膀胱癌

膀胱癌早期治疗1.手术治疗①经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：TURBT是NMIBC的标准治疗方式，也是除极高危组外NMIBC的首选治疗方式。TURBT要求对内镜下可见的所有膀胱肿瘤行深达肌层的切除，肿瘤切除方式包括分块切除或整块切除。对于较小肿瘤（直径＜1cm），可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁同时切除进行病理学检查；对于较大肿瘤，进行分块切除，直至露出正常的膀胱壁肌层。对于可疑CIS区域进行选择性活检，不要求全部切除。送检标本要求包含膀胱肌层成分，并尽量减少灼烧对标本组织的破坏。②二次电切术（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能残留肿瘤。Re-TURBT的适应证包括：首次TURBT未切除全部肉眼可见肿瘤或怀疑存在残余病灶；首次TURBT标本中没有肌层组织（TaLG/G1肿瘤或原发性CIS除外）；T1期肿瘤。③根治性膀胱切除术（RC）：RC的手术指征为无远处转移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；极高危和部分高危组的NMIBC。对于诊断为MIBC的患者，新辅助化疗后行RC并联合盆腔淋巴结清扫术，是这类人群的标准治疗方式。经典的RC手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，同时行盆腔淋巴结清扫术；男性患者还应包括前列腺、精囊；女性还应包括子宫、部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯女性膀胱颈部或男性尿道前列腺部，或术中快速冷冻切片病理学检查显示切缘阳性，则应考虑同时行全尿道切除。专家共识对于膀胱癌的手术治疗：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治疗中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。对于MIBC的治疗，RC的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱部分切除术的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。2.膀胱灌注治疗NMIBC危险程度分组膀胱灌注化疗TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低NMIBC患者的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散或/和创面残留的肿瘤细胞。因此，为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24h内尽早完成膀胱灌注化疗。当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危NMIBC术后即刻灌注化疗可以显著降低复发率，可以不进行后续维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBC则需要诱导和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注卡介苗（BCG）治疗。膀胱灌注化疗常用药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg）、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、羟基喜树碱（常用剂量为每次10~20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg）和吉西他滨（常用剂量为每次1000mg）。膀胱灌注免疫治疗膀胱灌注免疫治疗主要使用的药物是BCG——卡介苗（商品名为：必赛吉），国内也有A群链球菌、红色诺卡菌细胞壁骨架等生物制剂，但这些生物制剂需要RCT和长期随访来完善相关证据。BCG膀胱灌注适应证包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推荐BCG灌注治疗，高危NMIBC和CIS，强烈推荐BCG灌注。基于上述的治疗策略，具体的膀胱癌早期治疗流程如图3。专家共识对于NMIBC的膀胱灌注治疗：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗在低危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱灌注化疗或膀胱BCG灌注治疗在中危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱BCG灌注治疗在高危和极高危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。术后随访和术后复发的早期监测膀胱癌术后随访项目①TURBT的术后随访项目包括膀胱镜检查、影像学检查（上尿路影像学检查、腹盆腔影像学检查）和尿液细胞学检查等。②RC的术后随访项目包括体格检查、血液生化检查、影像学检查（胸腹部CT或MRI）和尿液细胞学检查等。专家共识对于膀胱癌术后随访和监测的方法：膀胱镜在TURBT后的证据级别为高，推荐级别为强推荐；影像学检查及尿液细胞学检查的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱癌的MRD检测的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。术后随访项目①TURBT的术后随访方案推荐所有NMIBC患者在术后3个月时进行第1次膀胱镜检查。低危患者如果第1次膀胱镜检查结果为阴性，建议术后1年时行第2次膀胱镜检查，以后每年1次，共5年。高危患者推荐术后两年内每3个月进行1次膀胱镜及尿细胞学检查，以后每6个月1次，5年后每年1次。中危患者的随访方案介于低危和高危患者之间。此外，中危和高危患者推荐每年1次上尿路影像学检查（CTU检查）。②RC的术后随访方案可根治性切除的膀胱癌患者术后3个月进行第1次检查，包括体格检查、血液生化检查，以及胸腹部CT或MRI，怀疑转移时可进行正电子发射计算机体层成像（PET/CT）检查。另外，可以进行尿液细胞学和尿液肿瘤标志物检查。总结来源：中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.膀胱癌早诊早治专家共识（2024年版）［J］.中国癌症杂志,2024,34(6):607-618.转自： 大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA

