心电图

很多患者来到我们胸科可能都有相同的疑虑，“我明明是要做肺部，为什么大夫要给我们开一大堆检查呢？做个肺的检查就直接手术不就好了！”更有激进的患者就可能对医生产生不信任感。但其实医生开的各项检查都是有意义的！首先我先介绍下胸外科都有哪些术前检查：心电图、心脏彩超、肺功能、肺部ct、颅脑ct、肝胆脾超声+双肾上腺超声（或全腹ct）、双下肢深静脉超声等检查、骨ECT。以上这些检查直接跟肺相关的只有肺ct和肺功能，然而其他的对我们的手术其实也密切相关：心电图：心脏是距离肺脏最近的器官，在整个胸腔内最大的两个器官，两者手拉手，心肺不分家。因此心脏功能的好坏对肺部手术尤为重要。当肺脏进行手术后，肺的血液循环必然发生改变，而这也会间接的影响心脏的血液回流，因此术前确认患者的心脏功能尤为重要。另外，麻醉诱导对患者心脏功能也是一个考验，往往患者麻醉诱导进入深度镇静后，心率减慢。而部分患者有严重心脏疾病，如iii度房室传导阻滞等将无法耐受心率的改变，严重者出现心脏停搏等，因此心电图是术前患者需要完善的十分重要的检查。若患者心电图提示存在问题，我们会进一步的为患者安排进一步检查以明确心脏问题严重程度。如动态心电图、冠状动脉CTA以及抽血BNP、TnI、心肌酶等。另外心电图只是抓取几秒钟的信号，虽然能反应出很多问题，但是也有很多潜在问题可能被忽略，而动态心电图是连续测量一整天的心率，能发现更多潜在问题。心脏超声：心电图是测试心律有无异常，那么彩超就是查看心脏有无结构性改变。有些患者心脏存在明显的异常，而心电图反而表现轻微，这样的患者或许根本不耐受手术。心脏超声很重要的指标是射血分数EF值，正常值在50%～75%间。这个指标是至射出的血占心脏射血前总量的百分比，而低于50%可提示心功能不全，这种情况下行我科手术的风险是非常高的。肺功能：这个指标对肺部能否耐受手术，手术切除范围有着直接的提示。这里最重要的指标是FEV1。这个指标比较洋气，但是也很好理解，就是深吸一口气，然后全力呼出，第一秒内共能呼出多少L气体。经过大量的手术实践，我们现阶段得出结论FEV1小于1.5L不宜行肺叶切除术，小于1.0L不建议行肺部手术，当然这不绝对，但是也是个很重要的参考指标。另外这个指标如此重要，在做这项检查时一定要注意———吹气时不要漏气！！不要漏气！！不要漏气！！一旦漏气会导致数值明显减低。另外一定要最快最大力度吹出！这样才能保证结果的正确行。肺部CT：这是术前一定要有的检查！如果在我院未完善肺CT，则入院后至少要有一个本院平扫CT。这里大家有些误区：增强CT不是说拍的一定比平扫CT更清晰，增强CT主要增强了血管组织在CT内的显影，但不是说CT整体密度和分辨率更高；外院的CT也不是说拿着胶片来就足够了，首先胶片往往仅有30多个层面，但是平扫CT往往会产生100个层面以上，而胶片上的仅仅是其中的一些节选，这样容易导致一些直径较小的早期肺癌被漏诊，因此若没有我院CT我们一般也会要求患者行CT检查。另外随着科技革新，我院我科已引入大数据AI阅片，这对一些微小结节的诊断也十分重要。颅脑CT：这个检查与肺癌的特性有关。肺癌的血行转移器官最常见的部位分别有颅脑、肾上腺、肝脏及骨骼。而发生远处器官血行转移的患者也意味着肺癌已进展至晚期。手术已是禁忌症，此时手术并不是首选的治疗方案了。但是原则上来讲，颅脑MR（磁共振）是诊断脑脑转移最佳方式，然而MR检查时间长很多，且价格更贵，因此我们通常使用脑CT来术前筛查。另外，患者的脑部状况对手术麻醉至关重要，如患者存在新发脑梗或脑出血是手术禁忌。患者术后如出现颅脑并发症，术前的检查也是很重要的参考。肝胆脾胰超声+双肾上腺超声/全腹CT：与颅脑ct相似，肝脏及肾上腺也是肺癌转移的常见靶器官之一。因此术前的筛查很重要。另外，患者的腹部状况对我们也有很重要的影响。