和PF相关疾病的重要易感因素1、6、7、13、16、18、19。相反，高位髌骨也可能是单个膝关节解剖结构的正常变体，并且在没有额外不稳定因素的情况下耐受性良好。Inthenormalknee,thepatellaenhancesfunctionallytheleverarmoftheextensormechanism.20Duringtherangeofmotion,highloadstransfertothearticularsideofthepatella.Thecontactpointchangesbetweenpatellaandtrochleaduringflexion-extensionmovementsandthejointreactionforces(JRF)changebecauseofalteredforcevectorsintheleversystem.20ThethickarticularcartilageofthepatelladissipateslargeJRFduringcontractionsofthequadricepsmuscle.在正常的膝关节中，髌骨在功能上增强了伸肌机制的杠杆臂在活动范围内，高负荷转移到髌骨关节侧。在屈伸运动中，髌骨和滑车之间的接触点发生变化，关节反作用力(JRF)也因杠杆系统中力矢量的改变而发生变化髌骨的厚关节软骨在股四头肌收缩时消散大JRF。Inpatientswithpatellaalta,jointkinematicsandcartilagecontactpositionarealteredcausedbyamodifiedleverarmbetweenquadricepsandpatellartendon.21Patellaaltaiscorrelatedwithalargerquadricepsandsmallerpatellartendonmomentarmwithagreatertransmissionforcefromquadricepstopatellartendon.16,22Aposteriorlydirectedforceonthepatellaisgeneratedbythealteredpullsofthequadricepstendonandthepatellartendonandsupraphysiologiclateralforcevectorscanresult.20ThealteredpositionofthepatellamayleadtoelevatedPFjointcontactstressbecauseofsmallercontactareaandincreasedJRFindeeperkneeflexionresultingincartilagedamage,PFpain,orcomplaints.14,23在高位髌骨患者中，在股四头肌和髌骨肌腱之间安装改良的杠杆臂会改变关节的运动学和软骨接触位置髌骨上缘与股四头肌较大、髌骨肌腱力矩臂较小相关，股四头肌到髌骨肌腱的传递力较大16,22。髌骨上的后向力是由股四头肌肌腱和髌骨肌腱拉力的改变和生理上的侧向力矢量产生的髌骨位置的改变可能导致PF关节接触应力升高，因为较小的接触面积和更深的膝关节屈曲中增加的JRF导致软骨损伤，PF疼痛或抱怨。 MEASUREMENTMETHODSOverall,fourdifferenttypesofmeasurementmethodsareusedtoassesspatellaalta:(1)lateralradiographswithcorrespondingratios,(2)radiographratiosmeasuredonMRI,(3)patellotrochlearindex(PTI)onsagittalMRI,and(4)patellartendonlengthmeasurement.1ThecutoffvaluesforpatellaaltaaccordingtothespecificmeasurementmethodaresummarizedinBox1.1,10,12,24However,thereisstillnogenerallyacceptedconsensusforanymeasurementmethodorcutoffvalueforpatellaalta.总的来说，四种不同类型的测量方法被用于评估髌骨上缘:(1)侧位x线片相应的比例，(2)MRIX线片测量的比例，(3)矢状面MRI髌骨滑车指数(PTI)，以及(4)髌骨肌腱长度测量根据具体测量方法对髌骨上切值的总结见Box1.1、10、12、24。然而，对于任何一种测量方法或cutoffvalue，目前仍没有普遍接受的共识。 Box1MeasurementmethodsforpatellaaltawithcutoffvaluesRadiographmeasurements Caton-Deschampsindex>1.2 Insall-Salvatiindex>1.3Blackburne-Peelindex>1.0RadiographratiosonsagittalMRIsequences Caton-Deschampsindex>1.2 Insall-Salvatiindex>1.3SagittalMRI(centralcut) PTI<0.125–0.28SagittalMRI(longestpatellaaxis) Patellartendonlength(Insall-Salvatiindex)>52mm Theradiographmeasurementindicesmarkthepositionofthepatellarelativetothetibia.1,12Thevariablebonymorphologiesofpatella(distalpatellanose,differentarticulatingsurface,fragmentationdistalpatellarbone),femoraltrochlea(facetinlengthandheight),proximaltibia(TTdeformities,fragmentation,hypertrophy),andslopeareconfoundingfactorsthatmayaffectmeasurement.1SpecificvariationsinPFmorphology(eg,smallarticularsurface,shorttrochlea)arenotrepresentedbytheseindices.Therefore,correctmeasurementforpatellaaltashouldpreferablyrelatethepositionofthepatellatothefemurratherthanthetibia.25X线测量指标标记髌骨相对于胫骨的位置1,12。髌骨的不同骨形态(远端髌骨nose、不同关节面、远端髌骨碎裂)、股滑车(关节面长度和高度)、胫骨近端(TT畸形、碎裂、肥大)和坡度是可能影响测量的混杂因素。PF形态的具体变化(如关节面小，滑车短)不能用这些指标来表示。因此，正确测量上髌骨的位置最好是髌骨与股骨的位置，而不是胫骨的位置Inaddition,therealarticularPFrelationshipisnotsufficientlyassessedbecausearticularcartilageisnotvisibleonradiographs(Fig.1).1,12,19ThecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellarepresentsthemostrelevantfactorforpatellaaltaandshouldbemeasuredusingMRI.5,10,12,19Therefore,theuseofthePTIisrecommendedforpreciseassessment(Fig.2).ThePTItracespreoperativeandpostoperativevalues,whichmakesthesemeasurementsvaluable.此外，真正的关节PF关系没有得到充分评估，因为关节软骨在X线片上不可见(图1)1,12,19。滑车和髌骨之间的软骨重叠是导致髌骨高位的最相关因素，应该使用MRI进行测量5,10,12,19。因此，建议使用PTI进行精确评估(图2)。PTI记录了术前和术后的值，这使得这些测量值很有价值。 