瘢痕子宫

瘢痕子宫的孕妈妈顺还是剖？ 如果没有剖宫产指征，是可以尝试顺产的。根据临床医生的经验，瘢痕子宫造成子宫破裂的病历还是比较少见的，而且子宫破裂的概率和瘢痕厚度没有明确的相关性。所以，如果超声发现瘢痕比较薄，也不必急于提前剖宫产。 头胎生产时发动宫缩，宫口已开（如3-10cm）；但因为一些特殊原因（例如头盆不称、胎心出问题等等）试产不成功转剖宫产的，这种情况二胎分娩时进展会比较快，二胎经阴道分娩的概率大一些。第一胎因特殊原因（例如巨大儿等）没有试产，即头胎生产时没有发动宫缩，没有进入产程，这种情况二胎分娩时相当于初产妇。 医生建议前次剖宫产二胎希望经阴道分娩的，尽量期待宫缩自然发动，自然发动宫缩的经阴道分娩成功的居多。如果到了40周宫缩未发动，经医生判断胎儿羊水及胎监正常的话，可观察等待至41周。如41周后仍然没有自然发动宫缩，可能存在如头盆不称等状况，再加上应用药物催产会加大风险，转手术产的概率会加大。

随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠患者数量明显增多。一、什么是瘢痕妊娠？瘢痕妊娠全名是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠组织种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠,是剖宫产术后的远期并发症之一。瘢痕妊娠容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全。做过剖宫产的子宫，最薄弱的部位就是子宫下段切口瘢痕，这里肌层薄弱、血液供应差。如果把子宫比喻成土地，瘢痕部位就类似是土壤贫瘠的不毛之地。二、瘢痕妊娠到底有什么危害？为什么？不幸恰巧种植在瘢痕处的孕囊，得不到足够的血液供应，孕囊“营养不良”会导致阴道流血，称为先兆流产，但瘢痕处薄弱的肌肉收缩能力很差，流血无法自止，引起大出血。如果侥幸逃过这一劫，勉强度过早孕期，进入中孕期（3-6月），此时的小孕囊，变成了逐渐增大的羊膜囊，原本薄弱的瘢痕部位的肌层组织颤颤巍巍承载着子宫内的压力，风险与日俱增。为了生存，子宫不得不向“邻居”膀胱求救，于是胎儿-子宫瘢痕与膀胱之间建立了广泛密切的血管联系。可孕育胎儿毕竟不是膀胱的“专业”，当有一天超出了膀胱的承受能力，当薄弱的子宫肌层不堪重负，突发子宫破裂，子宫和膀胱大量出血（此时出血大部分在腹腔内），患者突发严重腹痛，很快进入休克，危及生命。更有极少数孕妇熬到晚孕期（7-9月），胎盘组织附着在子宫瘢痕，并跨过子宫进入膀胱组织，此时称为“凶险性前置胎盘”，看到这个诊断术语，令人想到凶神恶煞，其危险性不言而喻。这种情况只能剖宫产手术，手术前要做好抢救失血性休克的一切准备：准备足够量的血液、开通多条静脉通路、台上台下集中团队优势力量、和孕妇及家属签署有可能切除子宫的协议书等……任何再有经验的产科医生，对于凶险性前置胎盘，都不敢有丝毫松懈，像是打一场硬仗。三、瘢痕妊娠临床表现有哪些？1.均有剖宫产史2.阴道流血：主要表现为停经后不规则阴道流血3.腹痛：少数伴腹痛 4.人工流产术中大出血，或术后反复阴道流血。四、如何诊断瘢痕妊娠？瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声检查，阴道彩超更有优势。孕囊或包块位于子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱，而宫腔内和宫颈管内均未发现孕囊，则基本可以诊断瘢痕妊娠。根据孕囊和肌层之间的位置关系以及肌层厚度，临床上将瘢痕妊娠分为三种类型，其中三型最严重，风险系数最高。