2022年1月5日，国产新药：注射用维迪西妥单抗新适应症获得NMPA的上市许可批准，用于治疗既往接受过含铂化疗且HER2过表达即免疫组化检查结果为2+或3+的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。在此之前，这款中国自主研发的首个ADC新药，已先后获得FDA和CDE授予的突破性疗法认定，并成为了中国首个拿到中、美突破性疗法双重认定的ADC药物，而获认定的正是HER2阳性尿路上皮癌适应症。尿路上皮癌（urothelialcancer，UC）是世界范围内排名第九的常见恶性肿瘤，其发病率及死亡率均占男性泌尿生殖系统肿瘤的首位，且逐年上升，其90%起源于膀胱，也可见于肾盂、输尿管。据统计和预测，在中国，尿路上皮癌的发病率增速高于全球水平，预计于2030年将达到约10.6万例。长期以来，手术和含铂化疗是治疗尿路上皮癌的重要手段。值得注意的是，尿路上皮癌具有易转移、易复发的特点。《CSCO尿路上皮癌诊疗指南(2021版)》中指出，晚期尿路上皮癌对于铂类为主方案的化疗较为敏感，有效率可达到50%左右，因此，对于能够耐受铂类治疗情况下，推荐以铂类为主的化疗为标准一线治疗。但是，晚期尿路上皮癌中位无进展生存时间为6~9个月，化疗后客观有效或稳定的患者容易出现再次进展，而PD-1/L1单抗为代表的的免疫治疗可以延缓复发与改善总生存，晚期或转移性尿路上皮癌的二线治疗都被推荐优先考虑免疫治疗。但是，目前国内用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌的免疫治疗药物，NMPA仅批准了“替雷利珠单抗”，且其仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；CSCO推荐的其它用于晚期尿路上皮癌免疫治疗的PD-1/L1单抗尚未在国内批准上市。并且，有文献数据表明，“替雷利珠单抗”与数个欧美国家所批准的PD-1/PD-L1单抗的二线治疗客观有效率也仅约为20%。被推荐用于二线治疗的化疗药物，其客观有效率也仅约为10%；靶向治疗中Ⅲ级推荐的厄达替尼为FGFR抑制剂，其客观有效率为40%但未在国内获批。三线治疗中Ⅲ级推荐的EnfortumabVedotin也尚未在国内批准上市。由此可见，尿路上皮癌已严重威胁我国患者的生存时间和生活质量，尤其是对于既往接受过含铂化疗的尿路上皮癌患者，现有治疗手段远未满足巨大的临床需求，我们亟需更有效的治疗手段。近年来，ADC药物的发展为转移性尿路上皮癌带来了新突破。抗体药物偶联物(ADC)是一类通过连接子将细胞毒性药物连接到单克隆抗体的靶向生物制剂，可高效靶向转运至目标肿瘤细胞而发挥抗肿瘤作用。维迪西妥单抗里有一种新型人源化HER2抗体和一甲基澳瑞他汀E(MMAE)，他们通过可被组织蛋白酶可剪切的连接子彼此偶联，并具有优化的药物－抗体比率。 维迪西妥单抗的获批是基于RC48-C009研究，研究结果显示，维迪西妥单抗对经过二线及以上系统化疗的尿路上皮癌适应症患者均有突出疗效和生存获益，维迪西妥单抗治疗的ORR达到50.0%，DCR为76.6%， 中位缓解持续时间（DoR）为8.3个月，中位PFS为5.1个月，中位总生存（OS）为14.2个月。安全性方面，维迪西妥单抗治疗相关不良事件多为1或2级。由此可见，针对这一人群的维迪西妥单抗，不仅疗效有效率高，而且大幅延长了一线治疗失败患者的生存期，满足了巨大的临床需求。此前在2020年6月的ASCO大会上，荣昌生物还展示了一项重要研究（RC48-C014）的结果：维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗治疗疗效惊人，其客观缓解率 （ORR）高达94.1%，在初治患者中，联合方案的ORR更是高达100%，这是有望实现尿路上皮癌一线治疗的重大突破。维迪西妥单抗也因其疗效及安全性优势，已于2021年被纳入中国临床肿瘤学（CSCO）指南，从而确立了其在HER2阳性尿路上皮癌中的治疗地位。在尿路上皮癌适应症获批上市之前，维迪西妥单抗首个适应症已于2021年6月9日批上市，用于至少接受过2种系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者的治疗。此外，该品种还正在开展HER2低表达乳腺癌和HER2阳性乳腺癌伴肝转移的注册性临床试验，让我们拭目以待!李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外科  

治疗前膀胱左侧壁巨大肿瘤，采取经尿道膀胱肿瘤切除，术后配合膀胱灌注化疗＋ADC治疗，保膀胱手术。治疗中术中见膀胱左侧壁巨大肿瘤，经尿道完整切除。治疗后治疗后1月术后病理显示高级别膀胱癌，侵犯膀胱粘膜固有层。定期卡介苗膀胱灌注化疗。

膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据肿瘤是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）[1]。人表皮生长因子受体2（HER-2）在尿路上皮癌的发生发展中起重要作用，HER-2高表达与尿路上皮癌预后差有关[2]。近年来，我国自主研发的抗HER-2抗体偶联药物（ADC）维迪西妥单抗单药或联合PD-1单抗在HER-2过表达转移性尿路上皮癌治疗中显示出了显著的临床疗效和良好的安全性[3,4]。近期《Frontiers In Pharmacology》发表的一项国内双中心真实世界研究表明，维迪西妥单抗联合PD-1单抗用于HER-2IHC有表达（1~3+）的MIBC患者新辅助治疗疗效显著，客观缓解率（ORR）达到100%，PCR率为62.5%。该方案还报告了迄今为止最长的中位影像学无进展生存期（rPFS），巩固了维迪西妥单抗联合PD-1单抗作为肌层浸润性膀胱癌患者新辅助治疗方案的令人信服的地位。此外，该研究证实，即使延长治疗时间，维迪西妥单抗联合免疫治疗仍保持可管理的安全性[5]。该真实世界研究的主要研究者之一、福建医科大学附属协和医院陈剑晖教授分享了2例肌层浸润性膀胱癌（MIBC）保膀胱治疗病例，病例1患者为cT3bN2M0，HER-2（2+），患者接受维迪西妥单抗联合PD-1单抗新辅助治疗达到病理完全缓解（pCR），成功实施保膀胱治疗（膀胱部分切除+盆腔淋巴结清扫+术后辅助治疗3周期），目前无复发生存期（RFS）已经超过21个月；病例2患者HER-2（3+），采用维迪西妥单抗联合PD-1单抗新辅助治疗达到pCR，同样方案进行保膀胱治疗，目前RFS已经超过9个月。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并邀请福建医科大学附属协和医院朱绍兴教授对病例进行点评，以飨读者。陈剑晖副教授副主任医师硕士研究生导师福建医科大学附属协和医院泌尿外科副主任医师福建医科大学附属协和医院泌尿系肿瘤多学科综合诊治（MDT）主诊医师中国抗癌协会男生殖肿瘤专业委员会副秘书长中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会少见肾癌协作组委员海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会超声影像学组委员福建省抗癌协会泌尿生殖系统肿瘤分会青年委员福建省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员福建省健康宣传教育专家智库中青年专家组成员专业特长：1、擅长复杂性上尿路结石的诊治，超过三千例经皮肾镜和输尿管软镜手术经验。2、上尿路肿瘤的机器人及腹腔镜手术、泌尿系肿瘤的全程管理：擅长上尿路肿瘤的微创手术、复杂性肾肿瘤的机器人保肾手术，从事肾癌全程管理工作10年以上，累积了数百例晚期肾癌患者诊治经验，近年来重点开展少见肾癌的相关研究。3、泌尿系统介入超声：擅长高能聚焦超声(HIFU)、放射性粒子植入等前列腺癌局灶治疗手段，mpMRI-TURS融合影像前列腺活检，机器人及腹腔镜术中超声定位等。主持完成省、厅级课题多项，完成发明及新型实用专利各一项，发表中英论文数十篇，获福建省医学科技三等奖一项。基本情况患者，男性，72岁。主诉：因“膀胱癌”于2021年12月就诊。诊疗经过2021年12月因“肉眼血尿”就诊外院，CT提示：膀胱右侧壁占位，累及右侧输尿管膀胱壁内段。MR示：右侧髂血管旁多发肿大淋巴结，需警惕转移。全麻下行“经尿道膀胱肿物诊断性电切术（TURBT）”，术后“吡柔比星”膀胱灌注化疗2次。术后病理提示：膀胱癌。2021年12月我院MR示：膀胱右侧壁MT累及右输尿管膀胱壁内段（VI-RADS=5），右侧盆壁多发轻度肿大淋巴结，最大1.1cm，需警惕转移（图1）。病理检查示：（膀胱肿物）高级别尿路上皮癌，侵犯固有层，未见明确固有肌层结构。免疫组化：PD-L1低表达，HER-2(2+)，错配修复功能完整（pMMR），微卫星稳定（MSS）。临床诊断：高级别膀胱尿路上皮癌，cT3bN2M0期。经过我院泌尿肿瘤MDT专家集体讨论及与患者沟通新辅助治疗方案（化疗/化疗联合免疫/ADC联合免疫），患者及家属决定进行副作用较小、预期疗效可期的ADC联合免疫方案。2022年1月给予维迪西妥单抗（2mg/kg）+替雷利珠单抗（200mg）新辅助治疗。2022年3月13日开始第四周期新辅助治疗，期间出现感冒症状，咳嗽、轻微胸闷、气促（肺部影像阴性、心肌酶肌钙正常），故仅行维迪西妥单抗治疗，暂缓PD-1单抗用药，拟手术治疗。新辅助效果良好，患者强烈要求保膀胱。2022年4月行腹腔镜右侧盆腔淋巴结清扫+术中实时膀胱软镜检查定位+膀胱部分切+右输尿管膀胱再植术，术中膀胱内灌注化疗药。术后病理：未见到肿瘤细胞，粘膜下见大量淋巴细胞浸润（免疫反应），右侧盆腔淋巴结0/6（-）。疗效评估：pCR。术后病理示：送检组织表面衬覆少量尿路上皮呈慢性炎症，间质小血管及纤维组织增生伴慢性炎症细胞浸润，未见到肿瘤细胞，标本中可见肌层。后续给予维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗辅助治疗3周期，无明显不良反应。2023年1月23日、2023年3月31日、2023年7月7日多次复查MR：盆腔淋巴结无肿大，无肿瘤复发征象（图2）。2024年1月全腹MR示：残余膀胱壁未见明显异常增厚及异常信号灶，淋巴结无肿大，无肿瘤复发征象。肺部CT示：无异常结节，双肺散在炎症较前相仿。多次查尿常规正常。患者生活治疗较高，无排尿困难，夜尿1次左右，可以正常生活及从事轻度体力劳动。目前患者RFS已经超过21个月。基本情况患者，男性，60岁。主诉：因“膀胱癌”于2022年9月就诊。诊疗经过2022年9月因“间歇性肉眼血尿1年余”于当地医院行膀胱镜检查，活检病理提示：（膀胱右侧壁肿物）肌层浸润性尿路上皮癌。2022.09.21我院PET-CT示：膀胱右侧壁及上壁高代谢肿块（5.2cm），考虑MT；左髂血管旁高代谢淋巴结（3.5cm），考虑转移；膀胱右旁轻微代谢淋巴结，考虑转移可能（图3）。临床诊断：膀胱尿路上皮癌，cT3N2M0期。2022年9月23日、2022年10月15日、2022年11月7日行“GC”方案化疗3个周期。2022年12月复查MR示：膀胱顶壁不均匀增厚肿块(5.9cm)，考虑膀胱癌；左侧髂外血管旁淋巴结转移（1.9cm）（图4）。疗效评价：疾病进展（PD）。2022年12月病理检查示：PD-L1（-）；HER-2（3+）。经过我院泌尿肿瘤MDT专家集体讨论，决定行“维迪西妥单抗（120mg)+替雷利珠单抗（200mgq3w）方案”新辅助治疗3周期。2023年3月复查MR示：膀胱顶壁肿块较前明显缩小，原左髂外血管旁肿大淋巴结较前缩小（图5）。2023年3月28日行“电切镜检查标定病灶+机器人辅助膀胱部分切除+盆腔淋巴清扫术”。术后病理示:(膀胱肿物：电切标本)：见肌组织，未见肿瘤；（膀胱肿物：部分切除标本）：符合化疗后改变，未见肿瘤，手术切缘未见肿瘤；淋巴结未见肿瘤：左盆腔淋巴结0/7，右盆腔淋巴结0/9。