Fig.1.Lateralradiographshowspatellaalta.Thecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellaisnotvisible. Fig.2.PatellotrochlearindexmeasuredonsagittalMRI(centralcut)showsthemissingtruearticularpatella(dottedline),andtrochlea(solidline)overlapinpatellaaltawithimpingementoftheHoffafatpad. Usingradiographmeasurementsonly,theCaton-Deschampsindex(CDI)issuperiortotheInsall-Salvatiindex(ISI),especiallywhenconsideringsurgicalcorrectionwithdistalizationoftheTT.1TheCDIassessestheheightofthepatellarelativetothetibialplateauandisthereforethemostusefulmeasuringmethodonradiographsforpatellarheightbeforeandafterdistalizationoftheTT.1TheISIdoesnotchangeafterdistalizationoftheTTandthereforecannotberecommended.1 CORRECTIONOFPATELLAALTATreatmentofpatellaaltaisconservativeatthebeginning.Thefocusisonimprovedfunctionalstability,coordination,andstrength.Thepatellaisexternallystabilizedusingkinesiotapeorsoftbracetoreducesymptomsduringpractice.Surgicalcorrectionofpatellaaltaisindicatedinpatientswithalonghistoryofongoingsymptoms,unsuccessfulconservativetreatmentoveralongperiod,functionaldisability,clinicalexaminationfindings,anddocumentationbyimaging.TheidealsurgicalproceduretoaddresspatellaaltashouldrestorebiomechanicsoftheextensormechanismofthekneeandincreasePFstability.23Inaddition,PFjointcontactstressandJRFshouldnormalize.Theappropriateproceduredependsonthepatient’sanatomy,pathomorphology,andage.Variouscombinationsareusedtoaddressallcausesofinstabilityorcomplaints.高位髌骨手术矫正适用于有长期持续症状、长期保守治疗不成功、功能残疾、临床检查结果和影像学记录的患者。治疗高位髌骨的理想手术方法应该是恢复膝关节伸肌机制的生物力学，并增加膝前关节的稳定性。此外，PF接头接触应力和JRF应正态化。适当的手术取决于病人的解剖结构、病理形态和年龄。使用各种组合来解决不稳定或主诉的所有原因。 IndicationsbyMeasurementsThedifferentsurgicalprocedurestocorrectpatellaaltaareprimarilybasedontheCDIandthePTI,1,10morerarelyontheISI(Table1).矫正高位髌骨的不同手术方法主要基于CDI和PTI，很少基于ISI(表1)。 Table1Indicationstotreatpatellaalta SurgicalProceduresTwotypesofsurgicalproceduresareusedtocorrectpatellaalta:TTosteotomiesandsofttissuemethods. TransfersofthetibialtubercleTTdistalizationisaneffectiveprocedureofnormalizingpatellarheighttocorrectthepatellarindexinpatellaalta.1,18,27,31,32TTdistalizationisindicatedinpatientswithrecurrentpatellardislocations,PFpain,Hoffaimpingement,andcartilagelesionsbecauseofpatellaaltaandfacilitatestheengagementwiththeTGatlowflexionangles.1,3,8Itisperformedasasingleprocedureorincombinationwithotherstabilizinginterventions.AdditionalmedializationoranteromedializationmaybeindicatedincaseswithincreasedTT-TGdistance(>20mm),cartilagelesions,orosteoarthritis.TTosteotomyisperformedintwoplanes:three-dimensionalorV-shaped.13TT远端化术是矫正髌骨上趾髌骨指数的有效方法1,18,27,31,32。由于高位髌骨导致复发性髌骨脱位、PF疼痛、Hoffa撞击和软骨病变的患者适用于TT远端化，以促进低屈曲角度与TG的接合1,3,8。它可以作为一个单一的程序或与其他稳定干预相结合。在TT-TG距离增加(>20mm)、软骨病变或骨关节炎的病例中，可能需要额外的内侧化或前内侧化。TT截骨术在两个平面上进行:三维或V形。Thepatellarheight,TT-TGdistance,andlateralpatellarsubluxationimproveaftersurgerydependingontheamountofcorrection.PosteriorizationmustbestrictlypreventedinordernottoincreasePFcontactforces.DirectionanddegreeofTTtransfermustbeindividuallyadaptedpreoperativelyaccordingtopatientparametersandfocusonthegoaloftheprocedure.33TheamountofthedesireddistalizationiscalculatedtoresultinapostoperativeCDIof1.0to1.2,andPTIof0.3to0.4(Table2,Fig.3).1,20术后髌骨高度、TT-TG距离和外侧髌骨半脱位的改善取决于矫正量。为了不增加PF接触力，必须严格防止后置。术前TT转移的方向和程度必须根据患者的参数单独调整，并关注手术的目标计算所需远距量，术后CDI为1.0至1.2,PTI为0.3至0.4(表2，图3) Table2Desiredpostoperativepatellarheight Fig.3.Lateralradiographshowspatellarheightafterdistalizationofthetibialtubercle.ThedistallyremovedboneblockisinsertedproximallytostabilizetheTTosteotomy.TheCDIis1.0. TheriskofcomplicationsfollowingTTosteotomies,suchasnonunion,tibialfractures,overcorrection,posteriorization,skinnecrosis,infection,andhardwarecomplications/irritation,isrelatedtothetechniqueusedandisbetween3.3%and10.7%.35TT截骨术后并发症的风险，如骨不连、胫骨骨折、矫直过度、后置、皮肤坏死、感染和内固定物并发症/刺激，与所使用的技术有关，在3.3%至10.7%之间。