如果术前未做彩超，人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道流血，要及时做彩超检查，明确是否有瘢痕妊娠。五、如何治疗瘢痕妊娠？如何避免严重并发症？ 关键是做到早发现，早治疗。 对于有剖宫产手术史孕育二胎的孕妇，在停经38-42天左右要及时做阴道彩超，确定孕囊位置，如果明确是瘢痕妊娠，要及早手术，此时绝大数情况只做人工流产手术即可，手术风险相对较小。随着妊娠天数的增加，手术风险越大，手术方式也升级为经阴道、腹腔镜下或者宫腔镜下瘢痕妊娠切除术，这虽比人工流产手术复杂，创伤大，但比起开腹手术来，还算是微创手术。因瘢痕妊娠手术属于高危计划生育手术，只有在具备抢救条件的三甲医院才能实施。 六、我院精准治疗瘢痕妊娠优势经过多年的经验积累，我院妇科科联合彩超室对于瘢痕妊娠的评估和治疗手段更加精准。根据瘢痕妊娠的不同类型进行风险评估，对于高危患者进行经阴瘢痕妊娠病灶清除术，对于低危患者直接在彩超监视下人工流产术+球囊压迫止血。除极少数流产后又转为经阴瘢痕妊娠病灶切除术外，其余患者均判断准确，给予切当的治疗方式。每年我科接受来自淄博区县及周边地区转来的瘢痕患者上百例。七、举例病例1 王女士，有过两次剖宫产病史，再次怀孕50多天时发现孕囊不幸种植在子宫瘢痕处，称为瘢痕妊娠。患者接受不了其他市级医院开腹手术的建议，抱着一线希望来到淄博市妇幼保健院找到刘宁主任医师。经过阴道彩超检查发现，孕囊种植的瘢痕处子宫肌层仅有1.2mm，可以说菲薄如纸，而且此处还有非常丰富的血流供应，这意味着直接做人工流产会导致严重的大出血。刘宁主任最终给予经阴道瘢痕妊娠切除术，手术顺利，腹部没有切口，绝对微创手术。患者非常满意，出院时送一面锦旗：精湛医术保健康 高尚医德为患者。病例2 李女士 停经42天发现疤痕妊娠，邹平某医院介绍到我院。彩超发现瘢痕处肌层厚度2mm，此处血流供应中等程度。综合考虑，我们直接人工流产，术前术后都给予药物以最大程度减少出血和残留，手术很顺利，出血很少。患者很满意，仅做了无痛人工流产，创伤小花费低，就解决了大问题。 八、友情提示 如果您第一胎剖宫产，在二胎来临时，一定在早期（停经38-42天左右）做彩超检查，排除瘢痕妊娠。祝您好孕！

恩哥聊健康关心娱乐圈八卦的人，就会发现一大批女明星不约而同地选择剖宫产生子，包括林心如、赵薇、刘涛、辣妹维多利亚、张柏芝、大小S等。似乎剖宫产就是快速、方便、无公害的生产方式。且不论剖宫产和顺产孰优孰劣【顺产和剖宫产哪个更痛？】，我们今天只谈剖宫产对子宫造成的伤害。剖宫产术后的子宫因为有个大疤痕，所以被称作疤痕子宫。疤痕子宫不只有剖宫产术会造成只要子宫有疤，就是疤痕子宫。剖宫产术，要在子宫前壁下段拉开一个足够大的口子，而且是贯穿子宫肌层到达宫腔，这样才能取出胎儿。剖宫产造成的子宫疤痕很常见，大家也容易理解。还有第二种情况，其实也很常见，只是多数人不会意识到它是疤痕子宫。这就是子宫肌瘤剥除手术造成的。子宫肌瘤，长到一定大小，或者引起症状，就需要手术剥除肌瘤。这种类型的疤痕子宫，比起剖宫产来说，情况就复杂多了。肌瘤的个数、深浅、部位，都变化多端。所以，肌瘤剥除手术后子宫上的疤痕也是各种各样的。还有一类比较少见的疤痕子宫。如果有宫腔操作，例如宫腔镜、刮宫、人流等手术，术中有一定的风险会造成子宫穿孔。这种穿孔，也会让子宫留下疤痕，有的当时发现就手术修补了，对以后的影响小一点。有的当时即使发现了，观察后没事自己长好的也可能；有的甚至都没有被发现到。宫角妊娠切除妊娠病灶再修补；以及现在正兴起来的子宫肌瘤或者腺肌瘤HIFU刀治疗，也会在病变部位形成疤痕。疤痕子宫的危害在于再次怀孕只要是修补过的，都不是最好的。