疗效评估：pCR。2023年4月、2023年7月复查全腹MR示：膀胱部分切除术后，残余膀胱壁增厚，双侧髂血管旁见小淋巴结（均未超过1cm，影像无肿瘤转移征象）。2024年1月全腹MR示：膀胱右侧壁结节较前相仿，双侧髂血管旁及腹股沟区可见多发稍大淋巴结，较前大致相仿。肺部CT示：双肺新增斑片影，考虑炎症；双侧腋窝多发稍大淋巴结，较前缩小。目前患者RFS已经超过9个月，患者因手术切除约1/3膀胱壁，术后膀胱容量较小，术后一个月夜尿3-4次，每次约100-150ml左右，此后逐渐恢复，术后3个月左右夜尿仅1-2次，目前夜尿1次左右，患者生活质量好，恢复正常生活。朱绍兴主任医师医学博士福建医科大学附属协和医院泌尿外科主任（原浙江省肿瘤医院泌尿外科主任）中国科学院大学、浙江中医药大学硕士生导师中国抗癌协会男生殖系肿瘤专委会副主任委员浙江省数理医学学会泌尿系统肿瘤专业委员会主委中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会常委中国初级保健基金会泌尿外科专委会常委中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专委会常委中国抗癌协会腔镜与机器人专委会委员浙江省医师协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会常委中华医学会浙江省泌尿外科学分会常委浙江省医师协会泌尿外科专委会常委浙江省中西医结合泌尿外科学分会常委浙江省微创外科联盟泌尿系肿瘤专委会主任委员中华医学会浙江省肿瘤外科学分会委员《肿瘤学杂志》、《JCO中文版_泌尿系统肿瘤》等杂志编委在新诊断膀胱癌患者中，约30%为MIBC。MIBC患者行根治性膀胱切除术后，总体5年生存率约为56%~66%[5]。由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，是根治性膀胱切除术的替代及补充。包含最大化TURBT、系统化疗以及局部放疗的保膀胱三联治疗（TMT）是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案，但是TMT对患者的依从性要求高[1]，化疗的副作用大，疗效维持时间较短，且需要有经验的放疗专家支持，同时若TMT保留膀胱治疗失败再行补救手术，由于盆腔既往放疗史可能导致手术难度及风险较大，从而导致局部治疗机会有限。因此，寻求更加安全高效、低毒药物治疗方案，以及是否有除TMT治疗之外的其他保留膀胱治疗方案成为这一领域需要探索的方向。HER-2是尿路上皮癌的重要治疗靶点，但是研究发现单纯HER-2单抗类药物和抗HER-2酪氨酸激酶抑制剂在转移性HER-2过表达尿路上皮癌中并未显示出显著的临床疗效，而抗HER-2ADC药物能够给这些患者带来显著获益[2]。维迪西妥单抗是全球首个获批用于治疗尿路上皮癌的抗HER-2ADC，RC48-C014研究[4]表明，维迪西妥单抗联合PD-1单抗用于局部晚期或转移性尿路上皮癌可以大幅提升有效率，所有患者确认的ORR达到73.2%，其中一线治疗的ORR达到76.0%。根据HER-2表达状态分层分析发现，HER-2IHC3+/2+、IHC1+和IHC0人群的ORR分别为83.3%、64.3%和33.3%，表明维迪西妥单抗联合PD-1单抗能够给不同HER-2表达状态的人群都带来获益，且联合治疗的安全性良好，由于免疫治疗的疗效在一定程度上受患者身体状态（免疫力）的影响，既往多数研究均提示一般情况较好的患者，免疫治疗获益或有反应的可能性越大，因此维迪西妥单抗联合PD-1单抗前移至身体条件总体较好的MIBC患者，从理论上来说有望获得更高的ORR和完全缓解的比例，维迪西妥单抗联合PD-1单抗在尿路上皮癌围手术期治疗应具有极大潜力。在我们这项双中心真实世界研究中，HER-2IHC阳性（1~3+）的MIBC患者客观缓解率（ORR）达到100%、PCR率为62.5%。新辅助治疗后CR患者是保膀胱的优势人群，对于已经获得cCR的患者参照既往乳腺癌、结直肠癌等其他癌肿的经验，还需要积极进行局部治疗以获得长期的肿瘤控制。我们局部治疗的方案选择膀胱部分切除+盆腔淋巴结清扫，若后续病理提示切下标本仍有肿瘤或今后局部复发，仍有再次手术或放疗等多次局部治疗机会。以上两例局部晚期并盆腔淋巴结转移的MIBC患者在我们MDT专家团队的会诊支持下，制定了维迪西妥单抗联合PD-1单抗的新辅助治疗方案后达到pCR后行手术，后续手术后短期辅助治疗后停药，成功实现较长时间无瘤状态的膀胱保留，患者生活质量高，获益明显。期待未来开展更多相关临床研究和真实世界研究，为ADC联合免疫治疗在尿路上皮癌新辅助或保膀胱治疗中的应用提供更多证据，最终实现泌尿外科医师能为MIBC患者制定精准化、个体化的保留膀胱治疗策略，在肿瘤控制的前提下最大程度地提高患者的生活质量。[1]中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识[J].中华肿瘤杂志,2022,44(3):209-218.[2]中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会,中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专家委员会.中国尿路上皮癌人表皮生长因子受体2检测临床病理专家共识[J].中华肿瘤杂志,2021,43(10):1001-1006.[3]ShengXN,etal.2022ASCO,Abstract4520.[4]ShengXN,etal.2023ASCO,Abstract4566.[5]YongbaoWei,RuochenZhang,ChenboYu,etal.Disitamabvedotinincombinationwithimmunecheckpointinhibitorsforlocallyandlocallyadvancedbladderurothelialcarcinoma:atwo-center’sreal-worldstudy.Frontiers In Pharmacology. Front.Pharmacol.2023,14:1230395.

