小儿骨折

打石膏后长毛非常常见，其原因包括石膏与腿部皮肤长期摩擦，加上焗热潮湿刺激毛发增长，另一原因则为骨折后的骨头愈合会促进血液循环，同样刺激毛囊长毛，小孩毛发生长较快。这种情况毋须特别治疗，毛一般会在石膏拆除后3-6个月逐渐自然脱落。

有的朋友摔骨折去就诊，大夫说您得先消肿才能做手术。这个是比较常见的问题，因为有时候这个皮肤肿的厉害，张力比较高，切口不好缝合，会出现伤口愈合的问题，此时需要消肿减轻切口压力。但是，关节及周围肌腱韧带等软组织损伤，术前需要先消肿吗？大部分关节及周围肌腱韧带这类手术一般不需要消肿后手术。首先，肌腱韧带的相关手术，有时限的要求，最好是能在七到十天手术。越早手术，越早修复，康复效果越好。如果等待消肿后再手术，将耗费较长时间，错过了最佳修复时机，导致恢复效果不理想。其次，关节及周围肌腱韧带手术对肿胀的消退有好处。所以大部分软组织手术不需要消肿后手术。

注意：本文只作为一般性康复指导，具体康复方案以病房及门诊医生意见为准。如康复过程中出现任何意外情况，请及时就医）术后第二天至三周1. 踝泵运动：踝关节向下勾脚5秒，向上绷脚5秒。一组20个，一天10组。目的是消肿，维持踝关节活动度，锻炼小腿肌肉。后期如果想加强小腿肌肉锻炼，可以用弹力带抗阻勾脚绷脚。2. 直腿抬高练习：锻炼股四头肌，佩戴膝关节支具进行练习，患肢膝关节伸直抬离床面30-45度，保持10秒放下，一组20个，一天5组，如果早期不能完成或疼痛可减量。3.  臀中肌力量训练：患者侧卧，侧抬腿，保持10秒钟，一组20个，一天5组。4. 维持膝关节伸直：正确佩戴黑腿支具，每天检查膝关节在支具内是否处于伸直状态。可以多将小腿垫高，既能帮助消肿，又能帮助膝关节伸直。5.如果患侧膝关节肿胀发热，可以用冰袋冰敷20分钟，每天数次。 术后三周至四周：1. 推髌骨：摘下支具将髌骨向上下左右四个方向推到极限，每个方向20-30下，每天5次。2. 弯腿练习：推髌骨后，坐在床上足跟不离开床面向里滑动，主动屈伸膝（30°之内）50次，以疼痛耐受为主，循序渐进。练完可冰敷20分钟，之后戴回支具，一天5次。 术后一个月至三个月（通常术后一月门诊复查，建议复查后进行以下康复锻炼）1. 复查时询问骨科医生是否可以摘除黑腿支具。2. 继续股四头肌、臀中肌训练，练习一两周后如感觉很容易，可以在脚踝上加小沙袋增加难度，重量视患儿能力1斤起。3. 膝关节压直训练：如果膝关节不能像健侧一样完全伸直，要进行压直训练：将沙袋放在膝关节上方（重量5斤左右，视患儿体重酌情增减），踝关节下方垫高3-5厘米每次20-30分钟，一天3次。如果伸直受限明显，黑腿肢具继续夜间佩戴两周观察。4.继续推髌骨活动。5.推髌骨后进行膝关节屈曲角度训练。方法一：患儿坐在床上，主动屈膝，足跟不离开床，如感觉疼痛或卡顿，可在膝关节下垫东西维持数分钟，感觉疼痛缓解后可继续增加角度；方法二：患儿坐在床边，腘窝放在床沿上，进行床边垂腿，臀部不应离开床面。屈膝训练一天3次，每次20分钟左右。不能暴力，无痛或微痛为限，训练后应不再感觉疼痛，训练后宜进行冰敷消肿。术后两个月屈膝角度至少到90度。如患儿屈膝角度大于90度，可以趴在床上进行弯腿训练。如角度不能按时达标请于康复科门诊就诊。术后6周后如患儿屈膝不感觉疼痛，可用弹力带屈膝抗阻训练，增加腘绳肌力量。6.负重练习：一般术后六周开始，具体时间以门诊医生建议为准，如复查时骨折愈合迟缓要延期负重。练习时拄双拐下地站立和步行，6-8周内患肢承重平时正常承重的25%-50%，不能感觉膝关节内疼痛，过渡到术后三个月全负重脱拐。每天3次至数次，每次训练10分钟起，循序渐进。7.如患儿膝关节活动度到达100度，可进行功率自行车训练，强度1-2挡，每次15分钟起-30分钟，一天两次，循序渐进。8.术后三个月最好屈曲角度能达到120度。三个月以后逐渐加强训练，角度恢复正常。9.角度到达一定范围后可尝试上下楼梯训练，健侧先上，患侧先下。 剧烈运动最好是术后半年以后再进行。