疤痕子宫最大的风险在于，怀孕的时候，子宫被撑大，疤痕处的肌肉越拉越薄、越拉越薄弱，就有破裂的风险。子宫破裂，可是大事：腹痛、大出血、休克、死亡，这是对大人的。对于胎儿来说，子宫破裂也基本上意味着胎儿死亡。如果早孕期胚胎就种植在疤痕处，尤其是剖宫产切口疤痕处，就是切口疤痕妊娠。这也是一种非常凶险的疾病，如果妊娠物穿透子宫肌层，也会引起子宫破裂，或者穿透膀胱引起膀胱损伤。假如切口妊娠没有穿透肌层，随着妊娠进展，就会发展为凶险性前置胎盘、胎盘植入肌层。有一些子宫肌瘤剥除术进到宫腔的情况，也可能造成疤痕妊娠，或者胎盘植入。胎盘植入的孕妇在生产的时候，胎盘不容易剥离，血窦开放、大出血、切子宫、休克等风险都可能出现。不再生育，疤痕子宫多数无害子宫没有撑大，疤痕就只是疤痕而已，你理与不理，就那样。有一些剖宫产的疤痕愈合不良，可能会形成憩室，这其中的一部分憩室可能会兜住内膜或者月经血，然后和宫腔的内膜不能同步形成出血，就会出现非月经期的阴道流血、同房后阴道流血等不正常出血。当然，明确原因之后，就没什么可怕的，又不是什么癌症，不会有生命危险。用药物或者手术解决出血问题就可以了。如果要二胎，怎么做才安全？疤痕子宫，想要再怀孕，要做到这几点：1、避孕足够时间，让子宫肌层尽量长好。一般来说，剖宫产子宫疤痕至少1年到1年半时间长好，保险一点，2年比较安全。子宫肌瘤则需要看剥的肌瘤个数、深浅和大小、部位、缝合情况等，综合起来看。短则数月，长则2年，都可能，最好能和主刀医生沟通。2、如果是子宫穿孔，有修补过的，还好一点，没有修补，怀孕后再破裂出血的可能性比较大。所以，如果还要生小孩，最好发现了就修补，或者至少避孕2年时间。3、任何疤痕子宫，怀孕前最好都评估一下，B超或者MRI可以帮助了解疤痕的情况。4、一旦怀孕，停经6-8周要判断胚胎是否种植在疤痕上，是的话，立刻流产。不是可以继续妊娠。孕期要注意，如果出现不明原因的腹痛，一定要想到子宫破裂的可能，及时处理。忠 告绕了一圈，我要说的是：能顺尽量顺吧。没有剖，就没有伤害。图片来自pic.baidu.com

子宫疤痕憩室不一定都需要治疗子宫疤痕憩室是否需要治疗主要取决于有无临床症状及憩室的大小。如果子宫疤痕憩室没有临床症状，憩室又小，仅是B超检查中偶尔发现，可以先观察，暂不需要治疗。 子宫疤痕憩室如果有明显的临床症状，比喻：经期延长，淋漓不尽。则需要进一步检查和治疗。首先要明确月经异常与子宫疤痕憩室是否直接相关。因为有些子疤痕憩室的病人，可能同时合并妇科内分泌失调，甚至子宫内膜器质性病变。 如何排除子宫内膜器质性病变，最好的方法是分段诊刮，或宫腔镜检查。宫腔镜检查，既能明确子宫疤痕憩室的状况，又能排除子宫内膜息肉，早期的子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌。 如果明确月经淋漓不尽与子宫疤痕憩室直接相关，那么子宫疤痕憩室的治疗就成了病因治疗。最好的治疗方法是切除疤痕憩室。切除的方法很多：有经阴道的，有通过腹腔镜的，有单纯宫腔镜的，甚至有开腹的。各有优势，但都有不足。而且因人而异。 单纯宫腔镜手术，损伤最小，手术的方式是切除憩室的边缘，电凝憩室底部的内膜。 治疗的机制是根据，子宫疤痕憩室导致经期过长的原因，有些专家提出了一个学说称瓣膜学说，说子宫疤痕憩室在月经来潮时，子宫疤痕憩室的边缘像瓣膜一样收缩，关闭憩室，使憩室的内膜不易剥脱，憩室内的经血不易排干净。切除了憩室的边缘就等于切除了憩室的瓣膜。 但单纯宫腔镜手术也有不足，虽然子宫疤痕憩室的手术是切除憩室的边缘，但是为了达到比较彻底的效果，一个小的憩室会变成一个大的凹陷，子宫下段前壁变薄，对再次妊娠不利，对个别比较大比较深的憩室，对子宫前壁影响更大，一不小心可能会损伤膀胱。 腹腔镜下子宫疤痕憩室切除，主要的难点是憩室定位不太容易，腔镜下的缝合有一定的困难。 经阴道的子宫疤痕憩室切除，关键是要准确打开膀胱与子宫颈间隙。要确保手术的效果，一定可切除憩室周围的疤痕。手术的难点是的，手术视野受限，经阴式的缝合有一定的难度。 开腹手术，缺点创伤比较大，但手术视野开阔，切除范围足够，缝合整齐，手术效果好。 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

