肺癌脑膜转移

脑膜转移 (meningeal metastases)，又称脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)、癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞广泛转移浸润脑膜、蛛网膜下腔的一类疾病，是恶性肿瘤严重并发症之一。

【流行病学】 脑膜癌病发病率低，约占颅内肿瘤3%，MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。我国以肺癌转移最多见，肺癌引起的脑膜癌发病率约2%[1]。哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科周朋

【病理生理学】癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。、

【临床表现】

最常见症状包括头痛、四肢乏力、视物模糊、意识改变、癫痫等，本例患者具有上述症状。

MC临床表现缺乏特异性。MC可先于原发肿瘤之前出现神经系统症状，早期可只表现顽固性头痛，20%～40%的MC原发灶隐匿，找到原发肿瘤有助于诊断；

总结脑膜癌病人的临床表现：主要为脑部症状，如头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、舌下神经等脑神经麻痹症状；还有颈、腰、下肢疼痛等脊神经根受损症状，部分病例出现肢体无力现象。

其临床特征可以归纳为：①肺癌患者出现顽固性头痛、呕吐、颅神经或脊神经功能障碍，伴有不同程度的脑膜刺激征；头颅或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除脑部有病灶外，尚可见到柔脑膜有不规则占位性病变；脑脊液中可能找到癌细胞，且癌细胞病理与患者的肺癌病理相同；脑脊液中与肺癌相关的肿瘤标志物升高；脑脊液细菌培养阴性，能排除其他原因引起的脑脊膜病变；Wnq胸部肿瘤防治工作组
临床上对肺癌患者若出现颅内压增高及脑膜刺激征的表现即使CT及MRI检查无明显异常也应高度警惕脑膜癌病的可能.

【诊断】

脑膜转移诊断较困难。

CSF细胞学检查是确诊MC的主要方法，但疾病早期和单次CSF阳性率低。重复腰穿、送检更多的CSF标本和及时处理标本等有助于进步阳性率，但仍有10%患者CSF细胞学持续阴性，因此阴性结果不能排除MC。

脑脊液中找到恶性肿瘤细胞是诊断的金标准，但阳性率不高。在一些临床研究中，第1次腰穿的细胞阳性率为50%，3次腰穿的阳性率为85%～90%，但仍有10%～15%的患者漏诊，提高阳性率可采取多次穿刺送检，有报告反复穿刺送检第5次才找到癌细胞。

脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似，胞核明显增大，胞浆比例大于正常，核染色深，胞浆呈强嗜碱性，多为蓝色，可见空泡；核呈圆形或卵圆形，多为一个核，少数为多核，部分可见核仁及司状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞，恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。

核磁共振成像增强扫描对于诊断有帮助，而诊断率不高，Yousem等[2]报道肿瘤的软脑膜蛛网膜转移的MRI阳性率为31.4%，主要是与临床表现结合进行诊断。其他可通过脑脊液LDH和CEA异常升高辅助诊断。

脑膜癌临床表现复杂，除了脑膜刺激征外，还有其他脑神经、脊神经或脊神经根症状。头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值，故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。所以，当以这些疾病治疗效果欠佳时，临床医生应考虑脑膜癌的可能，并及时进行脑脊液细胞学检擦够对不能确诊的病人，应反复多次作检查如能在脑脊液中找到癌细胞，即可确诊。

【治疗】

治疗手段包括全身化疗、鞘内治疗、局部放射治疗等。Wnq胸部肿瘤防治工作组
鞘内化疗已成为脑膜转移的主要治疗方法，鞘内化疗可选择的药物很少，主要是甲氨蝶吟、阿糖胞苷和噻替哌3种。同时，鞘内大剂量多次给化疗药物，会产生较重的神经系统毒性。

全身化疗的作用和开发有效的鞘内治疗药物是当前研究的焦点。

随着分子靶向药物的广泛应用，有报道易瑞沙治疗肺腺癌引起的脑膜癌疾病控制率达到60%，并能延长患者生存期[1，4]。

有报道患者脑膜转移应用吉非替尼和VM-26+DDP方案治疗后，患者自感头痛症状减轻，症状改善明显，生存期已超过1年。提示明易瑞沙联合VM26、顺铂同时治疗肺癌脑转移有明确的效果，患者耐受性好，可以为NSCLC脑膜转移的治疗开辟了一个新思路。

局部放疗能缓解症状但不能治疗整个蛛网膜下腔的肿瘤，而全脑全脊髓放射治疗易伴高死亡率和严重的骨髓抑制[3]，目前临床上较少采取。

用20%甘露醇静脉快速滴注难以缓解头痛症状。关于肺癌脑/脑膜转移的治疗更加复杂，除脑转移灶的治疗外，还要兼顾到脑膜病灶的治疗。鞘内化疗是脑膜转移的主要治疗办法，但大多效果较差。

【预后】

脑膜癌病情进展迅速，预后差，生存期短，未经治疗的患者中位生存时间为4～6周，且对治疗反应率较低，约为20%，治疗后中位生存期仅为3～4个月，一般生存期4～6个月。

MC为肿瘤晚期，预后极差。朱海青等报道MC确诊后生存期为6～14个月，其中多数在数月内死亡。

脑膜癌均恶性肿瘤晚期，预后差，目前尚无满意的治疗方法。但只能缓解症状、延长生存期。

【参考文献】

1 Sudo J, Honmura Y. Meningeal care inomatosis in patients with lung cancer,Nikon kokyuki Gakkai Zasshi, 2006,44：795799.

2 Yousem DM, Patrone PM, Grossman RI. Leptomeningeal metastases; MRI evaluation.J Comput