我们手术部位虽然常局限于胸腔，然而对患者的打击其实是全身性的。患者术前存在胆结石，胆囊炎等基础疾病，术后患者身体处于应激状态，诱发疾病发作可能性将进一步升高。因此术前明确腹部状况是必要的检查。双下肢深静脉超声：这个检查很多患者更加迷糊了，这个其实与我们肺部手术一个重大并发症有关——肺栓塞！！脑梗、心梗大家都听说过，但是肺梗比较少听到。这是因为肺梗往往发生于手术后，尤其是高龄癌症患者，长期卧床者。它的发生主要因为静脉血栓的脱落，沿血流回流至心脏后，由心脏泵入肺内。这个病的发作往往更加隐蔽，但是起病更急，甚至当场引发急性心衰、心脏骤停，是手术后猝死的几大原因之一。手术后的患者血流粘稠度会上升，血液易凝结，这是正常的生理现象，有利于伤口的止血愈合。然而，如果在血管内就出现了凝血，这就是十分危险的血栓。血栓的危险在于易断裂脱落，有一个轻微的碰撞或者活动，不稳定的血栓就有可能断裂引发肺梗。而最常见血栓往往源自下肢深部静脉。因此术前评估患者下肢是否已存在血栓以及下肢血管情况是我们对患者手术安全的负责。骨ECT：这个检查与颅脑和腹部检查类似，因为肺癌的血行转移靶器官常见的部位也包括骨组织，因此术前骨ECT的检查也有意义。然而，对于一些肿瘤直径较小的，可疑早早期肺癌的患者，我们经常会遵循患者的意见，这是因为早早期肺癌的骨转移可能性十分低，而骨扫描存在一定的辐射，因此我们会充分告知患者风险和检查的创伤性。而对于肿瘤直径较大，骨骼转移可能性较高的，我们会强烈建议患者完善骨ECT。讲了这么多，相信您也能理解了大夫的苦衷。医生开检查不是为了“在患者身上挣钱”，要不然我们什么都不给患者查，来了就摸黑开刀，很快就出院然后收下一批患者不就好了。这些检查是对患者的健康负责，是为了患者安全健康的出院！！望广大病友们理解和周知。

心电图是最为常见的心脏相关检查，简便、无创、价格低廉、易于获得，无论是乡镇卫生所还是协和阜外每天都常规开展，也是绝大部分朋友年度体检的保留节目。直到现在，心电图对于急性心肌梗死、冠脉痉挛和肥厚性心肌病等疾病的诊断至关重要，对于心律失常的诊断甚至还保留着一锤定音、独一无二的决定性作用。几千块钱的心脏增强CT或者核磁共振对于阵发性室上速的诊断价值仍然不如一张发作时心电图。既然心电图检查如此基业长青，那么心电图正常是不是就是心脏病没问题了吗？任何检查都不是万能的，心电图也不例外。事实上很多心脏疾病通过做心电图检查并不能发现异常，尤其是在疾病早期。冠心病患者，虽然冠状动脉狭窄很严重，但其静息状态下心电图可以完全没有任何异常表现。不过发病时的心电图或者在运动过程中记录到的心电图可能会出现异常，仍然具有对于疾病诊断明显的提示作用。又如，部分心力衰竭的患者，哪怕心衰已经非常严重，心电图也可以表现为完全正常。而对于心电图最有诊断价值的心律失常，如果描记心电图时刚好症状没有发作，那么心电图也不会发现异常情况。所以说，心电图正常并不能说明没有心脏病。心电图没问题还用再复查吗？如果患者本身没有任何不适，也没有高血压、高血脂以及糖尿病等心血管危险因素，常规体检时心电图没有异常，通常情况下这种情况并不用复查心电图。但是如果患者平时存在心脏病症状，那么复查心电图，尤其是在症状发作时复查心电图就很有必要。部分患者在症状发作时心电图会出现严重异常，与未发作时心电图存在天壤之别。如果发现这种情况，通常意味着距离确诊不远了。胡医生以前就治疗过一位反复晕厥的患者，患者入院时心电图完全正常，但发作时复查心电图明显改变提示严重心肌缺血，待到症状缓解后再次复查心电图又逐渐恢复。冠脉造影发现血管通畅除外冠心病，最终确诊为冠脉痉挛，在给予对症治疗后患者晕厥完全缓解，没有再次发作。下图就是这位患者多次心电图结果，大家可以发现图形变化非常大。智能手表能否替代心电图？随着科技发展，以智能手表为代表的可穿戴设备近年来迅速普及。部分产品还具有监测生命体征的作用，甚至可以显示“心电图”。