剖宫产瘢痕妊娠，顾名思义是妊娠囊着床在剖宫产瘢痕上了。它属于一种特殊位置的异位妊娠。最近，我们病房一直有这类病人，所以，病人所问的问题，在此一并解答。一、剖宫产瘢痕妊娠有什么危险呢？剖宫产瘢痕妊娠，一般来说，是不能够长到足月生产的。多数会在妊娠一定阶段，胚胎停止发育，或不全流产，导致妊娠脱落部位出血，少量出血，一般不易被及时诊断，而多量出血，就会有生命危险。偶尔会有在清宫时，大量出血，才意识到这个疾病的可能。所以，一旦明确诊断为剖宫产瘢痕妊娠，我们最担心的就是大量出血。我们曾经遇见过大量出血的病人，在短短不到1个小时时间，出血量达到1000毫升，因为血管的开放，病人血压迅速下降，很快进入休克状态。随之而来的是病人及其家属极度恐惧。二、一旦出现大量出血该怎么办呢？在明确诊断的基础上，我们首先采取的措施是：1.用一把宫颈钳将宫颈口夹闭，阻止血液继续流出，让流出的血液自身的压力，超过血管内压力，并形成血栓后，流血就停止了，一般要夹闭宫颈10分钟观察，是否还有活动性出血，如果还有出血，进入下一步。2.于宫颈3点喝6点处，分别注射垂体后叶素1-3单位，观察10分钟，如还有出血，则不得不采取下一步措施。3.子宫动脉栓堵术，是在X线下找到子宫动脉，并行栓堵，以阻止出血部位血管的血液供应，从而达到止血的目的，有效率达到80%-90%，不是100%。三、如何早发现、早诊断、早治疗呢？凡是有剖宫产史者，一旦月经逾期1周不来，就要及时就诊，并按照医嘱定时复查。一般需要查血HCG，明确是不是怀孕了；另外，要查孕酮（P），了解孕激素情况，有无孕激素异常；必要时，还要做妇科彩超，目的在于了解子宫内膜厚度，宫内有无孕囊，以及孕囊所在位置。一旦发现剖宫产瘢痕处孕囊，要高度怀疑剖宫产瘢痕妊娠，可以进一步行子宫磁共振检查明确孕囊与剖宫产瘢痕的关系。剖宫产瘢痕妊娠能够维持到足月生产的极为罕见，且鉴于剖宫产瘢痕妊娠过程中，有较大的出血风险，因此，越早终止妊娠越好。四、采用什么方法终止早期剖宫产瘢痕妊娠呢？正常早期宫内孕一般采取负压吸引流产即可，但剖宫产瘢痕妊娠不可以。药物杀胚治疗是首选的办法，例如：口服米非司酮+注射MTX是临床常用的方法，但对病人肝肾功能有损伤，还有骨髓抑制、低钾血症等副作用。如果孕囊较大、血HCG较高，也可以选择子宫动脉栓堵术+清宫术，可以降低清宫时出血的风险，不过子宫动脉栓堵术的医疗费用较高，也有子宫动脉栓堵不全的可能，以及血管损伤、破裂、出血等并发症发生的可能性。另外，口服米非司酮+注射MTX+清宫术，也能够降低清宫时出血的风险，往往在清宫时还是有多量出血的可能，因此，残留妊娠物的可能性较大。还有，口服米非司酮+注射MTX+宫腔镜下妊娠物切除术，适合妊娠物位居宫颈管中央的患者，不适合妊娠物距离膀胱很近或位于宫颈一侧的患者。而腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠清除术+瘢痕切除修补术，或经阴道剖宫产瘢痕妊娠清除术+瘢痕切除修补术，是效果较高、住院时间较短的微创手术，但手术风险并不小，如膀胱、输尿管损伤的可能性较大。五、剖宫产瘢痕妊娠会像输卵管妊娠那样反复出现吗？