中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授及其团队在泌尿肿瘤权威期刊《EuropeanUrologyOncology》上发表了题为“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治疗失败的独立预测因子，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此项研究的背景及设计依据膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），5年复发率高达31%~78%。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，患者治疗响应率、耐受性等均存在个体化差异，且部分患者治疗结局差。而缺乏预测患者治疗结局的生物标记物，正是临床长期以来的治疗痛点！一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。随着ADC类药物进入膀胱癌领域，特别是HER2靶向抗体偶联药物（ADC）用药经验的积累，NMIBC患者的HER2表达水平与BCG灌注治疗疗效可能存在相关性。目前，HER2-ADC已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系。长期的临床实践经验给予我们以下启发：①多数膀胱癌患者为NMIBC；②相当比例NMIBC患者具有HER2表达；③HER2表达水平与BCG灌注治疗NMIBC疗效或存在相关性。因此，HER2表达对于NMIBC治疗的临床意义值得进一步探索。为了验证猜想，开展了这项针对我国中高危NMIBC患者的大规模回顾性临床研究，研究共纳入454例。所有患者在经尿道膀胱肿瘤切除术后2-6周开始膀胱内BCG灌注，并在1年内接受19次治疗的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫组化（IHC）结果。希望通过分析IHC结果，探究HER2对于BCG灌注治疗NMIBC患者的疗效预测价值和意义，从而进一步指导临床精准化、个体化治疗患者。此项研究取得的亮点数据有哪些？本研究HER2有明确表达的患者比例高达70.4%，其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究结果显示，HER2过表达（IHC2+/3+，n=112）患者的5年无复发生存（RFS）率显著低于HER2阴性/低表达（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2过表达的高危NMIBC患者失败的风险最高，5年RFS和无进展生存（PFS）率分别仅为19.0%和58.2%。相反，HER2阴性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗能长期获益，5年RFS和PFS率可达到80.8%和92.1%。上述结果验证了我们的思考，HER2是BCG灌注治疗NMIBC疗效不佳的独立预测因子。并且，研究结果提示，HER2过表达的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗后疾病复发和进展的风险高，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。此项研究结果对于NMIBC患者管理有何意义？如何看待HER2表达在NMIBC预后判断和治疗格局中的地位？2022年，全国多中心尿路上皮癌（UC）真实世界HER2IHC检测数据结果显示，HER2IHC总体表达率达71%，过表达患者（2+/3+）高达48%。2023年，四川大学华西医院429例UCHER2IHC回顾性数据显示，HER23+为5.6%，HER22+为40.1%，HER21+为34.0%，总体表达率高达79.7%。这些数据也与我们中心的检测数据相一致。已有多项研究显示UC患者HER2表达较高，并证实了HER2与UC患者预后密切相关。这些结果表明有必要进一步检测HER2，并可能将其纳入到分子标志物panel中，从而更可靠地预测侵袭性疾病状态。值得注意的是，HER2表达不仅具有风险评估意义，更是有着指导精准治疗的价值。HER2IHC检测常规化，可帮助UC患者获得最有针对性的治疗，选择最佳治疗方案，同时避免不必要的或失败率较高的治疗所带来的不良反应。因此，我们希望常规HER2检测能往前推，从MIBC与mUC向NMIBC过渡，实现UC全分期常规检测。在本研究中，我们共取得314例患者的HER2IHC检测结果，我们发现在高危的NMIBC患者中，不仅HER2过表达患者与HER2阴性患者之间获益存在明显差距，HER2低表达患者的累积RFS时间也比HER2阴性患者短，说明即便HER2IHC表达程度较弱，但仍与高危NMIBC的治疗结局有较强的关联性。可见，UC全分期HER2IHC分型检测，特别是NMIBC的HER2IHC检测具有很大的临床价值和意义。为了进一步提高NMIBC患者疗效，您未来的研究方向是怎样规划的？抗体偶联药物（ADC）在这一方向非常有前景，针对高危NMIBC未被满足的综合治疗需求，ADC势必将开启全新治疗路径和策略。高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，大比例患者会出现疾病复发，相当比例患者会出现疾病进展，且不论是复发抑或进展的风险均存在较大变异度。在TURBT后、BCG灌注之前，会对患者进行风险评估，但对于BCG灌注治疗失败的患者，指南“一刀切”地推荐进行RC，并未进一步细分低/中/高危人群、细分治疗方案，而本研究很好地弥补了这方面的空白。我们可以根据患者在BCG灌注治疗失败之前/之后的HER2IHC检测结果来预测有效率，从而带来更好的治疗模式，更好地提升BCG治疗失败患者的疗效。未来，随着UC全分期HER2IHC分型检测向前推进，靶向HER2的治疗方案在NMIBC治疗格局中将更为重要。已有研究显示，HER2靶向ADC（如维迪西妥单抗）治疗高危NMIBC患者，对于取得系统治疗疗效较好甚至达到CR者，能够避免疾病进展从而延迟根治性膀胱切除术（RC），获得高生活质量的长期生存。其实，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后诊断为T1期，但在行RC时已进展至MIBC，这类肿瘤具有较高的侵袭性并威胁患者生命。在此阶段，我们该如何制定联合治疗方案去避免疾病进展，这是一个刻不容缓的问题。值得注意的是，NMIBC患者分层因素复杂，高危NMIBC患者的风险因素不尽相同，分层因素有待完善和优化，未来或许需要进一步细分人群、细化治疗方案，比如高级别肿瘤、CIS、T1期肿瘤或需要更强的治疗方案，以抵抗其侵袭性更高的生物学行为。本研究发现，HER2表达超越其他病理学生物特征，简单实用，真正与患者预后和治疗选择相关。在结合UC细胞分化程度、临床特征差异、分子病理结果（以HER2为重点）的三维一体的架构，制定临床落地性强，类似于量化评分表的工具来指导我们来预测患者预后以及联合治疗方案选择。未来或可凭借更多有针对性的临床研究深入探索、精准回答，从而改变和优化NMIBC整体治疗策略。同时，我们也希望新的治疗方案不要太复杂，避免给外地就医的患者带来生活不便利性及报销困难问题。只有充分站在患者角度考虑疗效、不良反应、社会、经济等因素，才能为患者带来最佳治疗模式、最大化患者利益。最后，我希望我们泌尿系肿瘤医生能够沉下心来发现问题，并务实地解决每一个临床痛点，从回顾性研究到临床研究，一步步验证哪些方案疗效更好。同时，利用基础研究挖掘新的治疗机制，从而改善药物治疗的短板，推进领域进步。相信随着我国泌尿肿瘤研究更加系统化，未来将大有可为。转自：ioncology肿瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw

随着医学研究的不断深入，膀胱癌的治疗方法也在不断更新。其中，ADC（Antibody-Drug-Conjugates，抗体药物偶联物）靶向药作为一种新型的治疗手段，为膀胱癌患者带来了新的希望。本文将为大家科普膀胱癌治疗中ADC靶向药的相关知识。一、ADC靶向药的作用原理ADC靶向药是一种由单克隆抗体与小分子药物（细胞毒素）偶联而成的药物。它通过单克隆抗体的靶向作用，特异性地识别肿瘤细胞表面的抗原，并利用细胞本身的内吞作用，使化学药物进入肿瘤细胞体内发挥药效，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。由于ADC药物在肿瘤细胞体内才开始释放小分子药物，因此不仅显著提高了药物的安全性，降低了副作用，而且极大地增强了药物的有效性。二、ADC靶向药在膀胱癌治疗中的应用膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其治疗多采取以手术治疗为主，辅助化疗、免疫治疗等方法。然而，对于晚期或转移性膀胱癌患者，传统治疗方法的效果有限。此时，ADC靶向药可以作为一个重要的治疗选择。近年来，多款ADC靶向药在膀胱癌治疗中取得了显著成果。例如，TrastuzumabDeruxtecan（T-DXd）是一款由阿斯利康和第一三共联合开发的HER2靶向ADC药物，已被FDA加速批准用于治疗不可切除或转移性的HER2阳性实体瘤，包括膀胱癌。此外，荣昌生物自主研发的维迪西妥单抗（爱地希®）也在治疗膀胱癌方面取得了重要进展。三、ADC靶向药的优势与传统的化疗药物相比，ADC靶向药具有以下优势：精准治疗：ADC靶向药通过单克隆抗体的靶向作用，能够精准地识别并杀死肿瘤细胞，减少对正常细胞的损伤。高安全性：由于ADC药物在肿瘤细胞体内才开始释放小分子药物，因此显著降低了药物对正常组织的毒副作用。高有效性：ADC药物通过单克隆抗体的靶向作用，使小分子药物能够高效进入肿瘤细胞体内发挥药效，从而提高治疗效果。四、ADC靶向药的副作用与注意事项虽然ADC靶向药具有显著的优势，但在使用过程中仍需注意以下副作用与注意事项：过敏反应：部分患者在接受ADC靶向药治疗时可能出现过敏反应，如皮疹、瘙痒等。因此，在使用前需进行过敏测试。胃肠道反应：部分患者可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。这些症状通常较轻，可通过调整用药剂量或给予对症治疗缓解。血液系统毒性：ADC靶向药可能对血液系统产生一定影响，如白细胞减少、贫血等。因此，在治疗过程中需定期监测血常规等相关指标。总之，ADC靶向药作为膀胱癌治疗的新靶点，为膀胱癌患者带来了新的治疗选择。在使用过程中，患者需根据医生的建议进行规范治疗，并注意监测药物可能带来的副作用。同时，我们也期待更多新型ADC靶向药的研发和应用，为膀胱癌患者带来更多的福音。

肿瘤标志物（tumormarker，TM）是一类在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或由机体对肿瘤反应而异常产生和（或）升高的物质，通常包括蛋白质和糖类。肿瘤标志物可以存在于细胞、组织、血液或体液中，在肿瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断以及复发监测中具有重要的应用价值。值得注意的是，肿瘤标志物的检测结果需要结合患者的临床症状、体征、其他辅助检查结果以及病史等综合信息进行解读。如果体检中发现肿瘤标志物升高，建议及时咨询专业医生，并根据医生建议进行进一步的检查和评估。肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤的存在，因为它们可能因为其他非肿瘤性疾病（如炎症、良性肿瘤等）而升高。因此，肿瘤标志物通常不用于肿瘤的确诊，而是作为辅助诊断工具。肿瘤确诊通常需要通过病理学检查，如活检或手术取得的组织样本进行显微镜下的检查。在不同的肿瘤类型中，肿瘤标志物的组织分布具有特异性，这为肿瘤的早期发现和精确治疗提供了重要信息。了解常见肿瘤标志物的组织分布，对于肿瘤的个体化治疗和精准医疗具有重要意义。以下是一些常见肿瘤标志物及其在不同组织中的分布情况：胆囊、胆管癌CA19-9：是胆囊癌、胆管癌中最常用的血清标志物之一，也是目前胆囊癌最敏感的指标；CA125：约65%的胆囊癌、胆管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大约30%的胆囊癌、胆管癌患者会出现CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌诊断中最常用的血清标志物之一。AFP水平的升高通常与肝癌的发生有关；甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：是AFP的一种特殊形式，其升高可以作为肝癌诊断的一个辅助指标，尤其在AFP水平较低时；高尔基体蛋白73（GP73）：可作为早期原发性肝癌的高敏感性标志物，在诊断肝癌时，GP73在敏感性和特异性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公认的诊断胃癌较好的肿瘤标志物，特异性优于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值对胃癌患者的疗效判定及复发情况具有重要的参考意义；MG7-AG：MG7-AG是一种与胃癌相关的抗原，对早期胃癌有较高的检出率；胃泌素17（G-17）：在健康人体内表达水平较低，当胃炎、胃癌等病理改变发生时，G17表达水平显著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，可用于监测肿瘤的复发；CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其在胰腺癌中的阳性率约为42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的阳性率可达87%；CA24-2：是消化系统尤其是结直肠和胰腺癌的标志物。