脊髓损伤

脊髓是人体重要的神经中枢，连接大脑和身体各部分。脊髓一旦出现问题，可能会引发一系列的症状，影响身体的正常功能。以下是一些常见的脊髓问题症状：1. 感觉异常：脊髓受损可能导致感觉丧失或异常，如麻木、刺痛、烧灼感或电击感。这些症状可能出现在身体的特定区域，如手臂、腿或躯干，具体取决于受损的脊髓部位。2. 运动功能障碍：脊髓损伤会导致肌肉无力或瘫痪，影响行走、抓握或其他运动能力。严重时，可能导致四肢瘫痪或截瘫，即上肢或下肢完全失去运动功能。3.自主神经系统功能障碍：脊髓控制着自主神经系统，负责调节心跳、血压、呼吸和消化等基本生命活动。脊髓问题可能导致自主神经系统功能紊乱，表现为血压波动、心率异常、呼吸困难或消化系统问题。4.排尿和排便困难：脊髓受损会影响膀胱和肠道的神经控制，导致排尿和排便功能障碍。患者可能会经历尿失禁、尿潴留或便秘等问题。5.性功能障碍：脊髓问题还可能影响性功能，导致性欲减退、勃起功能障碍或性高潮障碍。这些问题不仅影响患者的生理健康，还可能对心理健康和人际关系产生负面影响。6.疼痛和不适：脊髓受损常常伴随着慢性疼痛，如神经性疼痛、肌肉痉挛或关节疼痛。这些疼痛可能持续存在，严重影响患者的生活质量。7. 反射异常：脊髓损伤可能导致反射活动异常，如反射亢进或反射减弱。例如，受损部位以下的肌肉反射可能会变得异常活跃，表现为痉挛或僵硬。8.体温调节障碍：脊髓控制着体温调节，受损后可能导致患者难以适应环境温度变化，容易出现过热或过冷的情况。总之，脊髓问题的症状多种多样，涉及身体的多个系统。及时诊断和治疗对于缓解症状、改善生活质量至关重要。

神经解剖学的学习之路向来不平坦，尤其神经传导通路中的交叉现象又进一步增加了学习的难度。毕竟神经系统只需要随便长一长，医学生和医生要考虑的可就多了（不是）。知识的重要性各不相同，就如同老师在期末时勾画的重点，掌握了这些关键点便足以让你顺利通过考试。我认为这些交叉在神经解剖、定位诊断知识中的重点。幸好当初将这个主题分解成了一个个的小目标，否则很可能早已半途而废。在撰写的过程中，我翻遍了手边的书籍，还上网搜集资料，写完自己也收获了许多之前未曾知晓的知识。希望通过分享这些心得，能够让读到的你也来感受到探索神经科学的乐趣~01锥体交叉解剖基础皮质脊髓束下行至延髓腹侧部形成锥体。在锥体下端，颈髓-延髓交界处，大部分皮质脊髓束纤维左右交叉，形成发辫状的锥体交叉。大部分纤维经锥体交叉至对侧脊髓侧索，形成皮质脊髓侧束。小部分皮质脊髓束纤维不交叉，一部分行于皮质脊髓侧束内，一部分组成皮质脊髓前束，一部分组成皮质脊髓前外侧束。这些始终不交叉的纤维主要控制双侧躯干肌，也就是说躯干肌受双侧运动纤维控制，所以一侧皮质脊髓束损伤后一般不引起躯干肌瘫痪。锥体交叉部的纤维和交叉性上、下肢瘫的解剖学基础在锥体交叉处交叉的运动纤维中，支配上肢的纤维先交叉，支配下肢的纤维后交叉，所以位于锥体交叉外侧的小病灶仅累及已经交叉的上肢纤维和未交叉的下肢纤维时，可出现同侧上肢痉挛性瘫痪和对侧下肢痉挛性瘫痪（如上图）。临床联系损伤锥体交叉以上的皮质脊髓束可导致对侧肢体痉挛性瘫痪。损伤锥体交叉以下的皮质脊髓束后可导致同侧病变平面以下的肢体痉挛性瘫痪。颈-延髓交界处病变可引起三肢瘫、四肢瘫、十字交叉瘫（如,累及左上肢和右下肢）以及罕见的双上肢瘫（桶人综合征)(man-in-a-barrelsyndrome)。02内侧丘系交叉解剖基础薄束和楔束负责传导同侧肢体的深感觉及复合感觉。两者向上走行至延髓下部的薄束核与楔束核换元。薄束核与楔束核发出二级纤维，弯向前内，形成内弓状纤维，绕中央管的前方跨过中线，左右交叉，此即所谓的内侧丘系交叉（延髓感觉交叉），交叉后折而上行，称内侧丘系。内侧丘系位于锥体束的背内侧，呈矢状位，居中线两侧。内侧丘系上行至丘脑腹后外侧核换元，之后向上投射至皮质感觉区。ps：内侧丘系交叉位于锥体交叉水平以上。临床联系内侧丘系交叉以上的病变可引起对侧位置觉和振动觉丧失；内侧丘系交叉以下的病变可引起同侧位置觉和振动觉丧失；除大脑半球病变之外，在其他任何中枢或周围神经系统病变的情况下，振动觉丧失都先于位置觉丧失。03脊髓前连合交叉解剖基础躯体感觉通路遵循三级神经元传导模式。追踪一个感觉通路的关键因素就是II级神经元的水平，因为交叉也就发生在这个水平。深感觉通路的交叉集中在延髓颈交界处，而痛觉、温度觉的突触则发生在脊髓的全长：传导痛、温觉及粗略触觉的I级纤维随其每个后根进入中枢神经系统，并与其进入水平或邻近处的II级神经元形成突触。由这些II级神经元发出的II级纤维经白质前连合交叉至对侧，组成脊髓丘脑侧束和前束。也有一部分不交叉的纤维，加入同侧脊髓丘脑侧束和前束。在交叉处，脊髓丘脑侧束的交叉纤维位于后部，脊髓丘脑前束的交叉纤维在其前方。