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漆洪波主任医师 重医大附一院 产科 作者：徐怡1、王晓燕1、王雪燕1、漆洪波2单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），重庆医科大学附属第一医院孕产妇脓毒症是指妊娠、分娩、产褥期或流产后因感染引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管升压药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸浓度>2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况，是孕产妇死亡的重要和可预防的原因。本次美国母胎医学会总结了有关孕产妇脓毒症的相关研究信息，并结合2021年SSC（拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南），旨在为妊娠期和产后脓毒症的管理提供最新指导。孕产妇脓毒症的概述在非妊娠人群中，脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症（表1）。但由于妊娠和产后的正常生理变化（如血容量增加、心输出量增加、外周血管扩张等）以及分娩时的影响（麻醉、产后出血等），使得脓毒症的现有定义无法解释正常妊娠的生理变化，因此使用非妊娠标准时可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足：一方面：孕期和产后生命体征参数正常范围与异常范围重叠，并且缺乏关于在此期间用于筛查和诊断脓毒症的标准的研究，可能导致假阳性诊断；另一方面：产科医生习惯了正常妊娠时出心率增快或白细胞增多，可能对脓毒症的症状反应不足。因此建议临床医生对妊娠或产后患者在疑似或确诊感染过程中出现无法解释的终末器官损伤，无论是否存在发热，考虑诊断脓毒症（推荐1，推荐等级：1C）。表1.序贯器官衰竭评分（SOFA）孕产妇脓毒症的识别早期发现妊娠期和产后脓毒症是降低严重并发症和死亡率的关键。指南建议将妊娠期脓毒症和脓毒性休克视为医疗紧急情况，并立即开始治疗和复苏（推荐2，推荐等级：最佳实践）。实现早期发现的第一步是对患者进行教育，让她们了解孕产妇脓毒症的紧急警告信号，并在怀孕早期与患者建立信任，使她们能够没有担忧地向医生进行反馈。同时建议医院和卫生系统使用带有脓毒症筛查工具和指标的妊娠脓毒症质量改善程序（推荐3，推荐等级：1B）。目前已有多种妊娠专用的早期预警工具如改良产科预警评分系统（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、产科改良SOFA（omSOFA）评分，但均具有局限性，因此建议机构制定自己的程序和方案来识别孕产妇脓毒症，避免单独使用单一筛查工具（推荐4，推荐等级：1B）。孕产妇脓毒症的处理1．初步处理 如果病史或体格检查支持可能存在脓毒症不伴休克，建议3小时内进行评估，包括：病史、临床检查、感染性和非感染性原因的检测，以及对类似脓毒症的病症（例如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象、胰腺炎、过敏反应、心肌病）的立即治疗；如果病史和体格检查支持脓毒症伴休克，建议在1小时内进行评估，实验室检查包括：全血细胞计数、培养(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝肾功、凝血功能、动脉血气和外周血涂片等。建议对可能患有脓毒症的孕产妇进行检测，以评估感染性和非感染性原因导致危及生命的器官功能障碍（推荐5，推荐等级：最佳实践）；只要抗生素的使用没有实质性的延误，在开始抗菌治疗前，要对怀疑或确诊为脓毒症的孕妇或产后患者进行感染原因评估，包括适当的微生物培养（推荐6，推荐等级：最佳实践）。同时建议对疑似或确诊脓毒症的孕妇或产后患者进行血清乳酸水平检测（推荐7，推荐等级：1B）。需要特别提出的是产科医生在解读乳酸结果时需要慎重，因为乳酸＞2mmol/L提示可能存在脓毒症，但产时乳酸＞2mmol/L是常见的，一些健康孕产妇在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果仅仅是在分娩时乳酸升高，要保持密切监测，考虑补充液体以降低乳酸水平，复查乳酸。2.抗菌治疗 2.1抗菌药物的启动 早期给予适当抗菌药物是降低脓毒症患者死亡率的关键干预措施。