因为剖宫产瘢痕妊娠形成的具体原因并不清楚，所以也就没有很好的办法去预防。但有一点是明确的，没有剖宫产，就没有剖宫产瘢痕妊娠。所以，预防剖宫产就避免了剖宫产瘢痕妊娠。那么已经有剖宫产史者，如何预防剖宫产瘢痕妊娠呢？有些妇科医生提出，将剖宫产瘢痕进行修补，但修补后的瘢痕会不会再次出现妊娠呢？目前还不得而知，理论上应该是有可能的。还有超声科医生建议，将有剖宫产瘢痕憩室者，进行手术修复，消除憩室，从而达到避免剖宫产瘢痕妊娠的作用，理论上是可行的，但至少目前还没有可信的临床数据支持。本文系刘东光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

剖宫产切口瘢痕憩室与瘢痕妊娠是剖宫产手术的中远期并发症，近年来随着剖宫产率的提高，其发病率有逐年增加的趋势，越来越多的患者及其家属开始关注此并发症，随着今年初党中央的二胎政策放开，瘢痕憩室这一并发症已成热点问题，瘢痕妊娠属于少见部位的异位妊娠，尽管发生率较低，但可引起阴道大出血或子宫破裂而危协患者的生命。 剖宫产切口瘢痕憩室与瘢痕妊娠的手术治疗包括开腹、腹腔镜和经阴道三种手术路径，这三种路径以经阴道路径最为微创，具有几乎不留手术切口瘢痕、对盆腹腔影响小和术后恢复快等优点，深受患者欢迎。 经阴道路径手术是充分利用阴道这一“天然”腔道，切开阴道前穹窿分离上推膀胱暴露子宫峡部(相当于妊娠期的子宫下段)处剖宫产子宫切口瘢痕，相比开腹或腹腔镜路径路径短、且更直接暴露手术野，然后以探针探宫腔结合用手指触摸子宫前壁定位憩室位置，瘢痕妊娠者可见此部位呈蓝紫色，然后切除憩室菲薄的前壁或妊娠病灶，盐水冲洗切口，可吸收线合成线分二次缝合切口，放置引流管根1根，缝合阴道前穹窿切口。 当然，经阴道手术也有其局限性，操作空间小，手术野的暴露困难，且需要术者具备娴熟的经阴道手术技巧和丰富经验。对于一些有多次手术史、盆腔存在严重粘连的患者，可选择腹腔镜辅助下经阴道路经手术。 本文系蒋国庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

剖宫产切口瘢痕处假腔，临床上称为剖宫产切口憩室，近年来随着剖宫产率的提高，其发病率有逐年增加的趋势。最早在1975年有文献报道，剖宫产术后反复阴道不规则出血与切口愈合不良有关，但目前对其成因、诊断与治疗尚无统一的规范，很多女性患者及其家属对该病了解甚少。下面就谈谈该病的成因、诊断与治疗。 剖宫产切口瘢痕憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的流出，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕与痛经等，若再次妊娠，可能会出现切口瘢痕妊娠、子宫破裂、早孕人流时子宫穿孔、大出血等严重后果。 主要由下面几个因素造成。 1.剖宫产切口过高。切口过高，宫体与宫颈管肌肉组织厚薄不同，切口上缘较厚，下缘较薄且长，切口对位缝合较差，由于加固缝合过密，引起组织局部缺血、坏死。另外，由于剖宫产下段一层缝合，牢固性差，切口会裂开出血。上述原因导致切口处形成一薄弱区，子宫内膜及肌层逐渐向外突出形成憩室。 2. 剖宫产切口内膜异位。由于切口缝合解剖对位差，将内膜过多缝合到子宫肌层，造成切口内膜异位，随着月经周期内膜剥脱出血，切口内储血逐渐增多，压力增加，导致切口憩室形成。 3. 子宫下段切口由于上下两唇厚度不一，导致切口两端收缩强度不同，长期牵拉形成子宫憩室。 4. 感染因素。围产期胎膜早破、产程长、前置胎盘、妊娠高血压、多次剖宫产均为子宫憩室的高危因素。 子宫瘢痕憩室的产生与剖宫产有着非常密切的关系，所以，选择剖宫产一定要有手术指征，不要随便做。