病理诊断

有很多患者会问，病理报告说是鳞状细胞癌/腺癌，3级，是晚期的意思吗？不是哦！1级2级3级，是分级（grade），指肿瘤和起源组织的相似程度，和正常组织越像，分级就越低，生长相对慢。和正常组织类似的是1级，和正常组织差别很大的是3级，中间状态的是2级。早期晚期（专业上可分为0-4期），是分期（stage），代表肿瘤生长播散的范围，0-1期是早期，肿瘤局限，通常局部切除就能治愈；3-4期一般属于晚期，可能已经发生转移，需要综合治疗。打个比方：1级就是小偷小摸的坏人，3级就是无恶不作的大奸大恶之人；1期就是儿童，3期就是长大成人；无恶不作的大恶人（3级）也有小时候（1期）；小偷小摸的坏人（1级）也可能长大之后变得更坏（3期）所以我们评价肿瘤既要看它本性有多坏（分级），也要看它长得有多大有没有转移（分期），综合起来才能制定合理的治疗方案和预后评估。

我的病理报告里面好多+，都是阳性？是不是说明情况很严重？这是一个经常被患友们问到的问题。因为我们的印象中，检查报告结果是阴性（-），通常都是正常，而出现阳性（+），通常代表着有问题。但是一定要具体问题具体分析。病理诊断报告尤为如此。比如胃镜活检病理诊断黏膜慢性炎症或者慢性非萎缩性胃炎。但是加做的免疫组化CK(+),CD3(+),CD20(+)。其实这三个标记在正常的细胞本来就说阳性表达的，CK在正常上皮细胞和癌里面几乎都是阳性；CD3是T淋巴细胞的标记，而CD20是B淋巴细胞的标记，而无论正常还是肿瘤，通常都是有表达（阳性）。通过这个例子，是希望让患友们知道很多的免疫组化标记在正常细胞和肿瘤细胞都是表达的。其实如果您是非专业人士，只要看病理医生诊断的那段文字就够了，否则过度的纠结免疫组化阳性还是阴性，仅仅是徒增烦恼。当然，病理报告作为医疗文书，很多都是专业的术语，所以非医疗专业的人可能会有不清楚或者误读的情况，就是报告上面的每个字您都认识，但连起来您可能就会误解其中含义。比较安全和妥当的方式是，拿到报告之后请专业人士帮您解读和指导。

入伏的北京真是燥热，这位患者发来的纠结更让我不吐不快。 他前列腺素升高，穿刺11针，其中一针被诊断为“不典型小腺泡增生（ASAP）”。这种诊断的意思是：发现了像癌的腺泡，但是数量太少了，既不够直接诊断又不能放过不提。刚巧它的英文缩写的意思是“尽快”（assoonaspossible），也就是说赶紧进一步检查吧，再穿刺也是应该的。 这样一个患者来咨询，我依照惯例跟他解释这个诊断的意思、面临的纠结，建议他可以进行病理会诊或者请泌尿外科再进一步检查。 几个小时后，他告诉我“别人跟我说不用进行病理会诊，我很纠结，该怎么办”。 如果您来会诊，我可以告诉您该怎么办理，有哪些注意事项；但我怎么能替您决定来不来会诊呢？绝大多数会诊结果同于原单位诊断结果，但我不知道哪些病例会是“少数派”。尽管“少数派”可能少到1%，或者更少，但其影响之大，足以让我终身难忘、让患者终身受益／受害。捡着近三年我自己遇到或科里其他教授遇到的病例，您看看：25岁，女性。外院诊断：肾高级别未分化肉瘤（少见的高度恶性肿瘤）；会诊意见：肾血管平滑肌脂肪瘤（常见的良性肿瘤）。34岁，女性。外院诊断：宫颈腺癌（常见的恶性肿瘤）；会诊意见：宫颈小腺体增生（纯粹的良性病变）。？岁，男性。外院诊断：肠癌（常见的恶性肿瘤）；会诊发现标本弄错了，把别人的癌挂在了这个患者名下。38岁，女性。外院诊断：乳房皮肤鳞癌（常见的皮肤癌）；会诊意见：乳腺癌（与鳞癌来源不同，治疗完全不同）。？岁，男性。外院诊断：肾癌；按照肾癌治疗效果不好，病情进展。会诊意见：输尿管癌。…… 大是大非的差异尚有这么多，肿瘤类型间的差异就更多了。这些患者来会诊的时候，原单位病理报告没有一份写着“诊断困难，建议会诊”，原报告医生都是很有信心地给出了诊断。患者之所以来会诊，是因为我们医院有规定：但凡在我院治疗的，必须有本院的病理报告。要么在我们医院重新活检取标本，要么拿原来的病理切片来会诊。患者或者临床大夫，多半都没指望会诊意见会发生什么改变。但是，正因为大家严格地执行这一环，才产生了一小部分“幸运星”。 您若问我：幸运的比例这么低，值当吗？我想，您可以问问自己。另，攀登珠峰最后的10米，比最初的1000米还要难。