根据患儿骨折情况一部分患儿需要进行石膏外固定，石膏外固定通常需要注意以下几点为尽快消肿，可于石膏固定第一星期尽量维持外伤位置高于心脏；密切观察患儿肢端血运，如末梢颜色苍白或青紫及时急诊就诊如有痒感为正常反应，尽量于固定期间减少出汗，可通过冰敷石膏或长棉签伸入的方式减轻不适；尽量避免石膏进水，如无明显伤口，进水后吹风机吹干即可；石膏根据具体情况需要固定4-6周不等，拆除石膏后，关节会出现僵硬和活动后疼痛，需要一段时间康复运动恢复关节功能。

骨折后对钙的需求是增大的，如果饮食不均衡或者钙摄入过少的人员可以适当补充钙片。但是不是说补钙就一定能促进骨折愈合。对于一些骨质疏松引起的骨折，又称脆性骨折。基础疾病是骨质疏松，因此补钙就非常必要。而对于哺乳期的儿童或者喝奶粉的儿童骨折则不建议补钙。

1. 露出石膏（支具）外的手指或脚趾，请适当活动，以帮助血液循环，减少肿胀。2. 骨折前1-2周，适当抬高患肢，有利于消肿。3. 勿由石膏（支具）边缘往内插入任何东西及碰水。4. 石膏（支具）内皮肤发痒，不可插入任何东西到石膏里抓，尤其是有伤口缝线的部位，或搔痒石膏下的皮肤。5. 除紧急情况外，不要拆除石膏外绷带或支具，且需时常保持石膏（支具）清洁、干燥。6. 勿将石膏（支具）内覆部份的棉卷或棉衬拉出。7. 避免再次外伤。8. 手术病人注意观察石膏或支具外面局部有无出血或渗出。如果伤口有渗血或感染，血迹或渗液会渗透到石膏或支具表面。也应医师到医院就诊。

