噬血细胞综合征（HPS）发病机制及实验诊断

噬血细胞综合征发病机制及实验诊断

关键词:噬血细胞综合征;发病机制;实验诊断

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome , HPS) ,又称

噬血细胞淋巴组织细胞增生症( hemophagocytic

lymphohistocytosis , HLH) ,是一类少见的、死亡率很高的疾

病[ 124 ] 。临床表现为持续发热、肝脾肿大、肝功能异常、全血

减少、凝血障碍、高三酰甘油血症、高细胞因子血症,有的还

伴有严重的神经系统症状。骨髓、肝、淋巴结等器官内有大

量噬血细胞(单核巨噬细胞中可见被吞噬的红细胞、粒细胞、

血小板及淋巴细胞等) ,并由此得名。HPS 主要分二种类型,

即原发性(家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症,FHL) 和继

发性(与感染或恶性肿瘤相关) 。家族性HPS 死亡率极高,

如果不给予干细胞移植或骨髓移植等有效治疗,患儿一般在

发病2 个月内死亡。继发性HPS 死亡率也高达20 %～

70 %。发病年龄越小,死亡率越高。

1 发病机制

目前认为噬血细胞综合征发病机制与免疫调节异常有

关[ 52 6 ] 。近年发现,细胞毒淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte ,

CTL) 和自然杀伤细胞(nature killer , NK) 除了行使免疫监视

和免疫防御功能外,还兼有免疫调节功能。HPS 的病理改变

如骨髓、肝、脾和淋巴结内大量激活的淋巴细胞、组织细胞和

吞噬细胞积聚,造成毁坏性组织器官浸润和炎性细胞因子大

量产生,以及由此引发的一系列临床症状,都是由于CTL 和

NK细胞的细胞毒途径的免疫下调功能障碍所致。CTL 和

NK细胞的主要效应分子是杀伤颗粒中的穿孔素(perforin)

与颗粒酶(granzyme) ,目前已发现家族遗传性HPS 的穿孔素

基因缺陷。对继发性HPS 的发病机理目前认识尚不充分,

但也发现患者激活的T 淋巴细胞(主要为CD8 + 细胞) 积聚,

NK细胞功能下降。

1. 1 家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症 FHL 最初报道

于1952 年[ 7 ] 。这是一种罕见的疾病,在瑞典其发病率为百

万分之一,其他国家的发病率尚有待研究。多年前研究者就

认识到FHL 是常染色体隐性遗传病,1999 年发现了与FHL

相关的二个位点,分别在染色体9q21. 3222 和染色体10q212

22[ 82 9 ] 。继而发现染色体10q21222 位点是编码免疫效应分

子穿孔素的基因[ 10 ] 。8 例无血缘关系的10q21222 连锁FHL

患者中,在穿孔素基因外显子2 和外显子3 检出9 个独立的

突变。4 例病人的纯合子超前终止码将产生一个截短的无功

能的穿孔素蛋白。另4 名患者的无义突变可能影响穿孔素

的合成、稳定性或功能,因为FHL 患者的T 细胞不表达或极

少表达穿孔素。

1. 2 继发性噬血细胞综合征 继发性HPS 可继发于多种

病原体感染[ 122 ] 。儿童HPS 病例半数以上与EB 病毒( EBV)

