产后失血性休克诊断及处置的四字方针

按照发生的时间不同,产科出血可分为产前出血和chan后出血。产前出血的主要原因有前置胎盘和胎盘早剥,产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血,本文将着重探讨产后失血性休克的诊断和处置。关于产后出血的一般诊断和治疗原则,在教科书和其他文章中都有详细的介绍,本文不作赘述,这里要介绍的主要是作者在实践中的体会和学习他人经验的总结。我的导师复旦大学附属妇产科医院已故的张振钧教授曾经对如何做好产科工作提出过非常精辟的“两戒、三性”。所谓“两戒”就是:一戒盲目观察、二戒轻举妄动;“三性”就是:原则性、灵活性、主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置再合适不过。
1 一戒盲目观察
现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”:即Predic-tive(预测);Preventive(预防);Personalized(个体化)。就产后失血性休克而言,就是要了解每个产妇的产后出血高危因素,预测其是否有可能发生产后出血。在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。所以对产后失血性休克处理的最佳方法其实是要强调早期诊断,预防其发生,等休克出现再处理就比较被动了。但是在临床实践中,出于种种原因,不少产后出血往往会被忽视,从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于依赖化验和检查,忽视了最基本的病史询问、体格检查,导致医生丧失了正常的判断能力。
1.1 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办?

在产后出血发生休克之前和发生休克之时,往往会出现DIC,准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。但是在基层医疗机构、节假日、半夜时往往无法及时得到准确的结果。在出血比较多,不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞,一直被动盲目等下去,有可能丧失抢救的机会呢?还是就直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原、血浆,而有可能导致血栓栓塞的风险呢?在这种情况下,可以用简单的
试管内凝血试验来帮助判断:将静脉血5mL置15mL试管内,隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下,血液一般于5~6min内凝集,提示血液中纤维蛋白原含量>1·5g/L。如果30min不凝,提示血液中纤维蛋白原含量<1·0g/L。一般不需要等30min,如果15min还不凝,就要高度怀疑DIC,可以采取相应的处理措施了。
1.2 如何依靠临床症状判断出血量? 在估计产后出血量时,往往存在估计不足的现象。如果过于相信别人的出血量估计、患者家属的叙述、转诊医院的记录,而忽视患者的检查,就有可能丧失抢救的机会。在无法准确了解患者出血量的情况下,我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量(对于体重为60kg的孕妇来讲,全身的血容量大约为5000mL):出血20%(1000mL),BP不降,心跳加快;出血30%(1500mL),BP开始下降,开始出现休克症状;出血40%(2000mL),BP下降,出现重度休克症状。
1.3 血压不够低就没有问题了吗? 血压低是判断休克的一个重要指标,但不是唯一指标,如果只看血压而忽视其他症状就有可能酿成大祸。一位剖宫产术后患者,术后血压偏低,医生认为是麻醉后的正常表现,只补充了晶体。后来患者出现烦躁,医生再次检查发现血压并不很低,因此认
为是产后精神性疾病,请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿,由于没有及时诊断,延误了抢救时机,最后导致患者死亡。本病例是典型的盲目观察!在患者术后出现低血压时,医生并没有仔细的检查和处理(除了血压低以外,仔细检查还会发现心跳快,血红蛋白水平比较低);等休克症状出现,表现为烦躁不安时,简单考虑为可能性很小的精神性疾病(多见多考虑,少见少考虑,不见不考虑!全忘记了!),不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化。血的教训啊!