临床联系1、脊髓病变可导致对侧痛觉和温度觉缺失，形成一个感觉平面。值得注意的是，交叉纤维到达对侧需要2-3个脊髓节段，所以侧索病变会累及病变部位以下几个节段的对侧痛觉和温度觉。脊髓丘脑侧束在脊髓内是由外向内依次传导尾、骶、腰、胸、颈神经传来的浅感觉。因此，当脊髓髓内病变由内向外发展时，痛温觉障碍自病变节段逐渐向身体下部发展；相反，如果病变来自脊髓外部，病变由外向内发展时，痛、温觉障碍则由身体下部向上扩展。2、大脑半球、丘脑和脑干病变可能引起对侧痛温觉缺失。3、脊髓白质前连合病变时，由于损伤两侧的交叉纤维，出现双侧、对称的、节段性的痛、温觉障碍，而触觉大致正常。深部感觉完全正常。亦称为深、浅感觉的分离现象。这是因为：在交叉处，脊髓丘脑侧束的交叉纤维位于后部，脊髓丘脑前束的交叉纤维在其前方。当中央灰质和白质前连合病变时（如脊髓空洞症），首先侵犯脊髓丘脑侧束的交叉纤维，出现痛、温觉障碍，进一步累及脊髓丘脑前束的交叉纤维而产生触觉减退。由于深感觉及精细触觉纤维无损，故深感觉及精细触觉完全保存。04皮质脑干束解剖基础皮质脑干束主要起于中央前回下部的锥体细胞，还有一部分起自语言运动中枢和两眼协同运动中枢，该束经放射冠，聚集后经过内囊膝部或与皮质脊髓束紧密相伴，下行进入脑干后部分纤维与皮质脊髓束相伴下行，称为直接的皮质脑干束或直行的皮质脑干束，简称直行束。直行束最后终止于第Ⅶ、Ⅻ对脑神经的运动核。大部分纤维则陆续分离，组成弥散的皮质脑干束。皮质脑干束（额状切面）皮质脑干束对脑神经运动核的控制亦有交叉与不交叉（即单侧和双侧）之分，其中大部分（如动眼神经核、滑车神经核、展神经核以及三叉神经运动核、疑核和副神经核）是接受两侧皮质脑干束的纤维，但面神经核腹侧部（支配眼裂以下的面肌）和舌下神经核主要接受对侧皮质脑干束的纤维。临床联系（1）控制面部肌肉的神经纤维在面神经核的上方交叉。支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌、颈阔肌等）的神经元仅受对侧皮质脑干束控制。一侧皮质脑干束损伤时，则引起对侧眼裂以下面肌瘫痪，即中枢性面瘫。表现为鼻唇沟消失、口角下垂、嘴歪向病灶侧、流涎，不能做鼓颊、露齿等动作。面神经核上瘫与核下瘫（2）控制舌肌运动的上运动神经元起自中央后回下部的神经元，经皮质核束下行，到达舌下神经核之前交叉至对侧（但也有少量来自同侧大脑半球）。颏舌肌将舌向前推，如果颏舌肌一侧轻瘫，则健侧颏舌肌的“推力”占优势，将舌推向瘫痪侧。因此，第一躯体运动区或内囊损伤可出现对侧舌肌瘫痪，舌下神经核或神经纤维束或神经损伤可导致同侧舌肌瘫痪。当一侧皮质舌通路受损时，还常伴有构音障碍。舌下神经的支配区核中枢性联络通路综上，一侧皮质脑干束损伤时，则引起对侧眼裂以下面肌和对侧舌肌瘫痪，即中枢性面、舌瘫。表现为鼻唇沟消失、口角下垂、嘴歪向病灶侧、流涎，不能做鼓颊、露齿等动作；伸舌时舌尖偏向病灶对侧，但肌肉都不发生萎缩。还可有由于皮质舌通路受累所致的构音障碍。05三叉丘系解剖基础三叉丘系为一传导头面部痛、温、触觉的上行传导束，它又可分为腹、背两束：腹侧三叉丘系传导痛、温觉和部分触觉，其纤维自三叉神经脊束核和部分感觉主核起始后交叉至对侧上行，在延髓行于脊髓丘脑束的内侧，与脊髓丘脑束传导上肢的纤维毗邻，在脑桥和中脑走行于内侧丘系的背侧。背侧三叉丘系传导部分触觉，起于三叉神经感觉主核，主要为不交叉纤维，在第四脑室底的室底灰质和中脑水管周围的中央灰质附近上行。腹、背二束均上行至丘脑，因而又有三叉丘脑束之称。临床联系如果在脑干内一侧三叉丘系受损，可引起对侧面部的感觉障碍（主要为痛、温觉缺失），由于还同时累及其他结构，所以往往伴有其他症状。一侧三叉丘系受损可导致对侧面部麻木和少见的角膜反射减弱。06视交叉视觉传导通路视觉传导路自前向后贯穿全脑，从额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶。脑部病变常累及视神经通路而出现视力、视野及眼底改变。其中最具有诊断价值的症状是视野缺损。临床上可以根据这些改变结合视觉传导通路的解剖生理对其病变部位作出定位诊断。下面这张图相比大家一定都不陌生，可以拿来先复习一下。解剖基础视交叉中视神经纤维的排列与交叉情况如下：来自颞侧半视网膜的纤维不交叉：（1）来自颞侧上象限的纤维，经视交叉的背内侧，进入同侧视束；（2）来自颞侧下象限的纤维，经视交叉的腹外侧，向后进入同侧视束。来自鼻侧半视网膜的纤维交叉至对侧：（1）来自鼻侧下象限的纤维，在视交叉的腹侧部交叉，其径路由视神经的腹侧至视交叉的腹侧缘，加入对侧的神经，在对侧视神经内前行，然后做襻状弯曲（Wilbrand前襻），沿视交叉外缘后行，进入对侧视束。（2）来自鼻侧上象限纤维在视交叉的背侧部交叉。