建立腹腔镜手术通道

要想攀登高峰，总能找到道路---阿富汗谚语

因入路不同腹腔镜手术分为经腹腔途径和经后腹腔途径两种，泌尿系器官位于腹膜外加之泌尿外科医生更加熟悉后腹腔解剖所以大陆泌尿外科医生更精于经后腹腔途径，后腹腔途径缺点是操作空间狭小、解剖标志不清，优点是对腹腔内脏器干扰小、术中无腹腔器官之影响。下面分别就两种手术通路的建立方法简述之。

经腹腔途径

因手术种类不同，经腹壁建立手术通路的位置也不同，一般情况下，脐部腹膜与皮肤较为贴近，前后筋膜融合，无肌肉组织，而且切口较隐蔽，是首次置入Veress气腹针和第一个穿刺器的理想位点。Veress气腹针的优点是其针头穿入腹腔后，其钝性端头弹出，可以保护下方的腹部脏器免受损害，其缺点在于为盲目穿刺，有损伤肠道和大血管的可能。

具体操作步骤：提起腹壁，切开皮肤，穿刺针垂直穿刺进入腹腔，穿刺过程中，应旋转进入，不可用猛力，握针的食指距离针尖2cm左右，防止用力过猛后穿刺针进入过深损伤其他脏器。

气腹针进入腹腔后，要进行“3B”试验确定是否存在损伤，即回抽是否有血液（blood）、尿液(bladder)或肠液(bowel)，无论你多么大牌，作此试验仍然是必不可少的。进行“注水试验”或“充气试验”确定穿刺针是否在腹腔，因腹腔内是负压，注水试验水会自动进入腹腔。“充气试验”：当以低流量充气后，腹腔内压力应低于10mmHg。

我始终认为应用气腹针建立腹腔通路的方法繁琐且有一定的风险，不足取也，且看我的办法，好用而安全。我谓之手指法。腹腔镜手术也用到手的触觉了。

提起腹壁，脐部上缘切开1.5cm左右切口，1.5cm左右也是10mm Torcar进入的宽度，再进刀直接切开内外筋膜，（刀尖不可过腹膜外脂肪层，没有经验的话可以用手指反复试探）此时手指进入钝性撕开腹膜，手指进入腹腔后可以触到腹膜之光滑面。

如腹部有手术史，当远离原手术切口位置可能会更加安全些。

直视下建立其他手术通道，建立之前观察腹壁血管走形，避免穿刺通道出血，切记任何进入腹腔内的东西均应在你的监视范围之内。

经后腹腔途径（腹膜外途径）

一．盆腔手术腹膜外入路（与手指建立法腹腔内通路有异曲同工之妙）

提起腹壁，脐部下缘切开1.5cm左右切口，1.5cm左右也是10mm Trocar的宽度，再进刀直接切开内外筋膜，（刀尖不可过腹膜外脂肪层，没有经验的话可以用手指反复试探）此时手指腹膜外脂肪间隙，沿后筋膜层面分离即可，分离后可进入扩张气囊。

二．后腹膜腔手术入路（肾脏和肾上腺手术）

手指扩张法（此法好）：患者侧卧位，腋中线髂嵴上2cm左右切开，手指或血管钳钝性分离肌肉，进入腹膜外间隙，此时一定要垂直进入，防止进入两层肌肉间隙，手指进入后沿腰背筋膜分离，手指背侧是疏松的脂肪组织，在手指指引下建立另两个通道，此法简单，无需腔镜监视，全凭手感。

水囊扩张法：腋中线髂嵴上2cm左右切开，手指或血管钳钝性分离肌肉，进入腹膜外间隙，置入自制水囊，置入水囊后可以根据病人情况向背侧或腹侧推动水囊，扩张后后腹腔效果不同，充水300-500ml左右，持续3-5分钟后放出，时间长些可以压迫止血。建立第二和第三通道时要在腹腔镜直视下进行。

用Trocar穿刺时一定要转动和缓慢，不要猛刺，同气腹针一样食指掌握穿刺的深度。穿刺的方向指向手术区域，应尽量避免垂直进入。

借用屈原的一句名言来结束本文，可能不太恰当，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。