1.4 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗? 在剖宫产术后怀疑有内出血时,往往需要请超声医生检查协助诊断,如果是下段切口部位的出血形成血肿,一般不难发现。但是,如果是子宫其他部位或后腹膜血肿,往往很难发现。

有1例重度子疒间前期的患者,由于发生子疒间抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。手术过程顺利,但是术后血压比较低,尿量不多,血红蛋白水平比较低。于是怀疑有内出血,请超声医生检查,报告是未发现有下段切口部位的血肿,在直肠子宫陷凹也没有积液。由于担心患者家属有意见,而且手术医生的心理压力也比较大,所以不敢轻易第二次开腹手术探查,就采取保守治疗。但是输血以后血红蛋白还是无法上升,请外院专家会诊后认为患者存在内出血,究竟在何处还不是太清楚,有指征剖腹探查。于是二次开
腹探查,发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿,手术切除血肿,找到出血点后结扎,术后患者的血压得到了稳定。这说明超声检查也不是万能的,看到血肿可以诊断,但是没有看到并不能排除血肿的可能性。一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。
1.5 补充血容量 多少算够?产后出血补充血容量的原则是:出多少,补多少。但是往往出血量估计不足、患者家属的叙述、转诊医院的记录又不全面或不够真实。在这种情况下,不能轻易相信患者的主诉和别人的记录,补充血容量的原则是:患者要达到两个“100”,两个“30”,即收缩压>100mmHg,心率<100/min,尿量>30mL/h,红细胞压积>0·3(30%),这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。
2 二戒轻举妄动
做一个好的产科医生要主动,不盲动,才会不被动。产科医生有一个共同的特点:喜欢动手!分娩是一个自然过程,正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该:多看(观察),多说(沟通),少做(少干预)。但是一旦确实有临床需要,还是应该果断处理。
3 休克处理的“原则性”
处理产后出血要遵循以下的处理原则:REACT。(1)Resucitation(复苏):复苏要遵循HOT原则:Headdowntilt:采取头低位,增加心脏和大脑的血供。②Oxygenbymask:面罩给氧,速度要达到8L/min。③Trans-fuse:及时开放两路静脉,要用14G针头,便于补充血制品。(2)Evaluation(评估):监测实验室及生命指标,进行血液常规检查,凝血功能检查,测量T、P、R、BP,检查ECG、氧饱和度、每小时尿量,必要时测定中心静脉压。(3)Arresthemorrhage(止血):采用作者本人总结的MOPPABE方法:按摩子宫(Massage)、缩宫素(Oxytocin)、
前列腺素(Prostaglandins)、宫腔填塞纱布(uterinePacka-ging)、子宫动脉结扎(Arteryligation)、子宫底压迫缝合(B-Lynch)、子宫动脉栓塞(Embolization)。(4)Consult(请会诊):请下列6类人员会诊帮助抢救:有经验的助产士、有经验的产科医生和上级医生、有经验的麻醉医生和上级医生、血液科医生、血库人员、辅助人员拿血送标本。(5)Treatcomplications(治疗并发症):请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。
4 休克处理的“灵活性”
产后出血的原因各不相同,患者的病情也不一样,因此在临床处理时不能太拘泥于教科书里所列举的方法。例如在羊水栓塞引起产后出血时,教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞的早期,即血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时,再用肝素,往往反而会加重出血。因为在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞:一是患者大叫一声就昏迷或死亡了,二是发生了出血不凝,出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子,在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行,但是还要根据患者的实际情况“灵活机动”,不能太机械和死板。
5 休克处理的“主动性”
产后出血处理成功的金科玉律是:诊断一定要有预判性!处理永远要提早一步!在处理产后出血时,子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事,不到山穷水尽,医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫意味着患者丧失生育能力,也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别,循证医学的证据显示:Hysterectomyearlierratherthanlate(早切除子宫比晚切除好)!晚切除还是要切除子宫,而且往往会导致大量的出血,甚至DIC和死亡。下面的一个真实的案例就很好地说明了这一点:每一步都做对了就对了吗?
一位25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产,术后子宫收缩乏力,医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫一面用缩宫素,用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用前列腺素宫体注射,反复注射4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少,子宫也开始收缩,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察时又出现阴道出血,于是在放射介导下行子宫动脉栓塞,仍不能控制出血。患者因为出血多,已经出现DIC,只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术,至手术结束时患者已经累计失血超过10000mL。术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出,24h累计接近2000mL。第2天只好再次手术,
发现宫颈残端有小的出血点,予以缝扎。术后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出,24h接近1000mL。此时患者已经出现多脏器功能衰竭,呼吸功能衰竭(用呼吸机)、脑功能衰竭、心衰、肾衰(用肾透析),最后患者死亡。虽然医生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者还是死亡,究其原因,就是每一步都做晚了,都是被动的。如果早下决心切除子宫,就不会导致最终的死亡!

