偏头痛

作为一名神经内科医生，我在门诊中常常接诊到偏头痛患者。上周三，我与一位偏头痛患者进行深入的交流，每隔一两个月，他都会来复诊，现在也算是我的“老朋友”了。他的笑容里透着熟悉，但也藏着那种常年与偏头痛斗争的无奈。那天，他提议我能否写一篇科普文章，帮助像他一样的患者更好地理解偏头痛，少走些弯路。我答应了他，不只是因为医者的责任，更因为在这些交流中，我看到偏头痛对患者生活的种种影响，知道很多人渴望一个答案，一份指引。今天是周六，北京被浓雾笼罩（见最后的图片），灰白的城市在窗外渐渐模糊，这种氛围让我不禁回想起很多人面对偏头痛时的无助和迷茫。借着这个安静的思索时刻，我决定动笔，写下这篇科普文章。我希望这篇文章能成为他们的指南——清晰、易懂，带着温度，帮助他们在与偏头痛的拉锯战中找到前行的力量，去认识它、接纳它，并学会与它和平共处。偏头痛虽常见，却并不简单。希望今天的这份心意，能带给他们一些安慰和力量，让我们共同走进偏头痛的世界，从理解开始，寻找希望。什么是偏头痛？偏头痛是一种常见的头痛类型，目前医学上认为偏头痛是一种慢性发作性脑功能障碍性疾病，影响着全球数百万人的生活，流行病学数据提示全球约10亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约为22%，我过偏头痛年患病率约为9%。偏头痛是一种周期性发作的头痛，大多数偏头痛患者在发作期间会经历强烈的疼痛，头痛具体位置通常是额颞部，有时在枕部或则整个头部，疼痛通常在头部一侧（约占60%），但也可能影响两侧（约占40%），患者头痛的同时常常会伴有其他症状，如恶心、呕吐和对光或声音的敏感等。偏头痛的病因及诱发因素有哪些？偏头痛的病因较为复杂，目前尚未完全明确，但研究发现其可能与以下几个因素有关：1、遗传因素：偏头痛往往在家族中有遗传倾向，某些基因的变异可能使个体更容易患上偏头痛，在有血缘关系的家族成员中可能有多人都表现出偏头痛的症状。2、神经功能异常：大脑神经元的异常活动被认为是偏头痛的核心机制之一。这种异常活动可能导致脑血管的扩张和炎症，从而引发疼痛。3、环境因素：气候变化，如气压变化、温度变化等。强烈的光线和声音，某些光线或噪音可能诱发偏头痛发作。异常气味，强烈的香水、化学气味或食物气味都可能成为诱因。4、生活方式：饮食，某些食物和饮料（如巧克力、酒精、咖啡因、奶酪等）可能引发偏头痛。睡眠，睡眠不足、睡眠质量差或睡眠不规律都可能导致发作。压力，心理压力、焦虑和抑郁等心理因素常常与偏头痛发作有关。5、生理因素：包括月经周期、荷尔蒙水平变化等，尤其在女性患者中，激素波动常常是触发因素之一。6、药物：某些药物（如避孕药或血管收缩剂）也可能引发偏头痛。偏头痛的分类有哪些？是的，偏头痛也是有分类的，2018年国际头痛协会（InternationalHeadachesociety，IHS）将偏头痛分为6个类型，包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型。另外近期也有学者提出了一些偏头痛类型，例如月经性偏头痛、前庭性偏头痛等。这些分类就很专业了，咱们不要太紧张，也不用细究，科普文章主打一个大家能看懂，知道有分类就行。有很多患者会问我什么是慢性偏头痛？简单的说就是偏头痛症状时间每个月≧15天，持续3个月以上，就认为是慢性偏头痛。偏头痛的症状有哪些？1、剧烈头痛：偏头痛的主要特征是反复发作的头痛，疼痛比较剧烈，通常为中重度头痛，行走或上楼梯等日常体力活动会加重头痛，很多患者会因为头痛较剧烈而不能坚持工作、学习及日常活动。头痛性质通常为搏动性的或者一跳一跳样的单侧头痛，也可能波及双侧。2、头痛持续时间：偏头痛发作的持续时间通常为4-72小时。3、伴随症状：恶心和呕吐，许多患者在发作时会感到恶心，部分患者甚至会呕吐。对光和声音的敏感，患者在发作时通常对光线和声音变得敏感，表现出畏光畏声，可能需要在黑暗和安静的环境中休息。4、前兆症状：约20%的偏头痛患者在发作前会经历前兆症状，常见的包括：视觉前兆，如闪光点、条纹或盲点；感觉前兆，如肢体麻木或刺痛感；语言障碍，部分患者可能会感到语言表达困难。5、疲倦和情绪变化：偏头痛发作前，患者可能会感到异常疲倦、情绪低落或易怒。6、发作后的恢复期：偏头痛发作后，许多患者会经历“恢复期”，此时可能感到疲惫、头重、情绪低落或注意力不集中。偏头痛怎么治疗？首先，我们需要明确一点：在目前的医疗水平下，偏头痛虽然无法完全根治，但我们完全可以有效控制它。面对这个现实，我们不必因此感到沮丧。说实话，现在医学上能够根治的疾病并不多，很多时候我们甚至不清楚某些疾病的“根”在哪里。比如，高血压就很难根治，糖尿病同样如此。打起精神来！虽然偏头痛不能根治，但我们有许多方法可以帮助控制症状，减轻发作的频率和强度。生活方式的调整、适当的药物治疗以及心理支持，都能让我们更好地应对偏头痛，改善生活质量。让我们共同努力，积极面对这个挑战！健康的生活方式对偏头痛的管理至关重要，像规律运动、保持良好的作息、不熬夜、限制酒精（包括红酒）摄入....这些都是大家耳熟能详的建议，很多朋友已经很熟悉了,就不罗嗦了。接下来，重点聊聊大家常问到的药物治疗部分。这方面的信息可能对很多患者来说更直接，能够帮助他们在生活中实际应对偏头痛的发作。根据2023年发表的《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）》，偏头痛的药物治疗分为两大部分：急性发作期的治疗和预防性治疗。两者各有侧重，针对不同的情况选择合适的方式可以更有效地管理偏头痛。1.急性发作期的治疗急性发作期的治疗目标是在偏头痛开始时迅速控制症状，减少疼痛的强度和持续时间，恢复患者功能。治疗选择一般包括以下几种：非特异性治疗药物推荐：大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的中度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。常用的药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、萘普生等。我个人常推荐患者的是乙酰氨基酚，500-1000mg/次，每日最大剂量4000mg；或者布洛芬，200-800mg/次，每日最大剂量800mg。特异性治疗药物推荐：偏头痛急性发作期特异性治疗药物包括3类，曲普坦类药物、降钙素基因相关肽受体拮抗剂、高选择性5-HF1F受体激动剂。目前国内常用的是曲普坦类药物，曲普坦类药物是5-羟色胺1B/1D受体激动剂，是偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。2项大样本随机对照研究证实曲普坦类药物在缓解急性偏头痛方面疗效显著，优于或等于上述提到的非特异性的解热镇痛药。常用的药物有利扎曲普坦、佐米曲普坦、舒马区普坦等。我个人常推荐患者的是利扎曲普坦5-10mg/次，每日最大剂量30mg；佐米曲普坦2.5-5.0mg/次，每日最大剂量10mg。2.预防性药物治疗偏头痛预防性药物治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间。预防性药物较多，我国目前上市的药物包括：β受体阻滞剂、抗癫痫药物、钙离子拮抗剂、抗抑郁药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。我个人常推荐患者的是普萘洛尔20-240mg/天；丙戊酸钠500-1500mg/天，从低剂量逐渐加量；氟桂利嗪5-10mg/天。结语偏头痛虽然影响广泛，但通过了解其症状、病因及相应的预防和治疗措施，我们可以更好地管理这一疾病。如果您或您身边的人常常受到偏头痛的困扰，建议寻求专业医生的帮助，以制定适合的治疗方案。最后祝大家周末愉快~（2024-11-2，19：23北京丰台）

偏头痛是临床常见的原发性头痛，表现为反复发作的搏动性中重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状；偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。目前我国偏头痛患者存在就诊率低、正确诊断率有待提高、预防治疗不足及止痛药物过度使用等问题亟待解决。为提高临床医师对偏头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订本指南，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示［1］，偏头痛导致的残疾损失寿命年（yearslivedwithdisability）在人类全部疾病中排名第二，也是15~49岁女性人群伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%［2, 3］。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元［4, 5］。基于目前国内偏头痛诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会批准，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科临床医生为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。中华医学会神经病学分会头痛协作组遵循循证医学原则，参考中华医学会指南制订方法［6］和国际偏头痛指南制订方法与标准［7］，并根据我国偏头痛诊断治疗的国情制订本指南（推荐强度和证据等级标准详见表1）。2018年国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）发布了《国际头痛分类-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（chronicmigraine，CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型（表2），其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD-3附录中，还包括尚待进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类型。正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛（medication-overuseheadache，MOH）［9, 10］。还应根据偏头痛的不同临床特征，进行偏头痛亚型诊断，并评估偏头痛的严重程度和失能程度等，为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据［11］。一、头痛问诊详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内容（表3）。二、预警征象部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续1h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或Valsalva动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药［12, 13, 14］。三、诊断标准与鉴别诊断1.诊断原则：（1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。2.无先兆偏头痛的诊断标准：见表4。3.有先兆偏头痛的诊断标准：见表5。4.CM的诊断标准：见表6。5.其他偏头痛类型可以参见ICHD-3诊断标准［8］。6.偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：偏头痛在临床诊疗中应与紧张型头痛和丛集性头痛相鉴别，详见表7。