现行各国功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南综合资料

一、前言
功能失调性子宫出血, 简称功血, 是妇科常见病、多发病。多年来, 无论是在国际还是在国内, 功血均是现代妇科学中术语最混淆的领域之一, 为临床工作和试验研究带来了很多不便和误解。因此, 对功血进行更精确的诊断和评估, 并规范其治疗手段是非常有必要的。目前国际上尚没有具指导意义的功血诊疗指南。本指南在参考世界各国关于子宫出血诊疗指南的基础上, 并结合中国患者的临床具体情况, 提出功血的诊断、分类以及治疗方案, 旨在为临床实践和研究工作提供参考和指导。
二、概念
正常月经周期为21-35天, 经期持续2一7天, 平均失血量为20-60ml。目前, 关于月经紊乱, 最常见的有3个概念, 异常子宫出血AUB、月经过多以及功能失调性子宫出血DUB。
加拿大妇产科医师学会SOGC定义AUB为月经周期、持续时间以及出血量的改变。DUB是没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB, 属于排除性诊断, 典型特征为出血过多, 时间延长, 伴有或不伴有突破性出血, 有排卵或无排卵。月经过多则定义为在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多。一般将每个周期的经期失血量MBL超过80ml作为月经过多的客观标准。
美国护士一助产士学会ACNM, 将子宫出血的量、持续时间、周期任何形式的异常称为AUB。在所有到妇科就诊的病例中占20％的比例。DUB属于AUB的范畴, 为排除器质性病变的不规则子宫出血, 为准确诊断DUB, 必须排除所有器质性病理原因。这些病因包括1）系统性疾病, 如凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢、肝肾疾病；2）自身免疫性疾病；3）生殖道疾病, 如妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）、肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）、感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）、外伤、解剖学异常；4）医源性, 如药物,包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂；5）生活方式的影响, 如使用尼古
丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度。
美国通常将功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血。美国妇产科医师学会ACOG 定义DUB为无排卵性子宫出血；由于无排卵的性甾体激素的作用导致无规律月经周期的子宫出血, 血量从点滴出血到过量出血, 出血来源于子宫内膜, 并排除器质性病变。Speroff等将无排卵性子宫出血分为3大类：1）雌激素撤退性出血, 经期正常, 或有经间期的出血；2）雌激素突破性出血, 少量不规则出血, 或长时间的无月经中的大量出血, 很容易引起失血过多；3）子宫内膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而导致的出血, 类似正常的月经周期, 但出血断断续续, 而且出血量也与正常的月经周期不同, 这种情况在因治疗应用孕激素时也可见到。
欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。
英国皇家妇产科医师学会(RCOG)定义月经过多有客观标准和主观标准, 客观标准是每个周期的MBL≥80ml,主观标准是育龄期女性主诉连续数个周期的经期失血过多。如果出现经间期和性交后出血、经血流量突增、盆腔疼痛（无论是持续、经前期或性交时）, 均提示存在其他的器质性病变。英国国家妇女和儿童健康协作中心（NCC-WCH）将过多的月经出血定义为重度月经出血, 每次月经失血量60－80ml作为重度月经出血的标准。而且这种月经失血千扰了妇女的躯体、情绪、社会和物质方面的生活质量。
香港妇产科医师学会（HKCOG）将排除器质性病变后, 经前经后的点滴出血、经间期出血、围绝经期出血、月经量过多都归类为DUB, 而绝经后出血不包括在范畴中。