在对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，对胃癌的检测特异性较高，对胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；铁蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高阳性率为61.9%。但SF异常可由多种生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要与其他标记物联合检测，提高灵敏度。结、直肠癌癌胚抗原（CEA）：是结直肠癌中研究最广泛的血清标志物之一，其在结直肠癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高与肿瘤的进展和转移有关，并且常用于监测治疗反应和疾病复发；CA19-9：尽管它在结直肠癌中的特异性不如CEA高，但在某些情况下，CA19-9的水平升高也可以作为诊断和监测的辅助指标；CA72-4：它在结直肠癌患者中的表达水平可能会升高，有时被用作辅助诊断和监测肿瘤进展的标志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有价值的肿瘤标志物之一，在临床应用广泛，主要用于乳腺癌的辅助诊断、疗效检测及复发预警；CEA：可以在多种肿瘤中检测到，包括乳腺癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关；CA125：CA125在乳腺癌中也可能会升高，尽管它更常见于卵巢癌；人表皮生长因子受体2（HER2）：在某些乳腺癌中过表达，与疾病的侵袭性和预后有关。HER2的状态还可以指导是否使用特定的HER2靶向治疗；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：ER和RP的状态有助于确定乳腺癌的亚型，以及患者是否可能从激素治疗中获益。肺癌神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）：是诊断小细胞肺癌的首选指标；细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于诊断非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。膀胱癌美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准包含尿膀胱肿瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等多种尿液检测方法用于临床协助膀胱癌的诊断。因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。子宫内膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的肿瘤标志物，尤其是在浆液性癌中，CA125也可用于监测疗效和疾病复发。人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异性高于CA125。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，且在绝经前人群中诊断卵巢癌的特异性优于CA125。ROMA指数：ROMA指数结合了CA125和HE4的血清浓度以及患者的绝经状态，用于提高卵巢癌诊断的准确性。人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性绒毛膜癌中升高。AFP：AFP通常与卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相关，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标志物。CEA：在胃肠道转移性卵巢癌中升高。食管癌鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：是食管鳞状细胞癌的血清标志物。然而，它的敏感性和特异性不高，不能单独作为诊断依据。癌胚抗原（CEA）：可以在多种肿瘤中检测到，包括食管癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关。肾癌M2肾丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表达于远端肾小管，对肾细胞癌具有较高的敏感性，被认为是有前途的一种肾癌标志物。组织多肽抗原（TPA）：虽然不是特异性的肾癌标志物，但可以作为监测肾癌病情的一种指标。脂类相关唾液酸（LASA）：作为肾癌肿瘤标志物其敏感性为70%，特异性为82%，有助于肾癌的诊断和病情监测。前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物标志物，血液中的PSA以游离形式（fPSA）和总PSA（tPSA）存在。临床上，PSA检测用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一种非蛋白编码RNA，在前列腺癌中过表达，其水平较PSA更具有特异性预测前列腺穿刺活检的结果。α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌细胞中过表达的一种酶，可作为前列腺癌的辅助诊断标志物。甲状腺肿瘤降钙素（Ctn）：为甲状腺髓样癌血清检测标志物；甲状腺球蛋白（Tg）：可成为分化型甲状腺癌血清检测标志物；癌胚抗原（CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性。