各位家长您好，孩子因为骨折或者关节韧带损伤等情况，需要进行石膏或支具的固定。骨折固定后，并不是万事大吉，因为石膏或支具都是外固定，是放在肢体外面的固定，由于肌肉和软组织的覆盖，并不能对骨折进行牢固的固定，而且加上孩子天生好动，对骨折的稳定性也会有影响。所以如果不注意，仍然可能发生再移位或的并发症。下面详细介绍了常见的并发症的原因和注意事项，请仔细阅读。1.过敏、皮疹、感染等：石膏的通透性比较差，支具略好，但固定以后都会透气性变差的情况，容易使皮肤出现憋闷感，进而导致皮肤瘙痒的现象出现。有些孩子由于自身体质问题，对包裹的材料比如石膏、衬垫等会有过敏的情况，加上局部无法清洁，可能会皮疹、渗出等情况。所以如果孩子出现皮肤瘙痒明显，局部有渗出、异味等情况，要及时来院就诊。平时注意不要活动量太大，导致肢体出汗过多，导致局部皮疹等情况。在炎热的夏季和秋季，一定要保持孩子在凉爽的环境下。2.压伤：石膏或支具是用于辅助固定骨折的，在固定塑形后会变得非常硬，虽然里面有一层棉垫或棉套，但是在骨骼突出部位（例如腕关节、踝关节外侧、足跟等）仍然很突然出现压迫现象。压迫时间过长会皮肤红肿、破溃，甚至皮肤坏死。如果孩子感觉石膏或支具内某些部位持续疼痛时，就要注意有无受压，年龄大的孩子会自诉某个部位持续疼痛，而年龄小的孩子可能表现为持续的哭闹或情绪不稳定等，遇到以上情况及时到医院就诊。3.压迫性神经麻痹：肢体的有些神经组织，可能走形于肢体表面，若石膏或支具局部压痛导致神经的麻痹瘫痪，早期会有远端麻木，后期会出现手指或脚趾的活动受限。如小腿石膏压迫腓骨小头处，易引起腓神经瘫痪，导致足贝、足趾麻木、下垂不能背伸。前臂石膏压迫了桡神经，可能引起桡神经麻痹，手部麻木，腕关节下垂。因此固定后如果发现肢体麻木、疼痛时，甚至手指足趾活动障碍、可能是压迫性神经损伤的早期症状，要及时到医院就诊。4.肢体血运障碍：骨折进行固定后，由于损伤程度不同肿胀程度也不同。严重的外伤时，肢体可能还会继续加重，由于石膏或支具没有弹性，这时候原本合适的固定就不合适了，肿胀没法向外扩展，那就会导致肢体内容受压，继而导致肌肉、神经和血管受压。这时候就会出现在石膏或支具内部的肿胀是观察不到到，但露在外面的手和脚是可以看到的，暴露在外面也是方便观察，如果出现明显肿胀、疼痛、苍白、发紫、感觉迟钝、麻木等情况，及时就诊。同样，年龄大的孩子会自诉受伤部位持续疼痛，而年龄小的孩子可能表现为持续的哭闹或情绪不稳定，不能用玩具和其它方法缓解时，或者夜间睡眠差，1-2小时就会醒，不能完全入睡等。因为如果压迫肢体肿胀严重，就会导致骨筋膜室综合征，造成肢体缺血性肌挛缩。此种并发症非常严重，因此切不可轻视。有上述所说情况，要及时到医院就诊。5.骨折再移位石膏（支具）固定后所需固定时间与患儿年龄、骨折部位和类型均有关系，所以固定时间因人而异，但患肢肿胀通常在受伤1-2星期内慢慢减轻，此时会感觉石膏（支具）就回有松动现象，并易发生原骨折部位再移位。因为孩子骨折愈合相对快，如果松动的石膏干活支具没有及时调整，或移位后没有及时复位，可能会导致骨折已经愈合，没法再次复位，失去了最好的治疗时机。故请听从按医生交待，及时到本院骨科门诊复查至痊愈为止。6、随访再好的治疗，也需要好的随访，才有更好的康复结果。不方便来回奔跑医院，希望在家能得到医生指导的患者，可以申请我的网上诊室的“康复随访服务包”。服务包包含以下内容1）首月3次的主任查房，询问病情，了解恢复情况，根据病情变化给与相应的治疗策略。2）当病情有变化时，可随时与医生汇报。每月包含5个问诊包(共计15次回复单元)，性价比更高。各位家长可以结合自己情况申请服务。

