病例信息 疾病描述: 患者自诉近2年余前无明显诱因出现头晕2次(2021年、2023年此次),头重脚轻感,遂就诊于上海市周浦医院,完善头颅CT提示:脑内多发缺血灶,左侧基底节区腔隙灶,老年脑改变。必要时MRI检查。头颅核磁提示:1.脑内多发缺血梗塞灶(部分陈旧性),老年性脑萎缩。2.脑动脉硬化。右侧大脑前动脉A1段缺如。口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀”治疗。近4天再次出现头晕,晨起自觉头重脚轻,遂就诊于当地医院,完善头颅CT:1、脑内多发缺血灶,左侧基底节区腔隙灶。2、老年脑改变。必要时MRI检查。头颅核磁提示:Fazekas 2级)。2.脑干左份软化灶形成。老年脑改变。3.双侧大脑后动脉P2段、右侧大脑中动脉M1段及右侧大脑前动脉A2段部管腔狭窄;右侧大脑前动脉A1段缺如;脑动脉硬化。加用“眩晕宁,灯盏生脉胶囊”治疗,稍有缓解,现为进一步诊疗,遂来就诊。平素饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重无明显增减。(相关检验检查详见上传资料)(2023-12-27填写) 身高体重: 155cm,55kg(2023-12-27测量) 疾病: 头晕2次。(2023-12-27填写) 患病时长: 2年余 已就诊医院科室: 2013年,徐州市中心医院(脑梗住院治疗) 2021和2023年,上海市周浦医院(头晕) 用药情况: 阿司匹林 瑞舒伐他汀 眩晕宁 灯盏生脉胶囊 过敏史: 无(2023-12-27填写) 既往病史: 手术:无 (2023-12-27填写) 重大疾病:无 (2023-12-27填写) 放化疗:无 (2023-12-27填写) 慢性疾病:高血压 脑梗 (2023-12-27填写) 希望获得的帮助: 需要帮助: 1_如何缓解最近几天的头晕(头重脚轻)。 2_对比2021年和2023年的两份CT和核磁结果,以及2023年的血检查结果,请老师帮看看是否需要调整用药量?
问诊建议
交流记录
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h*** 女 70岁