TTdistalizationandadditionalpatellartendontenodesisattachedtoitsoriginalinsertionresultsinnormalizationofpatellartendonlengthandastablePFjointinpatientswithpatellaalta.34Comparingthesesurgicalprocedures,cartilagestressseemslowerusingdistalizationasopposedtodistalizationandtenodesis.TT远端化和附加的髌腱固定在其原始插入处，可使髌腱长度恢复正常，并使髌骨高位患者的PF关节稳定34。比较这些外科手术，与远端固定和肌腱固定术相比，远端固定的软骨应力似乎更低。 SofttissuemethodsPatellartendonimbricationisaneffectiveproceduretocorrectpatellaaltaintheskeletallyimmaturepatientsufferingfromlateralpatellarinstability.Softtissuemethodsarerecommendedbecausebonyproceduresinjuretheproximaltibialphysisandmayleadtoitsprematureclosure.36Onaverage,thistechniqueallows1cmofpatellartendonshortening.36.PatelR,GomboshM,PolsterJ,etal.Patellartendonimbricationisasafeandefficacioustechniquetoshortenthepatellartendoninpatientswithpatellaalta.OrthopJSportsMed2020;27(8).2325967120959318.髌骨肌腱imbrication是一种有效的手术，以纠正髌骨外侧不稳定的骨未成熟患者的髌骨上翘。推荐使用软组织法，因为骨性手术会损伤胫骨近端，并可能导致其过早闭合。平均而言，该技术可使髌腱缩短1厘米。DistaladvancementofthepatellacanalsobeachievedbycompletemobilizationofthepatellartendonandfixedwithsuturesthroughthecartilaginousTT.Thistechniqueoffersasatisfactorytreatmentoftheimmaturepatientpresentingwithhabitualpatellardislocationassociatedwithpatellaalta.3737.BiedertRM,NetzerP,GalI,etal.Thelateralcondyleindex:anewindexforassessingthelengthofthelateralarticulartrochleaaspredisposingfactorforpatellarinstability.IntOrthop2011;35:1327–31.髌骨远端化也可以通过髌骨肌腱的完全活动和通过软骨TT缝合固定来实现。这项技术对表现为习惯性髌骨脱位并高位髌骨的未成熟患者提供了满意的治疗。 IMPACTONOTHERANATOMICRISKFACTORSPatellaaltamayalsobepresentincombinationwithotherriskfactorsforpatellarinstability.Thevariablecombinationsofdeformitiesaffectpatellarkinematicsindifferentways.6Therefore,theimpactsonthespecificriskfactorsforpatellarinstabilitymustbeassessedtodeterminethebesttreatment.高位髌骨也可能与其他导致髌骨不稳定的危险因素同时存在。畸形的不同组合以不同的方式影响髌骨的运动学。因此，必须评估对髌骨不稳定的特定危险因素的影响，以确定最佳治疗方案。 AnatomicRiskFactorsTrochleardysplasiaTrochleardysplasiaisanabnormalityofshapeanddepthoftheTGwithvariablelengthofthearticularzone.3,5,17,37Differentformsoftrochleardysplasiaaredescribed,suchasdecreaseddepth,decreasedinclinationofthelateralfacet,flattrochlea,trochlearbump(anteriortranslationofthetrochlearfloor),andhypoplasiaofthemedialtrochlea.TheseformsoftrochlearvariationsarelocatedproximallyandcausedecreasedbonystabilityintheTG.Thepatellaisinsufficientlyguidedattheentranceintothetrochleainextensionandatthebeginningofkneeflexionandlateralinstabilitywithincreasedlateraltiltmayoccur.Patellaaltaandtrochleardysplasia(typeCandD)incombinationrepresentaseverepathomorphologywithtwodifferentinstabilityfactorsresultinginreducedlateralmechanicaljointstability(Fig.4AandB).38TTdistalizationalonewouldonlycorrectpatellarheight,butnotsignificantlyimprovejointstabilitybecauseofthedysplasticgroove,whichfailstoprovidelateralconstraint.Theengagementofthepatellaintothedysplasticsulcus(flatorevenprominentanteriorbump)wouldstillbepreventedinextensionandearlykneeflexion.Therefore,deepeningtrochleoplastytoestablishaconcavesurfaceofcorrectdepth,length,andsulcusorientationontheproximaltrochleamaybenecessaryatthesametimetoimprovepatellarstability.WhenperformingdeepeningtrochleoplastyitisalsopossibletoreducetheTT-TGdistance.4Insomecases,onlymilddeepeningmaybenecessaryattheproximalentranceofthetrochlea.Withthis,thecontactareaincreasesandthePFcontactpressuredecreases. Fig.4.(A)SagittalMRIshowingpatellaalta(PTI0.14)andtrochleardysplasiatypeDwithprominentsupratrochlearspur.