其径路由视神经的背侧部后行至视交叉的背侧部，至同侧视束的嘴侧端一小距离，在同侧视束内做襻状弯曲（Wilbrand后襻）返回，再经视交叉背侧部的后缘交叉至对侧视束。来自黄斑部的纤维呈扁板状，居视交叉的中央部。黄斑鼻侧半的纤维交叉，黄斑颞侧半的纤维不交叉。因本系列重点介绍交叉部分，视觉通路上其他走行细节不再赘述，分享一个视觉传导定位径路图。临床联系视觉传导通路不同部位受损的视野缺损情况总结如下表：视神经后部病变如病变累及视神经的后部，因此处有视神经交叉襻，它传导对侧眼视网膜鼻侧下1/4的纤维，故而可出现病灶同侧眼全盲及对侧眼颞上1/4象限盲。临床常见于球后视神经炎、占位性病变和外伤等。视交叉中部病变视交叉正中部病变，可产生双颞侧视野偏盲。（1）垂体瘤等来自下方的病变，双颞侧偏盲开始于双颞侧的上象限。可能一眼先被侵犯或两眼同时受侵。（2）颅咽管瘤、鞍上脑膜瘤、动脉瘤、蛛网膜炎囊肿等来自上方的病变，在病变初期产生双颞侧下象限盲，之后随着病情的进展，至晚期逐渐累及双颞侧上象限，以致发展成为典型的双颞侧偏盲。视交叉外侧部病变自视网膜颞侧半的纤维不交叉，走在视交叉的外侧部，都进入同侧视束，其中颞上象限的纤维位于上内侧，颞下象限的纤维位于下外侧。当颈内动脉硬化或颈内动脉瘤压迫视交叉的外侧部时，可产生同侧眼鼻侧视野偏盲。当垂体肿瘤扩大时，累及视交叉外侧部，首先从下方压迫视网膜颞下象限的纤维，出现两眼视野鼻侧上象限盲。视交叉后视觉通路病变（1）可引起对侧同向偏盲。（2）因为瞳孔对光反射的传入纤维在外侧膝状体的前方离开视束，故外侧膝状体病变时瞳孔对光反射的反射弧不受影响。（3）黄斑回避：一侧枕叶视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避(macularsparing)。这可能是因为黄斑区部分视觉纤维存在双侧投射，以及接受黄斑区纤维投射的视皮质受双重血管分布，具有侧枝循环。07眼水平运动控制通路的交叉解剖基础动眼、滑车和展神经核均接受双侧皮质脑干束的纤维。因此一侧大脑半球或一侧皮质脑干束受损时不能引起眼外肌的核上性麻痹（这个之前提过）。同时，这些神经核也与管理两眼协调运动的皮质中枢和皮质下中枢有纤维联系，借以调节两眼的协调运动。其中，控制随意性两眼同向侧视运动的皮质中枢在额中回的后部（Brodmann8区），由此中枢发出的纤维可能随皮质脑干束经内囊膝部和大脑脚脚底，在脑桥上部交叉至对侧，终于对侧的脑桥侧视中枢（位于展神经核附近的副展神经核及脑桥旁中线网状结构PPRF）。脑桥侧视中枢支配：（1）同侧展神经核使同侧眼球外展；（2）通过对侧内侧纵束支配对侧动眼神经的内直肌核团，使对侧内直肌收缩，对侧眼球内收。临床联系凝视具有重要的定位意义，例如，当患者凝视合并偏瘫时，多提示患者颅内存在破坏性病灶。当患者凝视合并肢体抽搐时，多提示颅内存在刺激性病灶。（1）当一侧额中回后部皮质或其交叉部以上的纤维受损：刺激性病变：使两眼转向病灶对侧，即向病灶对侧注视；破坏性病变：因不能向病灶对侧注视，但向病灶侧注视的神经通路完整无损，故出现两眼向病灶侧凝视。由于两眼同向侧视运动的皮质中枢也存在于枕叶（视反射性两眼协调运动中枢）、颞叶（听反射性两眼协调运动中枢），所以因皮质病变出现的凝视麻痹只存在于急性期，经过一段时期后，凝视麻痹可因其他皮质中枢的代偿作用而消失。ps：罕见情况下,丘脑病变也可任表方向错误的眼球偏斜”(wong-wayeyedeyjon)，即朝向偏瘫一侧，这是一种难以解释的现象。（2）脑桥侧视中枢病变：破坏性病灶可使两眼向病灶对侧凝视，患者好像注视着自己的瘫痪肢体（锥体束同时受损时）。由于脑桥侧视中枢与展神经核十分接近，所以多伴有展神经麻痹。又由于两侧的脑桥侧视中枢靠近中线，所以常出现双侧性两眼侧视麻痹。脑桥侧视中枢一旦被破坏，凝视麻痹就永久存在，这与皮质性凝视麻痹不同。关于皮质性侧视麻痹和核性侧视麻痹的主要区别点见下表记忆技巧因为临床中，我们第一时间得到的信息是肢体瘫痪侧别、凝视方向（如果都有受损的时候），以此来推测是大脑半球或交叉部以上的病变还是脑桥侧视中枢的病变。所以，我习惯按照肢体瘫痪侧和凝视方向来记忆，这样可以省去很多推导步骤。有书中将上图左侧称为正确方向眼，右侧情况称为错误方向眼。你可以按下面方法记忆：皮层比较聪明，所以眼睛会看向病灶侧（正确方向眼），而脑干（侧视中枢）就没有这么聪明，眼睛会看向病灶对侧（错误方向眼）。或者，用谐音来记，“健皮”（健脾养胃），也就是，皮层的破坏性病灶，凝视肢体肌力正常一侧，也就是病灶侧。而脑干病变，则相反，看向肢体瘫痪侧。