中国与SOGC及欧洲的认识相同, 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）定义功血, 是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血, 认为既往的定义只指出功血不是器质性病变, 而没有指出功血的原因,但强调必须除外各种因器质性病变引起的出血, 才能诊断为功血。妇产科学（2005，乐杰, 第版人民卫生出版社教材川定）义功血, 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 并将功血分为无排卵性和有排卵性两类。中华妇产科学（2005, 曹泽毅, 第2版）中功血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血, 可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短, 不可预计、或出血量不多但淋漓不止。并强调其基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常, 或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。
三、流行病学
世界卫生组织（WHO）资料显示, 在育龄期女性中19％有月经过多, 其最常见的原因为功血。有些资料显示：DUB可出现于约1/3的育龄期女性, 其中功血可占20％一50％；美国10％的有正常月经周期的妇女发生DUB；加拿大SOGC的资料显示9％一30％的育龄期妇女出现月经量过多, 随着年龄增长, 发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期；全世界75％以上的子宫切除术与月经过多和子宫肌瘤相关。
欧洲ESHRE统计大约30％一40％的子宫切除术的病因是DUB, 尤其是在近40岁和40岁以上的人群中 。
RCOG提示在英国30一49岁的妇女中间, 因月经过多而就诊的比例是5％, 而且一旦转往妇科就诊,其手术率很高；英国60岁以前的女性子宫切除率为20％, 在这些患者中间, 至少一半是以月经过多为主要原因。NCC一WCH调查重度月经出血的发生率为4％一51.6％。
新西兰指南专家组（NZGG）所作的关于重度月经出血的指南中提示,在新西兰每年有7000例子宫切除术, 在绝经前的手术人群中,80％的手术原因是重度月经出血。
在香港, 有1/20妇女一生中曾发生过月经过多, AUB具体发生率没有报道, 但提示一些具体数字可以说明问题：1994年5586名女性患有月经相关疾病；1455例绝经后出血, 占妇科应诊的11.5％；6608例诊断性刮宫和息肉切除术, 占所有手术的13.47％。
国内报告采用分层随机抽样, 在15个省市的100个社区, 对9951名女性进行妇科常见病调查。结果显示, 患病率依次为：生殖道感染占42.9%, 月经紊乱占34.5％（未绝经者中）, 痛经占15.5％（未绝经者中）, 盆腔肿物占31.9％, 生殖器脱垂占1.1％。
不同种族之间DUB的发生率没有明显差别, 但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起异常子宫出血。
四、青春期功血
1、病因和病理生理
在正常月经周期中, 经历卵泡发育、排卵、黄体形成和黄体退化, 子宫内膜随着卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生转为分泌期内膜, 雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月经正常的基础。
20％的DUB是发生在青春期, HPOA调节不成熟导致的无排卵是其发生的主要原因。月经初潮后的头一年, 约55％的月经周期没有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月经周期是没有排卵的周期。初潮后前两年是月经周期不规则的高发时间。初潮年龄在12岁之前的青少年在初潮第一年内有50％周期为无排卵周期；而初潮年龄在12到13岁的青少年, 在初潮后3年才有50％的月经周期有排卵。