治疗前患者年龄49岁，术前外院宫颈细胞学筛查及宫颈活检，提示宫颈高度病变。现遵照诊疗规范，宫颈锥切术全面评估肿瘤的范围及最重的进展程度，指导后续手术方案制定。治疗中完善术前准备，顺利完成宫颈锥切术，送检至病理科标本，完整，术中无出血；经过病理科完整取材，顺序包埋制片。治疗后治疗后2天宫颈锥切标本：早期浸润性鳞状细胞癌，垂直深度＜0.1cm，未见脉管癌栓。内外口切缘及基底切缘，未见癌累及。1）根据上述病理报告，结合临床诊疗规范，极早的IA1期宫颈癌，可以保留子宫，仅仅单纯宫颈切除；2）也可以结合年龄（49岁）及患者诉求，做一个筋膜外全子宫切除术。

标本：从患者体内取出的组织（各种肉肉和液体），包括手术标本（胃、肠、肝、皮肤、肌肉、骨骼等）、活检标本（胃镜活检、肠镜活检、支气管镜活检、穿刺标本）、浆膜腔积液（液体）。蜡块：标本（肉肉）需要经过取材（选取有价值的部位切割成1.5x1x0.3cm大小的组织块）、脱水、包埋等一系列步骤，制成蜡块（用石蜡包埋的组织块，相当于腊肉，可以保存10余年）。白片：从蜡块上切取的薄薄的组织片（其实就是薄薄的肉片）（约3微米厚）贴于载玻片（一种特殊的玻璃片）上，未经过染色时，即为白片，顾名思义，肉眼看就是白色的。涂胶白片：载玻片经过特殊处理，组织片不容易脱落。反之非涂胶白片，组织比较容易脱落。HE切片：经过苏木素-伊红染色的切片，看上去红红蓝蓝的，HE染色是病理科最常用的染色方式。免疫组化切片：经过特定抗体染色的切片，在协助诊断、寻找治疗靶标、协助判断预后时常常用到。

活检即活体组织检查，简称“活检”，也叫病理学检查，是一种能为疾病诊断提供有力依据的检查方法。皮肤病理检测对于大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，当然，也有极少数病例需要结合临床及进行进一步检查才能明确诊断。活检的方法：1、常规消毒，用棉签蘸碘伏或酒精涂擦病变部位皮肤。2、麻醉方式选择：局部麻醉即病变部位注射麻醉药液，如同俗称的“打针”，疼痛较轻，一般人均可承受。3、皮肤活检包括三种方式：切除、刮削、环钻的方式。局部麻醉后，在无痛的情况下，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出黄豆大小病变组织，进行病理学检查。4、缝合伤口或直接加压包扎伤口（较小的伤口不需要缝合，直接加压包扎即可）。5、术后注意事项：一般术后无明显痛苦，不影响工作和生活一般术后三天换药一次不同部位拆线时间不同：一般7～14天拆线即可恢复正常。总之，活检是一种疾病诊断的检查方法，皮肤科有几千种疾病，有些疾病临床表现很不典型，需要通过活检明确诊断，绝不是开了活检单就联想到自己一定和恶性疾病（癌症）有关。当然，少数患者通过活检发现为恶性皮肤病后，可以尽早正确治疗获得最佳的治疗效果。活检手术痛苦小、患者易于接受、对疾病的诊断和治疗具有重要意义。