在各种疾病基础上或某些特殊条件下,在疾病的发生和发展过程中引发了凝血系统激活,引发弥散性血管内凝血(DIC),由此而导致的凝血功能障碍并不是一种独立的疾病,是多种疾病的共同病理表现。由产科因素引发的凝血功能障碍占总的凝血功能障碍的4%~12%,是产科多种高危妊娠常见的严重并发症。因其临床表现隐匿、疾病经过与发展迅速、凶险,往往预后较差,以至于发生多脏器系统功能衰竭乃致死亡。因此,早期发现并迅速、正确处理产科凝血功能障碍,是降低孕产妇死亡率的关键。
1 孕产妇凝血功能的特点
在正常情况下,体内并无持续性的生理性血管内凝血。但在妊娠期间,由于子宫胎盘接触面的持续存在,血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均增加,纤维蛋白肽A、β-凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加[1],而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。妊娠期妇女凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间缩短。其中血浆纤维蛋白原含量增加明显,到妊娠晚期可增至4·5~8g/L,

比非孕期增加约50%,血小板的增加多见于产后。此外,纤维蛋白溶解酶原增加,优球蛋白溶解时间延长,机体的凝血-抗凝血改变处于高凝状态。这种变化则有利于分娩期胎盘剥离后的有效止血。此外,妊娠期其他的促凝因素还包括血液中总胆固醇、磷脂、甘油三酯的增加,胎盘分泌的雄激素及孕酮等降低某些血液凝固抑制因子的作用,胎盘、子宫蜕膜和胚胎内存在的凝血活酶物质等,这些都可促使血液呈高凝状态。产科凝血功能障碍以消耗性凝血异常为主,即DIC,孕产妇死亡病因中,大部分是由于DIC导致的多器官功能衰竭。
2 产科DIC的高危因素和发病机制
妊娠期机体所处的高凝血状态、胎盘及羊水中存储的大量组织凝血活酶,以及正常或异常分娩时大量凝血活酶释放、多种存在血管内皮广泛损害的病理状况是产科易于发生凝血功能障碍的基础。引起产科DIC的常见危险因素包括有产后出血、胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞、脓毒血症感染和重度子疒间前期等。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)及严重HELLP综合征也是引发临床DIC的危险因素。
2.1 激活外源性凝血系统的危险因素
2.1.1 羊水栓塞 羊水可能兼有外源性及内源性两种凝血活酶的作用,羊水中含有多量促凝物质,以激活外源性凝血系统为主,在血管内形成大量微血栓,导致DIC。同时,羊水中含有纤溶激活酶,可损伤血管内皮,可激活纤溶系统,由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活,最终孕产妇血液系统由高凝状态迅速变为纤溶状态,表现为全身出血及血液不凝固。此外,母体对羊水内的抗原性物质可发生过敏反应,引起休克。
2.1.2 胎死宫内 胎儿死亡后,胎盘释放具有组织因子样作用的物质进入血流,激活外源性凝血系统。这与死胎在子宫内存留时间有关。
2.2 激活内源性凝血系统的危险因素
2.2.1 产褥感染 严重的产褥感染时,致病菌产生的外毒素或内毒素直接激活凝血因子Ⅻ。
2.2.2 胎盘早剥 胎盘早剥是导致临床上典型凝血性疾病的最常见原因之一。胎盘剥离处的绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶,进入母体血循环后激活纤溶酶原成纤溶酶。
2.2.3 重度子疒间前期及妊娠期某些特发肝损害 血管内皮细胞激活是子疒间前期发病的中心环节。小动脉痉挛,血管内皮细胞损伤,引起血小板活化,活化的血小板激活因子Ⅻ,并释放多种血小板因子加速凝血过程。目前的研究显示某些重度子疒间前期、HELLP综合征及AFLP可能存在相同的发病机制,AFLP最易发生凝血功能障碍而且临床表现严重。