脊髓损伤很可怕，致残率高。脊髓中央损伤是颈脊髓损伤的一种特殊类型。脊髓损伤不仅对患者身体和心理，而且对整个家庭带来严重伤害。脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，主要具有传导、反射和植物神经功能，通俗的讲，总体具有上传下达的功能，感觉传输即上传，可以简单理解为冷热痛的感知就是脊髓的上传功能。运动传输就是下达，可以简单理解为四肢的活动就是脊髓的下达功能。脊髓结构精细及功能复杂，各种疾病影像脊髓会出现各种各样的症状。简言之，脊髓中央损伤就是损伤脊髓中央结构所致出现一组复合症状。颈脊髓中央损伤综合征是颈脊髓损伤的一种类型，英国WilliamThorburm医生1887年首先报道。1954年美国RichardSchneider医生报道了一组特殊类型的颈脊髓损伤病例，即手部功能障碍重于上臂和下肢，首次提出了急性颈脊髓中央损伤综合征的概念，即上肢运动神经损伤重于下肢，损伤平面以下不同程度的感觉障碍；该类型脊髓损伤是颈椎过伸损伤而致。重要提示：轻型颈髓中央损伤，临床常见患者单一出现颈部皮肤及双上肢至手指末端疼痛过敏，甚至出现自发性过电样锐痛，部分病人表现为麻痛。虽然临床上常见无骨折无脱位颈脊髓损伤，甚至核磁影像学检查并未发现异常信号改变。需要专科积极药物治疗。大量临床病例经验提示轻型损伤急性期经积极综合药物治疗，不仅可以2-6周症状消失，而且可以降低损伤节段远期脊髓功能障碍。温馨提示：工作、生活中注意避免外伤，过伸性损伤易导致颈髓损伤，也就是突然向前趴倒，尤其中老年人需格外注意。寄语：江湖有言：武功再高干不过菜刀，轻功再好飞不过小鸟，专业的事交给专业的人做，如遇不幸，及时就医。轻型急性颈脊髓中央损伤综合征积极治疗可以痊愈，不要等待自然恢复，避免遗留不可逆的神经功能障碍。

治疗前严重颈椎脱位，伴高位截瘫，颈7椎体完全脱位，位于胸1椎体前下方，普通方法很难复位治疗中全麻后先行大重量颅骨牵引，后入路颈4-6，胸1-3螺钉固定，再切除颈6颈7椎板，最后撑开和提拉螺钉完成复位，直视下脊髓压迫完全解除治疗后治疗后80天愈后良好，目前已部分恢复行走和上肢活动能力

脊神经组成与分支神经是由神经纤维构成的，神经纤维是由神经元的轴突和包绕在其外面的神经胶质细胞的一部分组成的。属于胶质细胞的施万细胞的突起包绕神经元轴突形成具有同心圆板层结构的髓鞘，髓鞘有一定绝缘、支撑作用，保证轴突高速传导电信号，根据神经纤维是否具有髓鞘可分为有髓纤维和无髓纤维。脊神经是指与脊髓相连的外周神经，共有31对，出椎间孔后分为前支、后支、脊膜支（窦椎神经）和交通支，含有躯体感觉、躯体运动和自主神经纤维。神经的结缔组织神经纤维除了有施万细胞构成的神经膜和髓鞘外，还有结缔组织包绕形成神经内膜，其内含有纤维样基质和成纤维细胞。许多条神经纤维集合成束，其外由较为细密的一层结缔组织包绕，称为神经束膜，神经束膜一般含有15-20层细胞，是代谢活跃的弥散屏障。粗细不等的神经束集中构成神经，其外包绕一层疏松结缔组织构成的神经外膜，神经外膜中有胶原纤维、成纤维细胞、脂肪、淋巴管、血管、神经（即为神经的神经）。神经的神经在周围神经的结缔组织（神经外膜）中有神经组织的存在。这些神经的神经也称为神经鞘神经。神经的神经功能有保证神经内在的敏感性，即可以调控外来的机械刺激（如神经卡压）和自身的代谢营养。脊神经根脊神经根是指外周神经连接脊髓的部分，有些神经根形成神经丛（颈丛、臂丛等）发出周围神经，可形成单一神经根支配多个外周神经，如正中神经从C6～T1神经根发出，因此，若单个神经根受压可能导致多个周围神经感觉和运动障碍。神经根包括腹侧束和背侧束，从相邻椎体间孔发出而形成脊神经。人体有31对脊神经，颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对，尾神经（Co）1对。神经节段性脊神经的分布节段性较为明显，每个脊神经根支配相对固定的皮肤感觉（皮节），肌肉运动（肌节），深层软组织（骨节）。肌节同一个（腹侧）神经根支配的一组肌肉称为肌节。刺激（常见脊柱关节突关节损伤）运动（腹侧）神经根会诱发肌节痛，症状为特定肌肉的深层剧痛，还有可能发生该神经根支配区域的肌力减弱。骨节骨节是指同一脊神经根支配的深层组织（骨膜、筋膜、韧带、关节囊）。牵涉痛源自深层躯体组织的疼痛通常以“骨节”的特定模式延续至其他区域，牵涉的程度取决于对组织的刺激强度。当某个骨节的某一组织受到刺激时，该骨节支配的其他部位甚至所有组织也会感到疼痛。皮节背根神经节是感觉神经细胞聚集的部位，通常位于椎间孔和椎间盘附近，其对受力十分敏感，因此可以通过反射活动造成肌肉的持续收缩。同时背根神经节为疼痛的主要来源，这种疼痛称为神经根性疼痛。C1～C4的定位诊断非常困难，但要注意C4神经根是膈肌的主要支配神经（膈神经）。C5神经平面C5神经根支配三角肌和肱二头肌，肌肉检查最为方便。