您的就医经历中是否也经历过这样一幕呢？医生说的白片、染色切片、蜡块……这些是什么东东？病理科能借给我这些吗？……今天我就给您来讲讲这些问题吧！手术或者活检之后，医生会把从病人身体里取来的组织送到病理科去做检验分析，由病理科医生得出病理诊断。病理诊断明确了，临床医生才能实施进一步的治疗。（详见链接：《肿瘤诊断也有“鄙视链”？》）那么问题来了，取下来的组织，病理科医生怎么分析呢？病理医生要把它处理成以下的形式，来方便储存、分析的。蜡块（石蜡病理标本）病变组织经过固定、脱水等一些处理后，最后被包裹在石蜡中，以蜡块的形式进行保存。蜡块可以长时间保存，一般门诊病人送检后保存15年，住院病人送检后保存30年。蜡块是病理诊断的重要材料保证，后续的病理诊断以及相应检测都需要用这些蜡块来进行。因此，蜡块不能随意被借出，如必须借出，使用完后也必须要归还。它长这样：白片是指未经过染色的石蜡组织切片。使用切片机从蜡块上切下来薄薄的一张蜡膜（通常是4微米），在水中展平，然后贴在一个专用的玻璃片上，就做成了石蜡组织切片，也就是我们平时所说的白片。白片上带有手术或者穿刺取下来的组织，它可以用来做各种病理检查，包括免疫组化（免疫组织化学染色）、免疫荧光染色（FISH）、特殊染色以及基因检测等等帮助病理诊断。（石蜡切片制作过程）HE切片又称为常规组织染色切片，外观呈紫红色的切片。HE切片是将白片经过两种染色剂苏木精（H）和伊红（E）染色后制成的。病理医生通过观察HE切片上的组织形态，可以对疾病做出初步判断，例如是否为肿瘤细胞，肿瘤的良恶性等等。免疫组化切片全称是免疫组织化学技术染色切片，又称IHC切片，外观呈灰褐色的切片。它也是在白片上进行的。它通过化学反应使组织细胞内的某种特殊成分（多肽和蛋白质）显色，最后对这些显色成分进行定量、定位分析。IHC切片可用于寻找肿瘤细胞的可能来源。下面一起来看看它们：怎么样，现在分清楚了吗？根据不同的会诊要求，医生需要您提供不同的样本做分析。另外，病理样本是属于患者本身的，医院只是起到保管责任，病理会诊是常用的诊疗方式通常是可以借到的。（本文图片来源于网络）获取更多内容可关注“WHXH肉瘤黑色素瘤方舟”公众号