(B)Postoperativelateralradiographafterdistalizationofthetibialtubercleshowingnormalpatellarheightandafterdeepeningtrochleoplasty(samepatientasFig.4A). ShortlateraltrochlearfacetAtooshortproximal-lateralextensionofthearticulartrochlearfacetrepresentsanothertypeoftrochleardysplasiainthecoronalplane.37Thepatellaiswellcenteredinthetrochleaunderrelaxedconditions.Muscularcontractionoftheextensormechanismleadstoproximalizationandlateralizationofthepatellaresultingindynamiclateralsubluxation.Thelateralsubluxationofthepatellaiscausedbythemissingosteochondralopposingforceofthetooshortlateraltrochlearfacet(Fig.5).Withincreasingkneeflexion,thepatellaentersintothemoredistalandnormalpartoftheTGandbecomesthereforemorestable.Butincombinationwithpatellaalta,thelateralpatellarinstabilityissignificantlyincreasedbecauseofthemissinglateralfacetcontactandalreadypresentunderrelaxedconditions. Fig.5.SagittalMRIshowingshortanteriorlateraltrochlearfacet(arrow)withnopatello-trochlearcartilageoverlapandpatellaalta.ThePTIis0,theCDIis1.3,andthelateralcondyleindexis66%. TTdistalizationalonewouldresultinnormalpatellarheightandimprovedjointstability,butonlyunderrelaxedconditions.Therefore,proximal-lateraltrochlearlengtheningosteotomyisrecommendedatthesametimetoimprovealsothedynamicstabilityinthiscombination.4,37 TorsionalabnormalitiesTorsionalabnormalitiesinfluencethePFkinematicsandcausealteredvectorsandforcesactingonthePFjoint.39,40Increasedfemoralantetorsionrepresentsasignificantetiologicfactorcausinglateralpatellarinstability.39–42Thekneejointispointedinternallyandthepullonthequadricepsislateral.40Thisincreasesthelateraltrochleafacetcompressionandmaycauselateralpatellarinstability.Incombinationwithpatellaalta,thecounterforceagainstlateralpatellarinstabilityisdecreasedorabsentbecauseofthemissinglateralfacetcontactandtheinstabilitybecomesmoresignificant.Treatingpatellaaltabydistalizationwouldincreasepatellastability,butonlyuntilthefailurerateofthemedialPFligament(MPFL)isreached.CombinedinsufficiencyoftheMPFLandincreasedfemoralantetorsion(>25°–30°)mayresultinsymptomaticpatellarinstabilitybyitself.Incombinationwithpatellaalta,theinstabilityandsecondaryeffectsbecomeworseandcombinedsurgicalcorrectionconsistingofTTdistalizationandfemoralderotationosteotomymaybeconsidered.通过远端化修复高位髌骨可以增加髌骨的稳定性，但仅在内侧韧带(MPFL)的失败率达到之前。MPFL功能不全和femoralantetorsion增加(>25°-30°)可能单独导致有症状的髌骨不稳。合并高位髌骨，不稳定性和继发效应加重，可考虑TT远端和femoralderotationosteotomy联合手术矫正。 Excessivetibialtubercle-trochleargroovedistanceAlateralinsertionofthepatellartendononthetibiaisconsideredasoneofthemainfactorsofpatellarinstability.Thisisquantifiedasthemedial-lateralTT-TGdistance.Athresholdof20mmormoresignifiesanabnormalvalue.4,6,17,20Incombinationwithpatellaalta,thereducedengagementofthepatellawiththeTGandtheincreasedTT-TGdistanceresultinelevatedlateralshift,tilt,andinstabilityofthepatella.Thistypicallyincreaseswithkneeextensionbecauseofthetibialexternalrotationofthescrew-homemechanism.43Inaddition,theinteractionofTTlateralizationcombinedwithpatellaaltasignificantlyincreasestheamountofanisometryseeninthereconstructedMPFL,withalmost5mmofmeanmaximallengthchangedemonstratedwiththecombinationofTT-TGof25mmandCDIof1.4.44DistalizationcombinedwithTTmedializationrestorestheengagementofthepatellawiththeTGandreducespatellarlateralshift.Withthis,theriskofpatellarinstabilityisdecreasedespeciallynearfullextension.Overcorrectiontomedialand/orposteriorizationoftheTTmustbestrictlyavoided.Theuseofthetubercle-sulcusangleassessedin90°ofkneeflexionmaybehelpful.髌骨肌腱外侧插入胫骨被认为是髌骨不稳定的主要因素之一。这被量化为内侧外侧TT-TG距离。20mm以上为异常值4,6,17,20。与高位髌骨结合，髌骨与TG的结合减少，TT-TG距离增加，导致髌骨侧移、倾斜和不稳定加剧。这种情况通常随着膝关节的伸展而增加，因为胫骨的外旋使螺钉复位此外，TT侧化联合高位髌骨的相互作用显著增加了重建的MPFL的参差量，TT-TG25mm和CDI1.4.44的组合显示了近5mm的平均最大长度变化，远端化联合TT中缘化恢复了髌骨与TG的接合并减少了髌骨的外侧移位。这样，髌骨不稳定的风险降低，尤其是在完全伸展时。必须严格避免过度矫正到内侧和/或后位。在膝关节屈曲90°时使用tubercle-sulcusangle评估可能会有所帮助。 