2009国际外科周：食管癌术后预后及评价

国际外科学会（ISS）第43届世界外科大会暨2009年国际外科周近日在澳大利亚南部港口城市阿德雷德举行。在会上，多位学者的报告对食管癌术后预后进行了探讨。

淋巴结转移范围预后意义超过转移数目

2002第6版国际抗癌联盟食管癌TNM分期中，针对淋巴结转移的N分级仅以有无淋巴结转移简单地分为N1、N0。而在2009年10月出版的第7版食管癌TNM分期标准中，N分级改为按淋巴结转移数目分成N0（0枚）、N1（1～2枚）、N2（3～5枚）及N3（≥6枚）。

会上，陈龙奇教授分析了236例接受食管切除的食管癌患者资料。每例患者至少接受了6枚淋巴结清扫，根据转移淋巴结数目将患者分为N0、N1、N2、N3组，根据淋巴结转移区域分为F0（无区域转移）、F1（1个区域转移）、F2（≥2个区域转移）组。考克斯（Cox）回归模型分析显示，除了肿瘤位置、侵犯深度、肿瘤分化程度外，淋巴结转移数目和转移区域数也与术后生存相关。进一步的秩和检验显示，尽管淋巴结转移数目显著影响患者总生存率，但N2、N3组的术后生存率无显著差异。而根据转移区域数分组，则既能观察到总生存率的显著差异，又能观察到各亚组之间存在生存率差异。

因此，食管癌N分级要考虑淋巴结转移区域情况，以便更好地预测患者术后生存率。

术后并发症风险预测模型须改进

在食管外科中，已有数种术后并发症风险预测模型，澳大利亚的埃迪森（Addison）等分析了几种风险模型，包括费城模型、鹿特丹模型、慕尼黑模型和ASA模型，其预测效果均不满意，因此建立一种基于不同种族人群的食管术后并发症风险预测模型，将是一项很有意义的工作。

中性粒/淋巴细胞比值不能预测生存

在肝脏和结直肠肿瘤患者中，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）常升高，可作为预测术后生存率的指标。英国的拉什德（Rashid）等对294例食管癌患者资料进行Cox回归模型分析，发现NLR不能作为食管癌患者术后无瘤生存率和总生存率的预测因子。

国际外科周

澳大利亚 阿德莱德

9月6日-10日

2009国际外科周是全球外科医师的一次学术盛会。在食管外科领域，我们可以看到全世界的食管外科学者通过在各个方面的辛勤耕耘，在食管疾病基础研究、食管良恶性疾病的诊断治疗、食管外科新技术新方法的发展应用等诸多方面，都取得了长足的进步。我们有理由相信，食管外科将会拥有更加美好的明天！

微创食管手术的进展

微创外科是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，近年来微创外科有了长足的发展。会上，微创外科技术在食管外科的应用得到了广泛讨论。

英国数据

关于胸腔镜下食管切除术（MIO）之前已有一些总结性的文献，但与传统开胸食管切除术相比孰优孰劣还未见报告。

英国的纳格帕尔（Nagpal）等分析了1996-2008年18673例行食管切除的食管癌患者资料，其中699例（3.7%）为腔镜下食管切除。

多变量分析结果显示，与传统开胸食管切除术相比，胸腔镜下食管切除术后的住院死亡率和1年死亡率较低，两种术式的28天再入院率和住院时间则相近。若校正年龄、性别、合并症、缺乏社会照顾和种族等因素后，胸腔镜下食管切除术在住院死亡率上则不再具有优势，其中最关键的影响因子是年龄。尽管如此， 胸腔镜下食管切除术的校正后1年死亡率还是比开胸手术低。

日本经验

日本的田中（Tanaka）等介绍了胸腔镜下食管癌手术行纵隔淋巴结清扫的经验。

右侧喉返神经旁淋巴结清扫 首先，沿右侧迷走神经分离纵隔胸膜，并注意探查右侧锁骨下动脉。然后，确定右侧喉返神经位置，对其旁边淋巴结以锐性分离方式加以清扫。

主动脉周围淋巴结的清扫 沿奇静脉将胸膜后方剪开，探查胸导管位置，并用钛夹结扎胸导管后剪断，将胸导管与主动脉周围淋巴结一并清扫。

左侧喉返神经旁淋巴结清扫 胸段食管的上部有一定的活动性，可以使左侧喉返神经较好地暴露，然后以锐性分离方式清扫其周围淋巴结。

主支气管周围淋巴结清扫 在右侧迷走神经发出肺部分支后将其剪断，先清扫右侧主支气管下淋巴结，然后再清扫气管隆突下和左侧主支气管下淋巴结。

Tanaka等治疗的70例患者中，术后出现喉返神经麻痹（包括暂时性麻痹）12例（17%），吻合口瘘12例（17%），肺炎7例（10%），无住院死亡患者。他们认为腔镜下行食管癌切除及纵隔淋巴结清扫安全可行。

食管良性疾病的治疗

食管良性狭窄

乌克兰的巴吉洛夫（Bagirov）回顾,对非复杂性的食管狭窄行探条扩张，治疗有效率为71.6%。对扩张失败、食管闭塞、复杂性食管狭窄（指合并食管气管瘘、纵隔炎等情况）的患者行手术治疗，尽管术后恢复情况各异，但最终有97.6%的患者术后恢复了经口进食。在总体457例患者中，有447例获得了良好的治疗效果，占97.8%。研究者认为，探条扩张是治疗食管非复杂性瘢痕狭窄的首选，手术治疗要考虑狭窄的类型和位置，同时要处理狭窄相关并发症，成功的食管成形术要以改善患者的生活质量为目的。

高能激光治疗Barrett食管

内镜下激光消融治疗巴瑞特（Barrett）食管（BE）被认为是预防其癌变的一种手段，但关于激光消融的长期安全性和有效性却报告较少。

意大利的诺波尔托（Norberto）等报告了20例接受激光消融治疗的BE患者至少2年的随访结果，包括13例长节段BE和7例短节段BE。每例患者在治疗后接受了平均8次胃镜复查并行多点活检，有11例患者经内镜和组织学证实BE肠化生黏膜完全消退（短节段BE 6例，长节段BE 5例）。研究者认为内镜下激光消融治疗BE是一种安全有效的手段，尤其是对于短节段BE。但是，治疗对BE癌变的影响仍不明确，对于激光消融可能引起的罕见严重并发症也了解不多。

食管平滑肌瘤外科治疗

食管平滑肌瘤发病率在食管良性肿瘤中位于首位。近年来，随着微创外科的发展，胸腔镜和腹腔镜技术提供了食管平滑肌瘤的治疗新途径。德国科隆大学的施罗德（Schroeder）等回顾了10例接受电视胸腔镜手术（VATS）摘除食管平滑肌瘤的患者资料。其中5例为中段平滑肌瘤，另5例为下段。所有VATS手术均成功完成，无一例中转开胸，平滑肌瘤均完整摘除，未损伤食管黏膜。平均手术时间为160分钟，术后平均住院时间为7天。术后平均33个月的随访表明患者的吞咽完全恢复正常，未发现术中或术后相关并发症。作者认为VATS食管平滑肌瘤摘除术是一种安全可行的治疗手段。