儿童骨折和软组织损伤与成人有所不同。根据Currey和Bulter的研究，儿童的骨较柔韧，常发生可塑性的“弯曲”损伤。因其易弯，在吸收较大能量后才发生断裂，其骨膜较成人厚。幼儿临近关节的成角骨折可发生重塑，然而，内返、外翻成角畸形和旋转性对线不良不易矫正。儿童的长骨有多处骨骺和骺板，骺板是骨骼中的薄弱部位，这些特殊结构使其与成人骨折具有巨大的差异，骨折损伤或者医源性损伤后非常容易出现严重并发症，比如骨桥形成、肢体不等长、内外翻畸形等。骨骺和骺板也是儿童骨折治疗中的重点和难点，因此儿童骨折的治疗需要专业的儿童骨科医师，绝不可以按照成人骨折的方法随意手术。一、流行病学特征按照年龄和月份统计的儿童骨折发生率如下：5-15岁二儿童骨折发生率较高，5-10月份比较容易发生骨折。其实这些主要和我们的日常活动量以及季节天气有关。儿童骨折往往大多是意外损伤为主，因此，寒暑假发生率较高，大多是玩滑板、骑自行车、玩蹦蹦床、摔倒等导致。提示我们在运动和玩耍中要注意自我保护和提高安全防范意识。二、解剖学特征儿童的长骨可以分成四个明显的解剖区域：骨骺、生长板（骺板）、干骺端和骨干。（1）骨骺：位于长骨两端，二次骨化前主要为软骨结构，X线上不显影，往往需要关节腔造影或者MRI磁共振检查显示。是儿童骨骼特有的结构。（2）生长板（骺板）：是通过软骨内骨化成骨的基本结构。主要功能是快速地、整体性地使骨增宽、增长。生长板损伤是儿童所特有的损伤类型。（3）干骺端：处于骨干两端的张开状轮廓结构。其主要特点是骨皮质厚度减小和较多松质骨。皮质薄弱相对容易发生骨折。（4）骨干：是长骨的主要组成部分。骨膜介导的膜化成骨以及伴随的骨膜内改建导致了骨干增粗、骨干骨皮质增厚以及骨髓腔形成。图左边为组织切片图，中间为影像图，右边为骨骺结构示意图三、分型骨骺损伤的分型包括Salter-Harris分型法、Poland法以及Ogden法。临床最常用的是Salter-Harris法：I型骨骺骨折：穿过骺板的单纯骨骺分离，有或无移位。应力位X线片和MRI有助于判定。II型骨骺骨折：有干骺端三角形骨折片与分离的骨骺相连（Thurston-Holland征），分离线也穿过骺板。III型骨骺骨折：骺板分离，骨折线穿过骨骺进入关节；如有移位，关节面将会不平整。IV型骨骺骨折：经过干骺端、骺板和骨骺的骨折；骨折线通向关节，同样可以产生关节面不平。V型骨骺骨折：只有在追溯既往史时才能得到诊断，这是骺板的压缩骨折，可造成永久性损伤。VI型骨骺骨折：骺板周缘部擦伤和挫伤，这种表面看是轻微的损伤，可引起骺板周缘的疤痕化、拴系以致生长停顿。经典的S-H分型包括前5型，VI型骨骺骨折是Rang修订后的新增分型。四、二次骨化中心出现顺序随着儿童年龄增长，会逐步在骨骺中出现二次骨化中心，直至骨骼发育成熟，儿童成年后二次骨化中心和初级骨化中心融合，生长板消失，正式进入骨骼成熟状态，儿童也转变成成人。正是因为二次骨化中心出现的时间和顺序不同，不同年龄儿童骨骼在X线上的表现会完全不同。下图是上肢和下肢长骨的二次骨化中心出现顺序和时间，和年龄性别有关。上肢的骨化中心出现顺序简单记忆为大小头头内滑外，依次分别是：肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨小头、桡骨小头、肱骨内上髁、肱骨滑车、肱骨外上髁。尺骨鹰嘴骨化中心出现时间变动大，形态变异也大，可以多个骨化中心。儿童肘关节骨化中心结构复杂多变，肘关节是儿童骨折中最难鉴别的部位。五、诊断明确的外伤史，结合临床表现和疼痛特点，综合X线初步判定，必要时CT和MRI或者关节腔造影检查明确。外伤史：有明显的外力损伤临床表现：局部肿胀、青紫、淤青、疼痛、活动受限体格检查：压痛明显，畸形外观辅助检查：X线，CT，MRI六、治疗应当早期明确诊断，早期复位固定，达到可接受的复位，对于骨骺骨折复位质量要求高，复位时机要求早、在1周以内，固定可靠避免二次移位。尤其是那些关节内的骨折（比如Salter-HarrisIII型和IV型骨骺骨折）要求解剖复位以修复关节面，预防骨骺-干骺端之间的骨桥形成。儿童骨骺骨折一定不要等待1周以后消肿后再治疗，会带来更加严重的骨骺损伤并发症。所有骨骺骨折都建议随访2年以上，密切随访可以早期发现骨骺损伤所导致的肢体畸形，并给予恰当的处理措施，包括骨桥切除骺开放手术、肢体矫形手术、骺阻滞手术、肢体延长手术等。七、典型案例患儿，女性，4岁，从高处坠落受伤，伤后X线显示股骨远端骨骺粉碎性骨折，伴股骨干骨折。八、参考文献1、洛克伍德-威尔金斯·儿童骨折，JamesH.Beaty等著，黄耀添译，第7版。2、坎贝尔骨科手术学，S.TerryCanale等著，王岩等译，第11版。