急性早幼粒细胞白血病

急性早幼粒细胞白血病是以异常早幼粒细胞明显增多为主的血液系统疾病，好发于中青年人，通常表现无力和易疲乏、发热和出血。

基本病因

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 物理因素：以接触放射线为主，包括辐射、电磁污染、家装中的惰性物质氡（大理石中常见）等。
• 病毒因素：如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。
• 化学因素：一些化学物质有致白血病作用，如苯、烷化剂、亚硝胺类、氯霉素、保泰松及某些抗肿瘤药物等。已发现本病有时可发生于其他疾病（如乳腺癌、淋巴瘤）化疗后，尤其与化疗药物如依托泊苷、多柔比星的使用有关。
• 遗传因素：如有染色体畸变人群发病率高于正常人。

高危人群

下述人群更容易患急性早幼粒细胞白血病，需加以注意：

• 接触与白血病发生相关的物理、化学、病毒因素的人群
• 曾接受放疗、化疗的患者
• 染色体畸变者

急性早幼粒细胞白血病起病急缓不一。急者可以突然高热，类似“感冒”；也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血等。

典型症状

• 出血：以皮肤、牙龈、鼻出血为常见，也可有眼底、内耳、消化道、呼吸道、泌尿道等出血，患者可能表现为视物不清、听力下降、大便变黑、咯血、尿血等。最危险的是脑出血，患者可表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等。
• 贫血：表现为皮肤黏膜苍白、乏力、心悸、气短、面色苍白、下肢水肿等症状。
• 发热：表现为体温升高，甚至高热（体温超过 39 摄氏度）。与疾病本身的肿瘤性发热有关，也可能与合并感染相关。所谓肿瘤性发热，是指与肿瘤有关的非感染性发热、患者因肿瘤治疗而出现的发热。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 肿瘤细胞浸润症状：表现为肝脾和淋巴结肿大等，患者可以摸到自己肿大的腹部包块，腋下、大腿根部的肿块等。甚至有头痛、呕吐、抽搐、昏迷等中枢神经系统浸润表现。
• 感染：中性粒细胞缺乏及功能异常极易导致感染，组织内白血病细胞广泛浸润及出血，也为细菌滋生提供条件。

目前尚无关于急性早幼粒细胞白血病的预防方法，但坚持良好的生活方式对保持身体健康都会有所帮助：

• 避免接触对身体有害物质，如化学物质、化学药物和辐射等的接触。
• 对于患有其他疾病需要化疗或放疗、可能转化为白血病的患者，定期检查，发现异常积极就诊治疗。
• 防治各种感染，特别是病毒感染。
• 注意给密闭房间定期通风。
• 适当运动，提高身体素质和抵抗力。

本病主要依靠临床表现、血常规、凝血功能、骨髓穿刺检查，在有外周血和骨髓形态学检查结果、高度疑诊后，将进一步通过白血病相关免疫、细胞遗传学及基因检测等予以确诊，具体检查方法如下：

• 血液相关检查：如血常规、凝血功能、外周血涂片白细胞分类、骨髓穿刺（包括骨髓涂片和活检），检查的目的是根据细胞的形态，进行白血病的分型和疑诊，并了解是否已存在严重出血风险，如弥散性血管内凝血，这是一种危及生命的凝血功能异常。
• 白血病相关免疫检查：如外周血或骨髓的流式细胞学检测，检查的目的是根据细胞化学染色、细胞标记等方法，进一步确诊疾病。
• 细胞遗传学检查：检查的目的是从遗传学角度，提供确诊急性早幼粒细胞白血病的支持依据，绝大部分患者具有特异性的染色体改变（在 99% 的典型急性早幼粒细胞白血病患者中检出 PML-RARα 融合基因为阳性）
• 基因检测：检查的目的是从基因角度，提供确诊急性早幼粒细胞白血病的支持依据。
• 影像学检查：如胸部 X 射线检查、心脏超声、胸部 CT、脑部 CT 或磁共振成像等，检查的目的是了解患者有无肺炎、心功能衰竭、脑部肿瘤细胞浸润或出血。

治疗包括对症支持治疗和联合化疗，化疗又分为诱导、强化及维持治疗阶段。一旦骨髓细胞学疑诊急性早幼粒细胞白血病，不需要等待细胞遗传学等检查证实诊断，需要立即开始使用全反式维 A 酸进行治疗。耐药或复发的患者可以考虑行造血干细胞移植（传统称为骨髓移植）。

一般治疗

• 紧急处理高白细胞血症：不推荐白细胞分离术。可给予水化及化疗药物，应用天数按白细胞计数而定，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷。
• 防治感染：化疗、放疗后粒细胞持续缺乏，患者宜住层流病房或消毒隔离病房，发热应做细菌培养和药敏试验并迅速进行经验性抗生素治疗。
• 成分输血支持：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，血小板计数过低可输注单采血小板悬液。
• 防治高尿酸血症肾病：化疗期间多喝水，适当碱化尿液。
• 维持营养：维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉补充营养。

化学治疗

• 诱导缓解治疗：多采用全反式维 A 酸（ATRA）+ 砷剂（如三氧化二砷，ATO）± 蒽环类药物。
• 缓解后治疗：做脑脊液检查并预防性鞘内用药 3 次。可采用化疗、全反式维 A 酸以及砷剂等药物交替维持治疗近 2 年，期间定期监测并维持 PML-RARA 融合基因阴性。
• 无法治疗者：因年龄、并发症等原因无法采用上述治疗者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持。
• 首次复发患者：一般采用亚砷酸 + 全反式维 A 酸 + 蒽环类化疗进行再次诱导治疗，诱导缓解后必须进行鞘内注射。达再次缓解（细胞形态学）者进行 PML-RARα 融合基因检测， 融合基因阴性者行自体造血干细胞移植或亚砷酸巩固治疗（不适合移植者）6 个疗程，融合基因阳性者进入临床研究或行异基因造血干细胞移植。再诱导未缓解者可加入临床研究或行异基因造血干细胞移植。

• 膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
• 应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
• 建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。

• 化疗护理
  白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。

  厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。

  发热：低于 38℃ 的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过 38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。

  全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。

  脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。

• 生活管理
  心态与情绪调整：良好的情绪和心态是药物所不能替代的。鼓励患者家属给予支持，使其以良好心态积极面对手术及其他治疗。在治疗间期和治疗结束后，建议做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。

  生活起居：居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温湿度适宜。定期房间消毒，避免感染；保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷；保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。

• 休息与运动
  注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。

  病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

• 复查随诊
  务必按医嘱要求定期进行复诊检查，不同医院具体要求不同。

  一般停药后 2 年内：每 3～6 个月行 1 次全面检查。

  停药 2 年以后：每年随诊 1 次。若出现不适症状，一定要随时复诊。

• 若不接受正规治疗，短时间内可发展为消化道大出血、颅内出血，危及生命。
• 经过正规治疗后，90% 的新诊断患者首次化疗即可获得完全缓解，医生将其定义为外周血无白血病细胞，骨髓白血病细胞 ＜ 5%。此时如果不进一步治疗，疾病几乎都会复发，所以后续需要给予巩固及维持治疗，获得更持久的缓解，并最终治愈，即持续保持完全缓解状态而不复发。