ValguskneeExcessivevalguskneealignmentdeterminesincreasedlateralpatellardisplacementwithhigherriskofdynamicpatellarinstability,especiallyclosetoextensionandduringquadricepscontraction.Thisnegativeeffectisexacerbatedbythepresenceofapatellaaltaatthesametime.Inthiscondition,thelaterallypulledpatellalayscompletelyabovethetrochleawithoutosseoussupportpreventinglateralsubluxationordislocation.Thisresultsinamultifactoriallateralpatellarinstability.DistalizationofpatellaaltaimprovesthebonysupportintheTGanddecreasespatellarinstabilitydespitethelaterallyorientedforcevectorsgivenbythevalgusknee.Incaseswithexcessivegenuvalgum,femoralvarisation(varusproducing)osteotomymaybeindicatedatthesametime.45 MedialpatellofemoralligamentinsufficiencyTheMPFListhemostimportantstaticsofttissueproviderofpassivelateralstabilityforthepatella(50%–60%).46,47TheMPFLactsasacheckreinduringthefirst30°ofkneeflexionbeforethepatellaengagingtheTG.48Inpatientswithpatellaalta,theMPFLmaybeinsufficientbecauseofthelateralpatellarinstability.PatellaaltasignificantlyaltersMPFLanatomometry.44AreconstructionperformedatSchoettlepoint(asinpatientswithnormalpatellarheight)wouldthereforefailtoproduceatrulyanatomometricMPFL.ProximalizationofthefemoralattachmentsiteofMPFLreconstructionmaybenecessary.44TTdistalizationaloneshouldnotbeexpectedtocompletelycorrecttheinstabilityandMPFLreconstructionordouble-breastingreefingmustbeadded.PoorgraftpositioningshouldbestrictlyavoidedbecausemisplacedfemoraltunnelsdramaticallyincreasemaximumcontactpressureswithinthePFjoint.48MPFL是髌骨被动侧位稳定性最重要的静态软组织提供者(50%-60%)46,47。在髌骨与TG接合之前的前30°膝关节屈曲中，MPFL起到了checkrein的作用48。在高位髌骨的患者中，由于外侧髌骨不稳定，MPFL可能不够。高位髌骨显著改变MPFL解剖结构因此，在Schoettle点进行重建(如髌骨高度正常的患者)将无法产生真正解剖意义上的MPFL。近端股骨附着部位重建MPFL可能是必要的，单靠TT远端化不能完全纠正不稳定性，必须增加MPFL重建或双排线reefing。应严格避免不良移植物定位，因为错位的股骨隧道会显著增加PF关节内的最大接触压力。However,persistentpatellaaltaafterMPFLreconstructionresultsindecreasedlateralrestrainingforces,PFcontactarea,andincreasedmaximumPFcontactpressures,whichcouldexplainclinicalfailuresofisolatedMPFLreconstructioninthesettingofpatellaalta.48ThisunderlinestheimportanceofTTdistalizationinpatientswithpatellarinstabilityandthecombinationofpatellaaltaandMPFLinsufficiency.然而，在髌骨上突重建后，持续的高位髌骨导致外侧约束力、PF接触面积和最大PF接触压力下降，这可以解释在高位髌骨情况下孤立性MPFL重建的临床失败48。这强调了TT远端化对髌骨不稳定和高位髌骨合并MPFL功能不全患者的重要性。 HypermobilityInpatientswithpatellaaltaandhypermobility,theelasticityoftheligamentsallowsforincreasedlateraldisplacementofthepatellabecausethebonystabilityoftheTGismissingatthesametime.Thisphenomenonisincreasedwithquadricepscontraction.Patellahypermobilityoccursmorefrequentlyinpatientswithpatellardislocationcomparedwiththegeneralpopulation.14,49Thisindicatesthatsofttissueplaysanimportantroleinstabilizationofthepatella,especiallyatfullkneeextensionwhenthepatellaissuperiortothebonyrestraintoftheTG.46在高位髌骨和活动过度的患者中，韧带的弹性允许髌骨外侧移位增加，因为TG的骨稳定性同时缺失。这种现象随着股四头肌收缩而增加。髌骨脱位患者与一般人群相比，髌骨过度活动更常发生14,49。这表明软组织在髌骨的稳定中起着重要的作用，特别是在膝关节完全伸展时，当髌骨优于TG的骨约束时。Performingdistalizationofthepatella,thepatellaentersintothetrochleaandbecomesmorestable.Nevertheless,itisrecommendedtoshortenanddouble-breastthelaxligamentsonthemedialsideatthesametime.进行髌骨远端化，髌骨进入滑车并变得更加稳定。然而，建议同时缩短和double-breast内侧松弛韧带。 CLINICSCAREPOINTS（1）Differentmorphologicabnormalitiesarepredisposingfactorsforpatellofemoralinstability.（2）Patellaaltawithinsufficientengagementofthepatellainthetrochleaisamostimportantone.（3）Correctimagingassessmentofallpatellainstabilityfactorsismandatorytodetermineoptimaltreatment.（4）Allmorphologic,biomechanic,andfunctionalfactorsmustbeaddressedduringsurgicalcorrectionforsuccessfuloutcome.(1)不同的形态学异常是髌股不稳定的危险因素。(2)高位髌骨且髌骨在trochlea的嵌入不足是最重要的一个因素。(3)正确评估所有髌骨不稳定因素的影像学评估对于确定最佳治疗方案至关重要。(4)在手术矫正中，必须考虑所有形态学、生物力学和功能性因素，以获得成功的治疗结果。2024年09月27日