感染有关。迄今文献报道的引起HPS 的病毒还有:巨细胞

病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、麻疹病毒、腺病毒

Ⅱ型、流感病毒A、乙型肝炎病毒、登革热病毒、柯萨奇病毒

A9 、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒和人类微小病毒B219 。已

知诱发HPS 的病原体还有细菌(肠道革兰阴性杆菌、嗜血杆

菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、布鲁菌,分枝杆菌) ,真菌(组织胞

浆菌、念珠菌、隐球菌,毛孢子菌) ,立克次体(鹦鹉热、恙虫

病) ,支原体和寄生虫(利什曼原虫) 等。HPS 也可继发于恶

性肿瘤和自身免疫病,一些先天性免疫缺陷也可表现HPS。

感染、肿瘤、自身免疫病为何会诱发HPS ,其细胞和分子水平

的发病机制,迄今尚不清楚。

2 诊断标准

国内很多医院诊断HPS 系采用日本Histiocyte Society

FHL 研究组制定的诊断标准。

2. 1 1991 年标准[ 11 ] 发热持续7d 以上,峰值≥38. 5 ℃;脾

肿大,肋下≥3 cm; 全血减少,累及外周血3 个细胞系的2 个

以上,排除骨髓发育不全。血红蛋白< 90 g/ L ,血小板< 100

×109/ L ,嗜中性粒细胞< 1. 0 ×109/ L ; 高三酰甘油血症和/

或低纤维蛋白原血症, TG≥2. 0 mmol/ L 或该年龄组正常值

+ 3S ,纤维蛋白原≤1. 5 g/ L 或该年龄组正常值- 3S。骨髓

或脾或淋巴结内噬血细胞增多。无恶性疾病的证据。诊断

HPS 需要符合以上全部指标, FHL 诊断需在诊断HPS 的基

础上加上家族史。

2. 2 修订标准 1997 年对上述标准进行了修订[ 122 ] ,诊断

HPS 的新标准如下: (1) 高热超过1 周,体温≥38. 5 ℃。(2)

不明原因的进行性全血减少,影响至少2 个外周血细胞系,

排除骨髓发育不全。血红蛋白< 90 g/ L ,血小板< 100 ×109/

L ,嗜中性粒细胞< 1. 0 ×109/ L 。(3) 高铁蛋白血症和高LD

血症(铁蛋白高于或等于同年龄组正常值均值+ 3S ,一般≥1

000 ng/ ml , LD 高于或等于同年龄组正常值均值+ 3S ,一般

≥1 000 U/ L) 。(4) 骨髓或脾或淋巴结内噬血细胞增多。成

熟及未成熟大颗粒淋巴细胞增多。

3 典型病例

作者所在的南京军区南京总医院和南京市儿童医院每

年各收治成年和小儿HPS 数例,近期我们对一个幼儿病例

进行了较全面的实验室检查,报告如下。

3. 1 病史 患儿男性,1 岁9 个月,因持续发热2 月余而入

院。患儿父母健康,有一同胞姐姐4 岁,健康。无遗传性疾

病家族史。

3. 2 体检 患儿体温持续波动于38 ℃～40 ℃,肝肋下3～

4 cm ,脾肋下2～3 cm ,质软。浅表淋巴结肿大。

临床检验杂志2004 年第22 卷第1 期 Chinese Journal of Clinical Laboratory Science ,2004 ,Vol122 ,No11 53

X 作者简介:李芳秋,1956 年生,女,教授,理学博士,博士后工作站联系导师,主要从事分子免疫学、微生物学研究。

? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.