那么如果发病时来不及去医院或者到了医院症状已经缓解，能不能用智能手表的“心电图“替代呢？其实目前市面上几乎所有的智能手表都只是通过光学传感器检测脉冲，进而形成模拟的心电图图形，并不是真正的心电图。近年来苹果公司和科研机构合作，利用苹果手表的监护功能寻找房颤疑似患者，并对该类患者进行心电图检查以明确诊断，最终在34%的疑似患者中最终确诊房颤。也就是说，智能手表的模拟心电图能为心脏病的诊断提供线索，但是并不能起到确诊的作用。心电图自发明以来已经100多年，历久弥新仍然在疾病的诊断与治疗效果评估中起到重要作用，但是单纯心电图正常并不能除外心脏病，患者症状发作时心电图再加上其他检查化验才能评估患者朋友的心脏状态，最终明确是否存在心脏相关疾病以及疾病的严重程度。参考文献：[1]中国医药生物技术协会心电学分会,中国老年学会老年医学委员会心电专家委员会.心电图测量技术专家共识[J].临床心电学杂志,2019,28(2):81-90.DOI:10.3969/j.issn.1005-0272.2019.02.002.[2]胡志成,谷喆,郑黎晖,等.以晕厥伴前驱性胸痛为表现的血管痉挛性心绞痛一例[J].中国循环杂志,2020,35(1):88-90.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.01.016[3]PerezMV, etal. Large-ScaleAssessmentofaSmartwatchtoIdentifyAtrialFibrillation.NEnglJMed.2019Nov14;381(20):1909-1917.doi:10.1056/NEJMoa1901183

1.什么是“T波”？这是正常心脏一次搏动产生的波形，两段红线之间的部分就是T波，它基本上是一次心电活动周期的尾声阶段。用专业术语讲，ST段和T波代表了心室肌的复极过程，所以有时候你听到“心肌复极异常”指的也是ST段和T波的异常。2.T波改变有什么意义？T波异常最常表现为T波高尖、低平、双向、倒置等等形态。T波异常常常意味着心肌损伤。这种心肌损伤可能是心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心肌炎等等。但要注意的是，我们很难区分这种损伤是新出现的还是原来留下的。这就如同一辆新车出了车祸，外观看起来就跟正常不一样了。有些情况下我们可以敲敲打打让它恢复接近正常，有些情况可能永久遗留下变形。还有一种情况，这辆车刚出厂外壳就有问题，这属于先天性异常，但不影响使用，一般不要紧。3.发现T波改变怎么办？发现了T波改变，首先需要搞清楚引起T波改变的原因是什么。由于冠心病、心肌缺血是最常见的原因，许多人常常把T波改变跟冠心病划等号，这其实不一定是对的。前面说过了，心肌病、心肌炎等等好多情况都是有可能的，还有可能是先天性的改变。我们应该根据患者的性别、年龄、症状等情况来推测哪些可能性比较大，进一步做抽血化验、心脏彩超甚至冠脉造影等检查来确诊。总之，T波改变可能意味着冠心病、也可能是心肌病、心肌炎等疾病，还可能是过去心肌炎遗留下来的印记，也可能是正常心脏先天性的改变。到底哪种可能性比较大，还需要医生结合具体的病人来分析。

答：所谓“T波倒置”，是指一种心电图上的特殊的波型改变，能够引起T波倒置表现的原因很多，从严重的急性冠脉综合征、肺栓塞到完全正常的变异都可以出现T波倒置。可以对身体没有任何影响，也可能出现室速、室颤等恶性心律失常，因此不能一看到T波倒置就认为得了心脏病。“T波倒置”可以分为原发性和继发性，其中原发性T波倒置可由正常变异、急性冠脉综合征或中枢神经系统疾病等导致；继发性T波倒置可由心肌肥厚、束支传导阻滞、起搏心律和WPW综合征等导致。部分不稳定性心绞痛的患者，在胸痛发作时可在胸前导联记录到对称倒置或双向的T波，提示前降支近端的闭塞或严重狭窄，容易进展为大面积的心肌梗死，我们称之为Wellens综合征。总之，T波倒置只是一种心电图的表现，鉴别T波倒置发生的原因，才能更好地判断预后，我们既不能轻视也不能夸大T波倒置的临床意义。