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 髌骨脱位是好发于年轻女性，年发病数为23.2/10万人，其中14-18岁为147.7/10万人，占膝关节损伤2%-3%，影响着许多人的日常生活和运动表现。11.什么是髌骨脱位髌骨是膝关节前部的一个小骨头，主要作用是增加膝关节伸直时的力量并保护膝关节。髌骨脱位指的是髌骨从其正常位置(股骨滑车沟)滑出的情况。2.髌骨脱位的原因髌骨脱位通常由直接外伤或突然方向改变时膝关节的扭伤引起，特别是小腿外旋、大腿外旋的时候。此外，一些人可能因为解剖结构异常(如高位髌骨、股髌韧带松弛、股骨滑车发育不良、胫骨结节过度外偏、髌骨过度外倾)而更容易发生髌骨脱位。3.髌骨脱位的症状①突发性膝关节疼痛，多伴有外伤②膝关节肿胀③膝关节活动受限，不能完全伸直或屈曲④膝盖有明显的不正常外形，比如髌骨明显偏离中心位置4.影像学检查传统X线平片在髌骨脱位的诊断中有较高价值，能观察髌骨向外侧脱位、软骨下骨骨折和关节内游离体等,同时可测量髌股指数、髌骨倾斜角、髌骨外侧移位值和髌骨适合角等,可在一定程度上反映膝关节功能情况,但会出现影像重叠和扭曲失真等，导致诊断敏感度较低。核磁共振MRI可清楚显示膝关节内软骨、韧带的损伤，以髌股内侧韧带MPFL损伤最常见。5.预防措施①加强大腿前侧肌肉(股四头肌)的力量，以增加膝关节的稳定性。②增强腿部肌肉的协调性和灵活性。③运动前充分热身，避免突然的、剧烈的运动。6.治疗原则对于第一次髌骨脱位(创伤性急性髌骨脱位)，或不愿意接受手术治疗的复发性髌骨脱位，可以采取保守治疗。文献报告，急性髌骨脱位的患者发生再次脱位的比率约为50%，仍有50%的患者髌骨内侧稳定结构能够愈合。所以，对于急性髌骨脱位，首选的治疗方案仍为保守治疗，尽可能恢复髌骨内侧稳定结构并促进愈合。而对于复发性髌骨脱位的患者，可以进行手术治疗。7.初次脱位急性期保守治疗治疗原则遵循RICE原则(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、压迫和抬高患肢，同时还需要进行稳定髌骨的辅助治疗措施。8.保守治疗保守治疗的目的是减轻症状，通过稳定髌骨，能够尽可能缩短髌骨内侧稳定结构的愈合时间;促进膝关节活动度和股四头肌肌肉力量的恢复，尤其是股内侧肌的斜头。（1）冰敷伤后48小时内持续冰敷。伤后3-4周内进行功能锻炼后仍然可以进行冰敷，以减轻膝关节肿胀。（2）膝关节活动度的恢复如果伤后膝关节肿胀明显，影响屈膝活动，可以进行关节穿刺，抽出关节内积血后，再进行加压包扎，缓解关节肿胀。逐步开始进行适当的屈伸膝关节锻炼，可增加膝关节活动度。（3）稳定髌骨伤后患者可以佩戴髌骨稳定支具或护膝、扶拐，在患者能够接受的程度下锻炼负重行走。（4）肌肉力量锻炼伤后的康复重点是加强股四头肌肌肉力量的恢复锻炼。由于股四头肌的股内侧肌斜头是稳定髌骨的重要的动力学因素，可以进行物理治疗(如生物电刺激)，以促进肌肉力量恢复，改善髌骨的稳定性。9.手术治疗对于存在髌骨脱位的易患因素，例如扭转畸形、高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏等情况，单纯的保守治疗后仍然可能出现复发性脱位，需要考虑进行手术治疗。目前较为有效的手术治疗方法是进行髌股内侧韧带MPFL重建，目前多采用关节镜下微创手术，具有创伤小，恢复快等优点。同时，根据患者的髌骨轨迹和存在的骨性发育不良，决定是否需要矫正骨性发育不良。总之，对于急性创伤性髌骨脱位的治疗原则是保守治疗，缓解膝关节症状，稳定髌骨，恢复肌肉力量。对于复发性髌骨脱位，则建议进行手术治疗。2024年09月19日615
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王永健副主任医师 北医三院 运动医学科 1.髌骨脱位的诊断。髌骨脱位往往是一过性的，也就是说髌骨外侧脱位后，多数情况下，瞬间就复位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏诊该病，运动医学大夫对于该病更加专业，最好的检查手段是尽快拍摄膝关节核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多间接影像来帮助大夫确定髌骨脱位的诊断，以及准确判断髌骨脱位的严重程度。2.是否需要手术？最可靠的方法是请专业的运动医学大夫来具体判断，不能一概而论。专业大夫需要根据核磁共振的片子和手查的情况来具体判断是否可以暂时采取保守治疗，但是患者需要了解的是保守治疗后，多数患者还会再次脱位，越年轻的患者，对运动要求越高的患者，复发脱位的风险越高。3.哪些患者必须手术？髌骨外侧脱位后，内侧髌股韧带必然会撕裂，如果不做手术，内侧髌股韧带虽然可以愈合，但是比原装的韧带会松弛一些，因此有复发髌骨脱位的风险，手术的目的就是要缝合修复或者重建内侧髌股韧带，从而避免髌骨再次脱位，对于一部分首次髌骨脱位患者，因为内侧髌股韧带撕裂严重，是不能保守治疗的，而必须尽快手术修复或者重建内侧髌股韧带；其次，髌骨脱位时可能会同时合并髌骨的骨软骨骨折或者股骨外髁的骨软骨骨折，尽快手术将移位的骨软骨骨折复位固定，无疑是最好的选择。4.做什么样的手术？多数情况下，需要从患者的大腿后内侧取一根肌腱来重建损伤的内侧髌股韧带，术中需要用到可吸收的螺钉来固定该肌腱。5.手术目的是什么？避免髌骨再次脱位。6.手术的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因为髌骨脱位患者多数是青少年女性，手术会在膝盖上留下3~4个手术刀口，对于瘢痕体质的患者，术后切口瘢痕会更加明显。7.如果不做手术，采取保守治疗，是否需要支具固定？我个人认为：使用支具固定膝关节并不能减少以后髌骨再脱位的风险，佩戴支具显而易见的缺点是会导致大腿肌肉费用性萎缩，个人建议髌骨脱位患者并不需要佩戴支具，最重要的处理是伤后应该立即冰敷，越早越好，但是实际上现场往往没有条件立刻冰敷，仍然建议头三天以冰敷为主，原因是72小时之内，还是出血期，冰敷目的就是减少出血，而出血的多少直接关系到康复的快慢，早期冰敷之后就需要时间慢慢恢复，基本原则就是“能干啥干啥“，72小时之后可以尝试热敷，但是实际上热敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手术治疗后，多久能够上学或者上班？答案是因人而异，因为个体差异和伤情的不同，每个人恢复快慢有很大差异，是否能上学或者上班，还是要问患者自己，患者自己觉得可以了，就可以，可以先让患者在家恢复一些日常活动试试。9.如何才能避免再次脱位？扭转身体的动作比较容易导致髌骨脱位，所以首次脱位后，如果不做手术，则应该避免剧烈运动，特别是有身体接触的运动，避免身体扭转的动作，直线的运动，比如跑步等，是可以进行的。另外，加强大腿前方肌肉力量的练习也有助于减少脱位的风险，大腿前方的肌肉医学上称为“股四头肌“，我们最容易想到的练习股四头肌的方法是扛杠铃蹲起或者静蹲扎马步，但是这种屈膝练习太多反而容易导致髌股关节软骨的磨损，所以我们更提倡用力伸直膝关节的大腿绷劲练习，直膝的大腿肌肉练习，不仅可以练习大腿肌肉力量，同时可以减少髌股关节软骨的磨损，相对比较安全。佩戴护膝可以减少髌骨复发脱位的风险，大包围的护膝即可，日常生活不建议常规佩戴护膝，原因一是必要性不大，二是长时间佩戴护膝有可能导致大腿肌肉萎缩，参加体育运动时，比如上体育课时，短时间佩戴护膝是可以的。2023年10月15日520
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范霖主治医师 上海市第十人民医院 骨科 前段时间观影了《速度与激情》，在赞叹电影中精湛车技🏎️的同时也不禁心疼这些车子底盘、悬挂的压力😆。在骨科门诊中，时常会碰到一些患者的髌骨也像表演单边行驶的汽车一样，偏离了轨道🛤️。这期科普我们就谈一谈膝关节🦵并不罕见的疾病——髌骨半脱位。一、什么是髌骨半脱位要想了解髌骨半脱位，首先要知道髌骨的解剖及运动。髌骨是位于股骨远端前面人体最大的仔骨，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。当膝关节屈伸活动时，髌骨进入股骨滑车这个“轨道”，由近到远呈S形滑动。而髌骨半脱位则是指膝关节屈曲过程中，髌骨的运行轨迹发生差错，导致髌骨向外侧滑移的一种临床表现。如果髌骨向外侧偏移过多脱出股骨外侧髁，则称为髌骨脱位。二、髌骨半脱位的原因最常见的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉无力或紧张等软组织因素，导致髌骨运动方式与正常方式不同；胫骨结节外移、滑车沟发育不良等骨性因素，使髌骨在运动过程中更易“脱轨”；此外，对膝盖正面或侧面的直接打击，也有可能将髌骨推出滑车沟。三、髌骨半脱位症状膝盖发软，无法支撑体重膝盖骨滑到一侧运动时膝关节卡住、绞索髌骨周围疼痛，活动加剧膝关节僵硬膝关节活动时发出响声肿胀四、髌骨半脱位后果膝关节肌肉工作负荷加重韧带紧张限制膝关节活动膝关节接触压力模式变化膝关节软骨加速磨损、髌骨软化（图7、8）五、髌骨半脱位治疗1、保守治疗保守治疗包括多模式方法，包括休息、物理治疗、支具、减肥等：休息急性的髌骨半脱位/脱位保守治疗需要立即休息，采用R.I.C.E.治疗减轻疼痛，此外还可通过服用抗炎止痛药来缓解疼痛。物理治疗和运动运动疗法的重点是加强臀部和膝盖周围的肌肉，当大腿肌肉无力或不平衡时，膝盖骨或髌骨更容易偏离正常位置。如果大腿内侧肌肉发育不良或大腿外侧肌肉过度发达，那么平衡这些肌肉就很重要。减肥减肥可以帮助减少膝盖的额外压力并一定程度上减轻髌骨半脱位的症状。护膝佩戴髌骨稳定支具虽然不能纠正髌骨偏移的问题，但可以帮助髌骨移动，一定程度上防止髌骨半脱位。2、手术治疗对于有明显疼痛、髌骨半脱位明显或复发性脱位的患者，无法通过保守治疗治愈则需要进行手术。如果是先天性髌骨脱位，一般只能通过手术来修复关节。目前治疗髌骨半脱位的手术方式主要是通过关节镜微创的手段对髌骨外侧周围紧缩的支持带进行松解，内侧髌股韧带进行重建。当合并有胫骨结节、滑车沟等骨性发育问题时，可能还需要联合胫骨结节移位、滑车沟成型手术。图文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日233