如果不得已选择了剖宫产手术，一旦术后出现恶露不净或月经复潮后经期延长或淋漓不尽，都要及时就诊治疗。 不规则阴道出血是常见症状 剖宫产切口瘢痕憩室是剖宫产术后中远期并发症之一，剖宫产瘢痕切口憩室的典型症状是月经周期正常，但经期延长，不规则出血，表现为经期延长或经后阴道出血淋漓不净，持续时间长短不一，轻者不明显，重者可持两周以上。 因为憩室内表面有内膜覆盖，内膜随着月经周期脱落，此处肌层较薄，肌层收缩力较差，瘢痕憩室血运不良致内膜剥脱创面修复较慢，故创面出血多、时间长。另外憩室开口纤维增生，开口变小，甚至形成活瓣，经血排出不畅，导致憩室内积血，阴道淋漓不断出血，憩室越大症状越重。 此外，憩室因长期经血引流不畅，引起子宫局部的慢性炎症，影响受精卵着床，有可能导致不孕症。痛经及慢性盆腔痛也是常见的症状，子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和慢性盆腔痛。 诊断方法较多，但各有利弊。 阴道超声检查、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、磁共振成像(MRI)、盐水灌注宫腔声学造影等都是诊断剖宫产切口憩室的方法，其中，经阴道超声检查是最常用简便的诊断方法。 在诊断剖宫产切口瘢痕憩室方面， 阴道超声检查在月经干净后有时显像不明显，患者可在月经淋漓不净时再次进行超声检查进一步明确。子宫输卵管造影较阴道超声检出率更高，并且能清晰显示缺损的大小，但要接受放射线照射。子宫核磁检查能清晰显示憩室大小、所在剖位、憩室腔减余肌层的厚度及与膀胱的解剖关系，为术前评估提供很有价值的信息，只是检查方法费用较高。 治疗尚无规范，主要取决于症状。 目前，有关剖宫产切口瘢痕憩室的治疗尚缺乏规范的标准，主要依据患者的症状的轻重、憩室腔大小与患者有无生育要求来决定具体的治疗方式，包括非手术治疗和手术治疗。在非手术治疗中，口服避孕药治疗适用于阴道淋漓出血、需要避孕又不想手术治疗的患者。避孕药可以促进子宫内膜逐渐向憩室生长、修复，使憩室缩小从而改善月经量多、经期延长的症状，可能对有较小的憩室患者有效。 手术方法是目前治疗的主要方式。有学者认为，当憩室深度为子宫肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宫肌壁厚度在2.5mm以下，应该进行手术治疗。 子宫瘢痕憩室手术方法 方法1：阴式子宫切口瘢痕憩室切除术。在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，臀部出手术台10cm，金属导尿管导尿。钳夹宫颈向下牵拉，膀胱宫颈间隙注入副肾生理盐水，在宫颈外口上1.5cm处切开阴道前壁全层，用剪刀推分式游离宫颈和膀胱间隙，手指下推达腹膜反折处并切开，置阴道拉钩，暴漏子宫峡部瘢痕憩室，手指触摸该处有薄弱凹陷和囊性感，探针置宫腔凹陷处手指触膜探查瘢痕憩室范围，在探针引导下电刀切开子宫瘢痕憩室，清除憩室内血液及凝血块，电刀切除瘢痕憩室和周围组织，修剪切缘，在探针引导下2-0可吸收线连续扣锁缝合切口，创面无出血，连续缝合腹膜，2-0可吸收线连续扣锁缝合阴道壁，阴道放置碘伏纱布，24小时取出。 方法2：宫腹腔镜联合手术。腹腔镜探查子宫下段憩室大小、范围，有无粘连。子宫注垂体后叶素6u，单极或超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，在举宫器引导下钝锐分离膀胱与宫颈间隙粘连至阴道前穹窿处，暴漏子宫峡部外突瘢痕憩室薄弱处，然后行宫腔镜检查，镜下可见子宫下段切口处见一憩室，腔内见内膜及血管增生，透光实验确定憩室薄弱区范围大小，单极电钩横行切开子宫瘢痕憩室，吸净憩室积血，暴漏憩室内腔，超生刀完整切除瘢痕憩室，修剪切缘，在举宫器引导下0号可吸收线8字全层缝合子宫峡部切口数针，查无出血，连续缝合子宫膀胱反折腹膜。 