1.病理诊断是什么？病理诊断是临床医生取一块可疑或将病变区域的组织全部切下来后，将标本送到病理科，病理科的医生和技术人员会将这块“肉”做成贴在玻璃片上的染色的比头发丝还薄得多的切片，由病理医生依据经验得出的判断。病理医生会对这块组织是否有病变而做出判断，也就是我们说的“病理报告”。对于患者影响最大的，莫过于“恶性”和“良性”的判断。2.怎么能知道是“良性”还是“恶性”？通常情况下，“病理报告”那页纸的“诊断”一栏下含有“癌、肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤”这些字的都是恶性肿瘤；其他的不包含这些字，而是一堆别的字，那绝大部分（98%以上）都是良性的了；但如果其中包含有“不除外...癌的可能”这些字，是目前没有100%的把握说是恶性的；究其原因是其中有极小一部分是罕见少见病，因为没有经验不敢贸然下诊断；有一些是介于“黑和白”之间，需要观察；还有一些是因为取的东西太少不能全面代表病变的，等等，但这些都是小概率。3.病理诊断不同医院之间可能有差别吗？由于目前病理诊断完全依靠的是医生的经验，不同的医生见过的疾病谱是有差别的，尤其是大、小医院之间；专科医院与综合性医院之间，疾病的种类会有很大的差别。所以，有可能不同的医院之间病理诊断会有差别。但是，因为95%以上的疾病都是常见病，比如结肠癌、胃癌、乳腺癌等等，癌的判断因为和正常细胞差别较大，诊断的不正确率会很小很小，而且病理医生深知自己写的那几个字会对病人的治疗有天壤之别，因此会极为谨慎，一般没有100%的把握都不会写那几个让人崩溃的字；所以99%的病理报告在不同的医院之间都应该是一致的。而一些罕见病且各种类型长得又非常像、精确的诊断越来越依赖一些新的技术手段的肿瘤，比如淋巴瘤、肉瘤，这类疾病的诊断是病理医生面临的最大的挑战，也可能是不同医院之间诊断差别最大的肿瘤。4.怎么才能确保诊断万无一失？万无一失是个理想状态，在某些疑难疾病的诊断过程中，可能很难保证万无一失，只能保证在目前条件和医生的认知下，无限接近。因为病理诊断直接关系到下一步临床医生对患者的治疗，也更因为所有的肿瘤的诊断对于患者来说都是生死攸关的“判决”，所以在病理诊断方面的谨慎是无论如何强调都不过分的！如何无限接近于“万无一失”？病理会诊。病理会诊就是把在一家医院做的病理切片借出来，拿到第二家甚至第三家医院的病理科，申请“病理会诊”，会诊医院的病理医生会根据自己的经验给出他们的“会诊病理报告”意见；如果两份、甚至3份病理报告都是一样的内容，那基本就可以说无限接近于“万无一失”了。而临床依据指南对患者进行的后续处理也不会有原则上的差别了。5.什么情况下建议病理会诊？少见病，尤其是病理报告中出现“不除外...”时，建议寻求更大更专科的医院去进行会诊，期待能得到一个肯定的病理报告。需要利用最新的技术才能得到准确诊断的疾病，比如淋巴瘤、肉瘤、脑肿瘤。因为很多病例数不多、规模较小的医院都没有开展与这类疾病诊断相关的技术；也由于这些疾病的不同类型之间（比如小细胞性淋巴瘤、小细胞性肉瘤就会被分为很多种类型）病理形态上长得很相似，经验少且缺乏新技术的医院的医生很难判别精准，但它们的预后和治疗方案之间又有很大的差别。任何让您有疑问的诊断。甚至是您纯粹觉得这个医院太小，有点不太放心，也建议会诊。因为，即使是担心，也会影响心情，影响后续对治疗的接受心理。中医说“七情致病”，所以，安心和信任也很重要。求诊的第二家医院要求会诊。目前国内的现状是，如果去另一家大的医院就诊，那家医院的医生会要求患者去原就诊单位借病理切片到他所在的医院病理科会诊。因为，肿瘤的治疗不比其他，会导致患者失去器官、接受有毒有害的药物，所以，从医生的角度来讲，他希望对自己的每一项治疗负责，而他对其他医院的医生不了解，他更信任自己医院的同事，所以要求会诊，这从另一个方面来说，也是负责任的一种体现。所以，如果您打算去第二家医院就诊，最好当时就把病理切片借出来，带着，免得到时来回跑路。所有肿瘤的诊断对于患者来说都是生死攸关的“判决”，所以在病理诊断方面的谨慎是无论如何强调都不过分的！

类上皮细胞，是病理报告中经常出现的名词。一般来说，类上皮细胞的本质是组织细胞或者叫巨噬细胞。当出现类上皮细胞的时候，病理医生通常会观察类上皮细胞的数量，是否形成结节，是否伴有凝固性坏死。如果类上皮细胞形成结节（肉芽肿）伴有凝固性坏死，那是结核最经典的病理学形态。如果只是通常的类上皮细胞，其意义就需要结合临床表现来判断了，在结核、结节病、特殊感染或者非特异性表现都可以出现类上皮细胞。所以病理报告中出现了类上皮细胞，并不能明确提示什么疾病，需要综合判断。如果您还有问题，欢迎线上或线下咨询我。

在病理报告中，通常会出现低分化、中分化、高分化腺癌/鳞状细胞癌等字样，病友们通常会一头雾水。要知道这个，我们首先需要了解什么是分化。在肿瘤中所谓的分化是指肿瘤组织与正常细胞的相似程度。如果肿瘤细胞和正常细胞越相似，那么就叫高分化或分化好，相反，肿瘤组织与正常细胞相差甚远，那就叫低分化或者差分化。在病理报告中，如果是低分化癌的诊断，病理医生通常会建议加做免疫组化甚至基因检测来证实其明确的分化方向，因为不同类型的癌，后续治疗可能会有所不同，预后也会有所不同。那么低分化癌是不是一定就不好呢？通常来说低分化是一个高危因素，但是整体的预后要看其他的参数，包括脉管侵犯，肿瘤出芽，肿瘤的分期，治疗的应答率等等。当然疾病通常比我们想象中要复杂的多，如果您还有问题，可以线上或线下咨询我。