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葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 髌骨脱位，顾名思义就是我们日常生活中所说的“波棱盖、膝盖骨”发生的脱位。髌骨脱位如果专业性的划分，可以分为复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位等，本文旨在科普，所以只向大家解释最为常见复发性髌骨脱位。髌骨脱位的发生，往往是由先天性因素和后天性因素共同导致的。正常的髌骨是有自己的运行轨道的，这个轨道就是我们膝关节的股骨滑车。髌骨与股骨滑车的形态是相互匹配的，就像是火车与轨道一样，如果匹配性不好，就容易发生脱轨的情况。发生髌骨脱位的绝大多数患者，这两者之间的匹配关系都存在问题，或轻或重而已。髌骨脱位的患者之所以在这之前未发生脱位，是因为髌骨两侧还存在天生的支持带，通过韧带将髌骨稳定在膝关节的中间，不让其发生脱位的情况。当患者不慎发生扭伤或摔伤的时候，这时髌骨内侧韧带发生损伤，导致髌骨两侧的力量不均衡，从而发生了髌骨脱位。普通人髌骨内侧韧带的长度大约5cm，当髌骨向外侧脱位的时候，髌骨发生的移动距离远大约5cm。虽然韧带会存在弹性，但是韧带不是橡皮筋，这个移动距离已经超过韧带的形变范围，所以一定存在着髌骨内侧韧带的损伤。这个时候如果髌骨内侧韧带愈合不好，后面就还会再次发生髌骨脱位。髌骨是膝关节的重要支点，大腿的肌肉力量需要髌骨作为支点向下传导，一旦失去这个支点，人的膝关节就无法维持稳定，轻则发生膝关节打软，重则突然发生摔倒现象。就像古时候的孙膑，被挖掉髌骨后，无法从站立状态跪下去，也无法从跪着的状态自己站起来。髌骨脱位绝大多数是指髌骨向膝关节外侧发生脱位后，自己或者在外力的帮助下，又发生复位的过程。轻度的髌骨脱位或者第一次发生脱位的时候，患者往往不能准确感觉到髌骨是否向外侧脱位了，自诉膝关节打软、打软腿或者膝关节扭了一下，其实这个时候就已经发生了髌骨半脱位或髌骨脱位。只是患者没有经历或这个事情，当医生询问有没有髌骨脱位的时候，患者有些茫然，不是很确定。当患者髌骨脱位后无法自行复位，需要自己或者急诊科医生将髌骨推移复位的时候，这个疾病诊断就非常明确了。另外，当患者多次发生髌骨脱位的时候，没有第一次那么紧张了，往往也能清晰的感觉髌骨向外侧脱位后，又自行复位的过程，这个时候也可以非常容易诊断。如果你曾经感觉到髌骨发生脱位，或多次发生过走平路膝关节打软腿的情况，你就需要到运动损伤科门诊进行进一步检查，明确是否存在髌骨脱位的问题。除了患者的自我描述症状以外，医生还需要进行相应的专科体格检查来进行明确。因为打软腿可能是很多疾病导致的，比如髌骨软化、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、膝关节游离体、膝关节软骨损伤等。最为常见的检查手法就是髌骨外推试验和髌骨恐惧症。前面讲过，发生髌骨脱位的患者，往往发生髌骨内侧韧带损伤，这个时候髌骨的内外侧力量不均衡，向外侧的移动度明显大于向内侧的移动度。另外，因为患者发生过髌骨脱位，他知道脱位的感觉，所以当你向外侧用力推动髌骨的时候，患者会很害怕你把髌骨再次推脱位，不让你推，甚至会突然抓住你的手，这个就叫做髌骨恐惧症。除了专科查体以外，我们还需要通过影像学的检查，明确患者后续的治疗方式。需要进行膝关节X线、CT检查明确有需髌骨表面有无骨折的情况，特别是初次发生脱位的患者。因为在这之前髌骨内侧韧带是完整的，这次脱位会把髌骨内侧韧带拉伤甚至拉断，需要很大的力量才会发生脱位，所以在脱位的一瞬间，髌骨表面承受很大的力量，有些患者会发生髌骨表面的骨折，这个时候就需要尽快手术治疗。另外，我们还可以做膝关节磁共振检查，评估患者髌骨内侧韧带损伤的程度，以及在发生脱位的时候，有没有合并膝关节其他韧带或者半月板的损伤。髌骨脱位是否一定需要治疗？这个答案是肯定的。治疗髌骨脱位有两个目的，第一个是恢复患者的运动能力，改善患者的生活质量。因为发生髌骨脱位的患者，因为髌股关节的不稳定，无法做任何剧烈运动，甚至很多学生无法参加学校的正常体育课。更有甚者，不敢上下楼梯，都需要扶着楼梯扶手，因为害怕上下楼的时候突然发生脱位，导致摔伤。这些情况严重影响患者的生活质量。第二个目的是降低髌骨脱位对于膝关节的磨损。有些患者说，我平时本来也不爱做任何体育运动，平时注意点是不是就行了？不可以！我们依然建议积极治疗。因为髌股关节的不稳定，会加速膝关节的磨损，这就像是车子轴承的不稳定，如果稳定的转动，非常耐磨，一辆车可以跑几十万甚至上百万公里，没听说轴承发生断裂的。但是如果轴承不稳定，一边转动一边摇晃，那么这个轴承一定很快就会出问题，磨损速度会明显加快。髌骨脱位也是同样这个道理，很多病人的髌骨不一定天天发生脱位，但是因为髌骨内外侧力量不均衡，髌骨存在在运动过程中肉眼不可见的晃动，这会明显导致髌骨以及股骨滑车表面的异常磨损。举个例子，我之前收过一个女性患者，39岁，从18岁开始第一次脱位，平均1年脱位一次，一直没重视这件事。近几年膝关节疼痛症状越来重，来我们这看了以后，向她讲述这个疾病的情况，她要求手术治疗，我们告诉她拖了太久，CT和磁共振显示髌骨磨损明显，可能手术效果不太好，手术后可能仍在存在一定的疼痛症状，她仍然要求手术治疗。手术当中我们发现患者髌骨表面软骨磨损严重，大约是六七十岁人的水平。如果我不是她的主治医师，不知道她的实际年龄，我真的会因为她已经六七十岁了。这个例子告诉我们，髌骨脱位一定要及时治疗，年龄越小效果越好，需要在发生明显软骨损伤之前就进行治疗，这样效果才好，不然后面的治疗效果会打折扣。但是现在门诊上还是有很多病人，对于这个疾病没有正确的认识，以为只是偶尔脱位而已，现在膝关节又不疼，没必要听医生“危言耸听”。那是你髌骨脱位的病史还不长，没有发生明显的软骨损伤，等你觉得膝关节越来越疼了，那时候再来看，手术效果就已经不太好了，但是摆在面前的还是只有手术这一条治疗办法了。反正都是需要手术治疗，你为什么不在膝关节软骨还比较好的时候进行治疗呢。对于髌骨脱位的治疗，存在保守治疗和手术治疗。对于初次发生髌骨脱位的患者，我们进行影像学检查后，评估髌骨内侧韧带损伤的程度，条件允许的情况下尽量予以保守治疗。膝关节支具固定4-6周后逐步进行膝关节功能锻炼，3个月内恢复正常的膝关节屈伸活动度，这个锻炼过程可能存在一定的难度和疼痛，这也是保守治疗所要付出的代价。对于这种保守治疗的患者，大约有50%的患者髌骨内侧韧带会愈合良好，以后不再发生髌骨脱位，剩下的50%患者仍然会因为髌骨内侧韧带愈合不良而再次发生髌骨脱位。虽然机会并不是非常大，但是考虑的手术的风险以及相关并发症，我们仍然愿意给患者一次机会，让其自行愈合。初次发生髌骨脱位的患者中有一种特殊情况，如果合并有髌骨骨折或者股骨髁骨折，不能选择保守治疗，需尽快进行手术治疗，对于脱落的骨折块进行处理，如果能固定回去，尽量予以骨折复位内固定。如果骨折片太小或者骨折块质量太差，考虑固定回去后可能存在无法愈合的情况，则做手术将其取出来，避免形成膝关节内游离体，磨损、卡顿膝关节。对于发生1次以上的髌骨脱位患者，我们建议尽快手术治疗，哪怕你是10岁的小孩子，年龄越小手术效果越好。未成年的手术方式与成年人不同，因为孩子骨头的生长线未闭合，要求在手术的同时，尽量不要影响患者的生长发育。所以我们利用软组织技术，使髌骨内外侧的力量到达平衡状态，这样的治疗可以使髌骨回到髌骨正常的位置，刺激股骨滑车的发育，让髌骨的轨道发育的更好。但是这种手术后有一定的复发率，但是依然是越早手术，对于发育期的患者越好。不手术的话，这个轨道会发育的更差，后面治疗的时候手术创伤越做越大，效果越来越差。如果，万一手术后发生再次脱位的情况，那也只是跟成人一样进行手术处理即可，因为骨骺闭合了，那个时候我们的手术方案可选择性就大了。对于成年人来说，住院后我们需要进行一系列的影像学检查，为制定手术方案作为依据。首先我们需要明确患者的髌骨轨道在哪出了问题，就像火车轨道一样，是整个轨道都修歪了，还是只是局部的转弯修的太急了，导致火车的脱位。对于人的腿来说，如果说“X型腿”严重，可能考虑腿外翻太严重，如果超过一定的角度，我们需要明确是大腿还是小腿的问题，必要时行股骨或者胫骨畸形的截骨矫形术。如果整条腿的大角度问题不大，只是膝关节局部的问题，那么我们需要关注患者髌骨上下两个方向力量的角度，如果角度正常，那么我们只需要矫正髌骨内外侧力量的不平衡就可以。