方法3： 宫腔镜手术。环状电极电切憩室入口增生组织，使憩室与宫腔更通畅，避免经血在憩室内的滞留。憩室腔内用电球电灼消融内膜及新生血管，使经期缩短，减少出血，有效率达45%，但该方法人为扩大了憩室。 术后疗效评估：月经周期恢复正常，经量正常，无不规则出血，腰骶部无疼痛。再次怀孕成功至足月。 上述三种方法中，宫腔镜手术只是修剪了憩室内及周边的息肉或瘢痕，并未清除憩室，甚至使憩室变大，可偿试但不能作为主要的手术方法。宫腔镜更明确的作用是定位憩室的部位、腔大小及腔内有无息肉或增生的血管等。宫腹腔镜联合手术可清晰定位憩室的部位与大小，清除憩室并予缝合修补，具有创伤小、出血少和恢复快等优点，但需要特定的手术设备，且术者要有娴熟的宫腹腔镜手术技巧。时有报道宫腹腔镜修补手术不成功的病例。阴式子宫瘢痕憩室切除术也可清除憩室并予缝合修补，该法手术利用阴道这一天然通道，具有入路最近，较腹腔镜更微创，腹壁无切口，缝合更便捷，不需昂贵的手术设备等诸多优点，但要求术者有丰富的阴式手术经验。以上三种方法笔者均偿试过，从疗效及方法的便捷角度考虑，笔者更推崇阴式子宫切口瘢痕憩室切除。 子宫瘢痕切口憩室对患者有诸多不良影响，最主要的是月经紊乱和再次妊娠有胎盘植入、子宫破裂的风险。子宫瘢痕憩室如果修补及时、完善，患者的预后还是很好的，月经会恢复原有的规律，同时再次妊娠的安全性也大大提升。 本文系蒋国庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

几乎所有的产科医生都会有一个问题：瘢痕子宫患者阴道试产是否安全？ 几乎所有的第一胎剖腹产的准妈妈也都是担心一个问题：疤痕子宫能阴道分娩第二胎吗？ 目前，国内二胎政策的逐渐开放，而相关指南文献的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。 事实上，无论是择期再次剖宫产还是瘢痕子宫阴道试产（VBAV）都有危险。 阴道试产失败可能与母亲严重并发症相关，子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血的几率都有所增加。 子宫破裂一旦发生对母儿的生命安全将会是巨大的威胁。 除此之外新生儿并发症率也相应升高。 但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的发病率都会升高。 既然「剖」和「顺」都有风险，那么该如何选择呢？ 什么情况下可以经阴分娩？ 根据美国 ACOG 剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的患者经阴道分娩的适应证如下： 1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 2. 本次妊娠距前次剖宫产 2 年或 2 年以上。 3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 2～4 mm 以上，无薄弱区。 4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。 5. 阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于 4000 g。 6. 前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。 7. 无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。 8. 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。 9. 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。 10. 有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。