3. 3 骨髓检查 结果骨髓有核细胞增生明显活跃,粒系占

63 % ,红系占27 % ,粒:红比例2. 3∶1 。粒系增生活跃,中幼

粒、分叶核比例高,形态无明显异常改变。红系增生活跃,

中、晚幼红细胞比例偏高,可见中幼红细胞核分裂,成熟红细

胞大小不一,部分中空淡染。巨核细胞增生活跃,分析100

个其中粒巨60 % ,产板巨28 % ,裸核巨12 %。血小板散在,

常小簇出现, 中簇少见。骨髓细胞涂片见噬血细胞87

个/ 片,该类细胞体积大,核1～2 个,偏位,胞质中可见被吞

噬的红细胞、血小板及有核红细胞、淋巴细胞、粒细胞等(见

图1) 。网状细胞常见。

图1 噬血细胞综合征患儿骨髓象

3. 4 血液常规检查结果 白细胞总数0. 5 ×109/ L ,中性粒

细胞0. 36 ×109/ L ,单核细胞0. 04 ×109/ L ,红细胞2. 35 ×

1012/ L ,Hb 54 g/ L ,血小板32 ×109/ L ,血片分类大致正常。

3. 5 血液生化检查结果 总蛋白48. 9 g/ L ,白蛋白31. 0

g/ L ,球蛋白17. 9 g/ L ,谷草转氨酶170 U/ L ,碱性磷酸酶387

U/ L ,谷酰转肽酶250 U/ L ,乳酸脱氢酶1 273 U/ L ,胆碱脂

酶3. 7 KU/ L ,CK2MB 34 U/ L ,葡萄糖5. 5 mmol/ L ,尿素4. 1

mmol/ L ,肌酐25 μmol/ L , 尿酸197 μmol/ L , 胆固醇3. 64

mmol/ L ,三酰甘油3. 0 mmol/ L ,纤维蛋白原1. 0 g/ L ,铁蛋白

> 3 876 ng/ ml ,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。

3. 6 病毒抗体检查 检测了单纯疱疹病毒I 型、Ⅱ型和巨

细胞病毒IgM 抗体,风疹病毒IgM 和IgG抗体。结果单纯

疱疹病毒Ⅱ型IgM 抗体阳性,其余阴性。

3. 7 细胞因子测定 IL26 132. 1pg/ ml (参考值< 12. 4

pg/ ml) , IL210 156. 8 pg/ ml (参考值< 6. 325 pg/ ml) 。

3. 8 淋巴细胞亚群测定 流式细胞术显示全面减少,CD4 +

细胞12. 5 % ( 参考值60 %) , CD8 + 细胞20. 6 % ( 参考值

30 %) ,CD4/ CD8 = 0. 61(正常> 1. 5) 。

3. 9 外周血淋巴细胞穿孔素表达 用免疫组化法[ 12 ] 检测

患儿外周血淋巴细胞穿孔素表达,结果显示表达穿孔素的细

胞为30. 5 % ,与同年龄组正常儿童无差异。

3. 10 治疗与转归 长春新碱0. 7 mg 静脉给药1 次,足叶

乙甙50 mg 静脉滴注,qd ,3d ,强的松5 mg 口服,tid ,7 d。一

个疗程结束,病情反而加重,自动出院,二周后死亡。

4 讨论

本__________文报告的病例具有典型HPS 特征。诊断要点如下:高

热2 月余,体温波动在38 ℃～40 ℃之间;肝脾肿大;全血减

少,影响3 个外周血细胞系;高三酰甘油血症、低纤维蛋白原

血症、高铁蛋白血症和高LD 血症;骨髓噬血细胞增多。本例

还表现HPS 的其他特征:高细胞因子血症,多脏器功能损伤。

本例未发现家族史,外周血淋巴细胞穿孔素表达正常,排除家

族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症。实验室检查未发现细菌

感染征象。病毒抗体检查发现单纯疱疹Ⅱ型病毒IgM 抗体阳

性,据此推测本例HPS 可能继发于单纯疱疹Ⅱ型病毒感染。

HPS本质上属于良性疾病,但因其病因多样,临床表现和

病理改变与一些恶性疾病如恶性组织细胞增生症(malignant

histiocytosis , MH) 相似,加之我国对该病的研究较少,很多基

层医务人员对HPS 缺乏了解,经常造成误诊和漏诊,贻误治疗

时机和最佳治疗方案的采用,导致死亡率居高不下。

对HPS 的诊断,很大程度上依赖于实验室检查,检验人

员要对该病有充分认识。对血常规检查发现全血减少、凝血

功能障碍及肝功能异常者,要建议做骨髓检查。要正确识别

骨髓涂片中的噬血细胞,并根据其中组织细胞的成熟度、噬

血的活跃程度鉴别HPS 和MH。并进一步深入研究HPS 的

发病机制,寻找更特异的诊断指标。

虽然各种类型的HPS 临床特征相似,但原发疾病不同其治

疗方案和转归各异[3] 。FHL 最好尽早给予骨髓移植或干细胞移

植,而继发性HPS则应首先针对原发疾病进行治疗。因此,临床

诊断HPS时必须重视原发疾病和病因学检查。