在与脓毒症有关的孕产妇死亡研究中发现即使在确诊后，73%的患者开始使用的抗生素覆盖范围不足。因此建议对于脓毒性休克或极有可能发生脓毒症的孕产妇，建议最好在发现后1小时内进行经验性广谱抗菌药物治疗（推荐8，推荐等级：1C）。由于目前的研究结果显示降钙素原引导的方案在孕妇或产后患者抗生素启动中没有作用，与单独使用临床评估相比，不推荐联合PCT评估抗菌药物的启动时机。 2.2抗菌药物的选择 由于导致孕产妇脓毒症的感染通常是多种微生物感染，因此最初的抗菌药物选择应涵盖厌氧和需氧革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌；对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的脓毒症或脓毒性休克孕产妇，使用具有能有效覆盖MRSA的广谱药物；如果有MDR高风险，建议使用2种不同类型的抗菌药物对革兰氏阴性菌进行覆盖。 2.3抗菌药物的调整 对患有不同感染（例如尿路感染和菌血症）的非产科患者进行的较短疗程与较长疗程的随机试验表明：较短疗程与较长疗程一样有效，且不良反应较少。最新的SSC指南建议每天评估抗菌药物的降级，一旦确定了病原体或临床有所改善，就应缩小并集中广谱抗生素的覆盖范围。2.4感染源的控制 建议在诊断出妊娠期脓毒症后，建议快速识别或排除感染源，并在有需要时进行紧急感染源控制（推荐9，推荐等级：最佳实践）。例如去除残留的妊娠组织或引流脓肿；如果怀疑感染源来自血管内通路装置，建议在建立替代通路后立即移除该装置；原则上应采用最有效且生理紊乱可能性最小的干预措施（例如，经皮引流优于更广泛的手术），但如果是坏死性软组织感染，需要进行广泛的清创，包括在怀疑或确诊子宫肌层感染或坏死的情况下进行子宫切除术。 3.液体复苏 如果出现低血压或灌注不足，液体复苏应作为初始干预的一部分。建议在脓毒症并发低血压或疑似器官灌注不足时，最初3小时内静脉给予1–2L晶体溶液（推荐10，推荐等级：1C）。由于胶体液导致肾损伤、凝血机制异常等，且价格较高，羟乙基淀粉和明胶与急性肾损伤和死亡率增加有关，因此推荐使用晶体溶液作为一线液体，用于孕妇和产后脓毒症或脓毒性性休克患者的复苏（推荐11，推荐等级：1B）；建议不要使用羟乙基淀粉或明胶进行复苏（推荐12，推荐等级：1A）。同时建议在动态前负荷测量的指导下，对患者对液体复苏的反应进行持续、详细的评估（推荐13，推荐等级：1B），如被动抬腿试验、脉压变化等等。4.血管活性药物 对于没有液体反应或不适合进一步液体复苏的低血压患者(如肺水肿患者)，需要使用血管升压药和正性肌力药物来增加血压和心脏收缩力。推荐将去甲肾上腺素作为妊娠期和产后脓毒性休克的一线血管升压药（推荐14，推荐等级：1C）。血管活性药物管理流程见图2，特别强调对于脓毒性休克患者，建议在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药物，而不是在中心静脉通路开通后才使用。图1.血管活性药物的管理5.补充治疗 全身性的糖皮质激素可加速休克的缓解，建议对持续需要血管升压治疗的孕妇或产后脓毒性休克患者使用静脉使用糖皮质激素（推荐15，推荐等级：2B）。持续需要血管升压治疗指去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮质激素的典型方案是氢化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于脓毒症和脓毒症休克发生静脉血栓栓塞的风险增加，建议在妊娠和产后脓毒症休克患者中使用药物性VTE预防（推荐16，推荐等级：1B），推荐使用低分子肝素。建议合并脓毒症的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）时开始胰岛素治疗（推荐17，推荐等级：2C），目标血糖值为8~10mmol/L。目前不推荐的治疗有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液净化技术、静注免疫球蛋白、静注维生素C、碳酸氢钠治疗乳酸血症。6.终止妊娠 首先需要明确的是，除了羊膜腔感染外，脓毒症本身并不是终止妊娠的直接指征。治疗主要目标应该是对孕妇有益的血流动力学支持治疗和适当的感染源控制的抗菌治疗。在大多数情况下，复苏改善孕妇血流动力学可以改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。但是，如果怀疑或确认脓毒症来源于子宫，无论胎龄如何，建议及时分娩或排出子宫内容物以实现感染源控制（推荐18，推荐等级：1C）。08月23日