2.2.4 产后出血 一次正常分娩,其失血量可达600mL左右,前置胎盘、剖宫产等的失血更多。当严重的产科出血未得到及时控制,出现休克、酸中毒时,组织器官缺血、缺氧、酸中毒,血管内皮损伤,激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血系统。在大量输血时,库血中的凝血因子含量甚低,或者因异型血所致的溶血或输血的过敏反应等,均可激活凝血系统或间接损伤血小板,进而诱发DIC。
2.2.5 稀释性凝血性障碍 这是临床上常常被忽视的环节,也是未能及时阻断DIC进程而发展到难治性DIC阶段的常见原因。当在大量失血后,以晶体液及成分红细胞输血行替代治疗后,可能导致血小板及可溶性凝血因子的消耗,引起功能性凝血性疾病,临床上虽有别于DIC,但可影响止血过程,从而进一步引起严重出血和休克,继发引起血管内皮损伤,激活凝血系统或间接损伤血小板,进而诱发DIC。在严重失血及多次输血的患者中最常见的凝血缺陷是血小板减少症。
3 产科DIC的临床特点
DIC并非是一种独立疾病,而是在原发病症基础上病程进展中的一个重要环节,病程可由此走向恶化。临床表现可以被原发病症所掩盖,也可以叠加其上,最为严重者发病迅猛。DIC的主要临床表现有出血、休克、栓塞和溶血。产科DIC同样存在急性、亚急性与慢性三种临床类型。急性型,占产科DIC发病的大部分,可见于羊水栓塞、AFLP和某些严重的产科出血和严重的产褥感染。慢性型:多见于子疒间前期、死胎滞留。亚临床型可以发生在一些无临床表现但血小板<100×109/L的病例,如HELLP综合征。由于诱发DIC的产科因素较多而且复杂,产科DIC的临床表现差异也较大。有的可以在无明显临床表现的情况下已经显示出实验室检测指标的异常,这是临床阻断病程的时机;有的则在尚未意识到的情况下已经进入凶险阶段,如果不采取有效的救治措施后果不堪设想。因此,早期识别和早期干预显得尤为重要。
4 产科DIC处理策略
4.1 早期识别 虽然产科DIC的临床表现十分复杂,但若能早期识别并且迅速阻断病程,可以获得良好结局。存在DIC诱发高危因素时要时刻警惕DIC的发生,如出现大量出血尤其是出血不凝、休克而又无法解释等,要在原发病症基础上认识DIC的表现,鉴别DIC的类型。实验室检查是确诊DIC的条件,快速检查是监测的手段。应当迅速获得检查结果,但临床上往往很难做到。所以,简便易行的血小板计数的动态监测是临床病程监测的重要指标。DIC临床诊断标准一般包括三方面:原发病、临床症状和实验室检查[2]。若临床上缺乏某项诊断DIC的完全特异的实验室指标,连续监测实验室指标并密切观察患者的临床症状对DIC的诊断和临床结局至关重要[3]。
4.2 监测指标的意义 监床上动态监测血小板,纤维蛋白原(Fib),纤维蛋白降解产物(FDP),凝血活酶时间(PT),部分活化凝血活酶时间(APPT)的变化,可及时发现DIC和监控DIC。
4.2.1 动态监测血小板 这是在任何一个医疗机构都做得到的项目。存在DIC诱因时,如处理产后大出血时、对已发生胎死宫内的胎盘早剥尝试阴道分娩时,除监测血红蛋白含量外还应动态监测血小板的变化。当血小板<100×109/L或进行性下降时,应警惕DIC的发生。
4.2.2凝血酶原时间或部分活化凝血酶原时间 当形成凝血酶所必需的凝血物质明显减少时、当纤维蛋白原(Fib)低于危险水平(约<1g/L)时或纤维蛋白原降解产物明显增加时均可出现PT和APPT延长,故PT和APPT延长虽有一定的意义,但并不一定代表DIC的发生。
4.2.3 纤维蛋白原 妊娠晚期血浆Fib一般在3~6g/L。在凝血激活的过程中,较高的血浆Fib可防止临床上的低纤维蛋白血症。血浆Fib必须在>1·5g/L才能保证凝血过程,当血浆Fib<1·5g/L时有发生DIC的风险。