三角肌几乎全部由C5神经根支配，肱二头肌则为C5和C6神经根共同支配，因此，肱二头肌肌肉检查可能会因为C5和C6神经根的叠加效应而显得较为模糊。C6神经平面腕伸肌群与肱二头肌均非单独由C6神经支配，腕伸肌群由部分C6和部分C7神经根支配；图纠正：图中感觉C6和C8调换位置，下文同样C7神经平面肱三头肌、腕屈肌和指伸肌主要由C7支配，但部分亦可由C8支配。C8神经平面C8支配指屈肌指浅屈肌正中神经、C8指深屈肌正中神经和尺神经、C8蚓状肌正中神经和尺神经、C8（T1）T1神经平面T1与C8神经平面的运动和感觉相似，两者均无特征性反射测试。T2～S4神经平面肋间肌是分段受神经支配的，很难被单独评估的。腹直肌由T5～T12神经的前支分段支配，脐是T10和T11神经支配的分割点。T12～L3神经平面没有针对每条神经根的特殊检查，下肢的肌肉检查通常包括髂腰肌（T12、L1、L2、L3）、股四头肌（L2、L3、L4）、和内收肌群（L2、L3、L4）。L4神经平面胫骨前肌主要由L4（腓深神经）神经支配，同时也接受L5神经的支配。L5神经平面L5神经支配：𧿹长伸肌趾长伸肌和趾短伸肌臀中肌S1神经平面S1神经支配：腓骨长短肌腓肠肌-比目鱼肌臀大肌S2～S4神经平面S2、S3神经支配足内在肌，尽管缺乏有效单独检查这些肌肉的方法，患者出现足趾蜷曲时应考虑足内在肌失神经支配的可能。膀胱亦由S2～S4支配，因此影响足的神经疾病可同时影响膀胱功能。神经节段性的临床应用牵涉痛分为内脏牵涉痛和躯体牵涉痛；其机制之一是脊髓的节段性。（1）内脏牵涉痛内脏牵涉痛是指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。它是疼痛的一种类型，表现为患者感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。如心脏病变可造成胸前区和左侧上肢内侧的疼痛。内脏牵涉痛是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。举例阑尾炎：早期疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗死：常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；胆囊疾患：常在右肩体表发生疼痛等；胃溃疡和胰腺炎：出现左上腹和肩胛间疼痛；肾结石：可引起腹股沟区疼痛等。（2）躯体牵涉痛躯体牵涉疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。伤害性刺激除了引起疼痛外，还会导致牵涉痛，可延伸至躯体远处。公认的牵涉痛机制的是“汇聚理论”或“易化理论”，即病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。在大部分病例，平片、CT或MRI不能明确躯体性牵涉痛的病因。如果病人为躯体性牵涉痛，而影像学发现的退行性改变，如椎间盘膨出、可能的神经根受压对诊断并不重要，但如果将躯体性牵涉痛误诊为根性痛，则可能导致不必要的手术。躯体牵涉痛不涉及神经根，而是因为软组织损伤刺激到神经末梢，然后牵涉到其他部位，因此，躯体性牵涉痛不涉及神经损伤，因此不应该出现神经症状或体征，更不会出现痛觉过敏或异常性疼痛；主要症状为为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。伤害性刺激颈椎小关节所诱发的躯体性牵涉痛如下图（3）神经根性痛和神经根病神经根性痛是由神经根或背根节的异位放电所引发的疼痛。颈间盘突出、腰椎间盘突出可刺激激惹到神经根。根性痛不是由于伤害性刺激引起，而是由于受影响的神经根异位放电导致。这种疼痛一般为锐痛、放电样疼痛。神经根病是指脊神经或其分支轴突传导阻滞而导致的一种异常神经功能状态。当感觉神经纤维被阻滞，麻木或感觉异常产生；当运动神经纤维被阻滞，无力出现。与此同时，感觉或运动神经纤维被阻滞，会引起反射减退或消失。麻木是按照皮节分布，而无力是按照肌节分布。