在青春期无排卵周期中, HPOA激素间的反馈调节尚未成熟, 大脑中枢对雌激素的正负反馈作用存在缺陷, FSH呈持续低水平, 无促排卵LH的高峰发生, 导致卵巢无法排卵。没有排卵, 黄体不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持续的无孕激素对抗的雌激素分泌刺激子宫内膜的过度增生, 超出子宫内膜的正常血供, 并且脆性增加, 发生坏死引起出血, 甚至出血过多。与正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素单一作用的内膜的脱落是不规则的, 最终导致子宫不规则的出血和出血时间的延长。
ACOG提示无排卵子宫出血还与子宫内膜前列腺素的合成和释放的异常相关。与有排卵的月经相比, 无排卵功血子宫内膜的前列腺素分泌发生异常, 在无排卵功血的子宫内膜中PGF2α浓度较低,PGF2α/PGE2的比值和月经量之间呈反比, 因此, 由子宫内膜局部分泌的前列腺素的改变导致的局部血管舒缩异常可使出血量增加, 尤其在慢性无排卵性功血患者中明显。
2、临床表现和诊断
青春期功血患者为无排卵型功血, 病史显示青春期（ACOG将青春期定义为13一18岁）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持续至初潮后6年。临床表现不同：月经不规则：有一段长时间的停经期伴随着大量的出血；经期不定经量不定：经期延长等。月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。
详细询问月经史, 包括：初潮年龄, 周期长度, 经期长度, 经量多少并详细了解上三次月经周期的情况, 月经颜色, 有无点滴出血等出血特征及其他相关的症状。详细询问其他系统病史, 近期有无体重的改变, 有无生活方式或压力的变化, 是否有甲状腺功能紊乱, 有无血液系统疾病的体征如瘀斑、牙龄出血等,测量身高体重, 了解脂肪分布情况, 以排除其他系统疾病导致的月经异常。并注意在父母或监护人不在场的情况下仔细询问性生活史、避孕史以及性传播疾病史。
关于出血量的评估, 包括患者的评估和客观指标的监测。患者的评估包括计算卫生巾和卫生棉条的使用量或每天对出血量按轻度（点滴）、中度、重度、特多等级别进行评估；客观指标的监测主要是从卫生巾或棉条中提取血红蛋白成分, 然后应用碱性正铁血红素比色法测量经血量, 这种方法主要应用于研究。
休格、腹部和妇科检查：所有就诊妇女都应该进行体格、腹部和妇科检查, 以排除全身病变和盆腔器质性病变。无排卵性功血无阳性体征, 其它器质性病变可有阳性发现如卵巢肿瘤或子宫增大等。ACNM认为对于没有性行为的青春期少女, 最近才开始月经, 全血红细胞压积HCT正常, 则并不一定进行妇科检查；RCOG也认为对于未曾有过性生活的月经过多患者, 并不需要做妇科检查。可进行肠道指检或肛腹诊。
妇科超声：HKCOG认为超声应作为第一线的检查项目。经腹部超声或经肛门超声, 如果有性行为的可行阴道超声, 排除生殖道肿瘤, 先天异常, 了解子宫内膜厚度, 是否合并多囊卵巢。青春期功血往往无优势卵泡发育。
基础体温测定：若显示为单向, 提示无排卵。
实验室检查：
全血细胞计数以及铁蛋白检查, 可了解有无合并贫血, 所有就诊妇女均应检查该项SOGC资料显示每月MBL超过60ml会导致缺铁性贫血的发生, 影响妇女的生活质量。Hallberg报道66％的经量超过80ml的妇女存在缺铁性贫血, 低血红蛋白比妇女的主观描述更能协助诊断经量过多, 贫血血红蛋白低于12g/l作为诊断经量过多的指标敏感性为43％, 特异性为94％, 阳性预测价值74％, 阴性预测价值80％,也就是说血红蛋白降低说明有月经过多的可能, 但血红蛋白正常并不能排除月经过多的存在。血清铁蛋白是体内铁缺失首先表现的指标, 它是体内铁储存水平的定量指标,Guyatt 认为血清铁蛋白检测诊断月经过多准确性最高, 将血清铁水平65nmol/l作为节点, 其敏感性90％, 特异性85％, 阳性预测价值,73％，阴性预测价值95％, 但并不是所有铁缺失的女性都存在缺铁性贫血。因此RCOG认为应将两个指标结合起来评估患者是否能够得到治疗益处。但英国NCC一WCH也认为对于所有月经过多的女性均应进行全血细胞计数检查。这应该和一切月经过多治疗同时进行, 因为研究显示在客观测量后确定为月经过多(>80ml)的女性中, 贫血的患病率较高, 超过10％。一项文献综述显示, 血清铁蛋白实验是确诊缺铁性贫血的最准确方法, 其阳性似然比为51.85。但是, 没有证据表明血清铁蛋白实验可以比全血细胞计数提供更多任何有关HMB治疗的临床信息, 因此不应该常规进行血清铁蛋白检查。测定雌孕激素、FSH和LH水平, 可了解体内激素的状态:测定血清泌乳素及甲状腺功能排出其他内分泌疾病;测定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢导致无排卵性功;血肝功能检查, 排除由于肝功能异常导致的凝血异常凝血功能检查, 排除血友病等凝血功能异常引起的异常子宫出血。