4.2.4 纤维蛋白及纤维蛋白原衍生物 当机体发生凝血时,凝血酶作用于纤维蛋白原,使其转变为交联纤维蛋白,同时,纤溶系统被激活,降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP)碎片。由于r链的交联,便产生了包含r链相连的2个D片段,即D-二聚体。D-二聚体是由纤溶酶降解交链纤维蛋白所形成。D-二聚体检测将未稀释的待测血浆和按需要稀释的待测血浆与包被含有抗D-二聚体的纤维蛋白衍生物单克隆抗体的乳胶粒状混合,观察混合液中乳胶颗粒的聚集。抗体既不与纤维蛋白原本身起反应,也不与无交链存在的纤维蛋白原降解产物起反应,因此,D-二聚体测定是一项特异性纤维蛋白降解产物的检查,是诊断DIC的特异性试验之一,能反映凝血酶原和纤溶酶的活性。正常人未稀释血浆D-二聚体测定为阴性(<
0·25mg/L),若>0·5mg/L,对DIC高危患者具有极高的预报价值。
4.3 生命体征不容忽视 对可能产生凝血功能障碍的病理产科,如合并羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、重症肝炎、死胎、严重感染、子疒间前期、HELLP综合征等,应注意患者的临床症状,观察患者的生命指征及伤口、子宫的出血情况,注意压迫处是否出现紫斑。监测患者的心率与收缩压,即休克指数(=脉率/收缩压)的变化。如果患者存在有上述诱发DIC的因素,当出现出血、栓塞或用原发病难以解
释的循环衰竭和休克时应想到DIC的可能。对合并有子宫肌瘤、双胎妊娠、产程过长的患者,应防
止产后子宫收缩乏力性子宫出血,要认真观察阴道出血量,要准确估计失血量。通过观察患者的血压、心率、尿量和尿相对密度对失血量反复评估。当患者出现心率快、血压下降,尿量少、尿相对密度增高时,即使测量的阴道出血量不多也要警惕DIC的发生,寻找血管内外的出血和溶血。
4.4 正确处理在于迅速阻断
4.4·1 积极治疗原发病症 一旦诊断DIC,迅速并正确的处理对患者的预后非常重要。产科DIC的处理应根据DIC种类、患者年龄、诱发DIC的器官部位、出血或血栓的严重程度进行个体化处理[4]。大多数产科DIC是由于产妇血液中凝血因子增加同时血液的纤溶活性下降,加之胎盘、蜕膜、羊水中促凝因子增加所致,因而去除产科DIC的原发病因,阻断促凝物质继续进入血循环是关键。
4·4·2 补充血容量,维持重要器官功能 微循环血液灌注量的急聚减少将导致重要脏器功能障碍,休克状态下肝功能障碍不能继续合成凝血因子,网状内皮系统功能受到抑制不能及时清除被激活的凝血因子,因此,抗休克是抢救DIC的关键措施。积极恢复及维持循环,纠正低血容量,输注血管活性物质,保障重要脏器的充足灌注是防止多器官功能衰竭的关键。治疗中注意根据中心静脉压调整补液量。紧急情况也可以根据休克指数做出正确的评估和失血量的判断。补液时注意晶胶体比例适当。大量失血后以晶
体液及红细胞行替代治疗后可导致血小板及可溶性凝血因子的耗竭,注意防止大量补充晶体后导致的稀释性凝血功能障碍。严重失血的治疗要求迅速而充分的补足血容量,通常先用晶体,这些液体迅速平衡至血管外的组织内,其中只有20%的晶体液在1h后仍停留在循环中,因此最初的晶体输液量应是估计失血量的3倍。以用晶体液和血液来纠正低血容量为宜[5]。目前尚无以血红蛋白和红细胞压积来判断是否需要输血的标准,如果不是急性失血,对病情稳定的中度贫血患者无需输入红细胞。但对于急性失血的患者,当红细胞压积<0·25或血红蛋白≤80g/L时应尽快输血。
4.4·3 血液有效成分的输注 消耗性低凝期是补充凝血因子的适当时机,及时补充凝血因子、血小板、纤维蛋白原,是迅速阻断病程的主要治疗措施。抗凝血酶(AT)治疗为AT1500~3000U/d,共2d,可避免应用肝素引起出血的副反应。活性蛋白C(APC)能抑制凝血酶生成并加速纤维蛋白的活化,胎盘早剥的患者可给予APC5000~10000U,共2d。APC使用安全,控制DIC效果迅速[2]。小剂量肝素治疗是安全的,如羊水栓塞一经确定应立使用肝素以阻断DIC的发展,而妊娠合并重症病毒性肝炎时因肝功能受损不能合成凝血因子,易出现出血,故应慎用肝素。最近有半衰期长达17h的新型口服第三代肝素-五糖、新型口服凝血
酶抑制剂Melagatran和重组人活性蛋白C应用于临床[6]。综上所述,只有充分认识产科凝血功能障碍的高危因素,迅速识别DIC并予以及早阻断同时行连续动态监测临床表现和实验室指标,并针对不同的原发病症给予正确处理,是降低孕产妇病死率的关键。