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龚丽娅副主任医师 东莞市人民医院 普通内科 脓毒症是一种严重的全身性感染反应，通常由细菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。脓毒症可导致组织损伤、器官功能障碍甚至死亡。特别是在高龄、患有糖尿病、慢性肾脏病、慢性肝病以及接受化疗和使用免疫抑制剂的肿瘤患者中，脓毒症的死亡风险更高。高危人群：1.高龄患者：老年高龄人群的免疫系统功能通常较弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影响身体的免疫应答，使得患者更易感染。3.慢性肾脏病患者：肾功能不全影响体内毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝脏疾病可减弱身体对感染的防御能力。5.肿瘤患者：肿瘤本身及其治疗（如化疗、放疗）均可削弱免疫系统。6.使用免疫抑制剂的患者：免疫抑制剂会降低身体的抗感染能力。脓毒症的常见症状：发热或低体温，心率增快，呼吸急促，意识模糊或混乱，极度疼痛，尿量减少，精神食欲差。对于上述高危患者群体，即使是轻微的发热或精神食欲不振，也可能是脓毒症的早期迹象。这些症状不应被忽视，因为早期识别和治疗对预防脓毒症进展至脓毒性休克及多脏器功能衰竭至关重要。脓毒症的治疗措施：1.抗感染治疗：早期经验性使用抗生素是治疗脓毒症的关键。2.支持性治疗：包括补液、维持电解质平衡、支持血压和器官功能。3.识别和治疗感染源：如手术排脓、去除感染源等。特别提醒：高危患者群体出现脓毒症的早期症状时，应立即到医院急诊科就诊。早期识别和及时的经验性抗感染治疗是预防严重并发症和提高生存率的关键。01月27日508
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范晓明副主任医师 上海长海医院 烧伤外科 2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3点接到急诊抢救室急促的电话，请求对一名意识障碍、休克、左手肿胀坏死的患者急会诊。急会诊的意思是，10分钟之内要到达会诊地点。我赶紧从床上蹦下来、拎上白大褂、边走边穿，也不等电梯了，小碎步楼梯溜下去。到了抢救室、来到病床边，跟抢救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75岁男性，36小时前被青鱼鱼鳍刺伤左手，伤后12小时左右便出现左手肿痛、意识障碍，崇明当地医院治疗效果不佳，120转至我院急诊时已经是凌晨3点。老先生合并有2型糖尿病、高血压、冠心病。目前病人意识障碍、烦躁，无创血压波动在50/20mmHg，心率150次/分，氧饱和度100%，无尿。引人注目的是左手和左小臂肿胀、发紫、血疱。我心里嘀咕，难不成又是创伤弧菌在作怪？“创伤弧菌”，回想起来仍是心有不甘。2021年的夏天，我在监护室工作的最后一个月，主管的最后一名重病人也是疑似创伤弧菌感染，可惜当时一没第一时间抓到创伤弧菌感染的直接证据，二是经历过三周的悉心治疗后，患者还是因为第二波继发性的感染抢救失败。这成为了我心里的一根刺。要快，我的脑海里有个声音在喊。我跟抢救室的兄弟说，按急诊手术的标准赶紧准备吧，一会儿直接进手术室，术后再回我们科监护室。这时候家属也都围了过来，我跟他们说：不开刀，大概率人就没了，开了刀，也未必能活下来。按照我们的临床经验，老先生很可能是感染了创伤弧菌，目前全国也就报道了200多例，死亡率接近50%，我们科也只收治过6例。希望家属赶紧拿个意见出来，我们现在是在跟死神赛跑。我的这番话是有依据的，并非危言耸听。去年在治疗那名疑似创伤弧菌感染的病例失败后，我把国内外所有创伤弧菌的论文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顾了国内已经发表的病例，进行了全国范围内的病例回顾性分析。综合来看，目前国内累计报道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水产品接触史，66%的病例合并有肝脏病史。这篇论文已经投稿，正在盲审。家属简短讨论后，一锤定音，救！那就飞速地运转起来。按照脓毒症1小时bundle快速处置：留置深静脉快速补液、经验性抗生素滴上、血管活性药物维持循环血压、床旁超声探查患肢血管闭塞情况、开具住院证、术前谈话签字交代手术风险……一套组合拳下来，2个多小时后，患者已经躺在了手术台上，此时天微微亮，清晨5:30。