四、筛查是否合并MOH在偏头痛的诊疗过程中，应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的MOH是偏头痛慢性化的重要因素。当每月头痛天数≥15d，持续3个月以上，且服用单纯对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治疗≥15d/月；或服用复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用≥10d/月时，则诊断为CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。（1）教育患者记录头痛日记，帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等；（2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、避免各种诱因等［11］；（3）告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程度，缩短头痛发作时间，减少失能）；（4）正确合理使用急性期药物，告知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后1h内）服用效果更好［15］，但需要控制使用频率，建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径需考虑消化系统症状；（5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的目的、疗程及注意事项。二、药物治疗偏头痛的药物治疗是本指南重点介绍内容，分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。在预防性治疗中本指南将发作性偏头痛（episodicmigraine，EM）与CM的预防治疗用药分开进行阐述，旨在提醒临床医师二者的病理生理机制与预防策略不尽相同。同时本指南也将介绍具有控制偏头痛急性发作与预防治疗双重疗效的药物，可作为临床治疗的选择。（一）急性发作期药物治疗1.急性发作期治疗目标及原则：（1）治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。（2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟量表（VisualAnalogueScale，VAS）、数字评定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏头痛残疾程度评估问卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、头痛影响测评量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发作的天数≥8d或发作天数<8d但满足：①HIT-6评分≥60分或②多于半数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛［16］。（3）治疗原则：应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗（steppedtreatment）或分层治疗（stratifiedtreatment）原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治疗：首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs，根据患者需求和药物反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受体激动剂Ditans等特异性药物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs，1h后若反应不足，加用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学习或娱乐等能力超过50%的天数大于10d）时，应尽早足量服用曲普坦类药物，1h后若反应不足，可加用NSAIDs；对于有先兆偏头痛，在先兆开始时服用NSAIDs，在头痛开始时服用曲普坦类药物［17］。（4）治疗有效的评估标准：①服药2h后无任何疼痛；②服药2h后疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；③在治疗成功后的24h内无头痛再发或无须再次服药，且没有（或极少）不良事件；④2h内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。2.急性发作期治疗药物：主要治疗药物如下。（1）非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂［18, 19, 20, 21］。对乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被归为NSAIDs，它主要通过抑制分布在中枢神经系统的环氧合酶-2，减少前列腺素的生成，从而缓解疼痛；大多数的NSAIDs抑制了环氧合酶-1以及环氧合酶-2，进而减少前列腺素和血栓素的合成。大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。含咖啡因的复方止痛药在国内偏头痛急性发作中广泛使用，应注意合用的咖啡因会增加药物过度使用、成瘾及MOH的风险。偏头痛急性发作期时，可考虑使用以下非特异性药物治疗，推荐剂量根据头痛程度和患者耐受程度决定。同时应注意对乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全的患者禁用。①对乙酰氨基酚：2项随机对照双盲试验结果显示，对乙酰氨基酚可有效缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效［18, 19］。推荐意见：500~1000mg/次，每日最大剂量4000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②布洛芬：2项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）结果表明，200mg的布洛芬可在2h内有效缓解偏头痛症状［22, 23］。4项RCT结果表明，400mg的布洛芬可在1h内有效缓解偏头痛症状［22, 23, 24, 25］。1项RCT结果表明，600mg的布洛芬可在1h内有效缓解偏头痛症状［23］。4项RCT结果表明，400mg布洛芬可在24h内持续缓解偏头痛［26, 27, 28］。推荐意见：200~800mg/次，每日最大剂量800mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。③阿司匹林：1项纳入13项RCT研究的荟萃分析结果显示，900~1000mg阿司匹林可有效缓解偏头痛急性发作症状［29］。由于阿司匹林可引起消化系统疾病、出血、过敏、Reye综合征等不良反应，所以在使用的时候，要根据我国国情和患者情况个体化使用。推荐意见：300~1000mg/次，每日最大剂量3000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。④双氯芬酸：5项RCT研究结果表明，双氯芬酸可有效缓解偏头痛急性发作症状［30, 31, 32, 33, 34］。应注意双氯芬酸引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：50~100mg/次，每日最大剂量150mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤萘普生：4项大型RCT研究结果表明，萘普生可有效缓解偏头痛急性发作症状［35, 36, 37, 38］。应注意萘普生引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：250~1000mg/次，每日最大剂量1000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：4项大型RCT研究结果表明，对乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h内有效缓解偏头痛症状［39, 40, 41, 42］。应注意对乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反应（肝脏和血液毒性、心悸等），对于严重肝肾功能不全患者禁用。推荐意见：1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。⑦吲哚美辛：2项系统回顾结果显示吲哚美辛可有效缓解偏头痛急性发作期症状［43, 44］。应注意吲哚美辛引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：25~75mg/次（片剂）或100mg/次（栓剂），每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，B级证据）。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐详见表8。（2）特异性药物治疗：主要包括以下药物。①曲普坦类：曲普坦类药物是5-羟色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受体激动剂，为偏头痛中、重度急性发作的一线治疗药物。2项大样本随机对照研究证实曲普坦类药物在缓解急性偏头痛方面疗效显著，优于或等于NSAIDs［45, 46］。曲普坦类药物越早应用效果越好，但是对于有先兆的患者，建议在头痛开始时（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异，3项RCT研究结果表明大约30%~40%的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足［48, 49, 50］。可能相关因素包括：女性患者、严重的基线头痛、先兆发作、畏光畏声、恶心和共患抑郁症。若患者对一种曲普坦类药物疗效不佳，增加药物剂量、换用另一种曲普坦类药物、联合使用曲普坦类药物与NSAIDs可能使患者获益。对于中度至重度发作的患者，曲普坦与对乙酰氨基酚或NSAIDs联合使用可能有益。目前国际上已批准的曲普坦类药物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫罗曲普坦可用于月经性偏头痛患者的急性发作期治疗和短期预防性治疗。曲普坦类药物在急性发作期应尽早使用，并密切观察使用曲普坦类药物可能出现的不良反应（四肢感觉异常、恶心、发冷、头晕、乏力、胸痛、潮红、嗜睡、冠状动脉痉挛、严重高血压、血清素综合征等）。禁用于偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、TIA、脑卒中、严重的外周血管疾病、缺血性肠病、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、预激综合征及难治性高血压等）及严重肝肾功能不全的患者。就目前国内可获得的曲普坦类药物做出以下推荐。