通过松解髌骨外侧的韧带，加强重建髌骨内侧韧带，从而使的髌骨内外侧力量均衡，恢复到受伤之前的状态即可。如果髌骨上下方向的力量角度有问题，那么往往会导致两者之前的合力方向是向外侧的，天生就有一个向外侧牵拉髌骨的力量，容易出现髌骨向外侧脱位。我们需要测量这个角度，如果明显超过正常值的范围，我们需要通过胫骨结节的移位，矫正这个角度。这样髌骨在内外方向的力量就达到了一定的平衡性，这样就大大降低了髌骨再次脱位的风险。之前有论文统计国内髌骨脱位术后再脱位率低于13%，我相信随着这几年技术的不断完善，再脱位率会明显低于这一平均水平。就我们的经验来看，我们见过术后再脱位的，但是再脱位率很低，远远低于10%，这少部分的再脱位患者往往存在再次受伤史。这是因为患者依然存在髌股关节先天性的不匹配，以目前的医学技术条件无法完全纠正，骨头不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的软骨，不是医生可以随意改变形状的。所以手术后的再次受伤，较正常人来说，更容易导致髌骨内侧韧带的损伤。患者手术后经过2-3个月的康复锻炼，就可以恢复到正常的生活中去。在这期间，患者刚开始的时候，膝关节需要支具固定，拄双拐，后面根据锻炼情况，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝关节支具，直到术后满3个月。在术后的2-3个月内，康复锻炼的重点是要将膝关节消肿、预防下肢静脉血栓、膝关节能完全伸直、全角度弯曲、保持下肢的肌肉力量，这样3个月后才能做到满足日常的生活需要，半年后即可逐渐恢复到正常的体育锻炼当中去。髌骨脱位术后的患者，如果手术当中不需要进行截骨矫形治疗，手术后内固定物是不需要再次手术取出的。目前使用的锚钉以及挤压螺钉都是可吸收的，手术后也不影响患者进行磁共振等相关检查。如果患者需要进行截骨矫形治疗，手术当中需要使用金属钢钉进行固定骨折，手术后1年，需要进行小手术取出钢钉。二次的手术取钉子是个小创伤的手术，术后后第二天即可下地走路，不要复杂的康复锻炼，患者不要有什么心理负担。如果你发生了髌骨脱位，希望通过阅读这篇科普文章，对整个疾病有一个全面而正确的认识。我们建议你积极手术治疗，不要有过多的顾虑，因为大量的手术后随访结果证实，手术效果是肯定的，不做手术的远期后果比较严重，请不要耽误最佳的治疗时机。 PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！2022年11月06日633
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王永健副主任医师 北医三院 运动医学科 髌骨软化、髌股关节病、髌股关节软骨损伤、髌骨软骨损伤、股骨滑车软骨损伤5种疾病实际是一种病，是膝关节软骨的磨损，老化和退变。我在门诊有一半的患者都是这种病。随着健身人数的增加，发病年龄有年轻化的趋势。这是一种过度使用膝关节导致的关节软骨的退行性疾病，治疗上没有太好的办法。先天发育和遗传因素也起一定作用，这就能解释为什么有的人发病早，有的人发病晚。关节软骨退变后，膝关节活动时的磨损会掉渣子引起关节内炎症，导致疼痛和肿胀，髌骨位于膝盖正前方，所以膝盖疼痛部位一定是在膝盖前方，不是内侧或者外侧，也不是后方，上下楼或者蹲起时比较明显，核磁共振可以显示软骨退变的程度，是膝关节疾病首选的检查手段。关节软骨的损伤是不可逆的，也就是说，已经损伤的软骨是无法修复的，因此最重要的还是要减少进一步的软骨磨损。所以治疗上，第一，最重要的是要减少引起疼痛的体育运动，以后尽量少上下台阶，少蹲起，少提重东西，避免全蹲。当然不是要完全卧床休息，一般的日常活动还是可以的。第二，练习大腿的肌肉力量，因为大腿的肌肉力量增强后可以有效保护膝关节，延缓关节软骨的进一步退变，具体练习的方法有如下四种：（1）站立提脚后跟，并大腿绷劲（用力伸直膝关节），多多益善。（2）躺在床上练习直抬腿，抬高15度挺住就行，直到精疲力竭。坐在椅子上或者床边，用椅子或者床边托住大腿，小腿悬空，大腿不要抬离椅面或者床面，做用力伸直膝关节的动作，这样可以将大腿前方的肌肉绷上劲，使大腿前方肌肉变硬，从而达到大腿前方的肌肉力量的目的，一次到精疲力竭，然后再练，多多益善。上图所示动作也可以，但是因为大腿也抬离的床面，会导致髋关节的撞击，练多了会引起髋关节疼痛，应该注意控制练习量。以上练习目的都是把大腿前方的肌肉练粗练强，同时这两个练习因为都是伸直状态，又不会增加膝关节髌股关节软骨的磨损。（3）等膝盖不疼了可以练习靠墙静蹲扎马步练习，但是最好练习后膝盖不疼才练，靠墙静蹲时注意膝盖不要超过脚尖。（4）大腿后方的肌肉力量可以通过仰卧的臀桥练习，大腿两侧的肌肉力量可以练习侧卧时的侧抬腿。这些运动虽然很枯燥，但是坚持练习后可以有效预防膝关节软骨的进一步退变。第三，佩戴护膝，仅在活动量较平时大时佩戴即可，不建议长期佩戴，是否佩戴也可以根据佩戴后自己感觉膝疼是否好转来决定，至于佩戴哪种护膝（大包围护膝，髌骨带，中间带窟窿的护膝），也根据佩戴后对症状减轻的情况来决定即可。第四，如果最近膝关节疼痛较重，可以外涂扶他林乳剂，我们医院自制的当红创伤乳效果也很好，外贴氟比洛芬巴布膏（泽普思），不同于中药的膏药，泽普思是西药制剂，不会引起局部皮肤的过敏反应；如果疼痛较重，或者有明显肿胀，可以口服一些消炎止痛药物，推荐以下三种药物：（1）西乐葆（又名：塞来昔布，美国辉瑞制药公司生产，早饭之后一粒，晚饭之后一粒）；（2）安康信（又名：依托考昔，美国默沙东公司生产，早饭之后一片即可）；（3）乐松（又名：洛索洛芬，日本一三共公司生产，早饭之后一片，晚饭之后一片）；三种药都是同一类药，都是消炎止痛的药物，会缓解和缩短患者疼痛的程度和时间，选一种吃即可。其中前两种对胃刺激比较小，如果患者有胃病，建议患者口服前面两种中的一种。当然如果家中有扶他林或者芬必得也可以口服，都是同一类药物，只是对胃会有一定刺激，注意饭后服用即可。第五，口服氨基葡萄糖，比较常用的有movefree（盐酸氨基葡萄糖），维固力（硫酸氨基葡萄糖），理论上说有营养软骨作用，但是效果尚不肯定，而且都是自费药物，患者根据情况选择是否口服；第六，理疗（物理治疗），有很多种，比如超短波、针灸等，可以到医院相关科室咨询，一般按疗程治疗，所以需要经常跑医院，浪费时间，理疗也只是有助于炎症的消退，会缓解和缩短患者疼痛的程度和时间，对软骨的修复无帮助。第七，关节内注射药物，1）注射玻璃酸钠，它是一种润滑剂，没有明显副作用，可以缓解机械症状，如果患者感觉屈伸膝关节时膝盖前方有明显的磨擦不平的感觉可以注射，每周注射一次，注射3~5针为一个疗程，半年之内不能重复注射；2）注射激素（封闭针），虽然短期可以明显缓解疼痛和肿胀，但是长远来说反而加重软骨退变，因此慎重选择，尤其不能反复注射；3）注射富含血小板血浆（PRP），以及其它生物制剂，尚处于试验阶段，不建议使用；4）注射臭氧，避免使用。第八，微创关节镜手术，对于有明显机械症状（比如频繁卡顿感），保守治疗无效，经过有经验的运动医学医生评估后才可以进行，但是因为关节软骨损伤是不可逆损伤，所以手术前患者必须了解，对于髌股关节软骨损伤，关节镜治疗后无法痊愈，术后症状会有部分好转，很难完全消失。第九，人工髌股关节置换手术，也就是换三分之一的人工膝关节，将股骨滑车表面换成光滑的金属假体，适用于髌股关节软骨磨损严重的患者。髌骨软化的症状是波动性的，就是说不会一直疼痛，经过休息和治疗，疼痛会缓解，甚至可以基本无痛，但是劳累或者用腿比较多以后还会发作。2022年09月25日5151
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杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 股骨、胫骨、腓骨、髌骨共同构成膝关节的骨结构。在膝关节前方游离，扁栗状，神一般存在的那个就是髌骨。北方称膝盖骨或波棱盖。还有人称其为迎面骨。医学上它是人体最大的一颗籽骨。髌骨和股骨滑车是天衣无缝的匹配的，正常的髌骨，在滑车上，不偏内也不偏外。可人的生长发育那可能都那么完美呢？人们都是或多或少的存在些发育上不足。对于髌骨，时常偏外，就是常见的髌骨半脱位类型。那么偏外，会出现什么问题呢？最典型的，就是上下楼疼痛，下蹲困难。严重的平底走路都费劲。主要是，匹配不好，局部压强大，磨损所致。治疗：保守治疗，使用髌骨带，是最关键的一项。疼痛明显的，口服和外用些药物。明显半脱位，症状重的，还可以手术治疗。2022年09月24日1252
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沈松坡 副主任医师
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