ACOG资料显示, 1995年在15－19岁青春期女性中, 子宫内膜癌的发病率为0.1％。 肥胖患者是了宫内膜增殖和发生癌症的高危因素, 而且, 肥胖可以导致慢性无排卵。因此, ACOG认为, 对于病史2一3年未治疗过的无排卵出血, 尤其是那些肥胖患者, 要注意进行内膜的检测。SCOG认为子宫内膜检查可作为评估激素对内膜作用以及监测恶性肿瘤的发生、发展的手段, 但并不推荐应用于所有患者。RCOG也认为对于青春期女性, 不需要常规开始进行子宫内膜检查。ACNM认为仅有明确的子宫内膜病变证据的情况下再进行内膜的检查。

3、治疗
在排除全身的其他器质性病变后得出无排卵性功血的诊断后, 在治疗之前要充分考虑治疗的副作用,避免不适当的处置。
青春期功血以药物治疗为主, 在青春期功血病例中, 激素治疗极少无效。如果出现治疗无效的情况,应排除其他引起青春期子宫出血的疾病。
对于青春期功血, ACOG认为治疗的目的是:迅速止血;预防非周期性出血的再次发生;减少无排卵引起的长期并发症;改善患者的生活质量。
为控制大量的急性出血, 应首先给予大剂量雌激素治疗, 因其可促使子宫内膜快速增殖, 修复剥脱的创面。
可给予结合雌激素, 倍美力口服, 最多10mg/d, 分4次给予,或静注每4h25mg, 共24h。
急性出血止住之后, 应周期性给予孕激素或口服避孕药COC, 以预防反复的无排卵出血。慢性的无排
卵出血可以周期性应用孕激素或口服避孕药来治疗。低剂量复方口服避孕药, ≤35ug乙炔雌二醇是较好的治疗方法。
患者出现恶血质应对症处理。
北美儿童和青少年妇科学会NASPAG,建议
对于病情稳定的患者
可应用单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）来控制和规则子宫出血, 用药应从1天4次, 每次1片开始, 每3天减1片（如每天4片用3天, 每天3片用3天, 每天2片用3天, 然后每天1片）。
也可不间断应用口服避孕药, 这样不会出现撤退性出血, 直到血红蛋白升至11g/dl。
可同时应用止呕药。
同时给予铁剂以纠正贫血, 增加体内的铁储存。
如果患者有雌激素禁忌症, 可给予醋酸炔诺酮5一10mg或醋酸甲经孕酮5一10mg, 开始每4小时1次,逐渐减至每日1次, 应用2一3周。之后应用仅含孕激素的避孕药以调整周期
对于病情严重的患者
如果出现血红蛋白低于8g/dl、体位性低血压、血红蛋白低于10g/dl且阴道持续大量出血, 则应住院紧急止血, 并做输血准备。
每4一6小时静脉注射雌激素25mg, 最多可给予4次。大部分患者在第1或第2次注射时出血会显著减少。
同时给予COC, 以提供孕激素, 稳定子宫内膜
给予单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）, 开始1天4次, 1次1片, 逐渐减至1天1次, 1次1片
对于无避孕要求的患者, 在应用口服避孕药几个月后（一般建议6个月）, 可以停用。但仍应严格随访, 了解月经周期规律情况。

ACNM建议将止血分为急性止血和控制慢性出血两类, 一般要求在用药8h内见效, 24一48h内出血基本停止。大量严重的出血或严重贫血患者应用静脉内输注雌激素, 该用法的一般剂量是25mg, 每小时一次, 共给予4次。
对于急性但不是很严重的出血, 应用CEE2.5mg, 每天4次（10mg/d）, 共21天, 最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小时一次, 应用24小时, 随后每天单剂量再使用7一10天, 其后应用孕激素撤退出血；口服避孕药每天4次, 连用5一7天, 随后每天1片, 共服用21天。
对于既非急性也不严重的出血, 可以在门诊应用雌激素、孕激素、或COC治疗。开始可以应用1天2次, 1次1片, 5一7天, 其后按避孕方法给予。这样一般24小时后出血可以停止。