推荐意见：（1）利扎曲普坦，推荐剂量5~10mg/次（片剂），每日最大剂量30mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）佐米曲普坦，推荐剂量2.5~5.0mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量10mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）舒马曲普坦，推荐剂量25~100mg/次（片剂），每日最大剂量200mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。②CGRP受体拮抗剂：CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，具有舒张血管和调节神经元兴奋性的作用，偏头痛发作期患者血浆CGRP水平显著升高。CGRP受体拮抗剂gepants通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作。3项高质量RCT研究结果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效缓解偏头痛急性期疼痛［51, 52, 53］。gepants与其他治疗偏头痛药物的疗效比较以及对曲普坦无效或不耐受的患者的疗效尚缺乏相关证据［54］。在此类药物使用期间，需要注意监测肝功能。部分对曲普坦类无效或不能耐受的患者可能对gepants有治疗反应［54］。此类药物使用期间，需要注意监测肝功能及其他可能出现的不良反应（恶心、嗜睡、罕见的严重过敏反应等），过敏患者禁用。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。推荐意见：（1）rimegepant，推荐剂量75mg/次，每日最大剂量75mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。（2）ubrogepant，推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。③选择性5-HT1F受体激动剂：lasmiditan是选择性的5-HT1F受体激动剂，通过对中枢和外周神经系统5-HT1F受体的激动作用用于偏头痛急性期治疗。因其对血管上的5-HT1B受体缺乏活性，所以血管收缩等不良反应少见。2019年lasmiditan口服剂型（50mg和100mg）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人急性偏头痛发作期的治疗［55］。2项临床Ⅱ期试验［56, 57］和3项临床Ⅲ期试验［55，58, 59］结果表明，lasmiditan可有效缓解偏头痛急性发作期症状。不良反应主要为中枢神经系统抑制（头晕，镇静）、疲劳、感觉异常、恶心、肌肉无力、驾驶障碍等，有时也会出现幻觉、欣快等［60］。应谨慎与酒精、大麻或其他中枢神经抑制剂合用，摄入后8h内禁止驾驶。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。推荐意见：推荐剂量50~100mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅱ级推荐，A级证据）。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐详见表9。（3）其他治疗药物：2项系统回顾结果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃动力药可有效治疗与偏头痛发作相关的恶心呕吐，并有助于其他口服治疗药物的吸收［61, 62］。巴比妥类镇静药虽可促使患者镇静、入睡，缓解头痛，但因镇静剂有成瘾性，应尽量避免使用。可待因、曲马多、吗啡等阿片类镇痛药物也有成瘾性，也会加剧恶心、增加MOH的风险，并可能诱发对其他药物的耐药性［63, 64］。因此，不推荐使用巴比妥类和阿片类药物治疗偏头痛发作。推荐意见：（1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20mg/次，1日剂量不超过0.5mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（二）预防性药物治疗1.预防性治疗目标及原则：在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化地选择治疗方案，并对EM及CM分别有针对性地选取治疗药物及疗程。（1）治疗目标：偏头痛预防性治疗的目的在于减少头痛及先兆频率，减轻头痛程度及缩短持续时间，提高急性治疗疗效、减少急性治疗消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。（2）启动预防性治疗指征：①通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响患者的生活质量（HIT-6评分≥60分）；②急性治疗失败或不耐受，存在药物过度使用或禁忌证；③不伴失能的偏头痛发作每月≥4次，伴轻微失能的偏头痛发作每月≥3次，伴严重失能的偏头痛发作每月≥2次；④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间>60min的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛发作时间持续72h以上）；⑤患者希望减少发作次数。（3）疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅通过头痛天数减少（偏头痛或中重度头痛天数减少50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑［65］。同时，应注意：①偏头痛预防治疗药物需在足够治疗剂量下使用至少6~8周才能评估疗效，其中，使用A型肉毒毒素预防治疗CM时，应在6个月后评估疗效；②通过问诊，结合头痛日记、HIT-6和MIDAS量表来评估疗效、药物耐受性与依从性以及偏头痛患者的疾病负担；③若疗效或耐受性不佳，应重新评价预防用药方案，同时考虑是否存在急性药物过度使用。（4）治疗方案调整：①在疗效不足且耐受性良好的情况下，可将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大治疗剂量，如仍不能达到满意疗效，可换用另一种预防措施。②待达到满意疗效后，治疗需至少维持6个月，CM或MOH需要维持治疗12个月以上。然后逐渐减停药物，并监测头痛频率。③停药期间或停药后，若头痛频率增加，可再重复以上步骤。④如存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳。⑤对于预防性治疗后仍有发作的患者，应随访给出指导意见。2.预防性治疗药物：预防性药物种类较多，本指南仅就已在中国上市或即将上市的药物做出推荐。CM相较EM具有更严重、更持久、致残性更高的特点，同时发病机制也不尽相同［66］。常规的EM治疗策略，对部分CM患者疗效不佳［67］。考虑到EM和CM的病理机制和预防治疗策略不同，故分开阐述［68, 69］。（1）EM的预防治疗：主要药物如下。①β受体阻滞剂：多项RCT研究结果表明β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）可有效预防偏头痛。其中普萘洛尔和美托洛尔的相关研究充分，疗效肯定。阿替洛尔、比索洛尔的相关研究证据较少。一些具内在拟交感活性的β受体阻滞剂（醋丁洛尔、阿普洛尔、吲哚洛尔）则被认为没有预防偏头痛作用。使用β受体阻滞剂时应注意出现的不良反应（心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低等），对本类药物过敏、哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓等患者禁用。A.普萘洛尔：普萘洛尔是偏头痛预防性治疗高质量证据最充分的非选择性β受体阻断剂。1项关于β受体阻滞剂预防偏头痛的系统分析回顾了108个RCT，试验持续时间从4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的药物是普萘洛尔［70］。普萘洛尔（20~240mg/d）对发作性偏头痛有效。由于普萘洛尔可增加利扎曲普坦的血药浓度，二者同时使用时利扎曲普坦最大剂量限制为5mg，利扎曲普坦不应在服用普萘洛尔后2h内服用［71］。推荐意见：推荐剂量20~240mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.美托洛尔：美托洛尔对β1受体有选择性阻断作用，无内在拟交感活性，同样有充分的高质量证据。2项双盲研究［72, 73］、1篇系统综述［74］报道，口服美托洛尔预防偏头痛发作的疗效、耐受性及安全性与普萘洛尔相当。推荐意见：推荐剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.阿替洛尔：阿替洛尔对β1受体有选择性阻断作用，无内在拟交感活性。1项双盲交叉多中心研究证实每日100mg阿替洛尔用于预防偏头痛发作是安全有效的［75］。另1项双盲交叉研究发现与安慰剂组相比，阿替洛尔治疗期间20例患者中有19例患者的头痛持续时间显著减少，严重程度显著降低［76］。推荐意见：推荐剂量50~200mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。D.比索洛尔：比索洛尔为选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性。1项双盲安慰剂对照研究结果表明，与安慰剂治疗相比，比索洛尔5mg/d治疗可使偏头痛发作频率降低，但对发作的持续时间和严重程度没有影响［77］。另1项研究结果表明，比索洛尔（5~10mg/d）的预防效果与美托洛尔（50~100mg/d）的效果相当［78］。推荐意见：推荐剂量5~10mg/d（Ⅲ级推荐，B级证据）。②抗癫痫药：主要包括以下药物。A.丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）在几项较大的随机安慰剂对照试验中均显示预防偏头痛的疗效［79, 80, 81］，疗效与普萘洛尔相当［82］。丙戊酸盐在2项随机安慰剂对照的交叉试验中也显示有效［83, 84］。1项荟萃分析［85］和1项Cochrane系统评价［85］结果表明丙戊酸盐对EM有效。丙戊酸盐不良反应包括疲乏、震颤、肝损伤、血细胞异常、低钠、体重增加、脱发、精神异常、胎儿畸形等。丙戊酸盐禁用于急慢性肝炎、其他严重肝病和妊娠期女性，育龄女性服用时需关注其对生殖系统的不良反应。推荐意见：推荐剂量500~1500mg/d，低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。B.托吡酯：多项对照试验发现托吡酯对EM有效［86, 87, 88］，疗效可能与普萘洛尔［89］、丙戊酸盐［90］和阿米替林［91］相当，剂量为每天25~200mg。有1项研究未发现每天200mg托吡酯对EM的疗效［92］。另外1项针对高频EM的研究结果显示每天100mg托吡酯有显著疗效［93］。1项Cochrane系统评价［94］和2项荟萃分析［85，94］结果表明托吡酯对EM有效。托吡酯常见不良反应为感觉异常、食欲减退、体重下降、睡眠障碍及认知障碍等，尤其在高剂量时。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕药的代谢，从而降低避孕效果［95］。应注意使用托吡酯出现的不良反应（共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻等），对本药或同类药过敏的患者禁用。推荐意见：推荐剂量25~200mg/d，从低剂量开始逐渐加量（Ⅰ级推荐，A级证据）。C.