随着剖宫产数量的增多和诊断技术的提高，我们越来越多地发现剖宫产瘢痕憩室。剖宫产瘢痕憩室的主要症状就是经后点滴样出血，或白带中带有血丝，可以通过超声影像和磁共振成像发现憩室的存在，一般还是要靠宫腔镜检查明确诊断。那么明确诊断后是否需要进一步治疗呢？症状明显，且影响了患者正常生活的，就应该治疗；否则，无需治疗。有生育要求的患者是否需要手术治疗呢？剖宫产瘢痕憩室是子宫瘢痕处最薄弱的地方，再次妊娠时，此处是容易断裂的地方，但并非必然断裂。一般在选择阴道分娩时，宫颈峡部延伸到非妊娠期间的7-10倍，使该处憩室部位形成不全破裂状态，是子宫破裂的触发点。另外，孕卵可以着床在憩室内，形成剖宫产瘢痕部位妊娠，也是一种危险性比较大的异位妊娠。据此，有再生育要求的患者最好手术修复。手术治疗后多久可以再怀孕呢？修复术后一般需要2年时间方可再次妊娠。手术治疗后的效果如何呢？手术治疗的方式主要有2种：一是在宫腔镜下将憩室的下缘切除，以免此处匿藏经血，导致经后淋漓不净；该手术方式不能弥补憩室的薄弱缺陷，甚至导致薄弱面积增大，仅有利于症状改善，不利于防止再次妊娠憩室破裂、出血。二是经腹或经阴道切除憩室，再行修补术，由于术中、术后感染等因素依然有可能存在，影响切口愈合，还有再形成憩室的可能性，这也是部分妇产科大夫不主张手术治疗的原因。

月经淋漓不尽，原是子宫疤痕憩室惹的祸。由于各种各样的原因，近年来剖宫产不断增多，因剖宫产切口的相关问题也不断增多，其中子宫疤痕憩室就是众多子宫切口问题中的一种。什么是子宫疤痕憩室？子宫疤痕憩室就是剖宫产后子宫切口未正常愈合，由于在疤痕处肌层缺损、变薄而凹陷，形成一隐窝，。子宫疤痕憩室是因为剖宫产手术没做好吗？不一定是因为手术没做好，子宫疤痕憩室形成有可能是由于切口愈合不良、感染、逢合、子宫内容物排出受阻、子宫内膜异位等原因。子宫疤痕憩室有什么表现？最常见的表现是月经延长，月经淋漓不尽，正常月经来潮后3-7天阴道流血明显减少，但持续多天不净，少侧8-9天，多侧10-20天，有的表现为月经净后1-3天再次少许阴道出血，持续不净，有的还可能有腰痛，下腹胀痛。子宫疤痕憩室有哪些危害？1、子宫疤痕憩室病者月经延长，可影响性生活质量，2、可能发生疤痕妊娠。3、严重的子宫疤痕憩室再次妊娠时可能发生子宫破裂。4、降低妊娠机率。怎么样知道自已有无疤痕憩室？有剖宫产史又有月经异常者需注意有无子宫疤痕憩室，B超、宫腔镜可确诊。子宫疤痕憩室的治疗有哪些？1、药物治疗：服避孕药能让月经正常，但不能治疗子宫疤痕缺陷，停药后可能再发生月经延长。2、上曼月乐环：类似口服避孕药，但副作用更少。3、手术治疗：手术治疗方式有多种，分为阴式子宫疤痕修补术、腹腔镜下子宫疤痕修补术、腹式子宫疤痕修补术、宫腔镜电切术。各种方式的手术成功率约70%，部份人术后伤口再次愈合不良。其中阴式手术因损伤少，恢复快，效果好已作为金标准术式。具体病人采用什么术式需经全面评估后决定。4、不治疗：因目前医学对子宫疤痕憩室疗效欠满意，且该病对患者健康影响较小，所以如果不是特别严重的患者也可以不治疗。本文系范保维医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。