但如果内膜增生欠佳时, 治疗效果欠佳。如果24－48小时后出血仍未停止, 则应进一步检查。对于有避孕需求的患者, 避孕药可以继续应用；如果患者不愿意采用药物避孕, 则避孕药在3个月后可以停止。
4、预后
青春期功血是由于HPOA调节不成熟导致, 在初潮后的3一5年有可能逐渐发育成熟, 形成正常的月经周期。Southam and Richart认为如果在初潮后的4年内不能形成正常的月经周期, 在今后的生活中月经不规律的机会很高, 很多这样的妇女在一生中发生生育障碍, 内膜癌的机率大大增加, 提示随后的妇科疾病的发生与慢性月经失常有关。
五、育龄期功血
1、病因和病理生理
不同女性的正常月经周期在间隔、长度和经量方面均存在差异, 但一旦一位女性的月经周期建立起来,在整个生育期, 其月经周期应维持相对稳定的状态。
育龄期妇女的功血分为有排卵型和无排卵型, 根据ESHRE专家组的调查, 在35岁以上的DUB妇女中90％是有排卵性的, 10％是无排卵性的。临床上将无器质性病变的有排卵妇女以出血时间与基础体温BBT曲线对照, 分为月经过多与经间出血两类。经间出血又进步分为围排卵期出血、经前出血、及月经期长3种情况。出现月经过多的原因包括子宫局部的出凝血功能障碍或前列腺素水平的改变, 而经间出血主要因排卵功能的轻微异常所致。

NCC一WCH认为, 许多育龄期月经过多的妇女会有排卵周期（一般有规律）。在这些妇女中, 月经过多并不是直接因激素失调造成的, 因为流行病学研究产多发现, 激素水平和月经过多之间不存在关联, 而是因生理学途径紊乱所致, 比如子宫内膜的纤维蛋白溶解活性增强, 前列腺水平升高。RCOG资料也显示比较月经过多的患者和MBL<60ml的女性, 雌二醇、LH和FSH的水平在两者之间没有差异。
Munro认为有排卵型DUB主要的病理改变是PGF2/PGE2留下降, 以及PGI2的水平升高, 还有子宫局部的抗纤溶活性明显增加。Doekeray等曾对有排卵型功血患者的子宫局部纤溶酶系统的变化进行研究, 结果显示,功血患者月经血中纤溶酶原激活物活性、纤溶酶活性均显著高于正常女性, 说明功血患者子宫局部纤溶活性是显著增加的。同时, 月经过多还与控制其内膜基质和血管形成稳定性的蛋白物质的基因表达失调有关, 如内膜出血相关因子,Lefty , 表达异常促血管形成素,Ang21 , 表达降调使血管不稳定；还有各种酶如基质金属蛋白酶及其内源性抑制物表达的改变。在妇科内分泌失调相同的情况下, 一些患者表现为闭经,而另一些却表现为出血, 说明子宫局部分子间调控失调的确可参与子宫异常出血的发生。但是若这种分子失调是由性激素失常所启动, 如在无排卵型功血, 则当性激素的失常被纠正后, 随后这种分子失调也就被纠正。而仅由于子宫局部分子的固有失常或调控功能异常, 则发生于“ 有排卵型’。

有排卵型经间出血的病因尚未阐明, 可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全, 或内膜局部止血功能缺陷引起口。黄体功能异常, 常见有两种类型, 黄体功能不足和黄体萎缩不全。
育龄期的无排卵功血与青春期无排卵性功血不尽相同, 一些内分泌的疾病会影响POA功能, 最常见的是甲状腺机能减退, 有时甲状腺机能减退是亚临床型的, 垂体分泌促甲状腺素增加, 同时也增加了垂体泌乳素的分泌, 先天性高雄激素血症, 多囊卵巢综合症及胰岛素拮抗等均会影响正常的HPOA功能。另外, 工作压力过大也是无排卵的一大因素, 饮食异常如食欲不振, 神经性厌食及运动员的高强度的运动、肥胖（BMI≥25kg/M2）均可导致无排卵性功血。
2、临床表现
月经过多表现为月经经量增多, 一般是连续数个月经周期MBL增多, 但月经间隔时间、周期都是规则的, 无经间出血、性交后出血, 或经量的突然增加。一般将MBL≥80ml作为月经过多的客观标准。
经间出血则表现有3种类型。1）围排卵期出血：经期不长于7天, 但血停数天又有出血者。一般量都很少, 持续1一3天, 可时有时无。2）经前出血:即黄体期出血。在BBT下降前即有少量出血, 持续天数不等;BBT下降后出血量增多如月经, 并按时停止。3）月经期长：即卵泡期出血。指下降或行经7天以上仍不停止者。
当子宫出血在出血量、出血期和出血模式等方面具有规律性、可预测性, 并且未能发现器质性病因时常被诊断为有排卵性。
无排卵性功血则与前述的青春期无排卵性功血表现大致相同。