左乙拉西坦：3项小规模RCT发现左乙拉西坦对EM有效［96, 97, 98］，且疗效与丙戊酸盐相当［98］。最近的2项荟萃分析结果显示左乙拉西坦对EM可能有效［99, 100］。由于研究规模较小，其疗效需要进一步研究。左乙拉西坦的常见不良反应包括乏力、嗜睡、头晕、眩晕、震颤、精神异常、消化道症状等。应注意使用左乙拉西坦出现的不良反应（嗜睡、乏力、头晕、食欲减退等），对本药或同类药过敏的患者禁用。推荐意见：推荐剂量500~1000mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。③钙离子拮抗剂：氟桂利嗪：氟桂利嗪预防EM，在小规模随机安慰剂对照试验中显示有效［101, 102, 103, 104］。3项高质量的RCT结果显示，氟桂利嗪预防EM的效果与普萘洛尔相当［85，105, 106］。氟桂利嗪常见不良反应为镇静、体重增加、抑郁、腹痛及锥体外系症状等，并可诱发帕金森综合征，其风险随年龄、存在共病、暴露剂量和暴露时间而增加。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应（嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等），要动态随访患者的治疗反应，及时调整治疗方案。对本药或同类药物过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用。推荐意见：推荐剂量5~10mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。④抗抑郁药：包括以下药物。A.阿米替林：至少有3项安慰剂对照的RCT［107, 108, 109］、2项荟萃分析［85，110］结果表明阿米替林疗效优于安慰剂，可缓解50%的EM，其疗效与普萘洛尔［111］和托吡酯［91］相当，尤其适用于早醒、觉醒次数增多的患者。常见不良反应为口干、嗜睡、便秘及体重增加等，老年患者应警惕意识模糊或谵妄及抗毒蕈碱和抗肾上腺素作用可能会增加心脏传导异常的风险。应注意使用阿米替林出现的不良反应（多汗、口干、便秘、嗜睡、体重增加等），对本药或同类药过敏、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推荐意见：推荐剂量12.5~75.0mg/d（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.文拉法辛：文拉法辛是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）再摄取抑制剂。1项对无先兆偏头痛患者进行的随机安慰剂对照试验结果表明，150mg的文拉法辛［112］可能会减少偏头痛的发作频率。1项比较文拉法辛和阿米替林的随机双盲交叉研究结果显示，二者的有效性差异无统计学意义［113］。应注意使用文拉法辛出现的不良反应（多汗、口干和恶心等），对本药或同类药过敏、同时服用单胺氧化酶抑制剂等患者禁用。推荐意见：推荐剂量75~150mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要药物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一种血管紧张素ⅡAT1型受体阻滞剂。2项回顾性队列研究［114, 115］结果表明坎地沙坦对EM具有一定的预防作用，疗效不低于普萘洛尔，耐受性好，不良反应主要表现为头晕和疲倦［114］。应注意使用坎地沙坦出现的不良反应（血管性水肿、晕厥和意识丧失、急性肾功能衰竭、血钾升高、肝功能恶化或黄疸、粒细胞减少、横纹肌溶解等），对本药或同类药过敏、严重肝肾功能不全或胆汁淤滞患者、孕妇或有妊娠可能的妇女等禁用。推荐意见：推荐剂量8~16mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。B.赖诺普利：证明赖诺普利治疗EM有效的RCT少于3项。1项随机安慰剂对照交叉研究结果表明，与安慰剂相比，赖诺普利显著减少偏头痛的天数和降低头痛严重程度［116］。常见不良反应有咳嗽、头昏、头痛、心悸、乏力等症状。对本药或其他同类药物过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴有肾动脉狭窄患者以及妊娠中期或末期3个月妇女等禁用。推荐意见：推荐剂量20mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥其他：主要包括以下药物。A.镁剂：在小规模安慰剂对照研究中发现每天补充20mmol镁，对EM无效［117］。另1项安慰剂对照研究发现每天补充24mmol镁对EM有效［118］。另1项对照研究发现，每日补充600mg（24.69mmol）镁与安慰剂相比未减少偏头痛天数，但在头痛程度和头痛影响评分的改善方面优于安慰剂［119］。2项荟萃分析结果支持口服镁剂预防偏头痛的疗效［120, 121］。镁剂有多种剂型，如柠檬酸镁、苹果酸镁、甘氨酸镁、氧化镁等，不良反应有腹泻、胃肠激惹等。硫酸镁口服溶液胃肠吸收极少，用于导泄利胆，不用于治疗偏头痛。应注意使用镁剂出现的不良反应（恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、心律失常等），对本药或其他同类药物过敏、心脏病、胃肠疾病和肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量24mmol/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。B.核黄素：在1项小型对照试验中，每天400mg核黄素较安慰剂组减少了头痛发作频率和头痛天数，增加了头痛频率下降至少50%的患者比例［122］。在2项小型研究中，每日补充400mg核黄素和不同剂量的镁、辅酶Q10或小白菊，与对照组相比均未能减少偏头痛的天数，但可缓解头痛严重程度［119，123］。1项小型非安慰剂对照研究发现核黄素预防偏头痛与丙戊酸盐相当［124］。应注意使用核黄素出现的不良反应（皮肤瘙痒、麻痹、流鼻血、灼烧感、男性乳房增大和女性月经增多等），对本药或其他同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。C.辅酶Q10：在2项小型对照试验中，每天服用300mg和400mg辅酶Q10较安慰剂组可有效减少头痛发作频率和头痛天数［125, 126］。另一项研究发现，每天服用150mg辅酶Q10，与安慰剂相比未减少偏头痛天数，但头痛程度和HIT-6评分改善［119］。应注意使用辅酶Q10出现的不良反应（食欲减退、恶心、腹泻、心悸、皮肤瘙痒和过敏性红斑等），对本药或同类药物过敏、肝肾功能不全等患者禁用。推荐意见：推荐剂量300~400mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。EM预防性治疗药物推荐详见表10。⑦EM预防性治疗新型药物：主要药物如下。A.CGRP及其受体的单克隆抗体：CGRP是一种由37个氨基酸组成的具有血管舒张作用的神经肽，在偏头痛中发挥重要作用。靶向CGRP途径的单克隆抗体（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作为一种新的特异性治疗近年来被广泛关注，目前获批用于预防偏头痛的有CGRP单克隆抗体eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受体单克隆抗体erenumab。除eptinezumab采用静脉注射，其他3种药物采用皮下注射，注射部位为腹部、大腿或上臂。应注意使用CGRP-mAbs出现的不良反应（注射部位反应、便秘和高血压等），对本药或其他同类药物过敏的患者禁用。根据药物可及性与药物经济学因素做出以下推荐。a.CGRP单克隆抗体：包括以下药物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一种能与CGRP配体两种亚型结合的人源化单克隆抗体。1项高质量的RCT（PROMISE-1）的数据支持该药预防EM轻度有效［127］。2021年2项关于eptinezumab的荟萃分析结果也显示出其有效性及安全性［128, 129］。推荐意见：推荐剂量为100mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一种能与CGRP配体两种亚型结合的人源化单克隆抗体，最常见的不良反应是注射部位反应。2项随机对照研究结果均显示fremanezumab预防EM具有有效性及安全性［130, 131］。推荐意见：推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位为腹部、大腿或上臂（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一种结合CGRP配体的人源化单克隆抗体，目前有4项高质量RCT研究结果显示该药预防EM具有较高的有效性和安全性［132, 133, 134, 135］。推荐意见：推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg，之后每月给药120mg，皮下注射（Ⅱ级推荐，A级证据）。b.CGRP受体单克隆抗体erenumab：erenumab是靶向CGRP受体的全人源单克隆抗体。目前至少有2项高质量的随机对照研究结果显示该药预防EM的有效性［136, 137］。与托吡酯相比，erenumab显示出更少的不良反应以及更多的偏头痛减少天数［138］，但目前仍没有足够的证据证明其长期的安全性［139］。推荐意见：推荐剂量为70mg，皮下注射，1次/月，根据需要，可将剂量增至140mg，1次/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体拮抗剂：gepants类药物是CGRP受体的小分子拮抗剂，目前研究证实，rimegepant、atogepant均显示对预防偏头痛有效。2021年美国食品药品监督管理局批准了rimegepant和atogepant用于预防偏头痛。（a）rimegepant：目前有1项高质量RCT（2/3期）结果显示，rimegepant预防EM具有较高的有效性和安全性［140］。推荐意见：推荐75mg，隔日口服给药1次，持续12周（Ⅱ级推荐，B级证据）。（b）atogepant：目前有1项高质量RCT结果显示（2b/3期），atogepant预防EM具有较高的有效性和安全性［141］。推荐意见：推荐口服剂量10~60mg/d（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）CM的预防治疗：CM在普通人群的发病率为1.4%~2.2%，占所有偏头痛患者的8%。每年约2.5%的EM转化为CM，其中，约有一半的CM患者存在药物过度使用而演变为MOH［66，142, 143, 144］。同时，CM合并精神、心理、呼吸以及心脑血管等疾病的风险约为EM的2倍［145］。临床医师在诊疗过程中，识别CM的促进与保护因素，对降低偏头痛慢性化风险至关重要。CM的促进因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障碍、咖啡因的过量摄入、精神疾病、基线头痛频率水平较高、药物过度使用、生活变故、头颈部损伤、皮肤痛觉超敏、女性、共患其他疼痛障碍疾病等。CM的保护因素包括：坚持服用偏头痛预防药物、基线头痛频率较低、无皮肤痛觉超敏、适当的体育锻炼及停止药物过度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒杆菌释放的嗜神经毒素，通过破坏突触相关膜蛋白，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头的信号传递来缓解疼痛。