“医生，我心脏不舒服，你给我开个检查，查一查？”经常有很多患者，在门诊挂完号，提出这样的要求。可是心脏的检查很多，不能说心脏不舒服，就开一个检查。心血管医生给患者开检查，一般是先通过问诊和听诊后，初步有一个方向，然后再决定给患者做什么检查。只选对的，不选贵的。那么怀疑心脏有问题，到底如何查？为什么年年体检心电图和超声心动图正常却避免不了猝死悲剧的发生？尽管这个问题应该交给专业的医生去解决，但作为患者了解这些基本的知识和原理，有利于医患之间沟通，患者也能少走弯路。首先患者自己的症状主诉才是疾病的第一信号，作为患者要知晓心脏病的常见症状，北京协和医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上的病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”。所以患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流简单、医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断，首先要明确以下：1）心脏科门诊患者主要症状是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明显的特征，心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。心绞痛有时不一定真的『疼痛』：心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。以下症状一般不是心肌缺血的症状，但容易被带上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面积只有针尖或某一点那么大；胸痛胸闷时间很长，甚至一天到晚感觉胸口不舒服；心悸、心慌以及具体部位不清楚的心前区任何不适；深呼吸或用手按压胸部的时候才会疼痛；每次疼痛时间过短，只持续1秒或数秒；胸痛或胸闷时深呼吸或长叹气常能缓解；一般来说，只要患者表述清楚，医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到80-90%以上。需要值得强调的是冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。症状不典型的患者也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。此外劳力性的胸闷、呼吸困难，缺血性心脏病、瓣膜性心脏病和原发性心肌病、先心病等导致相关的心力衰竭也会出现胸闷气短症状，查超声心动图可以做出准确的判断。2.主要症状以心慌、心悸为主的，如感觉心脏跳得很快、跳到嗓子眼了或者乱跳、心脏哆嗦等，这种情况多半是心律失常范畴的疾病，如心房颤动、室上性心动过速或心脏早搏等疾病，查心电图最直接，一份便宜的心电图就可以确诊，而不是首先查超声心动图或价格昂贵的冠脉CT！3.知晓年龄特点及心血管疾病的常见危险因素也非常重要，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，合并的危险因素越多，存在动脉粥样硬化相关疾病的可能性越大。年龄越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器质性心脏病的概率更是极低。