SOGC认为与有排卵AUB比较, 无排卵性AUB更易引起子宫内膜增殖。因此应注意鉴别出血有无排卵。
详细询问月经史, 包括：初潮年龄, 周期长度, 经期长度, 经量多少并详细了解上3次月经周期的情况, 月经颜色, 出血特征及其他相关的症状。详细了解生育史, 有无不孕史, 难产史等。了解口服避孕药的使用情况, 口服避孕药的种类, 服用方法及副作用等, 是否安装宫内节育器, 确定是否由不合理服用避孕药或宫内节育器位含激素的节育器, 是否超过使用期限。
诊断育龄期功血首先要排除器质性病变, 需与下列疾病相鉴别, 排除后才能确诊, 如了宫肌瘤, 尤其是粘膜下肌瘤、内膜息肉、内膜过度增生、内膜癌症、宫颈赘生物、阴道赘生物、子宫内膜炎、子宫内膜异位症。妊娠相关疾病如难免流产, 不全流产, 妊娠滋养细胞疾病或宫外孕等、凝血功能异常、医源性原因。
容易导致育龄期妇女无排卵的原因：PCOS、甲状腺功能减退, 甲状腺功能亢进、原发垂体疾病、高泌乳素血症、卵巢早衰、医源性继发于化疗或放疗、妊娠, 下丘脑功能紊乱等, 需要进行鉴别诊断。
PCOS是无排卵性子宫出血的主要原因, 6％－10％的漫性无排卵是高雄激素性PCOS, 症状包括非周期的月经出血、多毛、肥胖, 继发异常如高雄激素血症。诊断PCOS要至少符合以下三条中的两条, 1）由于无排卵或少排卵而导致的无排卵性功血；2）雄激素过多的体征如多毛、座疮等, 或高雄激素血症；3）超声检查提示卵巢多囊。在诊断之前还要排除其他因素导致的卵巢多囊。
妇科检查：所有就诊妇女都应该进行经经腹部或经阴道双合诊, 以排除盆腔器质性病变。
妇科超声：超声应作为第一线的检查项目。经腹部超声或经阴道超声, 排除生殖道肿瘤, 先天异常, 了解子宫内膜厚度, 有无肌瘤, 内膜有无息肉, 内膜增厚, 卵巢囊肿肿瘤等, 是否合并多囊卵巢。尤其是经阴道超声, 作为非介入性检查, 可以了解内膜厚度, 准确测量宫腔大小。RCC一WCH资料也显示超声检查的准确性较好, 而且成木较低, 有证据表明, 核磁共振检查作为月经过多的一线检查方法并不优于超声。NZGG建议所有体重≥90kg, 年龄≥45岁的月经过多患者常规进行阴道超声检查。
基础体温测定：显示为单相, 提示无排卵。黄体功能不全时基础体温为双相, 但高温期小于11天。
黄体萎缩不全基础体温表现为双相, 但下降缓慢。
实验室检查：全血细胞计数, 可了解有无合并贫血, 雌孕激素水平, FSH和LH水平, 可了解体内激素状态。测定血泌乳素及甲状腺功能排出其他内分泌疾病。测定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢导致无排卵性功血。肝功能检查, 排除由于肝功能异常导致的凝血异常。凝血功能检查, 排除血友病等凝血功能异常引起的异常子宫出血。但RCOG认为对于月经过多的患者, 除非患者有甲亢的症状或指征, 否则开始不需要常规检查甲状腺功能；而且对于月经多但周期规则的女性, 检查孕激素、雌二醇、LH、FSH是没有价值的。
宫颈刮片排除宫颈病变。
内膜活检：并非所有功血妇女都需要进行内膜活检, 但如果持续功血、肥胖妇女、多囊卵巢患者、无孕激索对抗的雌激素治疗者、他莫昔芬治疗者、则有必要进行内膜活检， 因为上述是内膜癌的高发因素,在育龄期, 虽然内膜发生率不高, 但随着年龄的增长, 内膜癌的发生率急速上升, 从30一34岁年龄段的2.3/1000到35一40年龄段的6.1/1000, 而且无排卵性功血患者只有雌激素单一刺激, 无孕激素的对抗, 内膜很容易过度增生导致内膜增生过长, 甚至癌变, 因此内膜活检显得尤为重要。NZGG建议在内膜厚度≥12mm时考虑进行内膜检查。但 RCOG认为尤其在40岁以下的月经过多人群中, 子宫内膜癌的发病率非常低, 所以不建议内膜活检作为月经过多的初始检查。
宫腔镜检查:宫腔镜检查非常有用, 可以检测到内膜活检、诊刮等错过的小的息肉和粘膜下肌瘤。患者对宫腔镜检查的接受度很高, 而且这个检查失败的几率极低。但费用较高, 进行中有些患者有痛感。NZGG也认为子宫镜检查是目前最好的宫内病理检查手段, 具有很高的特异性和灵敏度。但RCC一WCH建议仅当超声检查结果不确切时才考虑子宫镜检查, 如为确定纤维瘤的确切位置或异常改变的确切性质。
