前置胎盘

一、概述正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为1.0％。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盘的发生率为0.5%~1%，在高龄孕妇及多胎妊娠中，以及既往有剖宫产或流产史者，其发生率则明显增高。前置胎盘与下列因素有关。1.多产、多次人流术、多次刮宫术及子宫内膜炎引起的子宫内膜病变与损伤;2.膜状胎盘、多胎妊娠及羊水过多等引起的胎盘面积过大;3.副胎盘及假胎盘等胎盘异常；4.滋养层发育迟缓。三、分类前置胎盘的分类，根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定（图1）。1.完全性前置胎盘指宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。2.边缘性或部分性前置胎盘指胎盘组织达到宫颈内口边缘或覆盖部分宫颈内口。3.低置胎盘指胎盘下缘在距宫颈内口2cm以内，但是未覆盖宫颈内口任何部位。图1.前置胎盘值得注意的是，胎盘下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后，因宫颈内口扩张，可变为部分性前置胎盘。因此，前置胎盘应以最后一次超声检查结果为准。二、超声特征1.扫查途径可经腹部、经阴道或会阴。经阴道超声由于其分辨率高，离宫颈内口近，图像质量好，可准确地诊断前置胎盘。经腹超声相对经阴道超声有25%的前置胎盘是不正确或模棱两可的。如果无阴道壁水肿、胎膜早破，即使存在少量阴道出血，行阴道超声检查也无明显禁忌，注意操作轻柔及预防感染，不要将探头一开始即抵达宫颈或穹窿，先将探头插人阴道中段，如能获得满意宫颈内口和胎盘下缘图像，就不必再推进探头。如果有阴道壁水肿、胎膜早破、阴道炎及阴道出血较多等情况，采取经会阴超声检查，可避免胎头颅骨声影的干扰，能较好地显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，较经腹部超声更准确地诊断前置胎盘。2.完全性前置胎盘经腹部超声即可显示胎盘实质完全覆盖宫颈内口。3.边缘性或部分性前置胎盘显示胎盘下缘达到或覆盖部分宫颈内口，但超声常难以明确区分，尤其在无宫颈扩张的情况下，有研究者将上述两种类型，统称不完全性前置胎盘。4.低置胎盘胎盘下缘距离宫颈内口2cm以内。5.经腹部超声常显示胎先露与骶骨岬距离及先露与膀胱壁之间距离增大(＞1.6cm)。6.超声诊断前置胎盘的阳性率随孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盘的发生率为5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。这种前置胎盘发生率的差异是由于胎盘迁移所致。低置或“潜在”的前置胎盘在中期妊娠很常见，但仅少数持续存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超声检查发现无临床症状的前置胎盘,称胎盘前置状态。三、临床处理及预后前置胎盘在妊娠晚期易发生产前出血，胎儿窘迫,早产,可引起围生儿死亡、产妇休克、羊水栓塞等。由于子宫下段蜕膜发育较差，位于子宫下段的前置胎盘易发生胎盘植入，使产后胎盘剥离不全而发生产后大出血。前置胎盘的剥离面接近宫颈外口，细菌易侵入胎盘剥离面，加上孕妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。产前超声明确诊断，加强对孕妇的管理和宣教，做出周密的产前计划，上述重大并发症可大大减少。摘编自胎儿畸形产前诊断学

前置胎盘的具体发病机制目前并不明确，但已经发现很多高危因素与前置胎盘的发生有关，如剖宫产史或其它子宫手术史、既往前置胎盘史、多次生育史、高龄妊娠、双胎妊娠、吸烟史等。这些病因有的能预防，有的不能。医生平时劝导女性安全避孕、减少意外怀孕导致的人工流产，努力控制不必要的剖宫产，告知合适的怀孕年龄，宣传吸烟和二手烟的危害等，其实都有预防前置胎盘以及其它相关并发症的考量在里面。如果已经发生了前置胎盘，日常生活中需要努力减少可能导致出血的行为，比如高强度运动、提举重物、久站以及任何可能导致宫缩的性行为等。孕期产检时需要持续关注胎盘位置的变化，一旦宫缩频繁或者有阴道流血需要随时就医。即便是医学高度发展的如今，前置胎盘也仍然是棘手的疾病，如果合并有严重贫血、胎盘植入等其它疾病，情况就会更加复杂。万不得已时，医生可能会选择切除子宫拯救孕妇的生命。这不是一个简单的手术，一旦医生提出了，说明他们已经把能用的止血方法都用过了，仍然无法确保孕妇的生命安全，只能走这最后一步。所以在文章最后，作者想特别提醒将来某天可能剖宫产的朋友们，手术前一定要和有权在手术同意书上签字的人达成共识，如果手术中医生强烈建议切除子宫，赶紧同意，没有哪个器官比生命重要。

治疗前王某某，女，38岁，孕5产1，人工流产3次。主因36周5天二胎完全性前置胎盘入院。月经规律，孕5+个月，阴道少许褐色分泌物，未用药好转。整个孕期就这一次出血，在怀孕18周的时候彩超提示，胎盘完全覆盖宫颈内口。孕28周彩超提示完全性前置胎盘（中央型）。入院以后给予备血定择期手术。次日早晨6点用力排大便的时候，突然阴道大量出血约2100毫升，立即送入手术室，急诊行剖宫产术。治疗中术中胎儿娩出后立即给予促进子宫收缩的药物，止血带结扎子宫下段，同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，术中出血500毫升。母子平安。输红细胞6个单位，血浆600毫升。治疗后治疗后4天术后第4天，恢复良好出院。治疗后4天为减少前置胎盘的发生，应该避免多产，多次刮宫或引产以及剖宫产。孕期应该按时产检，及时发现胎盘位置异常。前置胎盘最大的特点：是反复发作的无痛性的阴道出血。一旦确诊为前置胎盘，孕期应该避免剧烈活动；禁止同床；保持大便通畅，不能用力排大便；及时纠正贫血；一旦发生无痛性的阴道出血，考虑胎盘因素出血，应该及时去医院。