4项高质量的随机双盲试验结果显示A型肉毒毒素预防CM有效［146, 147, 148, 149］。近期的1项荟萃分析结果显示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的预防治疗中具有相似的疗效［150］。应注意注射A型肉毒毒素出现的不良反应（注射部位疼痛、肌无力、颈部僵硬或疼痛等），重症肌无力、肌萎缩侧索硬化等患者禁用。推荐意见：在面部、颅骨和颈部7块肌肉31~39个位点共注射155~195U，每个位点5U（Ⅰ级推荐，A级证据）。②托吡酯：1项小规模对照试验发现每天服用50~200mg托吡酯对CM有效［151］。1项大规模对照试验发现每天服用100mg托吡酯对CM有效［152］。另外2项小规模研究发现托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］对合并MOH的CM有效。应注意使用托吡酯出现的不良反应（共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻等），对本药或其他同类药物过敏的患者禁用。推荐意见：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。③丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：1项小规模对照试验结果显示丙戊酸盐对慢性每日头痛（chronicdailyheadache，CDH）的疗效，且对CM的效果优于慢性紧张型头痛［155］。1项随机非安慰剂对照试验结果显示，丙戊酸盐预防CM优于左乙拉西坦［156］。应注意使用丙戊酸盐出现的不良反应（恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常等），对本药或同类药过敏、肝病或明显肝功能损害等患者禁用。推荐意见：推荐口服剂量500~1500mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。④普萘洛尔：普萘洛尔预防CM可能有效。1项RCT结果显示普萘洛尔与坎地沙坦对预防偏头痛有一定疗效，受试者中包含CM患者［114］。最近的1项随机双盲对照试验结果显示普萘洛尔（160mg/d）在CM的预防性治疗上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1项荟萃分析结果表明，普萘洛尔对CM的预防性治疗有效，疗效与丙戊酸盐和氟桂利嗪相当［70］。推荐意见：推荐口服剂量20~240mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤阿替洛尔：阿替洛尔预防CM可能有效。1项为期3个月的开放标签研究评估了阿替洛尔（50mg/d）预防CM的疗效和耐受性，结果证实其安全有效［158］。推荐意见：推荐口服剂量50~200mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1项RCT中显示对CM预防治疗有效［114］。最近的1项随机安慰剂对照试验结果也显示坎地沙坦对预防偏头痛有效，该研究中有70%受试者患有CM［115］。推荐意见：推荐口服剂量8~16mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。持久［130，165, 166］。推荐意见：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ级推荐，A级证据）。（c）galcanezumab：3项高质量的RCT结果显示，galcanezumab对CM的预防性治疗具有一定的有效性和安全性［134，167, 168］。推荐意见：皮下注射首月240mg，随后120mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。B.CGRP受体单克隆抗体erenumab：2项高质量的研究结果显示，与安慰剂相比，erenumab可显著减少CM的偏头痛天数，且长期有效［169, 170］。即使在MOH和有先前偏头痛预防药物治疗无效的情况下，erenumab仍表现出较好的疗效［171, 172, 173］。推荐意见：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ级推荐，A级证据）。（3）中药与偏头痛预防性治疗：在中医药发展的历程中，中医师积累了大量的头痛诊治经验，目前中药防治偏头痛仍需要更多高质量的临床RCT研究来证实疗效。近年来，1项多中心RCT研究使用天舒胶囊预防性治疗偏头痛，结果显示头痛频率降低50%以上受试者的比例高于安慰剂组，且具有较好的安全性和耐受性［174］。其他中药如养血清脑颗粒、都梁软胶囊等［175］，其在预防偏头痛的疗效仍需按照国际偏头痛预防性治疗指南设计高质量的RCT临床研究来证实。推荐意见：中药的偏头痛预防性治疗，可用天舒胶囊（Ⅲ级推荐，C级证据）。三、神经调控治疗近期发表的1项系统评价和荟萃分析［176］对神经调控技术的有效性进行了评估。2项高质量RCT研究结果显示，远隔电神经调控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可显著缓解偏头痛急性发作期的症状［177, 178］。1项高质量RCT结果显示，单脉冲经颅磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的头痛天数和严重程度，但对CM无效［179］。5项RCT研究结果显示，初级运动皮质区高频重复经颅磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可减少偏头痛的头痛天数［180, 181, 182, 183, 184］。1项系统回顾2项随机对照安慰剂试验和5项前瞻性病例分析的结果表明，眶上神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可显著减少EM和CM发作的天数，降低EM和CM发作的严重程度［185］。1项高质量RCT研究结果显示，经皮神经电刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可减少EM的头痛天数［186］。对药物不耐受或疗效不佳的患者，可给予神经调控技术治疗。急性期治疗可选择REN、sTMS及TENS，预防性治疗可选择TENS、初级运动皮质区rTMS及经皮眶上电刺激。推荐意见见表12。四、急性发作与预防双重疗效治疗方法此治疗方法超越急性发作和预防性治疗之间传统界限，既可用于急性发作期治疗，也可用于预防性治疗。常用的治疗方法如下：（1）神经调控治疗；（2）生物反馈治疗；（3）夫罗曲普坦（用于偏头痛的急性发作期治疗及月经性偏头痛的短期预防）；（4）部分gepants药物。五、其他治疗药物治疗在偏头痛的防治中发挥重要作用，但对药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者，非药物治疗可以作为有效补充［187］。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、神经调控治疗、行为疗法和正念疗法（一）针刺治疗3项未区分有无先兆偏头痛的RCT研究发现，针刺组与假针刺组对偏头痛的治疗效果无明显差异［188, 189, 190］。我国2项针对无先兆偏头痛的RCT研究结果显示，针刺组预防偏头痛发作的疗效优于假针刺组［191, 192］。1项荟萃分析结果显示，针刺联合急性治疗药物可减少偏头痛发作频率［193］。对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定。推荐意见：对药物不耐受或疗效不佳的患者可考虑针刺治疗，但针刺方法、穴位、针刺深度及时间尚无法标准化，应视个人接受度及医师经验决定（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）运动3项系统评价和荟萃分析结果显示有氧运动可减少偏头痛发作天数，提高患者生活质量［187，194, 195］。具体运动形式不限，但偏头痛患者坚持数周的有氧运动有明确获益。有研究者建议每次中等强度运动30~50min，每周运动2~3次，至少持续6周［15］。近期研究结果显示，瑜伽也可作为偏头痛预防的辅助治疗［196］。推荐意见：建议偏头痛患者每周进行有氧运动（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）饮食虽然多项研究结果显示饮食干预可影响偏头痛发作的频率及程度，特殊类型饮食如低血糖指数饮食、生酮饮食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）饮食等可缓解头痛症状［197, 198, 199, 200, 201］，但是上述研究均为小样本研究，证据等级不充分。推荐意见：建议偏头痛患者规律健康饮食（Ⅲ级推荐，C级证据）。（四）行为疗法和正念疗法行为疗法包括放松训练、生物反馈和认知行为疗法，目前相关高质量临床研究较少。1项包括所有头痛类型的荟萃分析结果显示心理治疗对偏头痛预防有效，认知行为疗法可用于药物治疗的辅助治疗［202］。1项荟萃分析结果显示生物反馈技术可显著减少头痛发作频率，改善患者的焦虑症状，减少服用止痛药次数。最新的2项随机研究结果显示正念减压疗法对于减少偏头痛失能、改善患者生活质量是有益的［203, 204］。推荐意见：对偏头痛可考虑行为疗法或正念减压疗法作为辅助治疗，共病焦虑抑郁患者优先推荐（Ⅱ级推荐，B级证据）。（五）卵圆孔未闭（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏头痛患者中较常见，然而，关于PFO封堵对偏头痛患者疗效的相关RCT研究均未得出阳性结论［205, 206, 207, 208］，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，故不作推荐［15］。（六）外科手术治疗目前关于外科手术与偏头痛的研究多是小样本或回顾性及非盲法研究［209, 210］，故不作推荐。

偏头痛是一种常见神经系统疾病。通常表现为单侧头部搏动性疼痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。病因包括遗传、神经因素、血管因素及环境因素如压力、睡眠不足、特定饮食、气候变化等。诊断主要依据症状、病史和体格检查，必要时进行头颅影像学检查排除其他疾病。

乐泰可即硫酸瑞美吉泮口崩片，是一种降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂，可以阻断神经源性炎症，抑制血管扩张但不收缩血管，抑制过度的疼痛传递，因此主要用于成人有或无先兆的偏头痛急性治疗，可以终止偏头痛的发作。乐泰可可以用来治疗哪些疾病？乐泰可目前仅用于成人偏头痛的急性治疗，无论有无偏头痛发作的先兆表现。乐泰可可以用来缓解哪些症状？乐泰可可以缓解头痛及恶心、畏声、畏光等偏头痛伴随症状。乐泰可还有什么其他用途？乐泰可属于吉泮类药物，其他此类药物具有预防偏头痛的适应证，但本品暂未获批，如您需要预防偏头痛，建议在医生指导下使用。瑞美吉泮与其他偏头痛治疗药物比较：注：仅供科普教育，切勿自行用药，请至线下神经内科门诊就诊，在专科医生指导下服用！