“焘哥，又是酸爽的一天！”我对着一同上手术的周末协理说。手术时间2个多小时，在急诊用记号笔标记的坏死范围已经爬升到肘关节以上，可见这个细菌狂飙突进的速度。这次一定要抓到细菌的证据！术后，我留取了刺伤区软组织样本、血疱液标本、血标本。回到监护室后，正赶上监护室教授带领查房，我把病史和手术情况交班后，一阵困意袭来。第二天，病原体高通量测序检测回报结果：血疱液中检测到创伤弧菌，100万拷贝！手掌组织中检测到创伤弧菌，20万拷贝！外周血中检测到创伤弧菌，300拷贝！全中！之后这位老先生在监护室行重症治疗2周，期间多次行血浆置换、床旁血液透析等关键性治疗，我们对残端也进行了反复清创。10月下旬，这位老先生右下肢又发现肿胀疼痛，在排除了血栓性因素后，手术台上发现又是一窝隐匿性感染灶，看这狡猾的弧菌！11月20日，伤后第58天、住院第56天，这位老先生终于治愈出院。家属送了我们一面锦旗，感恩戴德：仁心仁术救人于水火，大义大德播爱天地间。我想，这就是医生的成就感：救人一命胜造七级浮屠。在面临生死的考验，在面对未知的病情，在直面罕见的病例，医生就是挡在患者和死神之间的人肉盾牌，武器就是手术刀、是治疗策略、是责任心和爱心。幸而为医，不负患者。2022年11月28日111
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 （一）毒血症：致病菌侵入宿主体后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血循环，但其产生的外毒素入血。产毒菌多为革兰阳性菌，少数是革兰阴性菌。例如白喉、破伤风等。（二）菌血症：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。以革兰阴性菌和阳性菌感染常。（三）败血症：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起急性全身性感染症状，例如高热、皮肤和粘膜瘀斑、肝脾肿大等。革兰阳性球菌败血症易发生迁徙病灶;革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克。当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症。（四）脓毒血症：是严重型败血症的一种，指由各种病原微生物如细菌、真菌、病毒及寄生虫等化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，产生大量毒素导致的一种急危重症。2022年05月02日18232
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黄益澄副主任医师 浙江省人民医院 感染病科 大家好，今天我们来了解一下败血症败血症是一种非常严重的感染性疾病。 呃，它的定义就是各种病原体侵入血液，并在其中繁殖产生毒素引起的一种急性的全身性的感染性疾病。 那他可以用各部位的感染进入血液，嗯，最常见的就是肝胆系统，呼吸道系统，泌尿道系统和胃肠道系统那败血症的确诊就是血培养出阳性的病原体，但是因为血培养有一个阳性的病体不一定所有的班学生都能培养出病原体。 那袋血的临床表现主要是一个畏寒发热，还有出现一个多脏器的损伤，那实验室检查可以发现白细胞的升高，呃，健康素养的身高和西反应蛋白升高，那治疗就是一个采取广谱的抗生素进行治疗，并进行补液，那最后根据血液血培养的一个结果进行一个目标治疗。2019年08月05日2536
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 呃，败血症，使这个细菌入血引起的感染，实际上它的传染性，也就是这个细菌，它在易感人群当中的传播，对于这个易感人群来说，感染这个细菌不一定就发生这个败血症，如果被传染，也可能会引起这个局部的感染而不一定飞得这个血液的感染，但是如果被传染病人抵抗力很低，哎，同样也会发生败血症。 哎，主要根据这个细菌的毒力啊，人的抵抗力啊，以及这个产生独特的繁殖能力，碳量是不是足够大，以及伴炎症啊，这些这个船身性的感染，呃，才可能说半夜症传染和不传染，所以扮演郑传不传染概念，实际上就是啊，得败血症人，这个细菌有没有传播给其他人而不一定非得是传染形成的，一定是就是这个败血症。 呃，有个区别开来，好的理解一下。2019年06月19日967
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