脊髓损伤动物模型的运动功能评价摘要：不同的脊髓损伤动物模型呈现出不同类型的解剖结构损伤，同时伴随着相应的行为学变化。评估损伤后的运动功能不仅能直接测量脊髓再生、修复和神经功能重建情况，也是神经保护药物药效学试验不可或缺的部分。本文综述了国内外已建立的评价方法，探讨了其在实验治疗学中的应用，旨在为研究者选择适宜的评价方法提供指导。脊髓损伤（SCI）源于椎体移位或碎骨片侵入椎管，导致脊髓或马尾神经不同程度的受损。这种损伤引发了损伤部位运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常以及病理反射等改变。国内外已建立了多种SCI动物模型，如脊髓挫伤、压迫损伤、横断损伤、缺血损伤、牵张损伤和化学损伤，并在部分研究中进行了神经保护药物的药效学筛选。然而，动物模型与临床SCI仍存在差异，因此需要建立完整、客观的运动功能评价系统，以深入探讨SCI发生机制和损伤后修复治疗方法。现有SCI动物模型的运动功能评价方法可大致分为开放场地试验、非开放场地试验和联合行为学评分法三类。本文对这些方法及其优缺点进行了系统综述，方便研究者根据实验治疗学的需求选择适宜的模型和评价方法。1.Tarlov法（Tarlovtest）Tarlov法（Tarlovtest）是1953年首次描述的一种开放场地试验，最初应用于动物脊髓压迫损伤后的运动功能评价。该方法关注关节活动度、是否能够行走和跑步等方面。Tarlov法在灵长类动物中表现较为可靠，与脊髓损伤程度、神经功能恢复以及轴突残存数量等有较好的相关性。然而，在啮齿类动物中的一致性较差，可能受观察者主观随意性和实验环境的影响，导致重复性不高。随后，许多学者对Tarlov法进行了改良，并将其应用于大鼠后肢功能评价。例如，Kazanci等使用Tarlov法评估家兔脊髓缺血损伤后的运动功能，发现美西律对神经功能的改善和组织病理损伤的缓解具有显著作用。另一方面，Liang等研究了川芎嗪和去铁胺联合治疗大鼠脊髓缺血损伤的效果，发现治疗组的Tarlov评分明显高于对照组，且与形态学改变存在相关性。尽管Tarlov法相对简单，但其评分跨度大，容易呈现跳跃性分布，难以准确判别啮齿类动物SCI程度上的差异，也难以全面展示神经功能恢复的整个过程。因此，Tarlov法主要适用于啮齿类动物SCI程度的初步筛选，它可以与其他行为学方法结合使用。例如，Akdemir等使用改良后的Tarlov法和斜板试验评价了SJA6017（一种钙蛋白酶抑制剂）治疗后SCI大鼠后肢功能的改善状况，提示抑制钙蛋白酶诱导的细胞凋亡可能是一种可行的SCI治疗策略。2.BBB法(Basso-Beattie-Bresnahantest)1995年，Basso等基于Tarlov法的开放场地试验提出了一种新的神经运动功能评价方法，即BBB法。该方法分级较细致，几乎包括了SCI后大鼠后肢恢复过程中的所有行为学变化，并与脊髓损伤的程度高度相符。许多研究者较为推崇这种方法，认为它是评价大鼠SCI后后肢运动功能恢复情况的一种有效工具，尤其对于低位胸段脊髓挫伤后的运动功能评价。BBB法的操作过程包括将动物置于环形封闭金属壳内，由两名观察者对侧站立，观察后肢运动功能变化的过程。观察期为5分钟，在此期间，观察者按照评分标准进行评分。评分结果可将SCI分为瘫痪、早期恢复、中期恢复和最终恢复四个阶段。Basso等强调，BBB法不仅适用于评价运动功能恢复情况，而且评分结果具有灵活性，可用于研究运动功能恢复机制。由于评分呈渐进性排列，能够反映早期、中期和晚期的行为变化，揭示了SCI恢复的全过程。此外，一些研究者如Lankhorst进一步增加了数据的输入、储存和分析，以便更方便地进行数据比较。BBB法在评价前后肢运动功能时需要双盲、双人独立观察记录，以确保评分结果更具客观性。然而，由于评分细节较多，初学者可能难以掌握。另外，需要注意的是，BBB法主要适用于轻、中度损伤，对于重型损伤的评判敏感性较低。3. 步态分析法(FootprintAnalysis)deMedinaceli等人于1982年首次引入足迹分析法，并在大鼠神经运动功能评估中应用。Metz等后续进行了多项改良。该方法涉及将试验动物的爪子涂上不同颜色的墨汁，然后让其在木杆上行走，通过分析跨步距离、爪子负重以及爪子活动角度等指标来评估。然而，由于测量动物跨步距离和爪子活动角度的精度较低，可靠性较差。Jia等研究报道传统中药疏血通能显著促进脊髓血液循环，减少继发性损伤，保护缺血区神经元。通过采用Tarlov评分法和足迹分析法，证实疏血通能促进损伤脊髓的运动功能恢复。VisuGait分析系统是在BBB法之后学术界广泛推崇的一种研究动物步态的自动评价系统。建议对于重要的实验治疗学结果，使用VisuGait分析系统进行验证。该系统能够提供大量不同运动功能的分析数据，包括着地时间、悬空时间、步长、左右脚间距、步序等。相较于BBB法，VisuGait分析系统克服了动物快速运动难以准确评估的缺陷，尤其适用于前后肢协调性的评估。此外，该方法显著减少了人为因素的影响，提高了评价结果的可靠性。Salazar等使用VisuGait分析系统和BBB法观察小鼠脊髓挫伤后30天，评估了移植人类神经干细胞的治疗效果。结果显示，小鼠运动功能在移植后的第二天就明显改善。步态分析系统，型号XR-FP101，上海欣软4.