--基于超声引导经皮介入技术的卵圆孔未闭合并偏头痛的机制探索及治疗策略研究无/需/开/刀药/物/治/疗当我们还在母亲腹中时，左右心房中间有一个缝隙，名曰“卵圆孔”，他是胚胎期心房间遗留的未闭合通道，是为胎儿提供血氧供给的生命之孔，出生1年内卵圆孔大部分会自然闭合，若3岁后仍未闭合，则称之为卵圆孔未闭（PFO)，成年人中约有25%的卵圆孔没有完全闭合。大家知道卵圆孔未闭为何会引起偏头痛吗？当卵圆孔没有闭合的时候，我们右心房里的血液不经过肺部“过滤”就直接通过这卵圆孔流入了左心房，随后到达脑部，血液中的微小血栓和活性物质，会导致局部脑血管栓塞并引发偏头痛，甚至导致脑组织坏死等。无需开刀通过介入方式进行卵圆孔未闭封堵，是目前卵圆孔未闭主要治疗方法，它的优点是创伤小，风险低，并发症少，住院周期短，目的是及时关闭卵圆孔，减少并发症发生的风险，外科经胸开刀进行卵圆孔未闭封堵，因手术创伤较大，容易发生心律失常，心包积液等多种并发症，已逐步被卵圆孔未闭封堵术所取代。卵圆孔未闭封堵治疗药物治疗偏头痛用药包括预防用药和急性期用药。规范化的药物治疗有助于改善偏头痛的症状，预防头痛急性发作。除传统偏头痛治疗外，也包括使用抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝治疗（如华法林、利伐沙班等）。目前本中心开展了卵圆孔未闭合并偏头痛的项目，一般为先进行药物治疗，如果药物治疗效果不佳可进行卵圆孔未闭封堵治疗。背景研究偏头痛作为严重致残的神经系统疾病之一，在神经系统疾病中发病率位居第三，2013年WHO全球疾病排名中，偏头痛位居第6，人群中，偏头痛的发病率为8~13%。原发隔和继发隔未粘连融合留下的小裂隙为卵圆孔，大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭（PFO)。偏头痛患者中PFO发生率14.6~66.5%，明显高于正常人群中PFO发生率9~27.3%PFO患者中MHA发生率9.13~51.7%，显著高于无PFO人群。卵圆孔未闭偏头痛患者PFO导致偏头痛的机制基础短暂性低氧血症：PFO患者出现一过性右向左分流，导致低氧血症引起刺激性偏头痛。血管活性物质：静脉血中存在能够引发偏头痛的血管活性物质（如5-羟色胺、降钙素源相关基因肽等），这些本应在肺循环被灭活的血管活性物质经过异常通道进入体循环引起偏头痛。栓塞：静脉系统的微栓子穿过卵圆孔进入动脉系统，引起脑缺血、导致皮质扩布性抑制和偏头痛发作。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征头痛反复发作，一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部。偏头痛多起病于青春期，少部分可在儿童期发病，到中青年期达到发病高峰，这个年龄段发作频繁，症状剧烈。偏头痛人群集中于20~64岁，人群中偏头痛发病率为8~13%，在神经系统疾病中偏头痛发病率位居第三。2013年WTO全球疾病负担中偏头痛位居第6。大多数患者头痛持续约4个小时，但严重者可持续超过3天，偏头痛的发作频率因人而异，每月头痛发作2~4次较为常见，但有些患者每隔几天就会发作，也有患者一年仅发生一两次。临床中约36%的偏头痛患者在头痛发作时伴随先兆症状，特别是视觉先兆。确诊PFO的先兆性偏头痛患者，脑卒中的风险显著升高，应引起重视！从症状上看，先兆性偏头痛患者头痛发作时会恶心，呕吐或存在畏光，畏声等听和视觉障碍，视觉先兆多表现为眼前出现暗点、闪光或水波纹等。有卒中史的患者先兆症状发生更为频繁。

发泡实验：发泡试验全名经颅多普勒超声发泡试验，是指在使用经颅多普勒超声监测脑血流时，经受试者肘静脉注射微泡对比剂，即“激活的生理盐水”，在平静呼吸和瓦式动作时观察监测血管内是否出现微泡信号的一种影像学手段。常用于筛查患者心脏水平血流是否存在卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘导致的右向左分流，易于操作、敏感性高。适应征：（1）脑卒中，循环缺血、无症状脑梗死的患者，并且无明显头颈部疾病，无易形成栓塞的心律失常；（2）偏头痛，特别是有先兆偏头痛的患者；（3）不明原因的晕厥患者；（4）减压病患者、潜水员或航天员上岗前检查。检查风险及副作用：发泡试验为无创检查，所用造影剂为无菌生理盐水，对人体无害，因此通常无特殊风险。发泡试验无辐射。通常没有副作用。极个别的患者可能会诱发偏头痛，进行休息和对症处理后可得到缓解。检查一般流程：医生会取两支10ml注射器，一支抽9ml盐水及一滴患者血液，另一支抽取1ml空气，用三通连接2个注射器，，将注射器来回推注20次以上，使空气与盐水、血液充分混合，成为激活的生理盐水。检查过程中医生会指导患者完成Valsalva动作，同时静脉推注激活生理盐水作为造影剂，医生会以经颅多普勒超声探查脑动脉内是否出现气体微栓子信号并计数、分级。检查时间约15分钟。本检查需通过静脉注射造影剂，结束后需要按压注射点3~5分钟以彻底止血，检查结束后患者便可离开。发泡试验结果解读：若发泡试验显示存在微泡信号即阳性，提示患者存在右向左分流，根据微泡信号数量还可判断分流的严重程度，但发泡试验无法明确右向左分流的来源，因此通常还需要进一步完善经食管超声心动图等检查。若显示发泡试验结果为阴性，通常不需要进一步经食管超声心动图等检查。此外，如高度怀疑卵圆孔未闭，可能会直接进行经食管超声心动图检查。注：发泡试验以心内科和神经内科开展较多，检查过程如感觉任何不适，应及时告知医生。若提示发泡试验阳性，建议及时胸心外科就诊，进一步明确诊断。

很多人长期遭受头痛偏头痛的折磨，长期靠吃止痛药度日，严重影响日常生活工作。其中大部分的头痛偏头痛检查下来都没有器质性病变。我在治疗中摸索到一条行之有效标本兼治的方法——针刺治疗。有需要的朋友可以来线下治疗。先了解一下百度回来的科普知识:偏头痛就诊科室：神经内科、急诊科、疼痛科概述病因症状就医治疗预后日常概述偏头痛是反复发作的慢性神经血管性疾病。表现为单侧或双侧搏动性头痛，多发生于偏侧头部。成年女性患病率较高。且本病受遗传因素影响。经药物、心理治疗后一般预后良好。定义偏头痛是反复发生并伴有多种神经系统表现的常见的原发性头痛。表现为单侧或双侧搏动性头痛，多发生于偏侧头部，常伴有恶心、呕吐、畏声、畏光等表现。偏头痛可见于各年龄人群，成年女性患病率高于男性。可通过药物治疗、心理辅导、良好的生活习惯、中医治疗等多种方式进行治疗或缓解病情。流行病学各国报道的年患病率,女性为3.3%～32.6%,男性为0.7%～16.1%。偏头痛可发生于任何年龄,首次发病多于青春期，随年龄增长，偏头痛的患病率逐渐增高，至40～50岁时达到高峰，其后患病率逐年降低。青春期之前男女患病率相差不大；青春期后，女性患病率增高，为男性患者的2～3倍。城市地区人群患病率高于农村地区。类型根据国际头痛分类标准第3版分类无先兆偏头痛：最常见的偏头痛类型，只有偏头痛，无明显的神经系统先兆症状。先兆偏头痛：包括典型先兆偏头痛性头痛、脑干先兆性偏头痛、偏瘫性偏头痛和视网膜性偏头痛。慢性偏头痛：2%～3%的无先兆偏头痛会因为各种原因发展为慢性偏头痛。偏头痛并发症：包括偏头痛持续状态、无梗死的持续先兆、偏头痛性脑梗死和偏头痛先兆诱发的痫性发作。很可能的偏头痛：包括很可能的无先兆偏头痛和很可能的有先兆偏头痛。与偏头痛可能相关的发作性综合征：包括复发型胃肠功能紊乱、良性阵发性眩晕和良性阵发性斜颈。病因偏头痛的病因目前尚不明确，但与遗传、饮食、内分泌以及精神因素等因素有一定的关系。直接原因遗传因素关于偏头痛的研究中发现，偏头痛具有明显的家族遗传史，约60%的患者有阳性家族史。先兆偏头痛的遗传影响强于无先兆偏头痛。偏瘫性偏头痛和脑干先兆偏头痛的患者遗传因素最明显。内分泌和代谢因素与女性激素分泌相关，成年女性偏头痛发作多在经前期或经期发作。妊娠期、更年期后可发作减少或消失，但女性生育后仍复发。神经细胞兴奋性紊乱近年来有研究发现偏头痛的发生可能与大脑神经细胞的兴奋性紊乱相关，神经系统兴奋性基因突变，可能引起偏头痛发作。卵圆孔未闭经研究发现卵圆孔未闭与偏头痛的发作密切相关，因卵圆孔未闭发生的异常左右分流，导致小血栓进入脑循环，从而引起偏头痛。其他因素偏头痛常见的诱发因素如下。内分泌因素：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。饮食因素：酒精、咖啡、浓茶、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、饮食不规律。心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁。自然/环境因素：强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔。睡眠相关因素：持续性失眠、入睡困难、睡眠不足、睡眠过多、多梦等。药物作用：硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等。其他因素：头部创伤、强体力活动、疲劳等。症状典型症状根据偏头痛的临床发作表现，偏头痛的发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，但并非所有患者或所有发作均具有上述四期。前驱期头痛发作前的几小时至几日,部分患者可能出现以下情况。激惹、易怒、烦躁不安。疲乏、无力、注意力不集中。活动量减少。情绪变化大。食欲改变。打哈欠。颈部发硬或背部疼痛。二便较日常出现变化，如便秘或尿量增加等。先兆期先兆症状一般在5～20分钟逐渐出现，持续不超过60分钟。视觉性先兆，最常见，患者眼前可出现闪光性暗点，如视线对准某一个地方的时候出现Z形闪光点、暗点或眼前发黑，甚至视物模糊；感觉性先兆，面部和上肢出现针刺感、麻木感或蚁行感等症状表现；语言性先兆，较少发生，可表现为语言障碍，如突然不能说话。在到达高峰后可出现搏动性头痛，可为单侧、双侧或交替形式出现，疼痛时多为钝痛。可伴有面色苍白、恶心、畏光（害怕光线刺激）、旋转型眩晕等症状，发作严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样、酸味等气味改变，非喷射状呕吐。头痛期头痛的发生多以单侧为主，可左右交替发生，约40%为双侧头痛，持续时间为4～72小时，发生频率因人而异。疼痛通常表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中度或重度，以搏动性头痛为特点，活动后可以加重。常伴有食欲减退，大部分患者伴有恶心、呕吐。对光线、声音和气味敏感。常出现一过性或持续性耳鸣，多为单侧嗡嗡的耳鸣，可有听力下降。恢复期头痛一般在持续24小时后可自行缓解，但患者可能表现为以下情况。疲乏、筋疲力尽。易怒、不安。注意力不集中。头皮触痛。欣快、抑郁或其他不适。其他症状儿童偏头痛类型中，部分患者可能表现不是头痛，而是其他周期性发作的症状。周期性呕吐。腹型偏头痛（腹痛和偏头痛同时存在或交替存在）。儿童良性阵发性眩晕。并发症偏头痛持续状态：偏头痛症状持续72小时以上不缓解的持续性头痛状态。无梗死的持续先兆：先兆症状表现为持续性单侧或双侧肢体感觉障碍或者运动障碍，需排除脑梗死的发生。偏头痛性脑梗死：偏头痛严重时可能造成脑梗死病灶，出现肢体感觉障碍、运动障碍、语言障碍等。需进行影像学检查确认梗死病灶和梗死面积。偏头痛先兆触发的痫性发作：偏头痛发作前出现先兆症状，伴有烦躁、交感神经兴奋，可能会引起癫痫发作。就医就医提醒偏头痛的诊断依据依赖于患者对症状的描述，如以前有偏头痛病史，应养成写头痛日记的习惯，有助于医生了解病情，就诊时携带最近的诊断结果、常用药物、头痛日记等。需近日及时就医的情况出现偏头痛症状持续72小时未缓解。出现疑似脑梗死、癫痫等并发症时。出现搏动性头痛，行走、打喷嚏、咳嗽等头痛加重时。头痛伴有恶心、呕吐、出汗、畏光、畏声等症状。因头部创伤引起头痛时。年龄超过50岁的新发头痛。突发的原因不明的头痛伴发热等症状。肿瘤或艾滋病患者出现的新发性头痛。头痛严重影响生活和工作时。就诊科室神经内科、急诊科、疼痛科。诊断依据医生根据既往病史，头痛、恶心等典型症状，体格检查，血常规等实验室检查，头部CT、MRI、脑电图等影像学检查进行诊断。相关检查体格检查主要检查患者精神状态，是否意识清醒、是否有语言、运动障碍、是否发热、确定疼痛部位及疼痛性质。根据症状及病史，医生通常可以判断是否存在偏头痛。