诊刮术：以前曾将诊刮结果作为诊断的金标准, 随着宫腔镜的广泛使用, 盲刮失去了它的原来地位,诊刮不能了解子宫内膜的全貌, 而且有可能漏刮。HKCOG提议不再鼓励诊刮作为一线常规诊疗方法。只有门诊病人宫颈口过紧, 宫腔镜失败者才考虑行诊刮术。以往曾将诊刮作为常规的止血手段, 但现在认为不能将诊刮作为重度功血患者的长期的治疗方法, 尤其不能频繁使用, 否则容易造成内膜的损伤, 造成各种并发症的发生。只有那些无法进行宫腔镜检查的患者中采用。RCC一WCH提出不应该将单独的诊断性刮宫术作为诊断方法。
3、治疗
一旦确诊, 根据妇女的年龄特点, 有无生育要求, 功血的分类制定治疗方案。
ACNM提出育龄期功血治疗的目的：止血、纠正贫血、预防癌变、提高生活质量。
对于月经过多, RCOG建议：
对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者：
首先选用抗纤溶药氨甲环酸（妥塞敏）, A级推荐。有研究显示每天给予氨甲环酸0.5一3g, 使用2一6个月, 可使MBL下降46.7％, 另有研究显示, 与安慰剂及其他药物如双氯芬酸钠、氟比洛芬、炔诺酮、酚磺乙胺比较, 能更加显著降低MBL。上市以来,尚没有增加栓塞发生的报道。
非甾体抗炎药甲灭酸（A级推荐）, 研究显示, 与用药前比较, 甲灭酸减少MBL29%。甲灭酸还可以缩短经期。

对己经应用含铜或非激素类宫内节育器的患者:
抗纤溶药物在IUD使用者中应用氨甲环酸1g, 每日3次, 共5天, 与安慰剂比较, 可以减少54％MBL（A级推荐）。
非甾体抗炎药：甲灭酸500mg, 每日3次。但治疗停止后疗效不会持续。布洛芬400mg, 每日4次。还有其他如茶普生、双氯芬酸钠也可使用。A级推荐。
对要求避孕的患者：
可应用COC以减少经量，A级推荐。有研究显示应用低剂量COC（含乙炔雌二醇30ug和去氧孕烯0.15mg, 妈富隆）3一6个月后, MBL可显著减少。其他配方的低剂量COC也同样有减少MBL的效果。在应用COC之前, 应注意患者的年龄、吸烟史以及其他心血管危险因素。
左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG一IUS, 曼月乐）A级推荐, 可以减少MBL, 以至闭经, 但作为长效孕激素释放避孕方法, 有不规则出血的并发症。
RCOG还提示, 低剂量、黄体期应用炔诺酮不再推荐用于治疗月经过多, 当前推荐剂量的酚磺乙胺也不是治疗月经过多的有效方法。
有一个用药3个月的随机双盲对照研究结果显示, 对月经过多的患者, 氨甲环酸和甲灭酸可以减少月经量54％和20％。

加拿大GAC专家委员会提出在对DUB的初始治疗中, 以下药物对月经过多非常有效：
氨甲环酸和甲灭酸
COC
对于己有宫内节育器的患者, 应用抗纤溶药物和甲灭酸
LNG一IUS
二线药物包括丹那唑、GnRH类似物等, 但副作用限制了他们的长期使用。
SOGC也推荐非甾体类抗炎药和抗纤溶药物氨甲环酸作为治疗异常子宫出血的首选方法。
对于出血多, 有严重贫血或甚至有休克征象的, 积极抗休克治疗, 输血输液, 补充能量, 蛋白质、铁制剂、维生素等一般治疗。贫血患者需要纠正贫血状态, 经典药物硫酸亚铁,325mg , 口服, 每天1次。
主要副作用是胃肠道不适。
对于经间出血的患者, 不同的情况给予不同的治疗。围排卵期出血一般仅给予对症止血治疗经前出血患者可在出血前补充孕激素或HCG, 也可在早卵泡期用氯米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能。月经期长患者可在月经第5一7天起给小剂量雌激素或氯米芬帮助卵泡发育, 也可在前一周期的黄体期加用孕激素

对于育龄期无排卵出血, 希望生育者用氯米芬刺激排卵,50mg , 每天1次, 在月经周期的第三天到第五天之间开始共服用5天。
如果药物治疗无效可选择手术治疗, 包括诊刮术、子宫内膜切除术和子宫切除术。如前所述, 诊刮术目前己不再被推荐为月经过多的一线治疗方法。目前并没有随机对照临床试验研究诊刮术与其他方法治疗月经过多的对比, 但曾有研究显示, 在诊刮术后, MBL在术后可以暂时减少, 但在第二个月经周期, 出血量恢复至手术前水平, 甚至更高。