经常也会遇到一些家长带着孩子千里迢迢地来看病，告诉医生孩子老是出现胸闷、气短、心慌、长出气等症状，做了各种检查又找不到原因。其实这种情况多半是与精神心理因素有关，应重点和心理专家沟通。以上是从患者临床症状特点初步判断诊疗方向，那么如何选择心脏的客观检查？心脏方面的检查种类其实并不算多，为什么心脏感觉不舒服，医生的选择却大相径庭？为什么心电图和超声心动图很多时候查不出冠心病，查不出血管堵塞？为什么价格昂贵的冠脉CT或冠脉造影也找不出心悸心慌的原因，而价格便宜的心电图就可以知晓是哪类心律失常，是早搏还是房颤，或是其他类型心律失常，从而给出精准的治疗方案？其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，也好比一个房间，有门（心脏瓣膜，见图1）、有水管（供应心脏血供的血管，见图2）、有电线（心脏传导系统，见图3）。心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了；心脏瓣膜病则是门的毛病，门破了、门打不开或关不严。先心病房间缺损、室间隔缺损则是心房和心室间之间的墙破了，所以每一项检查都有它的针对性和局限性。心电图主要针对心律失常相关疾病的判断以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多时候心电图的ST-T波形是无法判断有没有心肌缺血，有无冠心病。在临床实践中很多ST-T异常的患者反而不是冠心病的比比皆是。这也是为什么年年体检不仅避免不了猝死的悲剧，而且一些体检出的报告经常会导致患者焦虑，最多见的是体检中心发布的心电图的ST-T改变，给患者带上心肌缺血的帽子，引发患者焦虑，进而进行一系列过度检查，比如冠脉CT，甚至冠脉造影。体检项目缺乏针对性，很像大筛查，不包含能够识别冠心病的最关键检查如冠脉CT。具体来说：1）检查有没有冠心病和心肌缺血，相当于检查供应心脏的管道有没有堵塞，就是水管子堵没有堵？可以通过冠脉CT或冠脉造影来检查。冠脉CT及冠脉造影可以非常直观的了解冠状动脉是否存在病变及狭窄，但冠脉CT对钙化病变，血管迂曲检查效果不好，容易漏诊或出现假阳性。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，在造影后如果患者冠状动脉存在严重狭窄可以直接进行治疗。症状不典型或抵触冠脉CT的，也可以通过运动平板心电图判断，无创价格便宜，八九不离十准确。2）检查有没有心衰和先心病：最简单、方便的是心脏彩超，它可以检测出心脏的大小、结构、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心脏的射血功能，可以诊断患者是否有心脏肥大、心力衰竭、先天性心脏病等。严重的心肌病变应用心肌核磁、心肌核素扫描来协助诊断更精准。3）检查是不是心律失常，其实就是相当于检查心脏传导电路系统，最简单直接的方法是心电图，能够检查患者心脏跳动的节律及次数，但是由于心电图记录心脏电活动时间比较短，有时候可能会漏掉发病时的心脏电活动情况，因此很多时候医生会给患者开动态心电图检查，来监测患者24小时心脏电活动情况，查看是否有快速心律失常、早搏等。总而言之，每一种检查项目都像是一张「网」，只是网眼有大有小。不同年龄、身体状况的朋友应当根据自己的实际情况选择合理的检查手段，帮助及时捕捉到那些危害心血管健康的「鱼」。温馨提示，想要知道自己是否患上心脏病，对于一些心脏检查项目要了解清楚，特别是高危人群在出现时能根据自己的需求选择检查，才能得到最准确的结果，如果患者朋友非要我告诉一个比较靠谱的答案，心电图+超声心动图+冠脉CT就基本满足，但要具体情况具体分析，毕竟冠脉CT价格较贵，对人体有一定放射辐射损伤，不作为常规推荐体检项目。