实验室检查血常规检查：用于排除其他疾病引起的头痛，如颅内感染或其他系统性疾病。如头痛伴发热时，应进行血常规检查。影像学检查头部CT、MRI进行头部CT、MRI检查是为了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。头部CT对于脑出血、脑外伤、脑部肿瘤等诊断方面有突出优势。头部MRI对于脑缺血性疾病、脑血栓、动静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、脑膜病变、脑炎、脑脓肿等方面更具优势。脑电图偏头痛患者发作期间，脑电图可有轻度异常。主要用于有意识障碍或疑有癫痫发作的偏头痛患者。腰椎穿刺对于突然发生的严重头痛、新发性剧烈头痛，如果CT正常，为排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病等所导致的头痛，可能会使用腰椎穿刺。鉴别诊断紧张性头痛相似症状两者均可有头痛症状。鉴别依据紧张性头痛表现为不定时疼痛，多为双侧轻中度疼痛，可伴食欲减退，对光线、声音可有轻度不适。丛集性头痛相似症状两者均可有头痛症状。鉴别依据丛集性头痛多无家族病史，疼痛部位固定，为单侧眶部、眶上、颞部疼痛，持续时间为15分钟至3小时，本病有反复密集发作的特点，疼痛程度为重度或极重度，表现为同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等症状。睡眠头痛相似症状两者均可有头痛症状。鉴别依据睡眠头痛多无家族史，醒后头痛持续15分钟至3小时，疼痛部位多双侧疼痛，睡眠时发生中重度头痛并因之醒来，表现可有恶心、呕吐、畏声、畏光症状。月经性头痛相似症状两者均可有头痛症状。鉴别依据月经性头痛多无家族病史，疼痛持续时间可达4~5日，与月经周期相当，疼痛部位多单侧疼痛，疼痛程度为中重度疼痛。表现为于月经期间出现头痛，可有恶心、呕吐、畏光、畏声症状。治疗治疗原则因偏头痛现无法根治，只能控制或减轻偏头痛急性发作次数，缓解症状，预防频繁发作。一般通过药物治疗、非药物治疗（针灸、推拿、按摩、生物疗法等）、心理辅导、养成良好的生活习惯等来控制病情。药物治疗急性发作期治疗非甾体抗炎药物具有抗炎、镇痛作用，适用于轻中度疼痛。常用药物包括阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等。不良反应主要包括胃肠道反应及出血危险。禁忌证对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期女性。阿片类药物不作为常规推荐，仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者。肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻镇痛效果好。阿片类药物有成瘾性，可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性，必须遵医嘱使用。曲坦类药物可缓解头痛和其他伴随症状，预防头痛发作。常用药物包括舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦等。禁忌证包括高血压、心脏病、心绞痛、心肌梗死、雷诺综合征、周围动脉粥样硬化性疾病、短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中、妊娠期及哺乳期女性、12岁以下儿童、严重肝肾功能不全、存在多种血管危险因素、不能与麦角类或MAO抑制剂（停用未满2周）同服等。麦角类药物收缩脑血管，减少脑动脉搏动。适用于各种程度的偏头痛。常用药物包括酒石酸麦角胺、双氢麦角碱等。禁忌证包括妊娠期及哺乳期女性、12岁以下儿童、控制不良的高血压、心脏病、心绞痛、心肌梗死、雷诺综合征、周围动脉粥样硬化性疾病、TIA或卒中、严重肝肾功能不全、存在多种血管危险因素。促胃肠运动药物可以促进胃肠运动，具有减少恶心、呕吐、镇痛和促进镇痛剂吸收的作用,可与镇痛剂合用。常用药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮片等。可有腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等不良反应。预防性治疗使用预防性治疗的目的是降低发病频率，减轻发作程度，提高患者生活质量。常用药物如下。β受体阻断剂：在偏头痛预防性治疗方面效果明确，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。钙通道阻滞剂：如维拉帕米、氟桂利嗪。抗癫痫药：如丙戊酸、托吡酯。抗抑郁药：如阿米替林。其他药物：含有核黄素、辅酶Q10、镁盐复方制剂对预防偏头痛发作有效，可减少偏头痛的发作频率。具体用药要在医生指导下进行。心理治疗进行心理辅导，积极开展健康教育，确立科学的防治观念，明确偏头痛可控可治。教育患者保持健康的生活方式，按时休息、适量运动、规律饮食等。确定和避免引发头痛的诱因。鼓励患者记录头痛日记，记录头痛发作时间，持续时间、疼痛部位及频率、是否有用药习惯等，对治疗评估和防治效果有积极意义。中医治疗偏头痛属于中医“头风”“脑风”等范畴，针灸、推拿治疗偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常可以缓解疼痛。中医治疗偏头痛已有几千年历史，中西医结合治疗通常效果更佳。其他治疗生物反馈结合肌肉松弛训练、冥想、高压氧疗法。预后偏头痛目前不能根治。大多数偏头痛患者预后良好，但是对于反复复发患者，应避免诱发因素，减少理化因素刺激。部分偏头痛患者随年龄增长头痛症状可缓解或不再发作。日常日常生活饮食禁食奶制品、巧克力等食物。多吃清淡、富含维生素的食物，如各种蔬菜、水果，如西兰花、猕猴桃等，多喝水，保持排便的畅通。避免食用腌制食物，如酱菜、腊肠等。保证膳食营养均衡，肉、蛋、奶、蔬菜等食物多样化。避免暴饮、暴食，保持饮食规律。避免饮用咖啡、浓茶等。运动可在医师指导下进行适当的有氧运动，如跑步、骑自行车等。保持健康体重，避免肥胖。作息养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠，使大脑得到充分休息

丛集性头痛其实是最严重的一种头痛。它的疼痛程度甚至要超过三叉神经痛，患者虽然每1-2年才发作一次，但是发作期间患者的疼痛是剧烈的，持续的，致残性的。那么发作期的丛集性头痛患者应该怎么办呢。1.积极调整作息时间，避免劳累，调整心态，避免过于紧张焦虑。同时要减少食用富含洛氨酸的食物，避免着凉，可以多食用富含维生素的水果蔬菜。2.药物方面，根据我多年的经验，口服普瑞巴林，一天2次，疼痛时服用曲普坦类药物及其他的止疼药物。3.对于上述方案无效或者患者想尝试根治的话，可以考虑蝶腭神经节射频或者低温等离子。两者的区别在于前者术后患者麻木，后者基本没有麻木感。

偏头痛是目前被列为全球第六大致残性疾病，在所有神经系统疾病中排名最高。依据2022年的研究报告显示：2019年全球偏头痛患者数量已经达到1.1亿。但其发病机制复杂，目前对偏头痛的具体病理生理学机制尚未完全阐明。1偏头痛的临床特点01、定义：偏头痛是一种家族性、突发性和复杂的感觉处理障碍，它与一系列症状相关，其中头痛是主要标志。偏头痛发作可持续4～72小时，包含4个阶段：1）前期阶段：头痛发作前数小时或数天出现的非疼痛症状，包括打哈欠、情绪变化、注意力不集中、颈部僵硬、疲劳、口渴和排尿频率增加等；2）先兆：约三分之一的偏头痛患者，尤其是女性患者，在头痛之前或期间会出现短暂的局灶性神经症状，即为先兆。其中视觉先兆是最常见的类型（90%），其次是感觉先兆（30～54%）和语言先兆（31%）。3）头痛：此阶段是由三叉神经感觉通路激活引起的，其疼痛的强度可逐渐增加或发作时呈爆发性，可扰乱日常生活，头部运动时可加重疼痛的程度。其通常伴发恶心和呕吐，并伴有对触摸（异常性疼痛）、光（畏光症）、声音（恐声症）和气味（恐透症）的厌恶。4）后期：这个阶段最常见的症状是疲倦、嗜睡、注意力难以集中及对噪音过敏。疼痛的强度越大，这些症状就越剧烈，并且持续时间越长，俗称「偏头痛宿醉」。02、诊断：患者应该至少有过5次涉及偏头痛特征的发作。具体如下：1）成人，未经治疗的发作通常至少持续4小时以上；2）至少满足如下2两个特征：①单侧分布（一侧）；②搏动性；③中度或重度疼痛（5/10以上）及④体力活动可加重疼痛；3）具备以下任一症状：①恶心或呕吐；②对光线和噪音敏感。头痛天数决定患者是否患有阵发性偏头痛（每月头痛天数≤14天）或慢性偏头痛（每月头痛天数>15天），如果一个月中超过一半的天数出现头痛，且每月至少有8天有偏头痛特征，为慢性偏头痛。目前偏头痛仍无法完全治愈，但经过治疗后，通常可以保证足够的生活质量。但若偏头痛发作治疗不充分，将会产生巨大的社会经济影响，且还会增加偏头痛转为慢性形式的风险。2偏头痛解剖学机制传统意义上，偏头痛的核心症状是头痛，畏光和呕吐是与偏头痛相关的两种典型症状。越来越清楚的认为，偏头痛发作可能与下丘脑等颅内中心区域的大脑功能障碍有关，在解剖学上，下丘脑与丘脑、三叉神经血管系统及交感和副交感脑干神经元之间有直接和间接的连接，可影响偏头痛的程度和自主调节能力。三叉神经血管系统是由三叉神经节的外周轴突组成，后者可支配脑膜和颅内血管，并集中在三叉神经颈复合体（trigeminocervicalcomplex，TCC）中，该复合体是由三叉神经脊核尾状核和上颈脊髓组成。三叉神经血管系统，尤其是三叉神经尾状核的中枢增敏过程对慢性偏头痛的疾病进展起着重要作用，这一过程可能受到细胞因子和星形细胞活化的影响。下丘脑具有化学敏感神经元，可以检测大脑和外周的代谢变化，而丘脑在感觉信息处理过程中起着关键作用，大量证据提示，丘脑对偏头痛中枢增敏、畏光和异常性疼痛的进展具有至关重要的作用；而偏头痛的视觉先兆，如对光敏感、视觉光环、视觉雪花等等，考虑与枕叶皮质受累相关。对于月经期偏头痛来说，其头痛发作与右前扣带回的结构和功能连接变化有关，该区域参与疼痛的认知处理。3.偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗包括特异性治疗、非特异性治疗和辅助治疗。01、非特异性治疗：包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，如乙酰水杨酸、布洛芬、双氯芬酸和右酮洛芬等，可自行控制轻度偏头痛发作和先兆。在特定情况下，扑热息痛（乙酰氨基酚）的效果较弱，对于限制使用或不能耐受非甾体类抗炎药或阿司匹林的患者来说，它可能是治疗偏头痛急性发作的首选药物。通常仅建议在妊娠期偏头痛、青春期偏头痛及没有严重残疾的发作时使用。02、特异性治疗：包括曲坦类、血清素5HT1F受体激动剂（ditans）、CGRP 受体拮抗剂等。1）Lasmiditan是目前唯一可用的ditan，它是一种强效和有选择性的5-HT1F受体激动剂，可通过阻断三叉神经尾状核中的神经元激活，从而在偏头痛中发挥作用，且不影响脉管系统。研究发现，与安慰剂相比，拉西米坦（Lasmiditan）在疼痛发生的2小时内具有较好的疗效，尤其是100和200mg的剂量。2）Gepants是一种小分子CGRP受体拮抗剂，可用于偏头痛急性期治疗。目前，Ubrogepant和Rigepant代表了新一代口服gepant，且在第三阶段研究中获得了美国食品药品监督管理局批准，可用于急性偏头痛治疗。研究发现，Gepants似乎不会导致药物过度使用头痛，且在发作期间可以多次服用，具有较好的疗效。3）代谢型和离子型谷氨酸受体可能会成为未来偏头痛急性期治疗的重要靶点。实验研究发现，NMDA、AMPA、iGluR5和mGluR5受体拮抗剂对偏头痛有疗效，但存在一定副作用，如果其肝毒性和短暂性头晕的相关问题能够得到解决，那么目前代谢型谷氨酸受体 5的阻断剂，尤其是胶凝剂，将具有治疗偏头痛的强大临床潜力。