跑台试验(TreadmillTest)跑台试验是在VisuGait分析系统的基础上进行的一项改进，通过将透明跑道转换为可运转的跑步带，更有利于步态分析。该试验可用于研究动物肢体协调性以及水平或倾斜步态力学分析，特别适用于小型啮齿类动物。与步态分析相关的参数与跑步带的速率呈相关性，使得对不同阶段神经运动功能的评估更为便利。跑台试验不再需要在试验动物的前后肢涂墨汁，从而弥补了脚印分析的缺陷。由于跑台试验广泛应用于大脑感觉运动皮质损伤和脊髓损伤后的神经再生研究，然而其不足之处在于需要购置昂贵的带有高速摄像机的跑步机以及配套的数据采集分析软件。Li等的研究表明，激活Nogo-66受体可以促进成年中枢神经系统损伤后的轴突生长，跑台试验、改良的BBB法、斜板试验和倾斜网格爬行评分在这方面均取得了显著的提高。5.网格爬行(GridWalking)网格爬行是一种评估动物脑或脊髓损伤后是否精确控制后爪放置能力的方法，主要适用于小型动物如猫、鼠。该评价方法根据网格放置角度的不同可分为水平网格试验和倾斜网格试验。在这一方法中，试验动物被置于水平或倾斜的网格上（两杆之间距离为2.5cm），通过训练动物在网格上方寻找食物与水，记录大鼠后爪失足、发出脚步声以及通过这段距离的时间等行为学数据。然而，该方法的缺点在于网格线太细，对后肢失足不易评价，并且要求训练者对每个细节有准确判断，人为因素影响大，耗时费力且费用高。同时，动物行走速度过快时不易观察。Prakriya等后来建立了一套自动分析系统用于网格爬行试验，首次应用于评价T12-T13脊髓背侧横断损伤后的行为学改变。这一系统具有操作简便、耗时短、可比性高等优点，尤其在行为学判断上更为精确，特别是对脚步声的持续性判别。然而，仍然存在难以检测轻微失足等细小行为变化的难题。此外，由于一维感觉模式的局限，难以区分左右后肢的脚步声。Xu等的研究采用神经干细胞移植和NgR免疫接种联合治疗成年大鼠SCI后的运动功能，发现网格爬行试验的指标和BBB评分较单个药物治疗效果更为显著。6. 平衡木行走平衡木行走涉及两种试验：阶梯平衡木（ladderbeamtest）和狭窄平衡木（narrowbeamtest）。前者旨在评估动物控制前后爪的放置能力，方法是将动物放置在阶梯平衡木上，记录前后肢在杠杆上滑落的次数，采用DV视频收集数据。Cummings等人制作了改良的阶梯平衡木装置及其评分系统，成功用于评估T9脊髓挫伤小鼠的后肢功能。该方法的关键之处在于水平阶梯平衡木行走试验能够区分在开放场地试验中脚步频率相等的小鼠。该方法的特点包括受试对象训练时间短、参数评估准确，试验过程容易进行重复观察。其次，该方法有助于辨别小鼠BBB评分中第5～7点和大鼠BBB评分中第9～13点的行为变化。然而，与BBB法不同的是，该方法主要用于评价感觉运动皮质损伤或脊髓损伤，特别是高位颈部脊髓损伤引起的前后肢功能障碍。此外，该方法还能评估特定区域的功能恢复能力，如负重行走。Fiore等人将阶梯装置倾斜至40°，建立了倾斜阶梯平衡木试验以分析小鼠失足指标。他们发现，对中等程度脊髓挫伤的小鼠采用神经甾体脱氢表雄酮治疗后，运动行为障碍减轻，而且行为学结果与神经病理学改变呈一定相关性。1975年，Hicks等人建立了狭长平衡木装置，用于评估大鼠脊髓损伤后的身体平衡能力、失足次数等指标，适用于脊髓损伤模型及颅脑感觉运动皮质损伤的行为学评估。根据试验要求，通常将平衡木分为三种规格：1.2厘米、2.3厘米的矩形平衡木和2.5厘米直径的圆柱形平衡木。Kunkel-Bagden等人认为狭窄平衡木试验可用于定量评估脊髓损伤大鼠的运动功能。郭丽萍等人采用改良的狭窄平衡木试验评估大鼠颅脑损伤后的协调肌肉运动和平衡能力，并对损伤程度进行了量化测试。该方法的缺点在于平衡木越狭窄，试验动物的失足次数越多，导致评估结果的可靠性降低。Merkler等人报道，在采用Nogo-A（一种髓鞘相关轴突生长抑制剂）抗体中和抑制性抗原的抑制作用研究中，狭窄平衡木试验、BBB评分以及爬网格试验评分结果都有显著提高。7.胸腰高度试验(ThoracolumbarHeightTest)胸腰高度试验通过监控设备观察大鼠在透明跑道走廊上的胸腰椎高度，以此分析大鼠后肢是部分负重还是全部负重。vandeMeent等人将脊髓损伤后的大鼠置于三种不同类型的环境中，分别采用胸腰高度试验、BBB评分、VisuGait步态分析以及网格试验评估其行为学改变。研究结果显示，脊髓损伤大鼠在富裕环境中进行训练达到一定阈值后，运动功能会明显改善，但运动功能的恢复不会再随着训练强度的增加而增加。然而，该方法不适用于轻度或极重度的脊髓损伤模型的行为学评估，仅可作为行为学评价的辅助手段。8.斜板试验(InclinedPlaneTest)斜板试验装置由两个直角夹板构成，通过铰链连接。