如果患者已经生育过了女, 若药物治疗无效可用内膜切除术。子宫内膜切除术分为宫腔镜和非宫腔镜两类。宫腔镜主要包括高温液体内膜切除术；非宫腔镜包括热球、射频热球、三维双向、微波、激光、冷冻子宫内膜切除术。子宫内膜切除术始于1970年, 早期的子宫内膜切除术在宫腔镜下, 使用辅助工具破坏内膜, 需要专业培训, 对操作者要求高。传统的内膜切除术使用激光或电子技术切除内膜, 可使80％一90％的月经量过多者恢复。其他技术称为高温液体切除术, 将热的盐水导入宫腔, 停留10分钟,可破坏内膜。1997年美国又获准使用的另一种非宫腔镜下使用的内膜切除仪器一子宫气球治疗仪,将气球连接的导管介入子宫腔内, 气球充入少量消毒的液体, 加热8分钟, 可破坏子宫内膜, 治疗结束,液体从导管排出, 将导管拔除即可。内膜在随后的7到10天可脱落。可在局麻下进行, 不需要全麻, 操作简单, 并发症少, 时间短, 技术要求不高。在3年的随访调查中显示, 热球切除内膜和传统方法相比,效果相同。

内膜切除后, 月经减少45％, 患者满意度高达90％。内膜切除术者3年后, 8.5％再次行内膜切除术,还有8.5％改行子宫切除术。5年后有34％行宫腔镜下内膜切除术者再次行子宫切除术, 也有研究统计是5％一20％。由于内膜切除术后, 宫腔内剩余的内膜有活性, 这些妇女在使用激素替代疗法时, 应该在接受雌激素的同时接受孕激素的治疗。大量研究比较子宫内膜切除术和子宫切除术的花费和手术疗效, 发现内膜切除术花费低, 恢复快, 疗效好, 患者满意度高。子宫内膜切除术与口服GnRHa和丹那唑相比, 副作用少, 更有效, 价格更加便宜。因此, 美国生殖医学协会ASRM,推荐子宫内膜切除术是一种月经过多的有效治疗方法, 对子宫内膜较薄的患者更有效, 非子宫镜内膜切除术操作起来更简单, 手术时间更短。但子宫内膜切除术不适用于绝经后妇女、子宫内膜癌或增
殖以及绝经前希望保留生育能力的妇女。
子宫切除术的选择应该放在所有上述治疗选择之后。有研究表明, 行子宫切除术的并发症发生率为7％、15％, 而且恢复时间长, 花费较高, 但可以永久性治疗。
六、绝经过渡期功血
1、病因和病理生理
ASRM学会定义绝经过渡期为自女性月经周期改变始至最后一次月经FMP止。应在子宫最后一次出血后1年认定。绝经过渡期开始的一般年龄是47岁, 为期约4年。随着女性年龄的增长, 无排卵性功血的发生率逐渐增加。在绝经前3年是不规则子宫出血的高发时段。在绝经过渡期, 卵巢功能不断衰退, 卵巢对垂体促性腺激素的反应性降低, 卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。在绝经过渡期早期既出现的FSH水平升高可能是由于对下丘脑和垂体的负反馈增加。绝经过渡期没有周期性的卵巢性激素的刺激, 只有无周期的雌激素的持续刺激, 使得内膜持续增长, 无周期性的脱落, 导致内膜生长超过供血的血管的功血范围, 血供缺乏导致缺血, 组织坏死脱落。但脱落不规则, 内膜不能如期修复, 慢性长期的雌激素的刺激使得出血不规则, 频繁而且量大, 经期延长超过了7天, 出血量超过60一80ml。但这种无排卵性周期预后较好, 容易恢复。长期反复的无排卵周期甚或是无排卵的功血则易导致贫血等一系列并发症。绝经过渡期, 除外器质性病变, 其余均是无排卵性功血, 与青春期功血不同的是围绝经期无排卵预示着卵巢功能的衰退。
2、临床表现
月经不规则：月经周期缩短, 经期延长, 经量增加：月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。月经变化同时伴有潮热、性欲降低、睡眠障碍、沮丧、或情绪异常、偏头痛等围绝经期症状, 表明体内激素水平的变化。FSH水平在月经的第3一5天测量, 高于30MIU/ml则可认为进入围绝经期。
诊断绝经过渡期功血首先要排除器质性病变, 因为到40一49岁妇女的内膜癌的发生率高达36.2/100,000。因此, 对于出现无排卵性功血的40岁以上女性, 在排除妊娠后, 需要进行子宫内膜检查。其他检查的项目及内容及与其他系统的鉴别诊断见育龄期功血。
3、治疗
ACOG建议, 对于绝经过渡期女性来说, 应注意预防与激素水平减退相关的病理状况, 如骨质疏松。在应用激素替代治疗, 调整周期的同时, 应采取健康的生活方式, 如加强锻炼、饮食调整和停止吸烟。药物治疗, 急性止血, 可周期应用孕激素、或低剂量口服避孕药或HRT以及LNG一IUS。绝经过渡期功血与青春期功血不同, 这些女性体内没有大量的雌激素, 接受雌激素与持续或周期孕激素联合治疗时, 会缓解潮热等绝经期症状。90％以上的绝经过渡期女性在接受联合治疗后会出现孕激素撤退性出血。其他非甾体类抗炎药物, 抗纤溶类药物、抗贫血药物等辅助治疗同育龄期功血,不再赘述。手术治疗同育龄期妇女。
治疗目的：止血, 纠正贫血, 维持正常生活质量, 平安进入绝经期。