美国泌尿外科协会（AUA）/泌尿肿瘤学会（SUO）指南修订的目的是为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的有效循证治疗策略提供进一步参考。近期，AUA/SUO非肌层浸润性膀胱癌2024修订版发表于《TheJournalofClinicalInvestigation》杂志，其中，对组织学变异、膀胱癌诊断后尿液标记物、膀胱灌注治疗、卡介苗（BCG）维持治疗、增强膀胱镜检查以及未来方向进行了更新，对方法论和参考文献部分做了进一步修订。一组织学变异如果正在考虑对组织学变异的患者进行膀胱保留治疗，则临床医生应在初次经尿道膀胱切除术（TURBT）后4-6周内重新进行TURBT分期。（专家意见）2021年，Iida等人发现，组织学变异的存在是总体生存率较差的独立预测因素，支持组织学变异的高风险性质。因此，具有混合组织学特征的患者通常不是膀胱保留治疗的理想候选者，最好采用积极的治疗方式。由于组织学变异高发，临床医生应考虑提供初始根治性膀胱切除术。（专家意见）先前引用的Iida等人的研究支持对卡介苗（BCG）无反应的NMIBC患者存在组织学变异时，进行根治性膀胱切除术的基本原理。二膀胱癌诊断后的尿液标记物对于NMIBC患者，临床医生可以使用生物标志物UroVysion荧光原位杂交技术（FISH）来评估膀胱灌注BCG的反应，并对可疑的标志物进行检测（UroVysion和ImmunoCyt）。（专家意见）BCG注射后立即出现的炎症反应可能会影响尿细胞学检查的准确性。尿液标记物可用于评估膀胱内BCG治疗的反应。多项研究表明BCG反应与疾病进展之间可能具有相关性。完成诱导BCG后出现持续阳性的UroVysionFISH可能预示着BCG治疗的反应较差，且复发和进展的可能性较高。临床医生可以使用UroVysionFISH作为预测膀胱内BCG治疗反应的早期指导。三膀胱灌注治疗；BCG/维持；化疗/BCG组合对于疑似或已知低危或中危的膀胱癌患者，临床医生应考虑在TURBT后24小时内进行单次术后膀胱内灌注化疗（例如吉西他滨、丝裂霉素C）。对于疑似穿孔或广泛切除的患者，临床医生不应使用术后膀胱内化疗。（中等推荐；证据强度：B级）多项研究已证明TURBT后单次膀胱灌注化疗可减少肿瘤复发，且不会影响疾病进展或生存。SWOG0337研究表明，与生理盐水相比，单剂量膀胱内吉西他滨（2g溶于100mL生理盐水）灌注，可减少低级别膀胱癌Ta期的复发，相对风险降低35%，且4年后绝对风险降低10%-15%。试验中任何患者均未出现4-5级不良事件，且吉西他滨与生理盐水之间的3级不良事件发生率相当，强调了吉西他滨的安全性。此外，膀胱内丝裂霉素C和表柔比星也已作为单次膀胱内灌注化疗药物进行研究，最近发表的一项试验证实了同时使用这两种药物可降低相对风险31%。对于在完成足够的BCG治疗（两个诱导疗程或一个诱导疗程加一个维持周期）后12个月内持续性或复发性的高级别NMIBC患者，若不愿意或不适合进行膀胱切除术，则临床医生可建议其参加临床试验、替代性膀胱灌注治疗（即nadofaragene[firadenovec-vncg]）或替代性膀胱灌注化疗（即吉西他滨/多西他赛）。临床医生还可以在完成足够的BCG治疗后12个月内向原位癌（CIS）患者提供帕博利珠单抗进行系统的免疫治疗。（有条件推荐；证据强度：C级）2022年12月，FDA批准nadofaragene（firadenovec-vncg）用于治疗高危BCG无反应NMIBC伴或不伴乳头状瘤的CIS患者。III期数据研究结果显示，首次给药后3个月时的完全缓解率为53.4%，并且45.5%的完全缓解者在12个月时仍可保持完全缓解。吉西他滨和多西他赛序贯膀胱灌注在目前正在研究的BCG初治患者组中显示出疗效。一项针对276例至少接受了一个诱导疗程（每周1次，持续6周）的NMIBC患者的多机构综述显示，1年无复发率为65%，2年无复发率为52%。四膀胱切除术在NMIBC中的作用对于经两个BCG诱导周期或BCG维持治疗后一年内疾病持续或复发的高危患者，临床医生应提供根治性膀胱切除术。（中等推荐；证据强度：C级）最近的一项研究表明，肾小球滤过率低、组织学变异且T＞3cm的患者，如果对BCG无反应，其预后可能特别差，因此，这些患者应优先考虑根治性膀胱切除术。五增强膀胱镜检查对于NMIBC患者，如果可以的话，临床医生应在TURBT时提供蓝光膀胱镜检查（BLC），以提高检出率并减少复发。（中等推荐；证据强度：B级）PHOTO试验表明，在初始TURBT同时接受BLC与白光膀胱镜检查（WLC）的中高危NMIBC患者中，未发现其44个月内的复发或进展率存在差异。另一项研究纳入了538名初步临床诊断为中/高风险NMIBC的患者，患者被随机分配到英国几个中心接受白光或蓝光切除术，在44个月时，复发的HR为0.94（95%CI：0.69-1.28；P=0.70）且组间进展无显著性差异。但切除的标本中仅13%存在CIS；因此，在这项研究中，蓝光检测出最多"遗漏"肿瘤的关键群体被忽略了。且该试验在招募全部患者之前公布，具有足够的能力来检测组间差异。其他五项系统评价显示，与WLC相比，接受BLC的患者复发率降低。对于NMIBC患者，临床医生可以考虑使用窄带成像（NBI）来提高检出率并减少复发。（有条件推荐；证据强度：C级）一项对600名接受白光/白光或白光/NBI膀胱镜检查的患者进行的随机试验显示，对于先前诊断的高危NMIBC，接受NBI检查的患者在复发方面没有获益。最近的四项系统评价比较了WLC与白光+NBI。一项系统评价发现，对于疑似或确诊的NMIBC患者，与单独使用WLC相比，接受白光+NBI的患者复发率有所改善。其他三项系统评价发现WLC与白光+NBI膀胱镜检查的复发率没有差异。指南修订专家组认可NBI技术对许多临床医生来说是容易获取的。虽然目前并没有充足证据证明NBI可以减少复发，但也没有证据表明患者使用它会产生额外的风险。六未来发展方向新型尿液生物标志物使用CXBladder平台在高级别NMIBC患者监测人群中检测高级别疾病的灵敏度取得了显著进步。此外，Rose等人最近发表的综述文章中概述了尿细胞游离DNA在NMIBC患者检测和分子风险分层中的应用，有望在未来的临床实践中发挥作用。提高BCG功效或管理BCG失败的新型药物在最近的Quilt-3.0-32试验中，Suderman等人联合使用BCG和nogapendekinalfainbakicept（一种IL-15超级激动剂）在BCG无反应的CIS和乳头状膀胱癌中实现了45%的1年无病生存率，且毒性有限。随着这一领域研究的继续，我们可能会看到此类患者可用的治疗方案数量有所增加。影像学mpMRI的出现提高了NMIBC和MIBC分期的准确性。使用膀胱成像报告和数据系统（VI-RADS）与最先进的3TeslaMR系统相结合，在高风险NMIBC患者中检测MIBC具有出色的灵敏度和特异性。如果可重复性好，这种形式的成像可能会减少患者再次TURBT的负担，并扩大MIBC患者的选择以接受更合适的治疗。参考文献：[1]ChangSS,BoorjianSA,ChouR,etal.DiagnosisandTreatmentofNon-MuscleInvasiveBladderCancer:AUA/SUOGuideline.JUrol.2016;196(4):1021-1029.doi:10.1016/j.juro.2016.06.049转载自：医脉通https://mp.weixin.qq.com/s/HMTOIY0gR3X0xbjGZfJntw

膀胱癌术后输尿管皮肤造口患者，既往一直在外地更换支架管，近期尿液混浊 黏稠度增大，反复发热伴间断寒战，体温最高40度，于外地更换支架管无效，更换后管路迅速堵塞。来我院后完善CT检查提示左侧肾积水，PCT12ng/ml，结合临床表现考虑肾积脓可能性大。给予更换10F支架管，并在控制压力的情况下冲洗肾盂，冲出脓液约100ml，后患者尿液逐步恢复清亮，PCT恢复正常。建议皮肤造口患者尿液混浊尽早处理，积脓后风险极大，也增加了治疗难度。