夹板的一侧设有可调节角度的板，以方便调整试验的角度。该方法将实验动物放置在斜板上，通过调整斜板的角度来获取动物在SCI后能够在斜板上保持5秒的最大角度值。斜板试验设备简单制作，方法简便，具有良好的重复性，无创伤性，并且与SCI程度高度相关，适用于轻度至中度SCI模型。1998年，Yonemori等人对斜板试验进行了技术改进。具体方法是将大鼠放置在水平斜板上（0°），然后逐渐升至30°作为起始角度，以2度/秒的速度增加，直到动物从斜板上滑落，记录最大角度值。Han等研究表明，在实验性SCI大鼠中给予降血脂药物辛伐他丁后，斜板试验角度和BBB评分均显著提高，这种神经保护作用可能与BDNF和GDNF的上调有关。国内学者通过将斜板试验与Tarlov法结合的方法，观察中药龟板对大鼠SCI后后肢功能的恢复情况。为了使该方法更加可靠，通常将整个实验过程分为预实验和正式实验两个阶段。预实验的目的是使试验动物适应环境，避免在正式实验中出现恐惧神态而影响评估结果。然而，斜板试验的缺点在于难以揭示大鼠神经功能的微小改变，例如爪的位置、尾巴的下垂或上翘，从而影响对运动功能整体评价。SongHuanjin等通过对银杏叶提取物治疗大鼠SCI后下肢运动功能恢复程度的观察，结果显示斜板试验和BBB法的检测值与脊髓损伤程度存在明显相关性。研究认为，多种行为学评价方法的结合可以弥补单一评估方法的不足，有效提高评分的准确性和敏感性。9.肢体肌力试验(LimbMuscleStrengthTest)肢体肌力试验可根据实验装置的不同分为肢体悬挂试验（LimbHangingTest）和肢体握力试验（LimbGripStrengthTest）。前者主要用于前后肢功能的评估，尤其是在颈段脊髓损伤后评估前肢肌肉功能。Diener等人建立的肢体悬挂试验装置由15cm长、2mm直径的木棒构成。在试验中，将动物的前爪轻放在一根悬挂木棒上，通过检测动物握紧木棒的能力和时间来评估肢体肌力。与Tarlov法相比，对于中度至轻重度损伤的动物模型，其评估结果更为准确。然而，该方法对于轻度或极重度损伤的敏感性较低，因此需要与其他行为学方法结合使用。肢体握力试验的方法是通过让实验动物握紧装有握力表的套圈，通过握力表的读数来衡量动物运动肌力的恢复情况。Anderson等人指出，肢体握力试验具有便捷、可定量分析的特点，适用于颈段脊髓损伤模型的前肢运动功能评估，但不适用于重度损伤模型。Aguilar等人采用改良的肢体握力试验评估小鼠C5双侧脊髓损伤后前肢的运动功能。10.联合评分法(combinedbehavioralscore)Gale等在Tarlov法与斜板法相结合的基础上增加感觉、反射等一些指标建立了联合评分法(CBS)，内容包括后肢运动、斜板试验、伸趾、回缩反应、热板试验和游泳等7项。各项数值代表SCI后神经功能丧失的百分比。CBS法能较为准确地综合评定SCI大鼠运动、感觉等多方面神经功能。缺点是所需设备较复杂、人为因素较多而不利于推广。此后Kerasidis等对CBS评分标准进行修正，删减了其中的“正常行走:0分”选项，将“后肢能负重，会步行1次或2次”改为“后肢能负重，会步行数次”，从而减少人为因素，提高了评分的可靠性。vonEuler等在不同程度的脊髓压迫损伤模型上证实，采用CBS法和BBB法评价的运动功能结果与组织形态学改变有很好的相关性。Hara等报道盐酸法舒地尔(异喹啉磺胺衍生物)治疗大鼠T3脊髓压迫损伤的疗效。研究中采用改良的CBS评价SCI动物的运动功能，结果药物组的行为学指标明显好于甲强龙对照组。国内学者研究了手术减压对大鼠慢性SCI的作用及相关机制，CBS结果表明手术减压治疗可促进脊髓运动神经元合成乙酰胆碱转移酶，改善动物运动功能。临床SCI往往是多种类型的损伤相互并存，单纯某一类型的损伤并不多见。不同的脊髓损伤动物模型复制出不同类型的解剖结构损伤以及相应的行为学改变，以至于任何一种动物模型都不可能完全模拟临床SCI的特征。目前临床SCI神经运动功能的评价仍然沿用美国脊髓损伤学会/国际脊髓学会分级标准。内容包括神经系统检查的评价、辅助检查的评价(指影像学和电生理学检查)和日常生活能力的评价3个部分。神经系统检查的必检部分有神经损伤水平、感觉平面、运动平面、损伤程度评分、骶部残存、部分保留区、完全或不完全损伤和四肢瘫或截瘫。然而，这套分级标准仍存在局限性，如功能独立性评定不能完全反映损伤患者的恢复情况等。Chafetz等报道如何提高运动感觉评分的精确性，指出不论医生在SCI领域的经验如何，接受正式的标准化培训是至关重要的。因此，理想的动物模型运动功能评价方法必须紧密结合临床实际SCI评价标准，首先受试对象个体影响小，能较好地对不同阶段的神经行为学改变作出准确判断;其次要求评价装置成本低廉，使用简便，实验耗时短。