目前可用的曲坦类药物总结：03、辅助治疗：主要是止吐药/神经类药物多巴胺D2受体拮抗剂（多潘立酮、甲氧氯普胺、氯丙嗪），适用于伴有恶心或呕吐的患者，同时也有助于促进其他治疗的药物吸收。但是需要注意监测潜在的椎体外系副作用，及潜在的永久性晚发性运动障碍、镇静和直立性低血压等。治疗过程中，需要注意的是避免适用巴比妥类、可待因、曲马多和/或咖啡因等镇痛药的变体或组合，可能会导致偏头痛慢性化或诱发药物过度使用性头痛等。也可将曲坦类药物与非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚联合使用，或使用其他给药方式（如注射剂或鼻喷雾剂），可能比标准剂量曲坦类片剂效果更好。4偏头痛的预防性治疗当药物过度使用和/或生活质量严重受损时，建议每月至少有2天受偏头痛影响的患者进行预防性治疗，最终达到提高患者的生活质量并减少偏头痛对患者功能的影响。01、适应证：预防性药物是头痛治疗的基础，在以下情况下应考虑使用：①经常头痛（每月头痛四次或以上，或每月头痛八天或以上）；②急性药物的失败、禁忌症、副作用或滥用；③患者偏好；④存在长期先兆，如偏瘫性偏头痛、脑干先兆，因为它们通常对急性治疗没有反应；⑤尽管通过生活方式改变策略和偏头痛的急性治疗进行了正确的治疗，但仍对患者的生活质量产生影响并干扰他们的日常生活；⑥经期偏头痛。02、治疗原则：①从低剂量开始治疗，然后缓慢增加剂量，直至出现治疗效果、达到上限剂量或不良事件变得无法忍受；②所选择的治疗应维持至少3个月，一般在6～12个月后尝试缓慢停药；③治疗通常需要（长达一个半月）才能开始发挥作用；④育龄妇女避免使用那些致畸药物；⑤对治疗的改善和不良反应设定切合实际的期望。03、预防偏头痛的药物治疗：注意：可能对预防偏头痛有益的抗惊厥药物包括：托吡酯、丙戊酸和加巴喷丁，其中托吡酯效果更好，后者的副作用包括认知困难、肢体针刺感、肾结石、抑郁、近视、视网膜变化、青光眼及食欲下降等。抗抑郁药，最常见的是阿米替林，其会导致体重增加和嗜睡，治疗过程中应监测血压变化（可导致潜在的血压增高）。降压药：β阻滞剂是预防性治疗发作性偏头痛最常见的药物之一，有效性约为50%。5偏头痛非药物治疗01、改变生活方式：睡眠、饮食习惯、压力和体育锻炼等生活方式因素与偏头痛疾病进展有关。其中诱发偏头痛最常见的五个因素包括：压力、禁食、大气变化、睡眠相关因素及女性荷尔蒙波动。近期研究发现，偏头痛非药物治疗主要包含以下几个方面：1）建议设定例行公事和固定的时间表。建议晚上有规律且充足的休息，因为仅改善睡眠，就可以将慢性偏头痛转为阵发性偏头痛；2）充足的水分，因为脱水是偏头痛发作的常见诱因；3）有氧运动：有许多研究证据支持定期进行适度的运动对偏头痛的发作有一定的预防作用；4）避免禁食；5）放松疗法、正念疗法，尤其是瑜伽。2）其他：颞下颌关节检查，偏头痛患者经常出现咬紧牙关的情况，且常会导致耳朵发胀的感觉。颞下颌关节紊乱与偏头痛慢性化有关；3）替代疗法：具有一定的有效性，包括镁（400～600mg/d）和核黄素（400mg/d）；4）正确的头部姿势，任何导致头部前倾的活动都会使症状恶化；5）物理治疗：是治疗头痛症状的重要方法，如肩胛骨稳定和颈部手法。02、改变饮食习惯：目前文献中已有的记载中，可诱发偏头痛的可能饮食可包括巧克力、柑橘类水果、坚果、冰淇淋、番茄、洋葱、乳制品、酒精饮料、咖啡、咖啡因、味精、组胺、酪胺、苯乙胺、亚硝酸盐、阿斯巴甜、三氯蔗糖和面筋等，应尽量避免摄入。而对于经常饮用咖啡因的人，突然过量或戒断咖啡因会使偏头痛恶化，建议偏头痛患者每天不要超过200mg，并尽可能保持咖啡因摄入量，以避免戒断性头痛。研究发现，生酮、高叶酸、低脂肪等可降低偏头痛发作，其中生酮饮食会导致体内酮体升高，后者可作用于线粒体功能、氧化应激、兴奋大脑等，可促进神经保护和改善线粒体功能，抑制神经炎症，有益于预防偏头痛发作。此外，偏头痛患者脑脊液中钠含量高于对照组，尤其是头痛发作期间，但低钠饮食仅对老年人有益，对于血压正常且低BMI的年轻女性群体，并不适用，因此，钠摄入量应根据特定群体进行调整。总之，自我控制饮食可影响偏头痛发作，但完全避免这些食物又可能会导致营养不良，且偏头痛的发病机制复杂，饮食是生活方式的一部分，需要医生和营养师进行个性化的饮食咨询。6偏头痛的其他治疗A型肉毒杆菌毒素职能用于每月头痛发作超过15天的患者，其治疗慢性偏头痛的方法是基于PREEMPT试验，具有31个标准部位（155个单位）和额外的后续疼痛部位（最多40个单位）。肉毒杆菌毒素的总剂量为195个单位（每个部位5个单位，每100个单位稀释2mL），每12周注射一次，直至疼痛消失。不正确的注射可导致不良事件增加，如眼睑下垂、头痛加重和颈部疼痛增加，可导致颈部乏力。 

近日，适用于成年人偏头痛的药物——降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂硫酸瑞美吉泮口崩片（商品名：乐泰可）在我国获批上市（图1）[1]，那么此药究竟有何特别之处呢？图1 瑞美吉泮口崩片批准证明文件送达信息（来源：国家药监局官网）偏头痛是一种常见的神经系统疾病，其临床特征为反复发作性的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常同时伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，《柳叶刀》杂志发布的“2019年全球疾病负担研究”报告显示[2]，偏头痛导致的残疾损失寿命年在人类全部疾病中排名第2，对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。CGRP是一种广泛分布于中枢和外周神经系统的神经肽，在偏头痛的发病机制中起重要作用，具有扩张血管、促进炎症、调节神经元敏化和增强体感疼痛的功能，其受体几乎位于所有可能涉及偏头痛发病的部位，CGRP受体拮抗剂通过阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉神经血管系统活性，终止偏头痛急性发作[3]。瑞美吉泮（rimegepant）是小分子CGRP受体拮抗剂（图2），瑞美吉泮口崩片于2020年2月27日获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人有先兆或无先兆偏头痛的急性治疗[4]。与传统片剂相比，瑞美吉泮口腔崩解片服用方式更方便，反应时间更快。图2 瑞美吉泮药物特点（来源：作者整理）在我国，2023年发布的《中国偏头痛诊断与治疗指南》（中华医学会神经病学分会第一版）[5]中推荐瑞美吉泮可作为偏头痛急性发作期的特异性药物治疗（图3）。图3 偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐[5]瑞美吉泮的临床研究2023年，一项双盲、随机、安慰剂对照、多中心的Ⅲ期试验[6]在86家（包括我国73家、韩国13家）医疗机构开展。1431名临床志愿者参与试验，参与者为至少有1年偏头痛病史的成年人（≥18岁），在筛查就诊前3个月内，每月有2~8次中度或重度偏头痛发作，每月头痛天数少于15天。参与者被随机分配75mg瑞美吉泮口崩片或安慰剂，用于治疗单次中度或重度偏头痛发作。最终，1340名参与者纳入疗效分析（瑞美吉泮组666例，安慰剂组674例）。结果显示，服药2h后，与安慰剂组比较，瑞美吉泮能够明显缓解疼痛、改善偏头痛相关症状，最常见的不良反应是尿蛋白、恶心和尿路感染（发生率≥1%），两组患者均未发生严重不良事件。另有研究证明[7]，用于偏头痛的急性治疗时，单次偏头痛发作时按需服用瑞美吉泮能够有效缓解疼痛、减轻症状；在预防性治疗偏头痛时，隔天服用瑞美吉泮能够减少每月偏头痛天数。在较长时间内（长达52周），瑞美吉泮在降低偏头痛发作频率和改善生活质量方面的效果都能得以保持，且总体耐受性良好，临床试验中无肝毒性或心血管毒性证据。瑞美吉泮口崩片的药动学特征瑞美吉泮口崩片是一种方便的速溶片剂，可置于舌上或舌下，无需用水即可服用。瑞美吉泮口崩片与传统的口服片剂具有生物等效性，且吸收明显加快，其血浆浓度达峰时间为1.48h，而传统片剂为1.92h，两者相差26min。瑞美吉泮主要通过CYP3A4代谢，其次是CYP2C9代谢，血浆中未检测到主要代谢物，大部分以原型从粪便或尿液中排出[7-8]。瑞美吉泮的半衰期约为11h，但其药代动力学不受性别、年龄（即18~45岁的非老年人与≥65岁的老年人）、种族/民族（包括华裔与非华裔）、体重、偏头痛状态、CYP2C9基因型、肾功能受损（轻度、中度或重度）、轻度（Child-PughA级）或中度（Child-PughB级）肝功能受损的影响。目前尚无针对终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）患者或透析患者的研究；终末期肾病患者应避免使用瑞美吉泮。严重肝功能损害（Child-PughC级）患者的瑞美吉泮暴露量是肝功能正常者的2倍，应避免使用瑞美吉泮。瑞美吉泮是CYP3A4、CYP2C9、P-糖蛋白（P-gp）的底物，是CYP3A4的弱抑制剂。不建议与强CYP3A4诱导剂合用。当该药与中度CYP3A4抑制剂或强P-gp抑制剂合用时，应避免在48h内再次给药。偏头痛的药物治疗那么目前偏头痛的药物治疗有哪些呢？偏头痛的药物治疗主要包括急性发作期治疗药物和预防性治疗药物，前者旨在快速持续缓解疼痛和恢复患者功能，后者旨在降低发作的总体频率和严重程度。目前，常用于偏头痛急性发作期治疗的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和其他镇痛药，但这些药物并非专门用于治疗偏头痛。曲普坦类是偏头痛专用药物，然而，约有1/3的患者对曲普坦类药物反应不佳，而且≥20%的患者患有曲普坦类药物的心血管疾病禁忌症。预防性治疗偏头痛的常用药物包括降压药、抗惊厥药和抗抑郁药，其中一些药物的禁忌症、相互作用以及轻/中度的不良反应发生率可能导致其临床应用存在一定的局限性。偏头痛急性发作期的药物治疗01非特异性药物用于偏头痛急性发作期的非特异性药物包含NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林）、对乙酰氨基酚和含咖啡因的复方制剂等（图4、图5），主要用于轻/中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作。但注意严重肝肾功能不全的患者禁用，同时也注意合用的咖啡因会增加成瘾及药物过度使用性头痛的风险。图4 偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐[9]02特异性药物用于偏头痛急性发作期的特异性药物包括曲普坦类、麦角胺类、地坦类、吉泮类等多种药物（图5）。（1）曲普坦类：曲普坦类药物具有血管收缩功能，临床上禁用于心血管疾病患者。（2）麦角胺类：麦角胺类药物是最早用于偏头痛急性发作期的药物。由于不良反应较多、易产生药物依赖而逐渐退出市场，目前国内已较难获取。（3）地坦类药物：地坦类药物无收缩血管的不良反应，适用于患有心脑血管疾病的偏头痛患者。但地坦类药物存在中枢抑制作用，不良反应主要为中枢神经系统抑制（如头晕、镇静）、疲劳、肌肉无力、驾驶障碍等，应谨慎与其他中枢神经抑制剂合用或在服药期间饮酒，摄入后8h内禁止驾驶。（4）吉泮类药物：吉泮类药物是CGRP受体拮抗剂，其脂溶性较弱，不易透过血脑屏障。与曲普坦类药物相比，吉泮类药物无血管收缩作用和患药物过度使用性头痛的风险。多项研究显示[9-10]吉泮类药物在偏头痛急性发作期治疗中安全有效且耐受性良好，适用于有NSAIDs和曲普坦类药物使用禁忌或治疗无效的患者。其中，瑞美吉泮具有预防性治疗偏头痛的作用，是目前世界唯一获批偏头痛急性发作期治疗和预防性治疗双重适应症的药物。瑞美吉泮是第二代吉泮类药物，目前已在我国、美国和欧盟等多个国家或地区获批上市，是目前世界上唯一获批偏头痛急性发作期治疗和预防性治疗双重适应症的药物，也是唯一一种口腔崩解片剂型的吉泮类药物，为偏头痛患者带来福音